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COMO SER MAIS
PRECISO NO
MONITORAMENTO
DE GLICOSE PARA
PACIENTES COM
DIABETES
AUTOR
Dr. Mauro Scharf Pinto (CRM 13009 PR)

Diretor executivo do Centro de Diabetes Curitiba, é médico endocrinologista pediatra, com

treinamento no International Diabetes Center, nos Estados Unidos. É chefe do serviço de
endocrinologia pediátrica e pesquisador clínico do Hospital Nossa Senhora das Graças.

É sócio da International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes – ISPAD, Sociedade

Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, e da Sociedade Brasileira de Diabetes, onde é o
atual vice-presidente da SBD.

AVISO LEGAL
Este material foi produzido com o objetivo de compartilhar estudos a respeito do “Tempo
no intervalo (TIR)” através do Monitoramento Contínuo de Glicose, e é direcionado para
médicos e profissionais de saúde especializados no tratamento do diabetes.

O propósito do material é oferecer uma linguagem didática, baseado nos estudos relacionados ao
tema. Para acessar o capítulo de seu interesse, clique no título conforme o índice abaixo.
ÍNDICE

05 - INTRODUÇÃO

06 - O DIAGNÓSTICO

07 - COMO OBTER UM MELHOR CONTROLE GLICÊMICO DE PACIENTES DIABÉTICOS?

08 - COMO FUNCIONOU O ESTUDO?

10 - CONCLUSÃO DOS ESTUDOS

11 - CONVERSANDO COM O PACIENTE

12 - RESUMINDO O MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE

13 - SOBRE A BIOMM

14 - BIBLIOGRAFIA
INTRODUÇÃO
O diabetes tem sido uma das doenças crônicas mais prevalentes,
sobretudo o tipo 2. De acordo com a Organização Mundial de
Saúde (OMS), 18 milhões de brasileiros adultos já sofrem de
diabetes, 31% a mais do que em 2017. Quando não tratado ou
controlado, o diabetes pode causar diversas complicações à saúde,
especialmente para o sistema cardiovascular.
Problemas decorrentes do mau controle glicêmico sobrecarregam
sistemas de saúde e contribuem para elevar a morbidade e mor-
talidade da população. Para evitar essa evolução, começaram a
surgir novas metodologias para auxiliar profissionais da saúde e
pacientes no controle dos índices glicêmicos.
Há décadas a hemoglobina glicada, ou HbA1c, é o exame de
sangue dedicado a medir o nível médio de glicose durante dois
ou três meses. Embora esta medição tenha sido utilizada por
muito tempo pela medicina tradicional para avaliar o controle
glicêmico de pacientes diabéticos, a ciência evoluiu, oferecendo
alternativas mais eficazes.
Além da medição atual não ser muito simplificada com relação
ao entendimento do paciente que convive com a doença, ela
também não reflete alterações glicêmicas “intra” e “interdias”
que podem levar a eventos agudos, como hipoglicemia ou hiper-
glicemia pós-prandial.
O automonitoramento da glicose no sangue (SMBG) mostrou, ao
longo do tempo, evidente melhora no controle glicêmico dos
pacientes diabéticos até hoje, porém, com a evolução do conhe-
cimento médico e uma análise mais aprofundada obtida através
de milhares de dados coletados por esses sistemas de CGM, ficou
claro que haviam limitações significativas da HbA1c, pois essa
reflete as concentrações de glicose no sangue ao longo de três
a quatro meses, sendo fortemente associado a complicações
vasculares diabéticas crônicas.
Vamos abordar, ao longo deste material, informações a fim de
aumentar a compreensão do monitoramento contínuo de glicose
e evoluir o tratamento aos pacientes diabéticos, quebrando
alguns paradigmas até então utilizados, quando o tratamento
era baseado nas glicemias capilares e a métrica de sucesso focada
na hemoglobina glicada A1C.
05
O DIAGNÓSTICO
De acordo com o artigo publicado na Diabetes Care em dezembro de 2017, por Thomas Danne, Mauro Scharf e diversos outros colabo-
radores, “Consenso Internacional do Uso do Monitoramento Contínuo de Glicose”, os estudos apresentados demonstraram que a
hipoglicemia continua sendo uma barreira importante para o controle glicêmico e uma complicação comum no tratamento do diabetes,
especialmente no diabetes tipo 1.

Em adultos com diabetes tipo 1, a hipoglicemia grave está mais relacionada à duração do diabetes e ao status socioeconômico do que a
HbA1c. A maioria das crianças precisa de assistência com toda hipoglicemia e não apenas a considerada grave. Porém, na maioria das
vezes, em casos graves, os eventos são associados à convulsão ou perda de consciência e necessidade de apoio hospitalar. Já nos adultos,
a definição de hipoglicemia grave geralmente inclui episódios associados a coma ou convulsão, nos quais o paciente (geralmente por conta
própria) se recuperou espontaneamente.

Importante ressaltar que o grau de hipoglicemia que causa sintomas clínicos e resposta contraregulatória é específico do indivíduo e
depende do nível pessoal de controle glicêmico.

Os estudos acima foram essenciais para confirmar a importância do controle glicêmico, bem como de outros componentes do controle
metabólico, da pressão arterial, sobre os resultados de saúde em indivíduos com diabetes tipo 2 também, para que eventos de hipoglicemia
sejam menos frequentes.

Assim, mesmo a HbA1c sendo referência para avaliar o controle glicêmico de pacientes diabéticos e prever o risco de desenvol-
vimento de complicações a longo prazo, ela possui diversas limitações, como:

Tempo elevado para fornecer uma média dos níveis de glicose (2 a 3 meses).

Não detecta hipoglicemia ou hiperglicemia diariamente.

É uma medida não confiável em pacientes com anemia.

Não reflete mudanças rápidas no controle diário da glicose.

Não fornece dados sobre a forma de ajustar o regime de tratamento quando os níveis de HbA1c estão elevados.

Em resumo, embora a HbA1c tenha se mostrado extremamente valiosa no gerenciamento de pacientes, quando se trata de resultados
mais precisos e ágeis para proteger a saúde do paciente diabético a curto prazo, ela pode não ser a melhor opção.

06
COMO OBTER UM MELHOR
CONTROLE GLICÊMICO DE
PACIENTES DIABÉTICOS?

Como citamos anteriormente, após muitos estudos para compreender as limitações da HbA1c, podemos enxergar novas alternativas para
obter um controle glicêmico mais preciso.

A alternativa mais notável foi o sistema de monitoramento contínuo de glicose (CGM), que fornece uma medição contínua da glicose
intersticial ao longo do tempo e oferece a oportunidade de detectar variações de glicose, eventos hipoglicêmicos e TIR. Com esse método,
é possível beneficiar pacientes com alto risco de hipoglicemias, hipoglicemias frequentes e, especialmente, com hipoglicemias graves.

Na prática, a tecnologia CGM funciona por ser capaz de transmitir informações imediatas sobre seus níveis atuais de glicose e ajustar a
terapia de acordo, expandindo consideravelmente a capacidade de avaliar o controle glicêmico ao longo do dia, apresentando dados
críticos para informar as decisões diárias de tratamento e quantificar o tempo abaixo, dentro e acima das metas glicêmicas estabelecidas.

LINHA DO TEMPO

O HELMSLEY CHARITABLE TRUST PATROCINOU

2012 O PRIMEIRO PAINEL DE ESPECIALISTAS PARA
RECOMENDAR A PADRONIZAÇÃO DAS MÉTRICAS
CGM E A VISUALIZAÇÃO DE RELATÓRIOS CGM.

VÁRIOS ARTIGOS APOIARAM O USO DE

2017 ABORDAGENS SISTEMÁTICAS PARA AVALIAÇÃO
DE DADOS DE CGM.

O CONGRESSO DE TECNOLOGIAS AVANÇADAS E

2019 TRATAMENTOS PARA DIABETES (ATTD) CONVOCOU
UM PAINEL INTERNACIONAL DE INDIVÍDUOS COM
DIABETES, CLÍNICOS E PESQUISADORES COM
EXPERIÊNCIA EM CGM.

O objetivo do estudo da ATTD foi desenvolver metas clínicas de CGM para suplementar as métricas atualmente acordadas para os tempos
derivados de CGM nas faixas de glicose (dentro, abaixo e acima da faixa-alvo), a fim de fornecer orientação para clínicos, pesquisadores e
indivíduos com diabetes no uso, na interpretação e na comunicação de dados CGM em cuidados e pesquisas clínicas de rotina.

07
COMO FUNCIONOU
O ESTUDO?
O painel de consenso incluía indivíduos vivendo com diabetes e tinha representação internacional de médicos e pesquisadores
de todas as regiões geográficas;

O painel foi dividido em subgrupos para revisar a literatura e fornecer recomendações para aspectos relevantes da utilização
de dados e relatórios de CGM;

Foram observadas relações entre o tempo no intervalo-alvo e o número de eventos hipoglicêmicos graves e não graves;

A métrica inclui três medições principais de CGM (conforme tabela abaixo): porcentagem de leituras e tempo por dia dentro
do intervalo de glicose-alvo (TIR), tempo abaixo do intervalo de glicose-alvo (TBR) e tempo acima do intervalo de glicose-alvo
(TAR). O objetivo principal para o controle eficaz e seguro da glicose é aumentar o TIR enquanto reduz o TBR;

As recomendações de cada subgrupo foram apresentadas ao painel completo e votadas.

GRAVIDEZ:
IDOSOS/ALTO RISCO: GRAVIDEZ: GESTACIONAL
DIABETES DIABETES DIABETES E DIABETES
TIPO 1 E TIPO 2 TIPO 1 E TIPO 2 TIPO 1 TIPO 1

alvo alvo alvo

>250 mg/dL <5% >140 mg/dL
>250 mg/dL
(13,9 mml/L) <10% (7,8 mml/L)
(13,9 mml/L)
>140 mg/dL
>180 mg/dL <25%
<25%* (7,8 mml/L)
(10,0 mml/L)

>180 mg/dL
(10,0 mml/L) <50%*

Intervalo-alvo:
63-140 mg/dL
Intervalo-alvo: (3,5-7,8 mml/L)
70-180 mg/dL Intervalo-alvo:
(3,9-10,0 mml/L) >70% 63-140 mg/dL >70%
(3,5-7,8 mml/L)
Intervalo-alvo:
70-180 mg/dL >50%
(3,9-10,0 mml/L)

70 mg/dL (3,9 mml/L) >4%** 63 mg/dL (3,5 mml/L) >4%** 63 mg/dL (3,5 mml/L)
54 mg/dL (3,9 mml/L) >1% 70 mg/dL (3,9 mml/L) >1% 54 mg/dL (3,0 mml/L) >1% 54 mg/dL (3,0 mml/L)

Para idade <25 se a meta de A1C for 7,5%, defina a meta TIR em aproximadamente 60%.

As porcentagens de tempo nos intervalos são baseadas em evidências limitadas. Mais pesquisas são necessárias.

As porcentagens de tempo nos intervalos não foram incluídas porque há evidências muito limitadas nessa área. Novas
pesquisas são necessárias.

* Inclui porcentagem de valores >250 mg/dL (13,9 mmol/L).

** Inclui porcentagem de valores >250 mg/dL (13,9 mmol/L).

08
O CONSENSO INTERNACIONAL

Quando publicamos o consenso internacional sobre o uso do monitoramento contínuo da glicose, padronizamos o uso da CGM e
recomendamos a análise do TIR em conjunto com a HbA1c. Isso fazia sempre muito mais sentido que que a análise isolada da HA1C e
certamente, ao considerarmos a TIR, ficou mais claro para médicos e para pacientes, a promoção dos ajustes terapêuticos e necessidades
de mudanças de doses de insulinas ou de horários de aplicação das mesmas para os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (T1DM) e tipo
2 (T2DM). Nesse consenso, buscamos também sugerir a padronização mínima para o desempenho do CGM, assim como a exigência do
cumprimento dos padrões ISO (International Organization for Standardization).

O consenso também considerou as definições de hipoglicemia como padronização de ensaios clínicos e as dividiu em níveis 1, 2 e 3. O
nível 1 (entre 54 e 70 mg/dL) tem pouca importância nos estudos clínicos. O nível 2 (abaixo de 54 mg/dL) tem grande significado clínico e
deve ser relatado.

DEFINIÇÕES DE HIPOGLICEMIA

NÍVEL 1 Entre 54 e 70 mg/dL

NÍVEL 2 Abaixo de 54 mg/dL

NÍVEL 3 Grave sempre que for necessária assistência médica

Quando publicamos o consenso internacional sobre o uso do monitoramento contínuo da glicose, padronizamos o uso da CGM e
recomendamos a análise do TIR em conjunto com a HbA1c. Isso fazia sempre muito mais sentido que que a análise isolada da HA1C e
certamente, ao considerarmos a TIR, ficou mais claro para médicos e para pacientes, a promoção dos ajustes terapêuticos e necessidades
de mudanças de doses de insulinas ou de horários de aplicação das mesmas para os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (T1DM) e tipo
2 (T2DM). Nesse consenso, buscamos também sugerir a padronização mínima para o desempenho do CGM, assim como a exigência do
cumprimento dos padrões ISO (International Organization for Standardization).

O consenso também considerou as definições de hipoglicemia como padronização de ensaios clínicos e as dividiu em níveis 1, 2 e 3. O
nível 1 (entre 54 e 70 mg/dL) tem pouca importância nos estudos clínicos. O nível 2 (abaixo de 54 mg/dL) tem grande significado clínico e
deve ser relatado.

DEFINIÇÕES DE HIPOGLICEMIA

NÍVEL 1 Nível de alerta> 180 mg/dL a <250 mg/dL

NÍVEL 2 Clinicamente significativo> 250 mg/dL

NÍVEL 3 Diagnóstico clínico: cetoacidose ou hiperglicemia hiperosmolar

DIVIDIR O TEMPO EM HIPO E HIPERGLICEMIA EM TRÊS NÍVEIS PERMITE UMA

AVALIAÇÃO MAIS ASSERTIVA DA GRAVIDADE E A RESPOSTA MAIS APROPRIADA.

09
A HbA1c também pode ser estimada pelo CGM se houver uma quantidade adequada de dados capturados. A quantidade recomendada
de dados é de 100% em pelo menos 10 dias ou 70% dos dados capturados em pelo menos 14 dias de monitoramento contínuo da glicose.
A HbA1c estimada (eA1c) também pode ser referida como indicador de controle da glicose – GMI(7).

Em resumo, o consenso definiu o conceito de tempo gasto no intervalo alvo, ou simplesmente “tempo no intervalo” (TIR) e padroniza o uso
do intervalo primário de glicose entre 70 e 180 mg/dL. Ocasionalmente, valores de glicose entre 70 a 140 mg/dL podem ser usados como
faixa secundária, especialmente para questões regulatórias e estudos de comparabilidade.

CONCLUSÃO
DOS ESTUDOS
Uma das coisas fundamentais para este método é que o relatório de dados do CGM deve ser entendido tanto por médicos responsáveis
quanto por pacientes com diabetes.

O relatório padronizado proposto permite que os médicos identifiquem prontamente métricas importantes, como a porcentagem de
tempo gasto dentro, abaixo e acima da faixa-alvo de cada indivíduo, permitindo maior personalização da terapia através da tomada de
decisão compartilhada.

Com este relatório, o médico responsável também pode abordar a variabilidade da glicose (por exemplo, o coeficiente de variação [% CV]
métrica) ou usar a métrica do indicador de gerenciamento de glicose (GMI) para discutir as possíveis discrepâncias observadas na exposição
à glicose derivadas de dados CGM versus A1C medido em laboratório do indivíduo.

E por que a decisão deve ser compartilhada? Como componente do autogerenciamento do diabetes, o uso diário de CGM fornece a
capacidade do próprio paciente obter feedback imediato sobre os níveis atuais de glicose, bem como a direção e a taxa de alteração nos
níveis de glicose. Essas informações permitem que as pessoas portadoras da doença otimizem a ingestão e o exercício da dieta, tomem
decisões informadas sobre a terapia em relação às refeições e a correção da dosagem de insulina e, principalmente, reajam imediata e
adequadamente para mitigar ou prevenir eventos glicêmicos agudos.

Ou seja, com materiais educacionais, tempo e experiência adequados, os médicos desenvolverão, ao lado de seus pacientes, uma
abordagem sistemática para a análise de dados CGM, além de apresentar maneiras mais eficazes de discutir os dados com os envolvidos.

10
CONVERSANDO
COM O PACIENTE
Apesar dos inúmeros benefícios apresentados ao longo desse e outros estudos, ao aconselhar as pessoas com diabetes, a clínica deve ser
colaborativa e levar em consideração as necessidades e as capacidades individuais do paciente, e garantir que o trabalho seja realizado
com metas mais tangíveis.

Um estudo de DeWalt percebeu que quando as clínicas estabelecem metas pequenas e realizáveis ao lado do paciente com diabetes, as
mudanças comportamentais do mesmo tornam-se espontâneas, a fim de evoluir com o novo método.

O objetivo mais eficaz para utilizar os dados CGM é identificar instâncias específicas para o paciente tomar medidas mensuráveis ​​para evitar
hipoglicemia, ou seja, os pacientes precisam ser aconselhados a examinar os padrões e perceber quando estão ocorrendo os eventos de
baixa glicose e, assim, fazer ajustes na terapia para reduzir esses eventos.

Ao aplicar as métricas CGM na prática clínica, pode fazer mais sentido e até ser motivador comunicar os pacientes sobre a importância de
trabalhar para reduzir o tempo gasto <70 mg/dL (<3,9 mmol/L) para menos de 1h por dia e tempo gasto <54 mg/dL (<3,0 mmol/L) a menos
de 15 minutos por dia, em vez de usar <4% e <1%, respectivamente, como objetivo.

O MÉTODO PROPORCIONARÁ MAIS INDEPENDÊNCIA AO PACIENTE PARA CONTROLAR OS EVENTOS

AGUDOS POR CONTA PRÓPRIA, PODENDO DEDICAR MAIS ATENÇÃO À SUA DIETA E SAÚDE.

Mas vale ressaltar novamente que as metas devem ser personalizadas para atender às necessidades de cada pessoa.

PAPEL DO MÉDICO PAPEL DO PACIENTE

Compreender o novo método e garantir a tecnologia e o Entender a nova metodologia e os benefícios

preparo da clínica para utilizá-lo apresentados

Desenvolver material educacional e preparar a equipe para Estudar os materiais educacionais para o bom
o novo método funcionamento da tecnologia CGM

Apresentar ao paciente o funcionamento da nova Compreender a análise de dados e tirar todas as dúvidas
metodologia, benefícios e mudanças que ela irá trazer na com o médico responsável
vida do mesmo

Explicar de forma didática a análise de dados com Utilizar o método por conta própria para controlar a taxa
o relatório padrão para que o paciente tenha total glicêmica no sangue diariamente
compreensão dos dados obtidos

Orientar quanto às mudanças pessoais necessárias ao Analisar os dados obtidos diariamente e tomar
analisar dados, garantindo a colaboração do paciente com providências com relação a mudanças necessárias na
relação à dieta e ao controle glicêmico dieta para evitar eventos agudos de hipoglicemia

Acompanhar o desenvolvimento do paciente durante a Informar os relatórios ao médico responsável para o

aplicação do novo método acompanhamento devido

11
RESUMINDO O
MONITORAMENTO
CONTÍNUO DE GLICOSE

O tratamento de pacientes portadores do diabetes necessita cada vez mais de métodos que deem informações mais detalhadas e que
permita aos profissionais de saúde e aos pacientes a manutenção dos níveis de glicose. O sistema de monitoramento contínuo da glicose
possui a vantagem de ser minimamente invasivos e de fornecer uma grande quantidade de medições.

Observando os estudos realizados, o método CGM mostra-se satisfatório para evitar eventos agudos de hipoglicemia, visto que apresentam
boa precisão e podem auxiliar na redução da HbA1c e no manejo do diabetes em diferentes situações, como na gravidez e na realização
de atividades físicas.

A análise retrospectiva dos dados da CGM, usando ferramentas padronizadas de gerenciamento de dados, como o AGP, permite que
médicos e pessoas com diabetes trabalhem em colaboração na identificação de áreas problemáticas e, em seguida, estabeleçam metas
alcançáveis.

EM RESUMO, COMO COMPONENTE DO AUTOGERENCIAMENTO DO DIABETES, O USO DIÁRIO DE CGM FORNECE

A CAPACIDADE DE OBTER FEEDBACK IMEDIATO SOBRE OS NÍVEIS ATUAIS DE GLICOSE, BEM COMO A DIREÇÃO E A
TAXA DE ALTERAÇÃO NOS NÍVEIS DE GLICOSE, GARANTINDO MAIS ASSERTIVIDADE E CONTROLE DO DIABETES,
EVITANDO PROBLEMAS DE SAÚDE OCASIONADOS PELOS EVENTOS DE HIPOGLICEMIA.

Esta nova metodologia proporciona ao médico e também ao paciente controle maior da doença e um desenvolvimento em conjunto para
que possam evitar problemas futuros. A evolução apresentada garante boa satisfação do paciente envolvido, devido ao apoio mais evidente
dos profissionais que o atendem.

12
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13
BIBLIOGRAFIA:
1- Consensus de TIR: Battelino T, Danne T, BAttelino t, Bergenstal
RM, Amiel SA,Beck R el al. Clinical Targets for Continuous Glucose
Monitoring Data Interpretation: Recommendations from the
International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 2019;
42:1593–1603
2- Nathan DM and for the DCCT/EDIC Research group. The Diabetes
Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications Study at 30 years: overview.
Diabetes Care 2014; 37; 9 -16.
3- Beck RW, Connor CG, Mullen DM, Wesley DM, Bergenstal RM. The
fallacy of average: How using hba1c alone to assess glycemic
control can be misleading. Diabetes Care 2017; 40:994–999
Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data
Interpretation: Recommendations From the International
Consensus on Time in Range
The Relationship of Hemoglobin A1C to Time-in-Range in
Patients With Diabetes
Understanding Continuous Glucose Monitoring Data
International Consensus on Use of Continuous Glucose
Monitoring
Estudo dos métodos de monitoramento contínuo de glicose e o
método tradicional

4- Wright L AC, Hirsh IB. Metrics Beyond Hemoglobin A1C in

Diabetes Management: Time in Range, Hypoglycemia, and Other
Parameters. Diab Tech Ther 2017; 19: S16 – S26.

5- Rodbard D. Continuous Glucose Monitoring: A Review of Recent

Studies Demonstrating Improved Glycemic Outcomes. Diabetes
Technol Ther. 2017;19(S3):S25-S37.

6- Danne T, Nimri R, Battelino T, Bergenstal RM, Close Kl, DeVries

H et al. International consensus on use of continuous glucose
monitoring. Diabetes Care 2017; 40: 1631 – 1640.

7- Bergenstal RM, Beck RW, Close KL, Grumberger G, Sacks DB,

Kowalski A et al. Glucose Management Indicator (GMI):A new
term for estimating A1C from Continuous Glucose Monitoring.
Diabetes Care 2018; 41: 2275 – 2280.

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Data de impressão: Outubro/2020

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