Controle de diabetes e hiperglicemia no hospital

Resumo

A hiperglicemia em pessoas com e sem diabetes internadas no hospital está associada a um

aumento substancial na morbidade, mortalidade e custos com cuidados de saúde. Sociedades
profissionais recomendam a terapia com insulina como a pedra angular do manejo
farmacológico de pacientes internados. A terapia com insulina intravenosa é o tratamento de
escolha no ambiente de cuidados intensivos. Em ambientes de terapia não intensiva, vários
protocolos de insulina foram propostos para gerenciar pacientes com hiperglicemia; no
entanto, meta-análises comparando diferentes regimes de tratamento não endossaram
claramente os benefícios de qualquer estratégia em particular. As diretrizes clínicas
recomendam interromper os medicamentos antidiabéticos orais durante a hospitalização; no
entanto, em alguns países, a continuação de medicamentos antidiabetes orais é comum em
alguns pacientes com diabetes tipo 2 internados no hospital, e os resultados de ensaios
clínicos sugeriram que medicamentos não insulínicos, sozinhos ou em combinação com a
insulina basal, podem ser usados para atingir o nível adequado de controle glicêmico em
populações selecionadas. Os avanços na tecnologia do diabetes estão revolucionando o
tratamento diário do diabetes e o trabalho está em andamento para implementar essas
tecnologias (ou seja, monitoramento contínuo da glicose, administração automatizada de
insulina) para o atendimento ao paciente hospitalizado. Além disso, as transformações no
atendimento ocorreram durante a pandemia de COVID-19, incluindo o uso de controle remoto
do diabetes em pacientes internados - pesquisas são necessárias para avaliar os efeitos de tais
adaptações.

Introdução

Diabetes e hiperglicemia de estresse são comuns no ambiente hospitalar e estão associados a

aumentos nas complicações hospitalares, tempo de internação e mortalidade.

Além disso, os dados da pandemia COVID-19 mostraram o quão vulneráveis as pessoas com
diabetes tipo 1 e tipo 2 são para o desenvolvimento de complicações no hospital em
comparação com pessoas sem diabetes.

Tal como acontece com a hiperglicemia, a hipoglicemia de paciente internado também está
associada a resultados insatisfatórios de internação e custos com cuidados de saúde.

Essa associação pode refletir a gravidade da doença e taxas mais altas de comorbidades em
pacientes que desenvolvem hipoglicemia.

Dados experimentais mostraram que a hipoglicemia induzida por insulina pode levar a uma
síndrome do QT longo adquirida, que pode precipitar arritmias cardíacas fatais.

Em vista desses achados, é geralmente aceito que a hiperglicemia e a hipoglicemia devem ser
evitadas em pacientes hospitalizados.

Nos últimos 15 anos, a terapia com insulina foi considerada a pedra angular do manejo de
pacientes com hiperglicemia no hospital; no entanto, a prática varia amplamente
internacionalmente e os resultados de vários ensaios clínicos randomizados mostraram que os
medicamentos não insulínicos podem ter um papel no manejo de pacientes internados com
diabetes tipo 2.
A tecnologia do diabetes está evoluindo rapidamente e dados preliminares mostraram a
viabilidade do uso de dispositivos de monitoramento contínuo de glicose e sistemas
automatizados de aplicação de insulina em pacientes internados.

A pandemia da COVID-19 está acelerando o uso de tecnologia no ambiente hospitalar,

incluindo o uso de monitoramento remoto contínuo de glicose.

Nesta revisão, resumimos as evidências de estudos observacionais e ensaios clínicos com foco
no atendimento de pacientes internados com diabetes e hiperglicemia de estresse, incluindo o
uso de estratégias de tratamento com e sem insulina, objetivos de tratamento e a aplicação de
novas tecnologias no ambiente hospitalar.

• Recomendações e variações internacionais na prática

Apesar da escassez de evidências de boa qualidade sobre o tratamento do diabetes em

pacientes internados, várias diretrizes internacionais foram desenvolvidas para orientar a
prática.

A American Diabetes Association (ADA) produz um conjunto atualizado de recomendações que

abrangem vários aspectos do tratamento do diabetes em pacientes internados como parte de
seus padrões anuais de cuidados médicos para diabetes.

No Reino Unido, a Joint British Diabetes Societies (JBDS) para cuidados de internação produziu
um conjunto de diretrizes sobre vários aspectos do atendimento de pacientes internados para
populações específicas, incluindo recomendações recentes relacionadas ao COVID-19
(apêndice p 1)

A Endocrine Society, em colaboração com outras sociedades, publicou diretrizes para o manejo
do diabetes e da hiperglicemia de pacientes em ambientes de atendimentos não intensivos em
2012.

Como as evidências muitas vezes têm sido inadequadas para determinar a melhor forma de
gerenciar diferentes aspectos do atendimento hospitalar, essas diretrizes costumam ter um
grande elemento de medicina baseada em consenso, com recomendações de sociedades
médicas que muitas vezes chegam a conclusões diferentes, com as diferenças mais notáveis
relacionadas às metas de glicose e ao uso de medicamentos redutores de glicose, não-
insulínicos.

Revisões recentes e esforços de consenso também sugeriram estratégias de tratamento para

pacientes com diabetes e COVID-19.

Embora o uso de insulinoterapia em ambiente hospitalar seja comum nos EUA e Canadá, essa
não é uma prática universal.

O uso de agentes não insulínicos, como metformina e sulfonilureias, é relativamente comum

em outros países (Reino Unido, Índia, Israel).

• Critérios de diagnóstico e alvos glicêmicos

Uma concentração aleatória de glicose no sangue de mais de 7,8 mmol / L (140 mg / dL) foi
considerada como um limite para considerar o diagnóstico de hiperglicemia de paciente
internado.
Vários intervalos-alvo foram investigados no contexto de unidade de terapia intensiva (UTI).

Van den Berghe e colegas relataram que a obtenção de euglicemia (4,4-6,1 mmol / L [80-110
mg / dL]) em pacientes em uma UTI cirúrgica foi associada a mortalidade mais baixa em
comparação com o objetivo de glicose no sangue abaixo do limiar de glicosúria.

No entanto, esses achados não foram reproduzidos em estudos randomizados realizados em

populações mais amplas de pacientes, com uma possível razão sendo a diferença na nutrição
fornecida durante a infusão contínua de insulina.

Em 2009, as descobertas de um estudo marcante (NICE-SUGAR) mostraram aumento do risco

de mortalidade com a atribuição de terapia intensiva com insulina em pacientes gravemente
enfermos.

O alto risco de hipoglicemia iatrogênica observado em vários estudos randomizados levou

sociedades médicas a recomendar contra o controle glicêmico agressivo visando a euglicemia.

Em 2009, uma força-tarefa da ADA e da Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos

(AACE) recomendou uma concentração de glicose de 7,8–10,0 mmol / L (140–180 mg / dL)
para a maioria dos pacientes criticamente enfermos com hiperglicemia e uma faixa alvo de
glicose mais baixa de 6,1–7,8 mmol / L (110–140 mg / dL) para pacientes selecionados de UTI
(por exemplo, aqueles em centros com ampla experiência e suporte de enfermagem
apropriado, pacientes de cirurgia cardíaca).

O ADA - AACE Declaração de consenso recomendou contra metas de glicose maiores que 10,0
mmol / L (180 mg/dL) ou menores que 6,1 mmol / L (110 mg/dL).

Da mesma forma, a Society of Critical Care Medicine recomenda o início da terapia para
pacientes de UTI com uma concentração de glicose no sangue de 8,3 mmol / L (150 mg / dL)
ou superior e mantendo as concentrações de glicose abaixo de 10,0 mmol / L (180 mg/dL) com
estratégias que minimizam o risco de hipoglicemia.

Para pacientes não criticamente enfermos com hiperglicemia, as diretrizes da Endocrine

Society e a declaração de consenso ADA-AACE recomendam metas de concentração de glicose
antes das refeições de menos de 7,8 mmol / L (140 mg / dL) e metas de concentração de
glicose no sangue aleatórias de menos de 10,0 mmol / L (180 mg / dL) .

Mais recentemente, a ADA relaxou esta recomendação, visando concentrações de glicose

entre 7,8 (140 mg/dL) e 10,0 mmol / L (180 mg/dL) para a maioria dos pacientes de medicina
geral e cirurgia.

Por outro lado, em pacientes terminais, aqueles com comorbidades graves ou em ambientes
de internação onde o monitoramento frequente da glicose ou supervisão de enfermagem
rigorosa não é viável, faixas de glicose mais altas (até 11,1 mmol / L [200 mg / dL]) podem ser
aceitáveis.

As diretrizes do grupo JBDS Inpatient Care no Reino Unido recomendam um intervalo alvo de
glicose no sangue de 6,0–10,0 mmol / L (108–180 mg / dL) para pacientes hospitalizados com
hiperglicemia, com um intervalo aceitável de 4,0– 12,0 mmol / L (72-216 mg / dL)
No entanto, o limite inferior da faixa aceitável (ou seja, 4,0 mmol / L) foi questionado porque
pode levar a um aumento do risco de hipoglicemia.

• Manejo farmacológico da hiperglicemia no hospital

• Terapia de insulina

• Pacientes criticamente enfermos e pacientes com crises hiperglicêmicas

A terapia de infusão contínua de insulina é o esquema preferido para pacientes de UTI com
hiperglicemia, incluindo aqueles sem diagnóstico de diabetes, e para a maioria dos pacientes
com crises hiperglicêmicas (figura 1).

Além disso, pacientes com hiperglicemia grave induzida por esteróides ou aqueles submetidos
a transplante sólido também podem se beneficiar da infusão contínua de insulina.

Sociedades profissionais dos EUA e do Reino Unido produziram algoritmos para o manejo da
insulina intravenosa durante a cetoacidose diabética ou estado hiperglicêmico hiperosmolar.

Geralmente, os pacientes com cetoacidose diabética moderada a grave devem ser tratados
com infusão contínua de insulina; no entanto, os pacientes com cetoacidose diabética leve a
moderada podem ser tratados com injeções de insulina subcutânea frequentes.

Durante a pandemia de COVID-19, vários centros modificaram sua abordagem para tratar
pacientes com cetoacidose diabética com insulina subcutânea, reduzindo substancialmente o
número de pontos de testes de atendimento (protocolos adaptados foram disponibilizados
online)

A hipocalemia é comum (cerca de 50%) durante o tratamento de crises hiperglicêmicas, e a

hipocalemia grave (<2,5 mEq / L) está associada ao aumento da mortalidade de pacientes
internados.

Portanto, o monitoramento cuidadoso das concentrações de potássio é recomendado e uma

avaliação sistemática das modificações na prática é necessária.

Para pacientes com eventos isquêmicos (infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral
isquêmico), o controle rápido dos valores de glicose pode ser necessário em vista dos danos
potenciais conhecidos associados à hiperglicemia; no entanto, as tentativas de reduzir as
concentrações de glicose intensivamente não mostraram benefícios adicionais e podem
aumentar o risco de hipoglicemia.

Visar uma faixa de glicose mais baixa (100-140 mg / dL), em oposição a uma faixa convencional
(140-180 mg / dL), pode melhorar os resultados clínicos em pacientes de cirurgia cardíaca ao
usar um algoritmo computadorizado que minimiza o risco de hipoglicemia iatrogênica.

Uma vez que os pacientes estejam estáveis e próximos à alta da UTI, eles podem fazer a
transição para regimes de insulina subcutânea.

Fatores a serem considerados ao fazer a transição dos pacientes de infusão contínua de

insulina para insulina subcutânea incluem medições de glicose estáveis por pelo menos 4–6 h
consecutivamente, anion gap normal e resolução da acidose na cetoacidose diabética,
estabilidade hemodinâmica (não em uso de vasopressores), plano de nutrição estável e taxas
de infusão intravenosa estáveis.

Para uma transição segura para a insulina subcutânea, uma estimativa das necessidades de
insulina subcutânea basal e nutricional combinada pode ser derivada da quantidade média de
insulina infundida durante as 12 h antes da transição.

Para um paciente que recebe uma média de 1,5 unidades (U) por h, a dose diária estimada
corresponderia a 36 U / 24 h.

A proporção de insulina basal e insulina prandial depende do tipo de insulina a ser usada
(insulina isofano [protamina neutra de Hagedorn] versus insulinas de ação mais longa) e do
estado nutricional do paciente.

• Regimes de insulina

Vários regimes com formulações de insulina humana e analógica administradas por via
subcutânea foram testados em pacientes não criticamente enfermos com diabetes tipo 2.

A insulina subcutânea em escala deslizante ou insulina correcional, usada para tratar a

hiperglicemia após já ter ocorrido, é amplamente utilizada em alguns hospitais, apesar da
condenação em diretrizes clínicas.

O uso de insulina em escala deslizante está associado a hiperglicemia clinicamente significativa

em muitos pacientes e seu uso foi desencorajado.

Em pacientes sem diabetes com hiperglicemia de estresse leve, o uso de insulina em escala
deslizante pode ser apropriado.

No entanto, a insulina em escala móvel sozinha não deve ser usada em pacientes com diabetes
tipo 1.

Os achados de ensaios clínicos randomizados mostraram consistentemente melhor controle

glicêmico com uma abordagem basal-bolus do que com insulina em escala deslizante sozinha
em pacientes com diabetes tipo 2.

A abordagem basal-bolus foi associada a uma redução nas complicações estimadas com um
resultado composto que incluiu infecção pós-operatória da ferida operatória, pneumonia,
bacteriemia e insuficiência renal e respiratória aguda.

Um regime basal-bolus inclui a administração de insulina basal dada uma ou duas vezes ao dia
junto com insulina de ação rápida dada antes das refeições, além de doses corretivas de ação
rápida insulina.

Para pacientes virgens de insulina ou aqueles tratados com baixas doses de insulina, uma dose
diária total de insulina entre 0,3 e 0,5 U / kg é recomendada, com metade da dose diária total
de insulina alocada para a dosagem de insulina basal (1– 2 vezes ao dia) e a outra metade para
insulina de ação rápida (dividida três vezes ao dia antes das refeições).

Doses mais baixas são reservadas para pacientes com maior risco de hipoglicemia (ou seja,
pacientes mais velhos [> 65 anos], aqueles com insuficiência renal e aqueles com ingestão oral
insuficiente).
Para pacientes tratados com doses mais altas de insulina em casa (≥ 0,6 U / kg por dia), uma
redução de 20% na dose diária total de insulina é recomendada enquanto eles estão no
hospital para prevenir a hipoglicemia em pacientes com ingestão oral insuficiente.

Embora eficaz na correção da hiperglicemia, a abordagem basal-bolus é associado a um risco

de hipoglicemia iatrogênica e pode levar a tratamento excessivo em pacientes com
hiperglicemia leve (glicemia <11,1mmol / L [200 mg / dL]).

Em ambientes controlados, a incidência de hipoglicemia iatrogênica leve ao usar uma

abordagem basal-bolus é de cerca de 12-30%.

Uma abordagem basal-plus pode ser preferida para pacientes com hiperglicemia leve, aqueles
com ingestão oral diminuída e para pacientes submetidos a cirurgia.

Este regime consiste em uma única dose de insulina basal (cerca de 0,1–0,25 U / kg por dia)
junto com doses corretivas de insulina para aumento das concentrações de glicose antes das
refeições ou a cada 6 h (se nada por via oral).

A terapia com insulina pré-misturada (insulina humana 70/30) foi associada a uma taxa
inaceitavelmente alta de hipoglicemia iatrogênica e não é recomendada no hospital.

A insulina pré-misturada tem sido recomendada para pacientes recebendo nutrição enteral,
mas os dados permanecem escassos.

• Terapia de insulina e hipoglicemia

Em pacientes gravemente enfermos com hiperglicemia, o direcionamento da euglicemia (4,4-

6,1 mmol / L [80-110 mg / dL]) foi associado a um aumento substancial no risco de
hipoglicemia iatrogênica e tais alvos são desencorajados.

O risco estimado de hipoglicemia com insulina em bolus basal é cerca de 4-6 vezes maior do
que com terapia com insulina em escala móvel (para glicose no sangue ≤3 · 9 mmol / L [70 mg /
dL], razão de risco 5,75 [IC de 95% 2,79–11,83]; para glicose no sangue ≤3,3 mmol / L [60 mg /
dL], 4,21 [1,61–11,02]).

Embora a incidência de hipoglicemia grave seja baixo em ambientes controlados (tabela 1), na
prática do mundo real a hipoglicemia grave pode ocorrer com mais frequência e pode ser fatal.

Para evitar a hipoglicemia, recomendamos uma abordagem basal-plus para pacientes com
diabetes que estão em jejum ou que se espera que sejam submetidos a procedimentos.

Em pacientes sem diabetes ou para aqueles com bom controle metabólico tratados com um
medicamento antidiabético oral em casa, recomendamos uma abordagem de apenas insulina
em escala móvel.

No entanto, a insulina basal pode ser necessária se os pacientes não forem capazes de manter
os níveis de glicose abaixo de 10,0 mmol / L (180 mg / dL).

• Drogas não insulinas

Diretrizes de prática desatualizadas para o manejo da hiperglicemia e diabetes de pacientes
internados não recomendam o uso de medicamentos não insulínicos no hospital devido a
questões de segurança e eficácia.

Apesar dessas recomendações, o uso de medicamentos antidiabéticos orais em pacientes com

diabetes tipo 2 não é incomum na prática clínica de pacientes internados.

Dados de recentes ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais sugerem que o uso
de drogas não insulinas, seja no hospital ou após a alta hospitalar, podem ser eficazes na
melhoria do controle glicêmico em pacientes de medicina geral e cirurgia com diabetes tipo 2
que apresentam hiperglicemia leve ou moderada e estão associados a um baixo risco de
hipoglicemia (figura 1).

• Metformina

Apesar das evidências inadequadas dos ensaios clínicos, a metformina e outros medicamentos
antidiabéticos orais são usados com frequência no ambiente hospitalar em pacientes com
diabetes tipo 2.

Em pacientes com risco de acidose láctica, como aqueles com metabolismo anaeróbico (ou
seja, sepse, hipóxia), depuração de metformina prejudicada (insuficiência renal significativa)
ou depuração de ácido lático prejudicada (insuficiência hepática), a metformina deve ser
evitada.

A redução da dose é recomendada se a taxa de filtração glomerular estimada (eTFG) for 30-45
mL / min por 1,33 m2; a metformina deve ser descontinuada se a eTFG for inferior a 30 mL /
min por 1.73 m2.

Em um estudo recente da China, incluindo mais de 1200 pacientes com diabetes tipo 2 e
COVID-19, o uso de metformina em pacientes internados foi associado a aumento incidência
de acidose láctica (razão de risco ajustada 4,46, IC 95% 1,11–18,0).

A acidose láctica entre os pacientes tratados com metformina foi associada a doses mais altas,
pior função renal e maior gravidade de COVID-19.

As concentrações de lactato devem ser medidas em pacientes frágeis e a metformina deve ser
retirada se houver aumento nas concentrações de lactato.

A metformina também deve ser descontinuada em pacientes com risco de acidose láctica (ou
seja, lesão renal aguda, hipóxia, choque) ou antes de um procedimento de imagem de
contraste iodado em pacientes com eTFG reduzida (<60 mL / min por 1.73 m2), uma história
de doença hepática, alcoolismo, insuficiência cardíaca aguda ou em pacientes recebendo
contraste intra-arterial.

A função renal deve ser reavaliada antes de o tratamento ser reiniciado.

• Sulfonilureias

Relatórios retrospectivos sugerem que sulfonilureias são comumente usadas em ambiente

hospitalar entre pacientes com diabetes tipo 2.
Até um em cada cinco pacientes tratados com sulfonilureias pode desenvolver pelo menos um
episódio de hipoglicemia no hospital; o risco de tais episódios está associado a idade avançada,
tratamento concomitante com insulina e insuficiência renal.

Sociedades profissionais recomendam contra o uso de sulfonilureias no hospital devido ao

risco potencial de hipoglicemia sustentada.

Uma exceção são as recomendações do Reino Unido que sugerem que as sulfonilureias
podem ser úteis no manejo da hiperglicemia induzida por glicocorticoides.

• Tiazolidinedionas

O uso de tiazolidinedionas em pacientes com diabetes tipo 2 diminuiu substancialmente na

última década e não são frequentemente usados em regime de internação.

O aumento potencial na retenção de líquidos e risco de insuficiência cardíaca, bem como início
de ação retardado, tornam as tiazolidinedionas menos atraentes do que outras classes de
medicamentos para uso hospitalar.

• Inibidores SGLT2

Os inibidores de SGLT2 são atualmente os medicamentos para redução da glicose de escolha

para pacientes com diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca ou doença renal diabética.

As preocupações relacionadas ao uso em internação incluem o risco de cetoacidose diabética

euglicêmica (particularmente entre pacientes com ingestão insuficiente de alimentos) e o risco
de infecções geniturinárias (particularmente infecções micóticas).

Em um estudo piloto randomizado recente, a empagliflozina não melhorou a dispneia, as

concentrações de peptídeo natriurético tipo B do terminal N, a resposta diurética ou o tempo
de internação em comparação com o placebo.

No entanto, o uso de empagliflozina foi associado a uma redução em um desfecho combinado

de agravamento da insuficiência cardíaca, re-hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte
em 60 dias.

Dois estudos clínicos maiores estão testando o uso de inibidores do SGLT2 no hospital e na alta
hospitalar em pacientes com insuficiência cardíaca (NCT04157751 e NCT04249778). Não
recomendamos o uso rotineiro de inibidores do SGLT2 no hospital.

• Inibidores DPP-4

Os resultados de vários ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais em ambiente

hospitalar mostraram que os inibidores da DPP-4 são bem tolerados e eficazes para o controle
glicêmico, com baixo risco de hipoglicemia em pacientes com hiperglicemia leve a moderada.

Os resultados do primeiro ensaio piloto sugeriram que o uso de um inibidor DPP-4 foi eficaz
sozinho ou em combinação com a insulina basal em pacientes com diabetes tipo 2 com
hiperglicemia leve (<10 mmol / L [180 mg / dL]).

Estes achados foram posteriormente confirmados em um estudo maior (figura 1, figura 2) que
envolveu pacientes com doses de insulina de até 0,6 U / kg por dia.
Os participantes com diabetes tipo 2 foram aleatoriamente designados para receber
sitagliptina mais insulina basal ou terapia com insulina em bolus basal.

Ambos os grupos tiveram melhora semelhante no controle glicêmico, com uso reduzido de
insulina e menos injeções no grupo de sitagliptina.

A falha do tratamento foi semelhante em ambos os grupos e foi independentemente

associada a valores mais elevados de HbA1c.

A probabilidade de falha da terapia em ambos os grupos aumentou por uma mudança de

unidade na HbA1c (razão de chances 1,3, IC 95% 1,2–1,5).

Achados semelhantes foram relatados em um estudo de pacientes cirúrgicos não cardíacos

com diabetes tipo 2, no qual a linagliptina foi tão eficaz quanto a terapia com insulina em bolus
basal entre participantes com glicemia inferior a 11,1 mmol / L (200 mg / dL), mas menos
eficaz em pacientes com concentrações mais altas de glicose na randomização.

A linagliptina resultou em redução substancial na incidência de hipoglicemia em comparação

com a terapia basal-bolus (2 [2%] de 128 vs 14 [11%] de 122; p = 0,01; redução do risco
relativo de 86%)

Resultados semelhantes foram relatados em um estudo de saxagliptina versus terapia basal-

bolus em pacientes com diabetes tipo 2 com hiperglicemia muito leve (glicemia na admissão
de cerca de 150 mg / dL e média HbA1c <7% [53 mmol / mol]).

Observação muito preliminar de todos os dados, com limitações óbvias, sugerem que a
sitagliptina pode fornecer um benefício de sobrevida para pacientes com COVID-19; no
entanto, ensaios clínicos bem desenhados seriam necessários para confirmar este benefício
potencial.

• Agonistas do receptor GLP-1

Os agonistas do receptor de GLP-1 são drogas potentes e seguras para o tratamento do

diabetes tipo 2 em pacientes com e sem risco cardiovascular.

Diretrizes recentes recomendaram o uso de agonistas do receptor de GLP-1 como

medicamentos de primeira linha em pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular
aterosclerótica estabelecida.

Ambos os agonistas do receptor de GLP-1 e GLP-1 nativo foram testados em regime de

internação.

Achados de ensaios clínicos randomizados sugerem que o tratamento pré-operatório com

liraglutida pode melhorar o controle glicêmico no período perioperatório em pacientes com e
sem diabetes (tabela 2)

Em um estudo de pacientes não UTI com diabetes tipo 2, o tratamento com exenatida mais
insulina basal resultou em uma proporção maior de leituras de glicose dentro do intervalo alvo
de 3,9–10,0 mmol / L (78%) em comparação com exenatida sozinha (62%) ou insulina basal-
bolus (63%).
Como esperado, os ensaios com agonistas do receptor de GLP-1 mostraram frequências
aumentadas de efeitos colaterais gastrointestinais.

Mais pesquisas são necessárias com essas drogas para determinar se o potencial de melhora
do controle glicêmico com um a redução dos eventos hipoglicêmicos contrabalança o
aumento dos efeitos colaterais gastrointestinais no ambiente hospitalar.

• Situações especiais

• Terapia nutricional médica

A hiperglicemia é comum durante a nutrição parenteral e nutrição enteral.

Para pacientes com diabetes recebendo nutrição enteral, o uso de uma fórmula com índice
glicêmico mais baixo é recomendado.

Dados de um estudo de pacientes recebendo nutrição parenteral sugerem benefícios da

mistura de insulina de ação curta na bolsa parenteral, em oposição à administração de insulina
subcutânea apenas.

Para pacientes com diabetes ou para aqueles sem diabetes com hiperglicemia sustentada em
nutrição enteral, insulina basal (isofano insulina a cada 8 h, detemir a cada 12 h ou glargina a
cada 24 h) junto com insulina de ação curta a cada 4-6 h é recomendada.

Iniciar infusão intravenosa de dextrose a 10% a 50 mL / h é recomendado se a alimentação por

sonda for interrompida.

As diretrizes do Reino Unido sugerem a administração de insulina mista 70/30, com metade no
início da alimentação e o restante no meio da alimentação.

Um estudo randomizado recente mostrou resultados preliminares promissores para o uso de

administração de insulina em circuito fechado entre pacientes recebendo nutrição médica
terapia.

As vantagens e desvantagens potenciais de vários regimes de insulina usados para pacientes

com diabetes e COVID-19 recebendo alimentação contínua por tubo foram resumidas
recentemente por Hamdy e Gabbay.

Os autores recomendam contrabalançar a frequência de contato, controle glicêmico,

variabilidade glicêmica e risco de hipoglicemia entre regimes intensivos versus menos
intensivos e suas estratégias de mitigação potenciais (por exemplo, meta de glicose relaxada
com teste menos frequente [a cada 2-4 h] durante a infusão de insulina intravenosa).

Recomendamos uma avaliação sistemática de tais mudanças na prática.

• Uso de glicocorticoide

O uso de glicocorticoides é comum em pacientes hospitalizados.

Quando doses mais altas e repetidas de esteroides são usadas, a hiperglicemia à tarde e à
noite são comuns.
Em um estudo observacional, a terapia de insulina de dose múltipla foi iniciada em 1–1,2 U /
kg por dia, distribuído como 25% basal e 75% prandial, pareceu ser eficaz para tratar a
hiperglicemia em pacientes que estavam recebendo dexametasona em altas doses como parte
de um regime de quimioterapia e que tinham duas leituras de glicose no sangue superiores a
13,9 mmol / L (250 mg /dL).

Entre os pacientes sem diabetes, uma única dose de insulina isofano pela manhã pode ser
apropriada.

Alcançar o controle glicêmico ideal durante o uso de glicocorticoides é muito mais desafiador
em pacientes com diabetes que já usam insulina em casa.

Em um ensaio randomizado, a adição de insulina isofano (0,1–0,3 U / kg por dia), com doses
determinadas de acordo com a dose de esteróide e ingestão oral, ao regime de insulina usual
de pacientes com diabetes melhorou significativamente o controle glicêmico.

A Diabetes UK publicou recentemente orientações adicionais sobre o manejo da hiperglicemia

induzida por dexametasona durante a pandemia de COVID-19.

Para corrigir a hiperglicemia inicial relacionada à dexametasona, uma escala deslizante mais
resistente pode ser necessária em alguns pacientes.

Para manter os níveis de glicose, as recomendações incluem o uso de insulina isofano duas
vezes ao dia (para mais flexibilidade no ajuste da dose) com uma dose total de 0,3 unidades /
kg por dia [dar 2/3 da dose diária total pela manhã e o dose restante no início da noite]).

As necessidades de insulina podem diminuir rapidamente após a interrupção da

dexametasona e as doses de insulina devem ser ajustadas de acordo.

O uso de sulfonilureias não é recomendado neste cenário clínico.

• Gestão perioperatória

Altas concentrações de glicose perioperatória estão associadas a um risco aumentado de

complicações infecciosas e não infecciosas em pacientes com e sem diabetes.

Valores elevados de HbA1c estão menos fortemente associados a resultados ruins.

No entanto, HbA1c é frequentemente o alvo para intervenção pré-operatória.

O Inquérito Nacional Confidencial do Reino Unido sobre Resultados e Morte de Pacientes

publicou recentemente recomendações sobre como o cuidado perioperatório para pessoas
com diabetes poderia ser melhorado, incluindo orientações para implementar políticas para
gerenciamento multidisciplinar, processos de encaminhamento otimização glicêmica,
recomendações de monitoramento de glicose ou transferência apropriada de pacientes da sala
de recuperação (apêndice p 2).

Achados de ensaios clínicos envolvendo pacientes não criticamente enfermos com diabetes
tipo 2 submetidos à cirurgia mostraram controle glicêmico adequado com uma abordagem
basal-bolus.
Os resultados de outros ensaios também sugerem os benefícios potenciais dos agonistas do
receptor de GLP-1 no controle glicêmico durante período perioperatório imediato (tabela 2).

Estudos com inibidores da DPP-4 não foram capazes de reduzir significativamente a incidência
de hiperglicemia no período perioperatório e não são recomendados para essa finalidade.

The US Food and Administração de Medicamentos (FDA) recomendou recentemente a

suspensão dos inibidores de SGLT2 3-4 dias antes da cirurgia devido ao risco potencial de
cetoacidose diabética euglicêmica.

• Tecnologia de diabetes no hospital

A rápida evolução da tecnologia do diabetes nas últimas décadas revolucionou o atendimento

ao paciente.

O uso de monitoramento contínuo da glicose e infusão subcutânea contínua de insulina

(terapia com bomba de insulina) continua a crescer no ambiente ambulatorial.

Mais recentemente, a entrega automatizada de insulina, integrando as duas tecnologias,

tornou-se disponível.

Estudos recentes e esforços em andamento estão determinando a viabilidade de traduzir essas

tecnologias para o ambiente hospitalar.

Durante a pandemia de COVID-19, o controle remoto do diabetes em pacientes internados

está evoluindo rapidamente e vários esforços de pesquisa mostraram a viabilidade de
consultas remotas e monitoramento remoto de glicose.

• Teste de ponto de atendimento e monitoramento contínuo de glicose

Os testes pontuais têm sido, por muitos anos, o padrão de atendimento no ambiente
hospitalar.

Um avanço substancial na documentação foi o uso de medidores de glicose em rede para

incorporar os resultados no registro eletrônico de saúde.

Trabalho tem sido feito para incorporar o monitoramento contínuo da glicose no ambiente
hospitalar.

O FDA aprovou dois sistemas de monitoramento contínuo de glicose (GlucoScout e

OptiScanner 5000) que extraem sangue venoso com freqüência e intermitentemente de um
cateter venoso central ou periférico para uso em ambiente hospitalar.

No entanto, os dados para resultados centrados no paciente são escassos.

A experiência com dispositivos de monitoramento de glicose contínuo usáveis no hospital é

escassa.

O sistema de monitoramento de glicose em flash Abbott Freestyle Libre faz leituras de glicose
quando é escaneado intermitentemente (com uma versão mais recente fornecendo alarmes
em tempo real), enquanto os dispositivos Dexcom e Medtronic fornecem dados reais
monitoração contínua de glicose por hora. Senseonics Eversense é um dispositivo implantado
(monitoramento contínuo de glicose em tempo real por 5–6 meses). Além de fornecer leituras
contínuas, esses dispositivos fornecem tendências e padrões de rastreamento para ajudar a
detectar episódios de hipoglicemia e hiperglicemia.14 As preocupações com o uso em
pacientes internados incluem a precisão dos dados de monitoramento contínuo de glicose
quando distúrbios fisiológicos agudos estão presentes (ou seja, hipoxemia, vasoconstrição,
graves desidratação e alteração rápida das concentrações de glicose na cetoacidose diabética)
ou interferência química nas leituras de glicose (por exemplo, altas doses de paracetamol [> 4
g por dia], ácido salicílico, ácido ascórbico).

Dispositivos de monitoramento de glicose também devem ser removidos para certos

procedimentos - com cada empresa tendo sua própria lista - como ressonância magnética e
diatermia.

Os resultados de pequenos ensaios clínicos em pacientes com diabetes tipo 2 sugeriram que o
monitoramento contínuo da glicose em tempo real pode ser usado com sucesso para melhorar
o controle glicêmico no ambiente hospitalar.

Relatórios durante a pandemia COVID-19 descreveram a promessa potencial do uso de

monitoramento contínuo da glicose em tempo real em ambientes hospitalares do mundo real
para o controle remoto do diabetes em pacientes internados em não UTI e pacientes da UTI.

• Infusão contínua de insulina subcutânea

• Bombas de insulina autônomas

Dados de estudos observacionais sugerem que o uso de infusão subcutânea contínua de

insulina está associado a reduções em eventos hiperglicêmicos graves (glicose no sangue> 16,7
mmol / L [300 mg / dL]) e eventos hipoglicêmicos (<2,8 mmol / L [50 mg / dL]) em pacientes
hospitalizados com diabetes.

Sociedades profissionais defendem a continuação da terapia de infusão subcutânea contínua

de insulina em pacientes hospitalizados adequados, com o apoio das políticas hospitalares,
equipes de tratamento de diabetes para pacientes internados e um acordo assinado pelo
paciente.

Na ausência de elementos-chave que permitiriam ao paciente permanecer em uma bomba de

insulina (por exemplo, políticas e recursos do hospital), a alternativa é mudar para a terapia
com insulina em bolus basal.

A dose da insulina de ação prolongada geralmente é derivada da dose basal total de 24 horas
das configurações da bomba de insulina.

As contra-indicações para o uso de bombas de insulina no hospital incluem comprometimento

do nível de consciência (exceto durante anestesia de curto prazo), incapacidade do paciente de
usar as configurações apropriadas da bomba, incapacidade de autogerir diabetes, crises
hiperglicêmicas, falta de suprimentos da bomba, falta de profissionais de saúde treinados e
decisões sobre cuidados de saúde.

As bombas também devem ser removidas para certos procedimentos radiológicos, como
ressonância magnética.
Possíveis problemas de segurança (por exemplo, problemas de software, erros de alarme,
fatores humanos, infecção do local, componentes quebrados, problemas de cibersegurança)
relacionados à bomba de insulina e dispositivos de monitoramento contínuo de glicose usados
no ambiente hospitalar foram resumidos recentemente.

As políticas do hospital devem incorporar orientações sobre a transição de um paciente da

infusão contínua de insulina de volta para a bomba, se aplicável, e assim por diante transferir
um paciente com bomba de insulina entre áreas dentro do hospital.

• Bombas de insulina com integração de monitoramento contínuo de glicose

Os avanços iniciais na tecnologia de bombas incluíram a suspensão da administração de

insulina (bombas aumentadas por sensor) de acordo com limites específicos (suspensão de
limiar) ou de acordo com uma baixa concentração de glicose prevista (suspensão previsível
baixa).

Uma declaração de consenso sobre o uso da tecnologia de diabetes em pacientes internados

recomendou que os recursos de suspensão automática do limite de bombas aumentadas por
sensor fossem desligados no hospital.

Mais recentemente, a bomba de insulina e as tecnologias de monitoramento contínuo de

glicose foram integradas a algoritmos para entrega automatizada de insulina (os chamados
sistemas de pâncreas de circuito fechado ou artificiais).

Três sistemas híbridos de loop fechado estão atualmente disponíveis no mercado (Medtronic
670G, Diabeloop e Tandem Control-IQ) para uso por pessoas com diabetes tipo 1.

Várias outras empresas também estão desenvolvendo sistemas comerciais de circuito fechado
de hormônio único, incluindo Insulet, Bigfoot Biomedical, Beta Bionics e Roche.

Com um algoritmo diferente, os pesquisadores demonstraram benefícios em relação ao

controle glicêmico com um sistema de circuito fechado híbrido no ambiente de internação.

Os resultados de um estudo piloto inicial foram reproduzidos em um ensaio clínico maior que
envolveu pacientes com diabetes tipo 2.

Neste ensaio, os pacientes no grupo de circuito fechado (n = 70) atingiram uma porcentagem
maior de leituras de glicose na faixa-alvo de 5,6–10 mmol / L (100–180 mg / dL) em
comparação com o grupo de controle (n = 66; 65,8% vs 41,5%; p <0,001).

Em um subgrupo de 17 pacientes com doença renal em estágio terminal recebendo

administração de insulina em circuito fechado, foi relatado um aumento significativo no
intervalo de tempo.

Além disso, em outro estudo que inscreveu pacientes recebendo nutrição enteral ou
parenteral (ou ambos) que necessitavam de terapia de insulina subcutânea, a proporção de
tempo na faixa foi notavelmente maior com malha fechada (68,4% [SD 15,5]) em comparação
com o grupo de controle (36,4% [15,5]).

No entanto, os resultados obtidos com um único algoritmo de sistema automatizado de

aplicação de insulina, pela mesma equipe de pesquisa, precisam ser reproduzidos e
expandidos antes que o uso clínico de rotina no hospital possa ser recomendado.
• Gerenciamento remoto de diabetes em pacientes internados durante a pandemia de COVID-
19

Com a evolução dos registros eletrônicos de saúde, o acesso remoto permitiu que os
provedores monitorassem os resultados dos testes de ponto de atendimento remotamente
para ajustar a terapia.

Essa tecnologia também permitiu a estratificação de risco para o gerenciamento do diabetes

em pacientes internados, consultas eletrônicas (e-consultas) e o desenvolvimento de software
de dosagem de insulina e calculadoras usadas como sistemas computadorizados de apoio à
decisão.

Relatórios recentes sugerem a viabilidade de transição para um modelo virtual de

atendimento durante a pandemia de COVID-19, usando uma abordagem de gerenciamento de
saúde da população (com um painel identificando pacientes com concentrações de glicose no
sangue fora da faixa-alvo) junto com consultas eletrônicas para manter o controle glicêmico
apropriado em nível populacional.

Durante a pandemia de COVID-19, o interesse no uso de monitoramento contínuo da glicose

tem se centrado na capacidade de evitar o teste capilar à beira do leito e reduzir a carga do
tratamento do diabetes para os profissionais de saúde, ao mesmo tempo que diminui o risco
de exposição ao vírus.

Em abril de 2020, o FDA não se opôs ao uso de monitoramento contínuo de glicose no

ambiente hospitalar durante a pandemia de COVID-19.

Recentemente, a tecnologia avançou para permitir o monitoramento remoto com vários

seguidores, bem como a transferência de dados para painéis para gerenciamento em nível de
população.

A incorporação de monitoramento remoto da estação de enfermagem com um computador

tablet para alertar a equipe sobre os potenciais valores de glicose baixos foi associada a uma
redução na hipoglicemia em pacientes de alto risco em um ensaio; em outro ensaio, a
incorporação de um computador tablet junto com alarmes para altas concentrações de glicose
foi associado a uma redução modesta na hiperglicemia em pacientes não UTI com
concentrações de glicose no sangue de mais de 200 mg / dL.

Passos detalhados para a implementação do monitoramento contínuo da glicose foram

sugeridos recentemente no ambiente hospitalar durante a pandemia de COVID-19.

Os dispositivos calibrados de fábrica atuais incluem o Dexcom G6 e o Abbott Freestyle Libre.

A tecnologia permite o monitoramento remoto (dados contínuos podem ser obtidos se um

receptor ou smartphone estiver dentro de cerca de 6 m para os sensores Dexcom) ou via flash
intermitente (Freestyle Libre).

Para monitoramento remoto, o sensor precisa ser emparelhado com um aplicativo específico
do dispositivo (aplicativo Dexcom G6 ou Freestyle Librelink, ambos disponíveis para Android ou
iOS), então os convites podem ser enviados aos seguidores (por meio de um aplicativo de
seguidor [Dexcom Follow ou LibreLinkUp]) como equipes de consulta remota de diabetes ou
posto de enfermagem (telemetria).
Além disso, relatórios abrangentes podem ser acessados por meio de painéis (LibreView,
Dexcom CLARITY), onde os dados podem estar disponíveis para monitorar vários pacientes
(figura 2).

Até o momento, há apenas experiência anedótica com administração automatizada de insulina

e monitoramento remoto durante a pandemia de COVID-19, e mais informações são
necessárias para compreender a eficácia, segurança, barreiras para implementação e custos
antes de recomendar essa tecnologia no hospital.

Esforços para integrar dados de monitoramento contínuo de glicose em registros eletrônicos

de saúde estão em andamento.

Espinoza e colegas relataram recentemente sobre a viabilidade da integração do registro

eletrônico de saúde do monitoramento contínuo da glicose para atendimento ambulatorial.

Um modelo adaptado de atendimento que inclui a integração do registro eletrônico de saúde

de dados relevantes específicos para o ambiente de internação (documentação de
monitoramento contínuo de glicose com validação de valores de glicose, bem como relatórios
resumidos) é necessário à medida que aumenta a experiência com essa tecnologia no hospital.

• Recursos para tratamento do diabetes durante a pandemia COVID-19

Muitos hospitais adaptaram protocolos para cuidar de pacientes com diabetes e COVID-19.

Exemplos comuns incluem mudanças nos protocolos para cuidar de pacientes com cetoacidose
diabética, equipes de consulta remota, o uso de agentes não insulínicos e o uso de
monitoramento contínuo de glicose em ambientes de UTI e não (figura 2).

Exemplos de protocolos para tratamento de diabetes adaptado para pacientes internados no

contexto da pandemia COVID-19 podem ser acessados online.

Uma avaliação sistemática dessas mudanças de processo é necessária com urgência.

Orientações para o tratamento do diabetes e outros recursos também estão disponíveis em

várias fontes, incluindo Diabetes UK, ADA e outros lugares.

• Considerações na alta hospitalar

Transições de tratamento, inércia clínica e risco de hipoglicemia são questões relevantes para
pacientes com diabetes no momento da alta hospitalar.

Uma vez que a insulina é comumente usada para controlar a hiperglicemia no hospital, não é
incomum que o uso de insulina seja incluído no regime de alta.

A educação sobre diabetes é um componente essencial do cuidado, necessário para atingir as

metas de glicose no sangue e evitar complicações em longo prazo.

A educação e o apoio para o autocuidado do diabetes são essenciais em pacientes

hospitalizados.
A educação sobre as habilidades de sobrevivência para o autogerenciamento deve incluir o
seguinte: uma compreensão do diagnóstico do diabetes, objetivos e planejamento das
refeições; capacidade de monitorar as concentrações de glicose em casa para reconhecer,
prevenir e tratar a hipoglicemia e a hiperglicemia; como e quando tomar medicamentos para
diabetes prescritos; e regras do dia doente (por exemplo, continuar a tomar medicamentos
para diabetes, hidratação adequada, monitoramento de glicose a cada 4 horas e verificação de
temperatura) e instruções para emergências.

O ajuste da farmacoterapia no momento da alta deve levar em consideração o regime

domiciliar antes da admissão, o risco cardiorrenal, a resposta do paciente hospitalizado à
terapia e as medições recentes de HbA1c.

Dois algoritmos de gerenciamento de alta publicados sugerem que pacientes com diabetes
tipo 2 podem melhorar significativamente seu controle glicêmico com intensificação da terapia
na alta hospitalar, com intensificação determinada pelos valores de HbA1c na admissão.

Para pacientes com HbA1c abaixo de 7% (53 mmol / mol) na admissão, retomar o regime de
pré-admissão é apropriado.

Para pacientes com HbA1c na admissão entre 7% e 9% (53-75 mmol / mol), a adição de uma
pequena dose de insulina basal ou intensificação do regime de pré-admissão pode ser
apropriado.

Para pacientes com diabetes não controlado, a combinação de medicamentos antidiabetes

orais com insulina basal ou um regime de insulina em bolus basal a 80% da dose de internação
pode ser eficaz na maioria dos pacientes.

Em alguns países e contextos, o custo pode ser uma barreira importante para uma alta bem-
sucedida.

O custo da insulina aumentou substancialmente nos últimos anos e os custos dos

medicamentos não insulínicos também podem ser proibitivos em muitos países.

Em certos países, incluindo os EUA, os custos do regime de tratamento proposto após a alta
precisam ser discutidos com o paciente para determinar se é acessível ou coberto por seu
plano de saúde.

• Prioridades para pesquisas futuras

Mais pesquisas são necessárias com foco na individualização da terapia e na determinação de

metas glicêmicas específicas para pacientes com diabetes ou hiperglicemia no ambiente
hospitalar.

O campo dos medicamentos para diabetes e os avanços da tecnologia estão mudando

rapidamente a forma como os médicos gerenciam os diabetes tipo 1 e 2.

São necessários mais esforços para simplificar o manejo e diminuir o risco de hipoglicemia
iatrogênica no ambiente hospitalar.

São necessários ensaios pragmáticos que investiguem o uso de medicamentos antidiabéticos

orais em ambiente hospitalar e estudos clínicos para identificar pacientes em risco de
hiperglicemia de estresse e investigar como isso pode ser evitado.
Com o uso posterior de monitoramento contínuo de glicose e administração automatizada de
insulina, pesquisas com inteligência artificial que identificam diferentes fenótipos de glicemia
em pacientes internados podem ajudar a individualizar a terapia nesse cenário.

Análises de custo-benefício dessas tecnologias mais novas e orientação sobre a tradução de

tais tecnologias para o ambiente hospitalar serão necessárias.

O uso de monitoramento remoto de glicose com alarmes para alertar a equipe sobre
hipoglicemia ou hiperglicemia grave é promissor, mas são necessárias mais pesquisas.

Pesquisas são urgentemente necessárias para identificar as melhores estratégias de controle

glicêmico em contextos específicos (UTI, cetoacidose diabética, diabetes induzida por
esteróides) durante a pandemia de COVID-19, incluindo o uso de tecnologia.

A pesquisa de serviços de saúde focada em estratégias de projeto e implementação que

facilitam a integração de registros eletrônicos de saúde e a interoperabilidade de tecnologias
de diabetes podem ajudar a acelerar as transformações no atendimento ao paciente
internado, tanto no contexto da pandemia COVID-19 quanto além.

Em vista dos importantes achados dos efeitos benéficos dos inibidores de SGLT2 em pacientes
com insuficiência cardíaca, independentemente do status do diabetes, são necessárias
pesquisas adicionais sobre os efeitos agudos não glicêmicos e o perfil de risco desses
medicamentos.

Estão em andamento estudos para testar o uso de inibidores do SGLT-2 em pacientes

hospitalizados com insuficiência cardíaca (NCT04157751) ou na alta hospitalar (NCT04249778).

• Conclusões

A hiperglicemia no hospital é comum e associada a maus resultados hospitalares.

A infusão contínua de insulina continua sendo a terapia de escolha durante crises

hiperglicêmicas e doenças críticas.

Para pacientes não criticamente enfermos, a insulina também permanece o agente de escolha
para pacientes com hiperglicemia grave, altas doses de insulina em casa, diabetes tipo 1 ou
aqueles com hiperglicemia induzida por esteróides.

Em pacientes com hiperglicemia leve a moderada, o uso de uma abordagem basal-plus com ou
sem agentes não insulínicos pode simplificar os regimes de tratamento (menos insulina, menos
injeções e menos hipoglicemia naqueles com concentrações de glicose no sangue mais baixas)
em comparação com o complexo regimes de insulina comumente associados à hipoglicemia
iatrogênica.

Para pacientes com hiperglicemia leve (<11,1 mmol / L [<200 mg / dL]) que são virgens de
tratamento para insulina, tratados com doses muito baixas de insulina em casa ou com HbA1c
baixa na admissão, regimes simplificados são apropriados.

O uso de um inibidor da DPP-4 com ou sem uma baixa dose de insulina basal (ou seja, 0,1 U /
kg por dia) pode atingir controle semelhante ao alcançado com um regime de insulina mais
complexo em tais pacientes.
Para aqueles com hiperglicemia moderada, um regime com insulina basal (ou seja, 0,2 U / kg
por dia) com ou sem um medicamento antidiabético oral (na ausência de contra-indicações)
pode ser uma opção razoável; no entanto, para pacientes com hiperglicemia grave (ou seja,>
300 mg / dL [16,6 mmol / L]) ou para aqueles que usam altas doses de insulina em casa (> 0,6
U / kg por dia), um regime mais complexo (isto é, bolus basal) é indicado.

O uso de agonistas do receptor de GLP-1 parece ser seguro e pode diminuir a necessidade de
insulina sem aumentar o risco de hipoglicemia, mas pesquisas adicionais são necessárias.

O uso da tecnologia do diabetes no hospital está evoluindo rapidamente, mas ainda não está
pronto para uso generalizado.

A experiência adquirida com o uso de tais tecnologias no ambiente hospitalar durante a

pandemia COVID-19 será inestimável.

São urgentemente necessárias pesquisas e mudanças nas políticas que facilitem a integração
do registro eletrônico de saúde das tecnologias do diabetes.

Os sistemas de saúde devem continuar a se adaptar e transformar os cuidados hospitalares de

diabetes e hiperglicemia para fornecer cuidados de qualidade com boa relação custo-benefício
e centrados no paciente.

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