CURSO DE FISIOTERAPIA

FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA

Nome: _____________________________________________________Data Nascimento: ____/____/____

Idade: _____ anos. Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem. Cor: __________ Estado civil: _______________
Endereço: _____________________________________Município: __________________ Estado: ______
Peso: ______Kg. Altura: ________m. Fone: (__) - __________________
Médico responsável: _________________________________________ Fone: (__) - __________________
Diagnóstico Médico: ______________________________________________________________________

HISTÓRIA DE SAÚDE
Queixa Principal: _______________________________________________________________________
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Localização: ( ) Cervical ( ) Torácica ( ) Lombar

Obs.___________________________________________________________________________________

Intensidade: ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa

Obs.___________________________________________________________________________________

Modo de início: ( ) Súbito ( ) Gradual

Obs. __________________________________________________________________________________

Duração: ( ) Dor aguda (7 dias) ( ) Dor subaguda (1-4 semanas) ( ) Dor crônica (+ 12 semanas)
( ) Dor contínua ( ) Dor intermitente Obs.________________________________________________

Ritmo:
( ) Dor contínua que se agrava com movimentação – hérnia discal.
( ) Piora da dor após repouso prolongado – origem inflamatória.
( ) Melhora da dor com repouso e pioram com uso da articulação – origem mecânica ou degenerativa.
Obs.___________________________________________________________________________________

Irradiação: ( ) Não ( ) MMSS ( ) MMII

( ) Comprometimento radicular ( ) Degenerativa ( ) Compressiva
Obs.___________________________________________________________________________________

Fatores agravantes: (relacionado com algum esforço físico, postura, movimento, esporte, tensão emocional
e trauma) ______________________________________________________________________________
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Fatores de melhora: (com repouso, variações de decúbito, calor local, etc.) _________________________
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( ) Parestesia ( ) Fraqueza muscular ( ) rigidez pós-repouso ( ) exacerbação da dor por ocasião
de tosse ou espirro

Exames complementares: (RX, TC, RM – data e análise)

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ANTECEDENTES PESSOAIS E DE DOENÇAS ASSOCIADAS

( ) Obesidade ( ) Tuberculose ( ) Cirurgia - Especificar: _______________________________________

( ) Câncer ( ) Diabetes Mellitus ( ) Outros - Especificar: _______________________________________

Etilismo: ( ) Não ( ) Sim ( ) Social - Tipo de bebida: __________________ Frequência: ______________

Tabagismo: ( ) Não ( ) Sim - Cigarros/dia: _________________________ Anos: ____________________

SINAIS E SINTOMAS GERAIS

( ) Febre ( ) Anorexia ( ) Cefaleia occipital ( ) Depressão

( ) Alterações do equilíbrio ( ) Alterações geniturinárias ( ) Alterações intestinais

( ) Emagrecimento: _____Kg. - Tempo: _________ ( ) Aumento de peso: _____Kg. - Tempo: _________

ASPECTOS POSTURAIS E ERGONÔMICOS

Colchão: ( ) Adequado ( ) Inadequado

Travesseiro: ( ) Baixo ( ) Alto ( ) Médio ( ) Não usa

Posição no trabalho: ( ) Sentado ( ) Sem posição fixa ( ) Ortostática ( ) Outra: _____________________

Tipo de atividade no trabalho: ______________________________________________________________

Prática de atividade física: ( ) Não ( ) Sim Tipo: ______________________ Frequência: ______________

EXAME FISICO: Inspeção.

Cabeça: ( ) Alinhada ( ) Rodada ( ) Inclinada
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Ombro: ( ) Alinhado ( ) Elevado ( ) Deprimido

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Clavícula: ( ) Alinhado ( ) Elevado ( ) Saliente

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Cotovelo: ( ) Alinhado ( ) Valgo

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Antebraço: ( ) Neutro ( ) Pronado

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EIAS: ( ) Alinhada ( ) Mais baixa

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Joelhos: ( ) Alinhado ( ) Valgo ( ) Varo ( ) R. Medial ( ) R. Lateral

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Patelas: ( ) Alinhada ( ) Lateralizada ( ) Medializada ( ) Elevada ___________________________

Pés: ( ) Alinhado ( ) Valgo ( ) Varo ( ) Plano ( ) Cavo __________________________________

Tornozelos: ( ) Alinhado ( ) Valgo ( ) Varo _______________________________________________

Coluna Cervical: ( ) Retificada ( ) Normal ( ) Hiperlordose ___________________________________

Coluna Torácica: ( ) Retificada ( ) Normal ( ) Hipercifose ____________________________________

Coluna Lombar: ( ) Retificada ( ) Normal ( ) Hiperlordose ___________________________________

Gibosidade: ( ) Negativo ( ) Positivo ______________________________________________________

Observação:

:
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EXAME FÍSICO
PA: ______X______(mmHg). FC: ___________ (bpm). FR: _____________ rpm. TC: _____________ (Cº)

Avaliação da dor: (escala analítica 0-10 – Característica: pontada, agulhada, queimação, latejante....)
Dia _____________ Grau______ Tipo de dor___________________ Local__________________________
Dia _____________ Grau______ Tipo de dor___________________ Local__________________________
Dia _____________ Grau______ Tipo de dor___________________ Local__________________________
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Coluna Cervical:
Palpação: Obs. __________________________________________________________________________

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Movimentos ativos:

Obs:__________________________________________________________________________________

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Movimentos passivos:

Obs. __________________________________________________________________________________

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TESTES ESPECÍFICOS:

Teste de força em flexão: ( ) Não consegue ( ) Consegue

Teste de força em extensão: ( ) Não consegue ( ) Consegue

Teste de força em rotação lateral: ( ) Não consegue ( ) Consegue

Teste de força em inclinação lateral: ( ) Não consegue ( ) Consegue

Teste da artéria vertebral: ( ) Negativo ( ) Positivo (vertigem, fala enrolada, perda da consciência, etc.)

Teste de tração: ( ) Negativo ( ) Positivo (se houver alivio da dor)

Obs.__________________________________________________________________________________

Teste de compressão cervical: ( ) Negativo ( ) Positivo (dor no MMSS do mesmo lado da inclinação) –
Obs. __________________________________________________________________________________

Manobra de Valsalva: ( ) Negativo ( ) Positivo (aumento da dor)

Obs.__________________________________________________________________________________

Teste de Tinel: ( ) Negativo ( ) Positivo (aumento da dor ou ausência de sensibilidade)

Obs.__________________________________________________________________________________

Teste de Adson: ( ) Negativo ( ) Positivo (diminuição da amplitude do pulso radial)

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Obs.__________________________________________________________________________________

Teste da artéria carótida: ( ) Negativo ( ) Positivo (diferença na força dos pulsos)

Coluna Lombar
Palpação: Obs. __________________________________________________________________________

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Movimentos ativos: Obs.

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Movimentos passivos: Obs. ________________________________________________________________

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TESTES ESPECÍFICOS:

Teste de Laségue: ( ) Negativo ( ) Positivo - dor no dermátomo correspondente (dor irradiada).

( ) Positivo - dor na região posterior da coxa (encurtamento dos músculos posteriores da coxa)

Teste de Hoover: ( ) Negativo ( ) Positivo

Teste de Kernig: ( ) Negativo ( ) Positivo (dor na cervical, lombar ou MMII)

Teste de Gaenslen: ( ) Negativo ( ) Positivo (dor na região sacro-ilíaca)

Teste de Patrick e Fabere: ( ) Negativo ( ) Positivo (dor indica patologia na sacro-ilíaca)

Sinal de Milgran: ( ) Negativo ( ) Positivo (dor ou não conseguir manter a posição)

Teste de mobilização pélvica: ( ) Negativo ( ) Positivo (queixa de dor na articulação sacro-ilíaca)

Teste de Thomas: ( ) Negativo ( ) Positivo flexão de quadril (retesamento do músculo iliopsoas)

( ) Positivo extensão do joelho (retesamento do reto femoral)

Teste de Trendelemburge: ( ) Negativo ( ) Positivo (queda da pelve para o lado não apoiado)

Teste de Obero: ( ) Negativo ( ) Positivo (permanência de abdução mesmo após ter sido solto)

OBSERVAÇÃO: ________________________________________________________________________
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PROGRAMA DE TRATAMENTO:
Diagnóstico Fisioterapêutico:
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Objetivos Fisioterapêuticos:
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Conduta Fisioterapêutica:
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Adryani Vieira
Amanda Cristine Barcaro
Andressa Lemos
Edna Fonseca Dantas de Araujo
Juliana Carolina Krammler
Wendel Fraga
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2018/1