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Análise

Manejo de diabetes e hiperglicemia no hospital

Francisco J Pasquel, M Cecilia Lansang, Ketan Dhatariya, Guillermo E Umpierrez

Lancet Diabetes Endocrinol A hiperglicemia em pessoas com e sem diabetes internadas no hospital está associada a um aumento substancial na morbidade,
2021; 9: 174–88
mortalidade e custos de saúde. Sociedades profissionais têm recomendado a terapia com insulina como a pedra angular do
Publicado on- line
manejo farmacológico de pacientes internados. A terapia com insulina intravenosa é o tratamento de escolha no ambiente de
27 de janeiro de 2021
cuidados intensivos. Em ambientes de cuidados não intensivos, vários protocolos de insulina foram propostos para tratar
https://doi.org/10.1016/
S2213-8587(20)30381-8 pacientes com hiperglicemia; no entanto, meta-análises comparando diferentes regimes de tratamento não endossaram
Divisão de Endocrinologia,
claramente os benefícios de nenhuma estratégia específica. As diretrizes clínicas recomendam a interrupção dos medicamentos
Departamento de Medicina, antidiabetes orais durante a hospitalização; no entanto, em alguns países, a continuação de medicamentos antidiabéticos orais
Escola da Universidade de Emory é comum em alguns pacientes com diabetes tipo 2 internados no hospital, e os resultados de ensaios clínicos sugerem que
Medicina, Atlanta, GA, EUA
medicamentos não insulínicos, sozinhos ou em combinação com insulina basal, podem ser usados para atingir controle
(FJ Pasquel MD,

GE Umpierrez MD); Departamento de

glicêmico em populações selecionadas. Os avanços na tecnologia do diabetes estão revolucionando o cuidado diário do
Endocrinologia, Diabetes e diabetes e o trabalho está em andamento para implementar essas tecnologias (ou seja, monitoramento contínuo da glicose,
Metabolismo, Cleveland Clinic,
administração automatizada de insulina) para o atendimento de pacientes internados. Além disso, ocorreram transformações
Cleveland, Ohio, EUA
no atendimento durante a pandemia de COVID-19, incluindo o uso de gerenciamento remoto de diabetes em pacientes internados – pesqu
(MC Lansang MD); e Elsie
Centro de Diabetes Bertram,
Norfolk e Norwich Introdução Recomendações e variações internacionais na prática
Hospitais Universitários NHS Diabetes e hiperglicemia de estresse são comuns no ambiente
Fundação Trust, Norwich, Reino Unido
hospitalar e estão associados a aumentos nas complicações Apesar da escassez de evidências de boa qualidade sobre o
(K Dhatariya MBBS)
hospitalares, tempo de internação e mortalidade.1–3 manejo do diabetes em pacientes internados, várias diretrizes
Correspondência para:

Dr Francisco J Pasquel, Divisão de

Endocrinologia, Departamento de
Medicina, Escola de Medicina da
Universidade Emory, Atlanta, GA
30303, EUA
Além disso, os dados da pandemia de COVID-19 mostraram como internacionais foram desenvolvidas para orientar a prática. A
as pessoas com diabetes tipo 1 e tipo 2 são vulneráveis ao American Diabetes Association (ADA) produz um conjunto
desenvolvimento de complicações no hospital em comparação atualizado de recomendações abrangendo vários aspectos do
com pessoas sem diabetes.4–8 tratamento do diabetes em pacientes internados como parte de

fpasque@emory.edu
Veja Online para o apêndice
Tal como acontece com a hiperglicemia, a hipoglicemia em
pacientes internados também está associada a resultados
desfavoráveis em pacientes internados e custos de saúde. Essa
associação pode refletir a gravidade da doença e taxas mais altas
de comorbidades em pacientes que desenvolvem hipoglicemia.9
Dados experimentais mostraram que a hipoglicemia induzida por
insulina pode levar a uma síndrome adquirida do QT longo, que
pode precipitar arritmias cardíacas fatais . Em geral, aceita-se que
a hiperglicemia e a hipoglicemia devem ser evitadas em pacientes
hospitalizados.
Nos últimos 15 anos, a terapia com insulina tem sido considerada geralmente têm um grande elemento de medicina baseada em
a pedra angular do manejo de pacientes com hiperglicemia no
hospital;2,3,11
no entanto, a prática varia amplamente internacionalmente e os
resultados de vários ensaios clínicos randomizados mostraram
que medicamentos não insulínicos podem ter um papel no manejo
de pacientes internados com diabetes tipo 2.12
A tecnologia do diabetes está evoluindo rapidamente, e dados
preliminares mostraram a viabilidade do uso de dispositivos de
monitoramento contínuo de glicose e sistemas automatizados de
administração de insulina em pacientes internados.13–16
A pandemia de COVID-19 está acelerando o uso de tecnologia no
ambiente hospitalar, incluindo o uso de monitoramento remoto
contínuo de glicose.17,18 Nesta revisão, resumimos as evidências
de estudos observacionais e ensaios clínicos com foco na
internação de pessoas com diabetes e hiperglicemia de estresse,
incluindo o uso de estratégias de tratamento com e sem insulina,
objetivos de tratamento e aplicação de novas tecnologias no
ambiente hospitalar.
seus padrões anuais de cuidados médicos em diabetes.19 No
Reino Unido, a Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient
Care produziu um conjunto de diretrizes sobre vários aspectos do
atendimento de pacientes internados para populações específicas,
incluindo recomendações recentes relacionadas ao COVID-19
(apêndice p 1).20 A Endocrine Society em colaboração com outras
sociedades publicou diretrizes para o manejo de diabetes e
hiperglicemia em pacientes não intensivos de cuidados de saúde
em 2012.3 Como as evidências têm sido muitas vezes inadequadas
para determinar a melhor forma de gerenciar diferentes aspectos
do atendimento de pacientes internados, essas diretrizes
consenso, com recomendações de sociedades médicas que muitas
vezes chegam a conclusões diferentes, com as mais diferenças
notáveis relacionadas aos alvos de glicose e ao uso de
medicamentos redutores de glicose não insulínicos.1 ,12 Revisões
recentes e esforços de consenso também sugeriram estratégias de manejo pa
Embora o uso de insulinoterapia no hospital seja comum nos
EUA e Canadá,23,24 esta não é uma prática universal. O uso de
agentes não insulínicos, como metformina e sulfonilureias, é
relativamente comum em outros países (Reino Unido, Índia,
Israel).25–28
Critérios diagnósticos e alvos glicêmicos
Uma concentração aleatória de glicose no sangue de mais de 7,8
mmol/L (140 mg/dL) foi considerada um limiar para considerar o
diagnóstico de hiperglicemia em pacientes internados.3,19
Várias faixas-alvo têm sido investigadas no cenário da unidade de
terapia intensiva (UTI). Van den Berghe e colaboradores29
relataram que a obtenção de euglicemia (4,4–6,1 mmol/L [80–110
mg/dL]) em pacientes em cirurgia

174 www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 9 de março de 2021

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A UTI foi associada a menor mortalidade em comparação com
o objetivo de glicemia abaixo do limiar de glicosúria.
No entanto, esses achados não foram reproduzidos em estudos
randomizados feitos em populações mais amplas de pacientes,2
com uma possível razão sendo a diferença na nutrição fornecida
durante a infusão contínua de insulina. Em 2009, os resultados
de um estudo de referência (NICE-SUGAR) mostraram aumento
do risco de mortalidade com a atribuição de terapia intensiva
com insulina em pacientes críticos.30 O alto risco de hipoglicemia
iatrogênica observado em vários estudos randomizados levou as
sociedades médicas a recomendar o controle glicêmico agressivo
visando a euglicemia.2
Em 2009, uma força-tarefa da ADA e da American Association
of Clinical Endocrinologists (AACE) recomendou atingir uma
concentração de glicose de 7,8–10,0 mmol/L (140–180 mg/dL)
para a maioria dos pacientes críticos com hiperglicemia e um
intervalo alvo de glicose mais baixo de 6,1 a 7,8 mmol/L (110 a
140 mg/dL) para pacientes de UTI selecionados (por exemplo,
aqueles em centros com ampla experiência e suporte de
enfermagem apropriado, pacientes de cirurgia cardíaca).2
A declaração de consenso ADA-AACE recomendou contra metas
de glicose superiores a 10,0 mmol/L ou inferior a 6,1 mmol/L.2
Da mesma forma, a Society of Critical Care Medicine recomenda
iniciar a terapia para pacientes de UTI com uma concentração
de glicose no sangue de 8 ·3 mmol/L (150 mg/dL) ou superior e
mantendo concentrações de glicose inferiores a 10,0 mmol/L
com estratégias que minimizam o risco de hipoglicemia.31
Para pacientes não críticos com hiperglicemia, as diretrizes
da Endocrine Society3 e a declaração de consenso ADA-AACE2
recomendaram metas de concentração de glicose pré-refeição
de menos de 7,8 mmol/L (140 mg/dL) e metas aleatórias de
concentração de glicose no sangue de menos mais de 10ÿ0
mmol/L (180 mg/dL).2,3 Mais recentemente, a ADA relaxou essa
recomendação, visando concentrações de glicose entre 7,8 e
10,0 mmol/L para a maioria dos pacientes de medicina geral e
cirurgia.19 Por outro lado, em pacientes terminais, aqueles com
comorbidades graves ou em ambientes de internação onde o
monitoramento frequente da glicose ou supervisão de
enfermagem não é viável, faixas de glicose mais altas (até 11ÿ1
mmol/L [200 mg/dL]) podem ser aceitável.19
As diretrizes do grupo JBDS Inpatient Care no Reino Unido
recomendam um intervalo alvo de glicose no sangue de 6,0 a
10,0 mmol/L (108 a 180 mg/dL) para pacientes internados com
hiperglicemia, com um intervalo aceitável de 4,0 a 12,0 mmol/L
(72–216 mg/dL).20 No entanto, o limite inferior do intervalo
aceitável (ou seja, 4,0 mmol/L) foi questionado porque pode levar
a um risco aumentado de hipoglicemia.32
Tratamento farmacológico
da hiperglicemia no hospital
Terapia de insulina
Pacientes críticos e pacientes com crises hiperglicêmicas
A terapia de infusão contínua de insulina é o regime preferencial
para pacientes de UTI com hiperglicemia, incluindo aqueles sem
diagnóstico de diabetes, e para a maioria
www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 9 de março de 2021
Análise
pacientes com crises hiperglicêmicas (figura 1).2,20,33
Além disso, pacientes com hiperglicemia grave induzida por
esteróides ou submetidos a transplante sólido também podem
se beneficiar da infusão contínua de insulina. As sociedades
profissionais dos EUA e do Reino Unido produziram algoritmos
para o manejo da insulina intravenosa durante a cetoacidose
diabética ou estado hiperglicêmico hiperosmolar.33,34
Geralmente, os pacientes com cetoacidose diabética
moderada a grave devem ser tratados com infusão contínua
de insulina; no entanto, pacientes com cetoacidose diabética
leve a moderada podem ser tratados com injeções
subcutâneas frequentes de insulina.35 Durante a pandemia
de COVID-19, vários centros modificaram sua abordagem
para tratar pacientes com cetoacidose diabética com insulina
subcutânea, reduzindo substancialmente o número de pontos
de de testes de atendimento (protocolos adaptados foram
disponibilizados online).35 Para protocolos subcutâneos
A hipocalemia é comum (cerca de 50%) durante o tratamento adaptados para COVID-19,
consulte www.covidindiabetes.org
de crises hiperglicêmicas, e hipocalemia grave (<2ÿ5 mEq/L)
está associada ao aumento da mortalidade de pacientes
internados.30 Portanto, recomenda-se o monitoramento
cuidadoso das concentrações de potássio e uma avaliação
sistemática da modificações na prática são garantidas.36
Para pacientes com eventos isquêmicos (infarto do miocárdio
ou acidente vascular cerebral isquêmico), o controle rápido dos
valores de glicose pode ser garantido devido aos danos
potenciais conhecidos associados à hiperglicemia; no entanto,
as tentativas de reduzir intensivamente as concentrações de
glicose não mostraram benefício adicional e podem aumentar o
risco de hipoglicemia.37–39 Visando uma faixa de glicose mais
baixa (100–140 mg/dL), em oposição a uma faixa convencional
(140–180 mg /dL), pode melhorar os resultados clínicos em
pacientes de cirurgia cardíaca ao usar um algoritmo
40
computadorizado que minimiza o risco de hipoglicemia iatrogênica. .
Uma vez que os pacientes estejam estáveis e próximos da
alta da UTI, eles podem ser transferidos para regimes de insulina
subcutânea. Fatores a serem considerados ao fazer a transição
de pacientes de infusão contínua de insulina para insulina
subcutânea incluem medições de glicose estáveis por pelo
menos 4-6 h consecutivas, anion gap normal e resolução da
acidose na cetoacidose diabética, estabilidade hemodinâmica
(sem uso de vasopressores), plano de nutrição estável e taxas
de infusão intravenosa estáveis.41 Para uma transição segura
para insulina subcutânea, uma estimativa das necessidades
combinadas de insulina subcutânea basal e nutricional pode ser
derivada da quantidade média de insulina infundida durante as
12 h antes da transição.42 Para um paciente que recebe uma
média de 1ÿ5 unidades (U) por h, a dose diária estimada
corresponderia a 36 U/24 h. A proporção de insulina basal e
insulina prandial depende do tipo de insulina a ser usada (insulina
isofane [protamina neutra Hagedorn] vs insulinas de ação mais
longa) e do estado nutricional do paciente.41
Regimes de insulina
Vários regimes com formulações de insulina humana e análoga
administradas por via subcutânea foram
175
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Análise

Pacientes não críticos com diabetes Pacientes criticamente doentes ou crises hiperglicêmicas

Hiperglicemia leve Considere insulina basal de baixa dose ou ADO* Médico e cirúrgico (100–
• GS <200 mg/dL • Dê doses de correção com insulina de ação rápida 180 mg/dL)
• ÿ2 agentes antidiabéticos† antes das refeições ou a cada 6 h
• Insulina ingênua

Transição para
Diabetes tipo 2 Hiperglicemia moderada Insulina basal com ou sem correção* Infusão contínua de CAD grave ou HHS
regime de insulina
(100–180 mg/dL) • BG 201–300 mg/dL • Comece em 0·2–0·3 U/kg por dia‡ insulina
subcutânea
• Vários agentes antidiabéticos† • Doses de correção com insulina de ação rápida antes
• Insulina TDD <0,6 U/kg por dia das refeições ou a cada 6 h

Hiperglicemia grave Regime basal-bolus

Insulina subcutânea CAD leve a moderada
• GS >300 mg/dL • Reduza o TDD de insulina em casa em 20% ou comece
• Vários agentes antidiabéticos† 0,3 U/kg por dia (TDD dado metade basal, metade protocolo DKA

• Insulina TDD >0,6 U/kg por dia bolus)

• Ajuste conforme necessário

• Suspenda a insulina prandial se a ingestão oral for insuficiente

Diabetes tipo 1 • Ou continue a bomba de insulina (diabetes tipo 1)

(100–180 mg/dL) seguindo os regulamentos do hospital

Figura 1: Terapia anti-hiperglicêmica individualizada em pacientes hospitalizados com diabetes

Em pacientes críticos, a infusão contínua de insulina é recomendada, seguida de transição para regimes de insulina subcutânea, uma vez que os pacientes estejam estáveis e próximos da alta da unidade de terapia
intensiva.2 Os protocolos de CAD de insulina subcutânea podem ser considerados em pacientes com CAD leve a exemplos de protocolos de insulina adaptados para COVID-19 estão disponíveis online). Desencorajamos
o uso generalizado de regimes de insulina pré-misturados no ambiente hospitalar. BG = glicemia. CAD=cetoacidose diabética. HHS = estado hiperglicêmico hiperosmolar. ADO = antidiabetes oral. TDD=dose diária total.
U = unidades. *Considere ADO se não houver contraindicações (apenas inibidores de DPP-4 foram estudados em ensaios clínicos randomizados); a metformina é comumente usada no ambiente hospitalar, mas pode
estar associada à acidose láctica em pacientes de alto risco (por exemplo, sepse, choque, insuficiência renal ou hepática). †Os agentes antidiabéticos incluem ADOs e agonistas do receptor GLP-1. ‡Em pacientes com
risco de hipoglicemia (frágeis, idosos, lesão renal aguda), reduza a dose inicial para 0,15 U/kg por dia (somente basal) ou TDD 0,3 U/kg por dia (basal-bolus).

Para protocolos adaptados ao
COVID-19, consulte www.covidindiabetes.org
testado em pacientes não críticos com diabetes tipo 2 (tabela e aqueles com ingestão oral insuficiente).3,57 Para pacientes
1).2,3,45,47
tratados com doses mais altas de insulina em casa (ÿ0,6 U/kg
A insulina de escala móvel subcutânea ou insulina por dia), recomenda-se uma redução de 20% na dose diária
correcional, usada para tratar a hiperglicemia depois de já ter total de insulina enquanto estiverem no hospital para prevenir
ocorrido, é amplamente utilizada em alguns hospitais, apesar hipoglicemia em pacientes com ingestão oral insuficiente.3
da condenação nas diretrizes clínicas.3,11,54 O uso de Embora eficaz na correção da hiperglicemia, a abordagem
insulina de escala móvel está associado a hiperglicemia basal-bolus está associada a um risco de hipoglicemia
clinicamente significativa em muitos pacientes e seu uso foi iatrogênica e pode levar ao excesso de tratamento em
desencorajado.3 Em pacientes sem diabetes que apresentam pacientes com hiperglicemia leve (glicemia <11,1mmol/L [200
hiperglicemia de estresse leve, o uso de insulina de escala mg/dL]). Em ambientes controlados, a incidência de
móvel pode ser apropriado. No entanto, a insulina de escala hipoglicemia iatrogênica leve ao usar uma abordagem basal-
móvel isolada não deve ser usada em pacientes com diabetes tipo bolus
1. é de cerca de 12-30%.3,45
Achados de estudos randomizados mostraram Uma abordagem basal-plus pode ser preferida para
consistentemente melhor controle glicêmico com uma pacientes com hiperglicemia leve, aqueles com ingestão oral
abordagem basal-bolus do que com insulina em escala móvel diminuída e para pacientes submetidos à cirurgia.3,47,57 Este
isolada em pacientes com diabetes tipo 2.55,56 A abordagem regime consiste em uma dose única de insulina basal (cerca
basal-bolus foi associada a uma redução nas complicações de 0,1-0,25 U/kg por dia) juntamente com doses corretivas de
estimadas com um resultado composto que incluíram infecção insulina para concentrações aumentadas de glicose antes das
pós-operatória da ferida, pneumonia, bacteremia e insuficiência refeições ou a cada 6 h (se nula por via oral).
renal e respiratória aguda.45 Um regime basal-bolus inclui a A terapia com insulina pré-misturada (insulina humana
administração de insulina basal administrada uma ou duas 70/30) tem sido associada a uma taxa inaceitavelmente alta
vezes ao dia juntamente com insulina de ação rápida de hipoglicemia iatrogênica e não é recomendada no
administrada antes das refeições, além de doses corretivas hospital.50 A insulina pré-misturada tem sido recomendada
de insulina. Para pacientes virgens de insulina ou tratados para pacientes que recebem nutrição enteral, mas os dados
com baixas doses de insulina, uma dose diária total de insulina permanecem escassos.58
entre 0ÿ3 e 0ÿ5 U/kg é recomendada,3 com metade da dose
diária total de insulina alocada para dosagem de insulina basal Terapia com insulina e hipoglicemia
(1– 2 vezes ao dia) e a outra metade à insulina de ação rápida Em pacientes criticamente enfermos com hiperglicemia, o
(dividida três vezes ao dia antes das refeições). Doses mais direcionamento da euglicemia (4ÿ4–6ÿ1 mmol/L [80–110 mg/
baixas são reservadas para pacientes com maior risco de dL]) foi associado a um aumento substancial no risco de
hipoglicemia (ou seja, pacientes mais velhos [>65 anos], aqueles hipoglicemia
com insuficiência renal, e
iatrogênica

176 www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 9 de março de 2021

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Grupos de tratamento
(intervenção vs controle)
Umpierrez et al Basal–bolus (glargina–glulisina) vs SSI
(2007)43
Umpierrez et al Insulina humana (NPH e
(2009)44 regular; dois terços antes do
café da manhã e um terço antes do
jantar) vs basal-bolus (detemir-
como parte)
Umpierrez et al Basal-bolus (glargina-glulisina)
(2011)45 vs SSI
Schroeder et al NPH mais regular três vezes por
(2012) 46 dia vs SSI
Umpierrez et al Basal-plus vs basal-bolus (ambos
(2013)47 glargina-glulisina) vs SSI
Mader et al Basal–bolus (glargina–aspart) vs
(2014) 48 gerenciamento padrão (OADs, insulina
ou ambos)
Bueno et al Basal–bolus (glargina–glulisina) vs
(2015) 49 NPH (duas vezes ao dia) e regular
(antes das refeições)
Bellido et al Basal–bolus (glargina–glulisina) vs pré-
(2015) 50 misturado 70/30 (NPH e regular; 60%
antes do café da manhã e 40% antes
do jantar)
Vellanki et al Basal–bolus (glargina–aspart) sem
(2015) 51 suplemento ao deitar vs basal–bolus
(glargina–aspart) com suplemento ao
deitar
Gracia-Ramos et Insulina análoga pré-misturada
al (2016)52 (lispro 25/75; dois terços com café
da manhã e um terço com jantar) vs
basal-plus (glargina–
lispro)
Pasquel et al Basal-bolus (glargina
(2020) 53 U300–glulisina) vs basal–bolus
(glargina U100–glulisina)
UTI = unidade de terapia intensiva. SSI = insulina em escala móvel. ADO = antidiabetes orais. U = unidades. NPH = protamina neutra Hagedorn (isofano) insulina. *Números absolutos não fornecidos.
Tabela 1: Ensaios clínicos randomizados avaliando regimes de insulina em pacientes não internados em UTI
esses alvos são desencorajados.2,19 O risco estimado de
hipoglicemia com insulina basal-bolus é cerca de 4 a 6 vezes
maior do que com terapia com insulina de escala móvel (para
glicose no sangue ÿ3,9 mmol/L [70 mg/dL], risco razão 5,75 [IC
95% 2,79–11,83]; para glicose no sangue ÿ3,3 mmol/L [60 mg/dL],
4,21 [1,61–11,02]).55 Embora a incidência de hipoglicemia grave
é baixa em ambientes controlados (tabela 1), na prática do mundo
real grave
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Análise
População Resultado primário Principais conclusões
130 pacientes medicamentos com diabetes Diferença média na Glicemia média de 9,2 mmol/L (SD 1,8; 166 mg/dL [SD 32]) em valores basais–
tipo 2; glicose no sangue 7,8–10,0 mmol/ glicemia de pacientes internados bolus vs 10,7 mmol/L (3,0; 193 mg/dL [54]) em SSI (p<0,001); dois pacientes em cada grupo
L (140–400 mg/dL); em ADOs ou terapia de com glicemia <3,33 mmol/L (60 mg/dL); nenhum paciente com glicose no sangue <2,2 mmol/
insulina de baixa dose (ÿ0,4 U/kg por dia) L (40 mg/dL) em nenhum dos grupos
130 pacientes medicamentos com diabetes Diferença média na Nenhuma diferença no controle glicêmico; cerca de um quarto dos pacientes tinha uma
tipo 2; glicemia de 7,8–10,0 mmol/L (140– glicemia de pacientes internados concentração de glicose no sangue de 2,2–3,3 mmol/L em ambos os grupos; glicose no sangue
400 mg/dL); qualquer terapia antes da foi <2,2 mmol/L em 3 (4,5%) de 67 com detemir-aspart e 1 (1,6%) de 63
admissão com insulina humana
211 pacientes cirúrgicos com diabetes Diferença média na Melhor controle glicêmico com base-bolus e menor composto de complicações ((9
tipo 2; glicose no sangue 7,8–10,0 mmol/ glicemia de pacientes [9%] de 104 vs 26 [24%] de 107; p=0,003), mas com maior risco de hipoglicemia (24
L (140–400 mg/dL); em ADOs ou terapia internados e um composto de [23%] vs
de insulina de baixa dose (ÿ0,4 U/kg por complicações 5 [5%]; p=0,001); 4 (4%) de 104 com glicose no sangue <2,2 mmol/L (4% com bolus basal vs
dia) 0% com SSI)
141 pacientes de cirurgia ortopédica com Diferença média na A glicemia média foi menor no grupo NPH-regular vs SSI (8,9 mmol/L [SD 0,2;
diabetes tipo 2 ou hiperglicemia recorrente glicemia de pacientes internados 161,2 mg/dL (SD 3,2)] vs 9,7 mmol/L [0,1 ; 175,8 mg/dL (2,3)]; p<0,0005); dois
(>180 mg/dL; >10 mmol/L) episódios de hipoglicemia grave em
NPH-grupo regular
375 pacientes com diabetes tipo 2; glicose Diferença média na Basal-plus resultou em controle glicêmico semelhante em comparação com basal-bolus; mais
no sangue 7,8–10,0 mmol/L (140–400 mg/ glicemia de pacientes internados falhas no tratamento com SSI (14 [19%] de 74) em comparação com
dL); em ADOs ou terapia de insulina de bolus (0 [0%] de 144) ou basal-plus (3 [2%] de 133)
baixa dose (ÿ0,4 U/kg por dia)
74 pacientes com diabetes tipo 2; Diferença média na O grupo do algoritmo basal-bolus apresentou maior porcentagem de
glicemia 7,8–22,2 mmol/L; qualquer glicemia de pacientes internados concentrações de glicose na faixa alvo (5·6–7·8mmol/L; 33% vs 23%; p<0·001) e na faixa 3·9–
terapia antes da admissão 10·0mmol/ L (73% vs 53%; p<0,001)*
134 pacientes não cirúrgicos com Diferença média na Nenhuma diferença no controle glicêmico; 23 (35%) de 66 com basal-bolus e
diabetes tipo 2 glicemia de pacientes internados 26 (38%) de 68 com NPH e insulina regular apresentaram hipoglicemia (<70 mg/
dL [3,9 mmol/L]); 5 (8%) com bolus basal e 17 (25%) com NPH e insulina regular tinham
glicemia <40 mg/dL (2,22 mmol/L)
72 pacientes médicos e cirúrgicos com Diferença média na Estudo interrompido após análise interina; nenhuma diferença no controle glicêmico, mas
diabetes tipo 2; em ADOs, insulina ou glicemia de pacientes internados com taxa inaceitável de hipoglicemia no grupo pré-misturado (25 [64%] de 39 vs 8 [24%] de
ambos 33 no grupo basal-bolus)
206 pacientes médicos e cirúrgicos com Diferença média na Sem diferenças na média diária de glicose no sangue ou hipoglicemia (32 [30%] de 106
diabetes tipo 2; glicose no sangue 7,8–10,0 glicemia de pacientes internados com insulina suplementar na hora de dormir vs 26 [26%] de 100 sem p=0,5)
mmol/L (140–400 mg/dL); na insulina,
OADs, ou ambos
54 pacientes com diabetes tipo 2; glicose Diferença média na Nenhuma diferença na glicemia diária média; menos excursão pós-prandial com insulina
no sangue 7,8–10,0 mmol/L (140–400 glicemia de pacientes internados análoga pré-misturada, glicemia de jejum mais baixa com basal-plus; a hipoglicemia foi
mg/dL); em ADOs ou terapia de insulina semelhante em ambos os grupos (4 [16%] de 25 para insulina análoga pré-misturada vs 4
de baixa dose (ÿ0,4 U/kg por dia) [16%] de 25 para basal-plus)
176 pacientes com diabetes tipo 2; glicose Diferença média na Sem diferenças na média diária de glicose no sangue; glargina U300 resultou em taxa
no sangue 7,8–10,0 mmol/L (140–400 mg/ glicemia de pacientes internados significativamente menor de hipoglicemia clinicamente significativa (<54 mg/dL [3 mmol/L])
dL); qualquer terapia em casa em comparação com glargina U100 (0 [0%] de 92 vs 5 [6,0%] de 84; p=0 ·023); nenhuma
diferença foi observada em um subgrupo de pacientes usando monitoramento contínuo de
glicose
hipoglicemia pode ocorrer com mais frequência e pode ser fatal.54
Para evitar a hipoglicemia, recomendamos uma abordagem
basal-plus para pacientes com diabetes que estão em jejum ou
que devem ser submetidos a procedimentos. Em pacientes sem
diabetes ou para aqueles com bom controle metabólico tratados
com um medicamento antidiabético oral em casa, recomendamos
uma abordagem de insulina isolada em escala móvel. No entanto, basais
177
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Análise
insulina pode ser necessária se os pacientes não conseguirem manter
os níveis de glicose abaixo de 10,0 mmol/L (180 mg/dL).59,60
Medicamentos não insulínicos
Diretrizes de práticas desatualizadas para o manejo de hiperglicemia e
diabetes em pacientes internados recomendam contra o uso de
medicamentos não insulínicos no hospital devido a questões de
segurança e eficácia.2,3,11 Apesar dessas recomendações, o uso de
medicamentos antidiabetes orais em pacientes com tipo 2 diabetes não
é incomum na prática clínica de pacientes internados.12,61 Dados de
recentes ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais
sugerem que o uso de medicamentos não insulínicos, seja no
hospital62-69 ou após a alta hospitalar,70 pode ser eficaz para melhorar
o controle glicêmico em pacientes de medicina geral e cirurgia com
diabetes tipo 2 que apresentam hiperglicemia leve ou moderada e
estão associados a um baixo risco de hipoglicemia (figura 1).64–
66,68,69
Metformina
Apesar das evidências inadequadas de ensaios clínicos, a metformina
e outros medicamentos antidiabéticos orais são usados com frequência
no ambiente hospitalar em pacientes com diabetes tipo 2.25–27,71 Em
pacientes com risco de acidose láctica, como aqueles com metabolismo
anaeróbico (ou seja, sepse , hipóxia), depuração de metformina
prejudicada (insuficiência renal significativa) ou depuração de ácido
lático prejudicada (insuficiência hepática), a metformina deve ser
evitada . 1,73 m²; a metformina deve ser descontinuada se a TFGe for
inferior a 30 mL/min por 1,73 m².72 Em um estudo recente da China,
incluindo mais de 1.200 pacientes com diabetes tipo 2 e COVID-19, o
uso de metformina em pacientes internados foi associado ao aumento
incidência de acidose láctica (taxa de risco ajustada 4ÿ46, IC 95%
1ÿ11–18ÿ0).
A acidose lática entre os pacientes tratados com metformina foi
associada a doses mais altas, pior função renal e maior gravidade de
COVID-19.73 As concentrações de lactato devem ser medidas em
pacientes frágeis e a metformina deve ser retirada se as concentrações
aumentadas de lactato forem aparentes.74 A metformina também deve
ser descontinuado em pacientes com risco de acidose lática (ou seja,
lesão renal aguda, hipóxia, choque) ou antes de um procedimento de
imagem com contraste iodado em pacientes com TFGe reduzida (<60
mL/min por 1,73 m²), histórico de doença hepática, alcoolismo,
insuficiência cardíaca aguda ou naqueles que recebem contraste intra-
arterial. A função renal deve ser reavaliada antes que o tratamento seja
reiniciado.75
Sulfoniluréias
Relatos retrospectivos sugerem que as sulfonilureias são comumente
usadas no ambiente hospitalar entre pacientes com diabetes tipo 2.25,
71,76 Até um em cada cinco pacientes
pode desenvolver
tratados com
pelosulfonilureias
menos um
episódio de hipoglicemia no hospital; risco de tais episódios está
associado à idade avançada, tratamento concomitante com
178
insulina e insuficiência renal.26,77 As sociedades profissionais não
recomendam o uso de sulfonilureias no hospital devido ao risco
potencial de hipoglicemia sustentada.78,79 Uma exceção são as
recomendações do Reino Unido que sugerem que as sulfonilureias
podem ser úteis no manejo da hiperglicemia induzida por
glicocorticóides. 28
Tiazolidinedionas
O uso de tiazolidinedionas em pacientes com diabetes tipo 2 diminuiu
substancialmente na última década e eles não são frequentemente
usados no ambiente de internação.80,81
O potencial aumento na retenção de líquidos e risco de insuficiência
cardíaca, bem como o atraso no início da ação, tornam as
tiazolidinedionas menos atraentes do que outras classes de
medicamentos para uso hospitalar.3,80
Inibidores de SGLT2
Os inibidores de SGLT2 são atualmente as drogas hipoglicemiantes
de escolha para pacientes com diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca
ou doença renal diabética . de infecções geniturinárias (particularmente
infecções micóticas). Em um estudo piloto randomizado recente, a
empagliflozina não melhorou a dispneia, as concentrações de peptídeo
natriurético tipo B do terminal N, a resposta diurética ou o tempo de
internação
comparado com placebo. No entanto, o uso de empagliflozina foi
associado a uma redução em um desfecho combinado de piora da
insuficiência cardíaca, reinternação por insuficiência cardíaca ou morte
em 60 dias.84 Dois ensaios clínicos maiores estão testando o uso de
inibidores de SGLT2 no hospital e na alta hospitalar em pacientes com
insuficiência cardíaca (NCT04157751 e NCT04249778). Não
recomendamos o uso rotineiro de inibidores de SGLT2 no hospital.
Inibidores de DPP-4
Achados de vários ensaios clínicos randomizados e
estudos observacionais no ambiente hospitalar mostraram
que os inibidores de DPP-4 são bem tolerados e eficazes
para o controle glicêmico, com baixo risco de hipoglicemia
em pacientes com hiperglicemia leve a moderada (tabela
2).65 -67,69,75
Os resultados do primeiro estudo piloto sugeriram que o uso de um
inibidor de DPP-4 foi eficaz sozinho ou em combinação com insulina
basal em pacientes com diabetes tipo 2 com hiperglicemia leve (<10
mmol/L [180 mg/dL]).64 Estes os resultados foram posteriormente
confirmados em um estudo maior (figura 1, figura 2) que recrutou
pacientes com doses de insulina de até 0ÿ6 U/kg por dia. Os
participantes com diabetes tipo 2 foram aleatoriamente designados
para sitagliptina mais insulina basal ou terapia com insulina basal-
bolus.69 Ambos os grupos tiveram melhora semelhante no controle
glicêmico, com redução do uso de insulina e menos injeções no grupo
de sitagliptina.
A falha do tratamento foi semelhante em ambos os grupos e foi
independentemente associada a valores mais altos de HbA1c.92 As
chances de falha da terapia em ambos os grupos aumentaram por um
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Análise

mudança de unidade na HbA1c (razão de chances 1·3, IC 95% 1·2–1·5).69
Achados semelhantes foram relatados em um estudo de pacientes
cirúrgicos não cardíacos com diabetes tipo 2, no qual a linagliptina foi tão
eficaz quanto a terapia com insulina basal-bolus entre os participantes com
glicose no sangue inferior a 11,1 mmol/L (200 mg/dL ), mas menos eficaz
em pacientes com concentrações mais altas de glicose na randomização.65
A linagliptina resultou em redução substancial na incidência de
hipoglicemia em comparação com a terapia basal-bolus (2 [2%] de 128 vs
14 [11%] de 122; p=0ÿ001; 86% de redução do risco relativo).65 Resultados
semelhantes foram relatados em um estudo de saxagliptina versus basal-
terapia em bolus em pacientes com diabetes tipo 2 com hiperglicemia
muito leve (glicemia de admissão de cerca de 150 mg/dL e HbA1c média
<7% [53 mmol/mol]).66 Dados observacionais muito preliminares, com
limitações óbvias, sugerem que a sitagliptina

Grupos de tratamento População Resultado primário Principais conclusões

(intervenção vs controle)

Umpierrez et Sitagliptina mais SSI ou sitagliptina mais 90 pacientes médicos ou cirúrgicos com diabetes Diferença média na glicemia de Não houve diferença no controle glicêmico entre os grupos; menor TDD e menos
al (2013)64 glargina vs basal-bolus (glargina-lispro) tipo 2; glicose no sangue 7,8–10,0 mmol/L (140– pacientes internados injeções nos grupos de sitagliptina; a sitagliptina isolada foi menos eficaz se a
400 mg/dL); em ADOs ou terapia de insulina de glicemia no início do estudo fosse > 10 mmol/L (> 180 mg/dL)
baixa dose (ÿ0,4 U/kg por dia)

Pasquel et al Sitagliptina mais insulina basal 278 pacientes médicos ou cirúrgicos com diabetes Diferença média na glicemia de Não houve diferença no controle glicêmico entre os grupos; TDD mais baixo e menos
(2017)69 (glargina) vs basal-bolus (glargina mais lispro tipo 2; glicose no sangue 7,8–10,0 mmol/L (140– pacientes internados injeções no grupo de sitagliptina mais insulina basal
ou aspart) 400 mg/dL); em ADOs ou terapia com insulina de
baixa dose (ÿ0·6 U/kg por dia)

Garg et al Saxagliptina vs basal-bolus 66 pacientes clínicos ou cirúrgicos com diabetes Diferença média na glicemia de Não houve diferença no controle glicêmico entre os grupos; menor variabilidade
(2017)66 (glargina-aspart) tipo 2; HbA1c ÿ7,5% em ÿ1 agente anti- pacientes internados glicêmica com saxagliptina
hiperglicêmico não-insulínico ou HbA1c ÿ7,0%
em ÿ2 agentes anti-hiperglicêmicos não-insulínicos

Vellanki et al Linagliptina mais SSI vs basal-bolus (glargina 250 pacientes cirúrgicos com diabetes tipo Diferença média na glicemia de Nenhuma diferença no controle glicêmico em pacientes com
(2019)65 mais lispro ou aspart) 2; glicose no sangue 7,8–10,0 mmol/L (140– pacientes internados hiperglicemia leve a moderada (glicemia <11,1 mmol/L [200 mg/dL]); a linagliptina
400 mg/dL); em ADOs ou terapia com insulina de sozinha não foi eficaz em pacientes com glicose no sangue >11,1 mmol/L na
baixa dose (ÿ0,5 U/kg por dia) randomização; risco de hipoglicemia significativamente reduzido no grupo linagliptina

Abuannadi et Infusão de exenatida vs alvo intensivo 40 pacientes de UTI coronariana sem diabetes Valores médios de glicose durante o Estudo não randomizado com controles históricos (principal limitação);
al (2013)85 (90–119 mg/dL) ou alvo moderado (100– e diabetes tipo 2 não insulino-dependente; glicose estado estacionário bom controle glicêmico com exenatida (mediana
140 mg/dL; ambos os controles históricos) no sangue 7,8–10,0 mmol/L (140–400 mg/dL); 7,3 mmol/L [IQR 6·1–8·7]; semelhante ao controle-alvo moderado, superior
admissão para diagnóstico cardíaco primário ao controle-alvo intensivo)

Kohl et al GLP-1 nativo vs placebo 77 pacientes com ou sem diabetes; Concentração média de glicose 30 min Glicemia média mais baixa no grupo GLP-1 do que no grupo placebo (6,3 mmol/L [SD
(2014)86 cirurgia cardíaca eletiva após o bypass 1,2; 113 mg/dL (SD 21)] vs 7,1 mmol/L [1,2; 128 mg/ dL (21)]; p=0·001)

Besch et al Infusão de exenatida vs infusão de 104 pacientes perioperatórios com Proporção de pacientes com Desfecho primário observado em 38 (72%) de 53 pacientes no grupo exenatida
(2017) 87 insulina CRM sem diabetes ou com diabetes tipo 2 não ÿ50% de tempo dentro do intervalo alvo de e 41 (80%) de 51 no grupo insulina (p=0,3); estudo foi interrompido prematuramente
insulino-dependente glicose de 5,6 a 7,8 mmol/L (100 a 139 mg/dL) após análise de futilidade; o uso de exenatida atrasou o início da infusão de insulina,
mas foi considerado insuficientemente eficiente para o controle da glicemia após CRM

Polderman et 0,6 mg de liraglutida subcutânea na noite
al (2018)88 anterior à cirurgia e 1,2 mg após a indução
da anestesia vs infusão de glicose, insulina
e potássio 30 min antes da cirurgia até 4 h
após a cirurgia insulina bolus
150 pacientes perioperatórios de cirurgia Diferenças na glicemia mediana 1 h A glicemia mediana 1 h após a cirurgia foi menor com liraglutida (6,6 mmol/
não cardíaca com diabetes tipo 2; em dieta, ADOs após a cirurgia L [IQR 5,6–7,7]) do que com infusão de insulina (7,5 mmol/L [6,4–8,3]) ou insulina em
ou insulina <1 U/kg bolus (7·6 mmol/L [6·4–8·9]; p=0·006); mais náusea foi relatada com liraglutida (p=0,007)

Lipš et al Complemento de infusão contínua de 40 pacientes com e sem diabetes com Melhora da fração de ejeção do ventrículo Nenhum efeito significativo na função cardíaca com exceção de uma necessidade
(2017)89 exenatida à terapia com insulina padrão insuficiência cardíaca submetidos à esquerdo reduzida de estimulação pós-operatória temporária; controle glicêmico melhorado com
versus solução salina 0,9% mais terapia cirurgia de revascularização do miocárdio exenatida (diferença absoluta -0,83 mmol/L (IC 95% -1,25 a -0,40)
com insulina padrão

Fayfman et al Exenatida 5 mg duas vezes ao dia vs
(2019)68 exenatida 5 mg duas vezes ao dia mais
insulina basal (glargina ou levemir) vs basal-
bolus (glargina ou levemir mais aspart ou
lispro)
150 pacientes médicos ou cirúrgicos com diabetes
tipo 2; glicose no sangue 7,8–10,0 mmol/L (140–
400 mg/dL); em dieta, ADOs ou insulina de baixa
dose (ÿ0,5 U/kg por dia)
Diferenças na glicemia média diária do
hospital após o dia 1
Exenatida mais insulina basal resultou em glicose sanguínea média mais baixa do que
exenatida sozinha (8,6 mmol/L [SD 2,2; 154 mg/dL (SD 39)] vs 9,8 mmol/L [2,3; 177
mg/ dL (41)]; p=0,02) e semelhante ao bolus basal (9,2 mmol/L [2,2; 166 mg/dL (40)];
p=0,31); exenatida mais insulina basal resultou em maior porcentagem de glicose no
sangue dentro da faixa alvo em comparação com exenatida sozinha e insulina basal
em bolus (78% vs 62% vs 63%; p=0,023)

(Tabela 2 continua na próxima página)

www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 9 de março de 2021 179

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Análise
Grupos de tratamento População
(intervenção vs controle)
(Continuação da página anterior)
Kaneko et al Liraglutida perioperatória vs terapia 92 pacientes com diabetes tipo 2
(2018) 90 com insulina submetidos a cirurgia eletiva
Hulst et al 0,6 mg de liraglutida subcutânea na 278 pacientes de cirurgia
(2020) 91 noite anterior à cirurgia e 1,2 mg após cardíaca (84% sem diabetes e 16% com
a indução da anestesia vs placebo diabetes tipo 2)
UTI = unidade de terapia intensiva. CRM = enxerto de revascularização do miocárdio. ADO = antidiabetes orais. SSI = insulina em escala móvel. TDD=dose diária total. U = unidades.
Tabela 2: Ensaios clínicos randomizados avaliando terapias baseadas em incretinas em pacientes não internados em UTI
pode fornecer um benefício de sobrevivência para pacientes com
COVID-19; no entanto, seriam necessários ensaios clínicos bem
desenhados para confirmar esse benefício potencial.93
Agonistas do receptor GLP-1
Os agonistas do receptor GLP-1 são drogas potentes e seguras
para o manejo do diabetes tipo 2 em pacientes com e sem risco
cardiovascular. Diretrizes recentes recomendam o uso de agonistas
do receptor GLP-1 como drogas de primeira linha em pacientes
com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica
estabelecida.82
Tanto os agonistas do receptor GLP-1 quanto o GLP-1 nativo
foram testados em ambiente de internação.94–96 Achados de
ensaios clínicos randomizados sugerem que o tratamento pré-
operatório com liraglutida pode melhorar o controle glicêmico no
período perioperatório em pacientes com e sem diabetes (tabela
2) .88,91,97 Em um estudo de pacientes fora da UTI com diabetes
tipo 2, o tratamento com exenatida mais insulina basal resultou em
uma proporção maior de leituras de glicose dentro do intervalo alvo
de 3,9-10,0 mmol/L (78 %) em comparação com exenatida
isoladamente (62%) ou basal-
bolus de insulina (63%).68 Como esperado, ensaios com agonistas
do receptor GLP-1 mostraram frequências aumentadas de efeitos
colaterais gastrointestinais.68,88,91,97 Mais pesquisas são
necessárias com esses medicamentos para determinar se o
potencial de melhora da glicemia o controle com redução dos
eventos hipoglicêmicos contrabalança o aumento dos efeitos
colaterais gastrointestinais no ambiente hospitalar.
Situações especiais
Terapia Nutricional Médica
A hiperglicemia é comum durante a nutrição parenteral e
enteral.98,99 Para pacientes com diabetes recebendo nutrição
enteral, recomenda-se o uso de fórmula com menor índice
glicêmico. Os dados de um estudo de pacientes recebendo nutrição
parenteral sugerem benefícios de misturar insulina de ação curta
na bolsa parenteral em oposição à administração de insulina
subcutânea apenas.99 Para pacientes com diabetes ou para
aqueles sem diabetes com hiperglicemia sustentada em nutrição
enteral, insulina basal insulina a cada
180
Resultado primário Principais conclusões
Controle glicêmico perioperatório Melhor controle glicêmico com liraglutida; menor proporção de pacientes
que necessitam de doses de correção de insulina no grupo liraglutida e
menores necessidades gerais de insulina
Diferença entre os grupos para redução absoluta de 18% em pacientes que necessitam de insulina
qualquer insulina administrada para com liraglutida (p=0,003); a dose e o número de injeções de insulina
controlar a glicemia <8,0 mmol/L entre foram menores no grupo liraglutida do que no grupo placebo; nenhuma
a entrada e a saída da sala de cirurgia diferença na hipoglicemia
8 h, detemir a cada 12 h ou glargina a cada 24 h) juntamente com
insulina de ação curta a cada 4-6 h é recomendado.99
Recomenda-se iniciar a infusão intravenosa de dextrose a 10% a
50 mL/h se a alimentação por sonda for interrompida. As diretrizes
do Reino Unido sugerem administrar insulina mista 70/30, com
metade no início da alimentação e o restante no meio da
alimentação . terapia.15 As vantagens e desvantagens potenciais
de vários regimes de insulina usados para pacientes com diabetes
e COVID-19 recebendo alimentação por sonda contínua foram
recentemente resumidas por Hamdy e Gabbay.100 Os autores
recomendam contrabalançar a frequência de contato, controle
glicêmico, variabilidade glicêmica e risco de hipoglicemia entre
regimes intensivos versus menos intensivos e suas estratégias
potenciais de mitigação (por exemplo, meta de glicose relaxada
com testes menos frequentes [a cada 2–4 h] durante a infusão
intravenosa de insulina). Recomendamos uma avaliação sistemática
de tais mudanças na prática.100
Uso de glicocorticóides
O uso de glicocorticóides é comum em pacientes hospitalizados.11
Quando doses mais altas e repetidas de esteroides são usadas,
hiperglicemia à tarde e à noite são comuns . , pareceu ser eficaz
no tratamento da hiperglicemia em pacientes que estavam
recebendo altas doses de dexametasona como parte de um regime
de quimioterapia e que tiveram duas leituras de glicose no sangue
maiores que 13ÿ9 mmol/L (250 mg/dL).103 Entre pacientes sem
diabetes , uma dose única de insulina isofânica pela manhã pode
ser apropriada.28 Alcançar o controle glicêmico ideal durante o
uso de glicocorticóides é muito mais desafiador em pacientes com
diabetes que já fazem terapia com insulina em casa. Em um estudo
randomizado,104 a adição de insulina isofânica (0,1–0,3 U/kg por
dia), com doses determinadas de acordo com a dose de esteroide
e ingestão oral, ao regime usual de insulina de pacientes com
diabetes melhorou significativamente a glicemia
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ao controle. A Diabetes UK publicou recentemente orientações
adicionais sobre o manejo da hiperglicemia induzida por dexametasona
durante a pandemia de COVID-19.105 Para corrigir a hiperglicemia
inicial relacionada à dexametasona, pode ser necessária uma escala
móvel mais resistente em alguns pacientes.
Para manter os níveis de glicose, as recomendações incluem o uso
de insulina isofano insulina duas vezes ao dia (para maior flexibilidade
no ajuste da dose) com uma dose total de 0,3 unidades/kg por dia [dar
2/3 da dose diária total pela manhã e o dose restante no início da
noite]). As necessidades de insulina podem diminuir rapidamente após
a interrupção da dexametasona e as doses de insulina devem ser
ajustadas adequadamente.
O uso de sulfonilureias não é recomendado neste cenário clínico.
Gerenciamento perioperatório
Altas concentrações de glicose no perioperatório estão associadas ao
aumento do risco de complicações infecciosas e não infecciosas em
pacientes com e sem diabetes.106
Valores elevados de HbA1c estão menos fortemente associados a
desfechos ruins. No entanto, a HbA1c é frequentemente o alvo da
intervenção pré-operatória.107 O National Confidential Inquiry into
Patient Outcome and Death publicou recentemente recomendações
sobre como os cuidados perioperatórios para pessoas com diabetes
podem ser melhorados, incluindo orientações para implementar
políticas de gestão multidisciplinar, processos de encaminhamento
para otimização glicêmica, recomendações de monitoramento de
glicose ou transferência apropriada de pacientes da sala de
recuperação (apêndice p 2).108
Achados de ensaios clínicos envolvendo pacientes não críticos com
diabetes tipo 2 submetidos a cirurgia mostraram controle glicêmico
adequado com uma abordagem basal-bolus. o período perioperatório
imediato (tabela 2).88,91 Os estudos com inibidores de DPP-4 não
foram capazes de reduzir significativamente a incidência de
hiperglicemia no período perioperatório e não são recomendados para
esse fim.109–11 The US Food and Drug Administration (FDA)
recentemente recomendou suspender os inibidores de SGLT2 3-4 dias
antes da cirurgia devido ao risco potencial de cetoacidose diabética
euglicêmica.112
Tecnologia em diabetes no hospital
A rápida evolução da tecnologia do diabetes nas últimas décadas
revolucionou o atendimento ao paciente. O uso de monitoramento
contínuo de glicose e infusão subcutânea contínua de insulina (terapia
com bomba de insulina) continua a crescer no ambiente ambulatorial.
Mais recentemente, a administração automatizada de insulina,
integrando ambas as tecnologias, tornou-se disponível.14 Estudos
recentes e esforços contínuos estão determinando a viabilidade de
traduzir essas tecnologias para o ambiente de internação.
Durante a pandemia de COVID-19, o gerenciamento remoto do
diabetes em pacientes internados está evoluindo rapidamente e vários
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Análise
esforços de pesquisa mostraram a viabilidade de consultas remotas e
monitoramento remoto de glicose.
Testes no local de atendimento e monitoramento contínuo da glicose
O teste no local de atendimento tem sido por muitos anos o padrão
de atendimento no ambiente hospitalar. Um avanço substancial na
documentação foi o uso de medidores de glicose em rede para
incorporar resultados no prontuário eletrônico.113
O trabalho tem sido feito para incorporar o monitoramento contínuo
da glicose no ambiente hospitalar. A FDA aprovou dois sistemas de
monitoramento contínuo de glicose (GlucoScout e OptiScanner 5000)
que extraem sangue venoso de forma frequente e intermitente de um
cateter venoso central ou periférico para uso em ambiente hospitalar.
No entanto, os dados para resultados centrados no paciente são
escassos.14,114
A experiência com dispositivos de monitoramento contínuo de
glicose vestíveis no hospital é escassa.115 O sistema de monitoramento
flash de glicose Abbott Freestyle Libre faz leituras de glicose quando
é escaneado intermitentemente (com uma versão mais recente
fornecendo alarmes em tempo real), enquanto os dispositivos Dexcom
e Medtronic fornecem -tempo de monitoramento contínuo da glicose.
O Senseonics Eversense é um dispositivo implantado (monitoramento
contínuo da glicose em tempo real por 5 a 6 meses). Além de fornecer
leituras contínuas, esses dispositivos fornecem tendências e padrões
de rastreamento para ajudar a detectar episódios de hipoglicemia e
hiperglicemia . desidratação grave e alterações rápidas das
concentrações de glicose na cetoacidose diabética) ou interferência
química nas leituras de glicose (por exemplo, altas doses de
paracetamol [> 4 g por dia], ácido salicílico, ácido ascórbico ).18,116
Dispositivos de monitoramento de glicose também devem ser
removidos para certos casos procedimentos - com cada empresa
tendo sua própria lista - como ressonância magnética e diatermia.117
Os resultados de pequenos ensaios clínicos em pacientes com
diabetes tipo 2 sugeriram que o monitoramento contínuo da glicose
em tempo real pode ser usado com sucesso para melhorar o controle
glicêmico no ambiente hospitalar.118,119 Relatórios durante a
pandemia de COVID-19 descreveram a promessa potencial de usar
monitoramento contínuo de glicose em ambientes hospitalares do
mundo real para gerenciamento remoto de diabetes em pacientes
internados em UTI120-122 e pacientes de UTI.123,124
Infusão subcutânea contínua de insulina
Bombas de insulina autônomas
Dados de estudos observacionais sugerem que o uso de infusão
subcutânea contínua de insulina está associado a reduções em
eventos hiperglicêmicos graves (glicemia >16ÿ7 mmol/L [300 mg/dL])
e eventos hipoglicêmicos (<2ÿ8 mmol/L [ 50 mg/dL]) em pacientes
hospitalizados com diabetes.125 As sociedades profissionais defendem
a continuação da terapia de infusão contínua de insulina subcutânea
em pacientes hospitalizados apropriados, com
181
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Análise
o apoio de políticas hospitalares, equipes de gerenciamento de diabetes
em pacientes internados e um acordo assinado pelo paciente.14,126,127
Na ausência de elementos-chave que permitiriam que um paciente
permanecesse em uma bomba de insulina (por exemplo, políticas e
recursos hospitalares), a alternativa é mudar para a terapia com insulina
basal-bolus. A dose da insulina de ação prolongada é frequentemente
derivada da dose basal total de 24 h das configurações da bomba de
insulina. As contra-indicações para o uso de bombas de insulina no
hospital incluem diminuição do nível de consciência (exceto durante
anestesia de curto prazo), incapacidade do paciente de usar corretamente
as configurações apropriadas da bomba, incapacidade de autogerenciar
o diabetes, crises hiperglicêmicas, falta de suprimentos da bomba, falta
de profissionais de saúde treinados e decisão de cuidados de
saúde.14,126–128 As bombas também devem ser removidas para certos
procedimentos radiológicos, como ressonância magnética.128 Possíveis
problemas de segurança (por exemplo, problemas de software, erros de
alarme, fatores humanos, infecção no local, componentes quebrados,
questões de segurança cibernética) relacionadas à bomba de insulina e
dispositivos de monitoramento contínuo de glicose usados no ambiente
hospitalar foram recentemente resumidos . bomba de insulina em áreas
dentro do hospital.128–130
Bombas de insulina com integração contínua de monitoramento
de glicose
Os avanços iniciais na tecnologia de bombas incluíram a suspensão da
administração de insulina (bombas aumentadas por sensor) de acordo
com limites específicos (suspensão de limite) ou de acordo com uma
baixa concentração de glicose prevista (suspensão baixa preditiva). Uma
declaração de consenso sobre o uso de tecnologia de diabetes em
pacientes internados recomendou que os recursos de suspensão
automática de limiar de bombas com sensor aumentado fossem
desligados no hospital.131 Mais recentemente, a bomba de insulina e as
tecnologias de monitoramento contínuo de glicose foram integradas a
algoritmos para administração automatizada de insulina -chamados de
circuito fechado ou sistemas de pâncreas artificial). Três sistemas híbridos
de circuito fechado estão atualmente disponíveis comercialmente
(Medtronic 670G, Diabeloop e Tandem Control-IQ) para uso por pessoas
com diabetes tipo 1.
Várias outras empresas também estão desenvolvendo sistemas
comerciais de circuito fechado de hormônio único, incluindo Insulet,
Bigfoot Biomedical, Beta Bionics e Roche.132 Com um algoritmo
diferente, os pesquisadores mostraram benefícios em relação ao controle
glicêmico com um sistema híbrido de circuito fechado no ambiente de
internação. Os resultados de um estudo piloto inicial foram reproduzidos
em um ensaio clínico maior que recrutou pacientes com diabetes tipo
2.16 Neste ensaio, os pacientes do grupo de circuito fechado (n=70)
atingiram uma porcentagem maior de leituras de glicose no intervalo alvo
de 5ÿ6–10 mmol/L (100–180 mg/dL) em comparação com o grupo
controle (n=66; 65,8% vs 41,5 %; p<0ÿ001).16 Em um subgrupo de 17
pacientes com doença renal terminal recebendo insulina em circuito
fechado, um
182
foi relatado um aumento significativo no tempo no intervalo.133
Além disso, em outro estudo que recrutou pacientes recebendo nutrição
enteral ou parenteral (ou ambas) que necessitaram de terapia com
insulina subcutânea,15 a proporção de tempo no intervalo foi notavelmente
maior com alça fechada (68,4% [SD 15,5]) em comparação com o grupo
controle (36,4% [15,5]). No entanto, os resultados obtidos com um único
algoritmo de sistema automatizado de administração de insulina, pela
mesma equipe de pesquisa, precisam ser reproduzidos e expandidos
antes que o uso clínico rotineiro no hospital possa ser recomendado.
Gerenciamento remoto de diabetes em pacientes internados
durante a pandemia de COVID-19
Com a evolução dos registros eletrônicos de saúde, o acesso remoto
permitiu que os provedores monitorassem remotamente os resultados
dos exames no ponto de atendimento para ajustar a terapia. Essa
tecnologia também permitiu a estratificação de risco para o gerenciamento
de diabetes em pacientes internados, consultas eletrônicas (e-consults) e
o desenvolvimento de software de dosagem de insulina e calculadoras
usadas como sistemas computadorizados de apoio à decisão.134
Relatórios recentes sugerem a viabilidade de transição para um modelo
virtual de atendimento durante a pandemia de COVID-19, usando uma
abordagem de gerenciamento de saúde da população (com um painel
identificando pacientes com concentrações de glicose no sangue fora da
faixa alvo) juntamente com consultas eletrônicas para manter o controle
glicêmico adequado em nível populacional.135 Durante a COVID-19
Pandemia, o interesse no uso do monitoramento contínuo da glicose
centrou-se na capacidade de evitar testes capilares à beira do leito e
reduzir a carga de cuidados com o diabetes para os profissionais de
saúde, diminuindo o risco de exposição ao vírus. Em abril de 2020, o FDA
não se opôs ao uso de monitoramento contínuo de glicose no ambiente
hospitalar durante a pandemia de COVID-19.18
Recentemente, a tecnologia avançou para permitir o monitoramento
remoto com múltiplos seguidores, bem como a transferência de dados
para dashboards para gerenciamento em nível populacional.
A incorporação do monitoramento remoto do posto de enfermagem com
um tablet para alertar a equipe sobre possíveis valores baixos de glicose
foi associada a uma redução da hipoglicemia em pacientes de alto risco
em um estudo;118 em outro estudo,119 a incorporação de um tablet
junto com com alarmes para altas concentrações de glicose foi associado
a uma modesta redução na hiperglicemia em pacientes fora da UTI com
concentrações de glicose no sangue superiores a 200 mg/dL. Etapas
detalhadas para a implementação do monitoramento contínuo da glicose
foram sugeridas recentemente no ambiente hospitalar durante a pandemia
de COVID-19.18 Os dispositivos calibrados de fábrica atuais incluem o
Dexcom G6 e o Abbott Freestyle Libre.
A tecnologia permite o monitoramento remoto (dados contínuos podem
ser obtidos se um receptor ou smartphone estiver dentro de cerca de 6
m para os sensores Dexcom) ou por meio de piscar intermitente (Freestyle
Libre). Para monitoramento remoto, o sensor precisa ser emparelhado
com um aplicativo específico do dispositivo (aplicativo Dexcom G6 ou
Freestyle Librelink, ambos disponíveis para
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Análise

Android ou iOS), os convites podem ser enviados aos seguidores

Relatório abrangente
(através de um aplicativo de seguidores [Dexcom Follow ou EHR
Tempo no intervalo
LibreLinkUp]), como equipes de consulta remota de diabetes ou um documentação Saúde da população
e validação 6% muito alto Gestão
posto de enfermagem (telemetria). Além disso, relatórios abrangentes Em rede
16% alto
podem ser acessados por meio de painéis (LibreView, Dexcom metro POC=CGM Tempo no intervalo

77% na faixa Paciente 1

6% muito alto

CLARITY), onde os dados podem estar disponíveis para monitorar Paciente 2 16% alto
<1% baixo
Paciente 3 77% na faixa
vários pacientes (figura 2). Paciente 4 <1% baixo
<1% muito baixo Paciente 5

Até agora, há apenas experiência anedótica com administração Alcance do alvo:

<1% muito baixo
Faixa alvo: 70–180 mg/dL

automatizada de insulina e monitoramento remoto durante a 70–180 mg/dL

pandemia de COVID-19,103 e mais informações são necessárias Glicosímetro

Nuvem
para entender a eficácia, segurança, barreiras à implementação e Seguidor (ou seja, equipe endócrina)

custos antes de recomendar essa tecnologia no hospital.

105 1. 125mg/dl
2. 106mg/dl
3. 185mg/dl
Esforços para integrar dados de monitoramento contínuo de 4. 109mg/dl
5. 223mg/dl

glicose em registros eletrônicos de saúde estão em andamento.

Espinoza e colegas136 relataram recentemente sobre a viabilidade
da integração do prontuário eletrônico do monitoramento contínuo da 106mg/dL
ÿ>
Posto de enfermagem
Dentro de cerca de
glicose para atendimento ambulatorial. Um modelo de atendimento
6 m (CGM em tempo real)
adaptado que inclua a integração de registros eletrônicos de saúde
106 mg/dLÿ>
de dados relevantes específicos para o ambiente de internação
Digitalizar intermitentemente
(documentação de monitoramento contínuo de glicose com validação dispositivo CGM (MGF)

dos valores de glicose, bem como relatórios resumidos) é necessário

à medida que a experiência com essa tecnologia aumenta no hospital.

Figura 2: Gerenciamento remoto de glicose durante a pandemia de COVID-19

Os dados de monitoramento de glicose flash ou CGM em tempo real são transmitidos via Bluetooth do sensor para um receptor
Recursos para o cuidado do diabetes durante a ou smartphone. De um smartphone, os dados de glicose do sensor podem ser transferidos para a nuvem (via sinal de celular ou WiFi)
pandemia de COVID-19 e de lá para seguidores em tempo real (profissionais de saúde e telemetria), bem como para software de painel (por exemplo, LibreView ou

Muitos hospitais adaptaram protocolos para cuidar de pacientes com
diabetes e COVID-19. Exemplos comuns incluem mudanças nos
protocolos de atendimento a pacientes com cetoacidose diabética,
equipes de consulta remota, uso de agentes não insulínicos e uso de
Dexcom CLARITY) para avaliação abrangente de vários pacientes. Relatórios abrangentes de glicose podem ser digitalizados e carregados
no gráfico. Até que mais dados sobre a confiabilidade do CGM de pacientes internados estejam disponíveis, uma abordagem híbrida é
recomendada. Os dados podem ser documentados e validados no EHR (por exemplo, os valores do sensor estão dentro de 20% dos
valores de glicose POC para concentrações de glicose no sangue >100 mg/dL). As etapas para a implementação do CGM durante a
COVID-19 foram descritas recentemente por Galindo e colegas.18 As etapas para a integração direta dos dados do CGM no EHR foram

monitoramento contínuo de glicose em ambientes de UTI e não UTI
(figura 2).17,35,137,138
Exemplos de protocolos para atendimento adaptado ao diabetes em
pacientes internados no contexto da pandemia de COVID-19 podem
ser acessados online. Uma avaliação sistemática dessas mudanças
de processo é urgentemente necessária. Orientações para o
tratamento do diabetes e outros recursos também estão disponíveis
em várias fontes, incluindo Diabetes UK, ADA e outros lugares.
descritas recentemente por Espinoza e colegas.136 Informações adicionais, literatura científica e links estão disponíveis online.
CGM=monitoramento contínuo da glicose. EHR = prontuário eletrônico. MGF=monitoramento flash de glicose. POC = ponto de atendimento.
continuar a tomar medicamentos para diabetes, hidratação adequada, Para saber mais sobre o
gerenciamento remoto de glicose
monitoramento de glicose a cada 4 horas e verificação de
durante a pandemia de COVID-19,
temperatura) e instruções para emergências.
consulte www.covidindiabetes.org
O ajuste da farmacoterapia no momento da alta deve levar em
consideração o regime domiciliar antes da admissão, o risco Para exemplos de COVID-19-
cardiorrenal, a resposta do paciente à terapia e as medições recentes protocolo adaptado
de HbA1c. Dois algoritmos de gerenciamento de alta publicados consulte https://www.covidindiabetes.org

Considerações na alta hospitalar sugerem que pacientes com diabetes tipo 2 podem melhorar Para recursos sobre diabetes e

COVID-19 da Diabetes UK ver

Transições de cuidados, inércia clínica e risco de hipoglicemia são significativamente seu controle glicêmico com intensificação da
https://www.diabetes.org.uk/
questões relevantes para pacientes com diabetes no momento da terapia na alta hospitalar, com intensificação determinada pelos profissionais/recursos/
alta hospitalar. Como a insulina é comumente usada para controlar valores de HbA1c na admissão.70,141 orientação-clínica-coronavírus
a hiperglicemia no hospital, não é incomum que o uso de insulina Para pacientes com HbA1c abaixo de 7% (53 mmol/mol) na Para recursos sobre diabetes e

seja incluído no regime de alta.139 admissão, é apropriado retomar o regime pré-admissão.70,141 Para COVID-19 da ADA consulte https://

professional.diabetes.
pacientes com HbA1c na admissão entre 7% e 9% (53-75 mmol/
org/content-page/COVID-19
A educação em diabetes é um componente essencial do cuidado, mol), a adição de uma pequena dose de insulina basal ou
Para recursos sobre diabetes
necessário para atingir as metas de glicose no sangue e evitar intensificação do regime pré-admissão pode ser apropriado. Para
e COVID-19 da MyWay Digital
complicações a longo prazo. A educação e o apoio para o pacientes com diabetes não controlado, a combinação de Health consulte https://
autocontrole do diabetes são essenciais em pacientes medicamentos antidiabéticos orais com insulina basal ou um regime mywaydigitalhealth.
co.uk/COVID19/
hospitalizados.140 A educação para o autogerenciamento das de insulina basal-bolus a 80% da dose do paciente internado pode
habilidades de sobrevivência deve incluir o seguinte:140 uma ser eficaz na maioria dos pacientes.70,141
compreensão do diagnóstico do diabetes, metas e planejamento de
refeições; capacidade de monitorar as concentrações de glicose em Em alguns países e configurações, o custo pode ser uma barreira
casa para reconhecer, prevenir e tratar a hipoglicemia e a importante para uma alta bem-sucedida. O custo da insulina
aumentou
hiperglicemia; como e quando tomar medicamentos prescritos para diabetes; substancialmente
e regras nos (por
de dias de doença últimos anos e os custos da
exemplo,

www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 9 de março de 2021 183

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Análise
Estratégia de busca e critérios de seleção
Pesquisamos no PubMed, MEDLINE, Google Scholar e registros de ensaios clínicos para artigos
ou protocolos publicados em inglês até 7 de janeiro de 2021, 2021. Os termos de pesquisa
incluíram “diabetes”, “inpatient”, “hospitalized”, “hyperglycaemia”, “hyperglycemia ”, “hipoglicemia”,
“hipoglicemia”, “terapia com incretinas”, “metformina”, “sulfonilureia”, “tiazolidinediona”, “SGLT-2”,
“GLP-1”, “inibidor de DPP-4”, “insulina”, “bolus basal”, “nutrição enteral”, “nutrição parenteral”,
“corticosteroides”, “glucocorticoide”, “hiperglicemia induzida por esteroides”, “bomba de insulina”,
“CGM”, “circuito fechado”, “ensaio clínico”, “ randomizado”, “resultados”, “COVID-19” e
“complicações”. As listas de referências de artigos originais, revisões narrativas, diretrizes
clínicas, declarações de posicionamento, revisões sistemáticas e meta-análises foram
selecionadas para publicações relevantes. A lista final de referências foi selecionada com base
na relevância para o tema desta Revisão, dando preferência às publicações relevantes mais
recentes.
drogas não-insulínicas também podem ser proibitivas em muitos países. Em
alguns países, incluindo os EUA, os custos do regime de tratamento
proposto após a alta precisam ser discutidos com o paciente para determinar
se é acessível ou coberto por seu plano de saúde.
Prioridades para pesquisas futuras
Mais pesquisas são necessárias com foco na individualização da terapia e
na determinação de metas glicêmicas específicas para pacientes com
diabetes ou hiperglicemia no ambiente hospitalar.142 O campo dos
medicamentos para diabetes e os avanços tecnológicos estão mudando
rapidamente a forma como os médicos tratam o diabetes tipo 1 e tipo 2.
São necessários mais esforços para simplificar o manejo e diminuir o risco
de hipoglicemia iatrogênica no ambiente hospitalar. Ensaios pragmáticos
investigando o uso de medicamentos antidiabéticos orais no ambiente
hospitalar e estudos clínicos para identificar pacientes em risco de
hiperglicemia de estresse e investigar como ela pode ser prevenida são
necessários.
Com o uso adicional de monitoramento contínuo de glicose e entrega
automatizada de insulina, pesquisas com inteligência artificial que identificam
diferentes fenótipos de glicemia hospitalar podem ajudar a individualizar a
terapia nesse cenário. Serão necessárias análises de custo-benefício dessas
tecnologias mais recentes e orientação sobre a tradução de tais tecnologias
para o ambiente hospitalar.
O uso de monitoramento remoto de glicose com alarmes para alertar a
equipe sobre hipoglicemia ou hiperglicemia grave é promissor, mas são
necessárias mais pesquisas.
Pesquisas são urgentemente necessárias para identificar as melhores
estratégias de controle glicêmico em contextos específicos (UTI, cetoacidose
diabética, diabetes induzida por esteroides) durante a pandemia de
COVID-19, incluindo o uso de tecnologia.
A pesquisa de serviços de saúde focada em estratégias de design e
implementação que facilitem a integração de registros eletrônicos de saúde
e a interoperabilidade das tecnologias de diabetes podem ajudar a acelerar
as transformações no atendimento de pacientes internados, tanto no
contexto da pandemia de COVID-19 quanto além.
Tendo em vista os importantes achados dos efeitos benéficos dos A FJP recebeu apoio de pesquisa da Merck e Dexcom e honorários
inibidores de SGLT2 em pacientes com insuficiência cardíaca, independentemente
de consultoria da Merck, Boehringer Ingelheim, Sanofi, Lilly,
184
do status de diabetes ,143,144 são necessárias mais pesquisas sobre os
efeitos não glicêmicos agudos e o perfil de risco desses medicamentos.
Estudos estão em andamento para testar o uso hospitalar de inibidores de
SGLT-2 em pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca
(NCT04157751) ou na alta hospitalar (NCT04249778).
Conclusões
A hiperglicemia no hospital é comum e está associada a maus resultados
hospitalares. A infusão contínua de insulina continua sendo a terapia de
escolha durante crises hiperglicêmicas e doenças críticas. Para pacientes
não críticos, a insulina também continua sendo o agente de escolha para
pacientes com hiperglicemia grave, altas doses de insulina em casa,
diabetes tipo 1 ou aqueles com hiperglicemia induzida por esteróides. Em
pacientes com hiperglicemia leve a moderada, o uso de uma abordagem
basal-plus com ou sem agentes não insulínicos pode simplificar os regimes
de tratamento (menos insulina, menos injeções e menos hipoglicemia
naqueles com concentrações mais baixas de glicose no sangue) em
comparação com regimes complexos de insulina comumente associados à
hipoglicemia iatrogênica. Para pacientes com hiperglicemia leve (<11·1
mmol/L
[<200 mg/dL]) que são virgens de insulina, tratados com doses muito baixas
de insulina em casa ou têm HbA1c baixa na admissão, regimes simplificados
são apropriados. O uso de um inibidor de DPP-4 com ou sem uma dose
basal baixa de insulina (ou seja, 0ÿ1 U/kg por dia) pode alcançar um
controle semelhante ao obtido com um regime de insulina mais complexo
nesses pacientes. Para aqueles com hiperglicemia moderada, um regime
com insulina basal (ou seja, 0ÿ2 U/kg por dia) com ou sem um medicamento
antidiabético oral (na ausência de contraindicações) pode ser uma opção
razoável; no entanto, para pacientes com hiperglicemia grave (ou seja, >300
mg/dL [16ÿ6 mmol/L]) ou para aqueles que usam altas doses de insulina em
casa (>0ÿ6 U/kg por dia), um regime mais complexo (ou seja, basal-bolus) é
indicado. O uso de agonistas do receptor GLP-1 parece ser seguro e pode
diminuir a necessidade de insulina sem aumentar o risco de hipoglicemia,
mas são necessárias mais pesquisas.
O uso da tecnologia de diabetes no hospital está evoluindo rapidamente,
mas ainda não está pronto para uso generalizado.
A experiência adquirida com o uso de tais tecnologias no ambiente hospitalar
durante a pandemia de COVID-19 será inestimável. Pesquisas e mudanças
de políticas que facilitem a integração de registros eletrônicos de saúde de
tecnologias de diabetes são urgentemente necessárias. Os sistemas de
saúde devem continuar a se adaptar e transformar os cuidados de pacientes
internados com diabetes e hiperglicemia para fornecer cuidados de qualidade
com boa relação custo-benefício e centrados no paciente.
Contribuintes
FJP escreveu várias seções da Revisão e preparou os números.
KD e FJP prepararam as tabelas. MCL e KD escreveram várias seções e
revisaram sucessivos rascunhos da Revisão. A GEU revisou sucessivos
rascunhos da Revisão e forneceu referências relevantes. Todos os autores
aprovaram a versão final submetida.
Declaração de interesses
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e AstraZeneca. KD é o presidente da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care e
recebeu honorários de consultoria e honorários de participação no conselho consultivo da
Sanofi Diabetes e da Novo Nordisk. A GEU recebeu apoio de pesquisa irrestrito para estudos
de pacientes internados (para a Emory University) da Dexcom, Novo Nordisk e AstraZeneca.
A MCL declara não haver interesses concorrentes.
Agradecimentos
O trabalho da FJP e GEU é parcialmente apoiado por doações dos Institutos
Nacionais de Saúde dos EUA (K23GM128221-03, P30DK111024 e P30DK111024-05S1
[FJP]; UL1TR002378-04 e 1P30DK111024-05 [GEU]).
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