ATUALIZAO SOBRE HEMOGLOBINA GLICADA (A1C) PARA AVALIAO DO CONTROLE GLICMICO E PARA O DIAGNSTICO DO DIABETES: ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS

P O S I C I O N A M E N TO O F I C I A L 3 E D I O

2009

Posicionamento Oficial 2009 - Aspectos Clnicos e Laboratoriais

Prefcio

A hemoglobina glicada, tambm denominada hemoglobina glicosilada ou glicohemoglobina, conhecida ainda como HbA1C e, mais recentemente, apenas como A1C. Embora seja utilizada desde 1958 como uma ferramenta de diagnstico na avaliao do controle glicmico em pacientes diabticos, a dosagem da A1C passou a ser cada vez mais empregada e aceita pela comunidade cientfica aps 1993, depois de ter sido validada atravs dos dois estudos clnicos mais importantes sobre a avaliao do impacto do controle glicmico sobre as complicaes crnicas do diabetes: os estudos DCCT - Diabetes Control and Complications Trial (1993) e o UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study (1998). Atualmente, a manuteno do nvel de A1C abaixo de 7% considerada como uma das principais metas no controle do diabetes. Os dois estudos supramencionados indicaram que as complicaes crnicas comeam a se desenvolver quando os nveis de A1C esto situados permanentemente acima de 7%. Algumas sociedades mdicas adotam, inclusive, metas teraputicas mais rgidas de 6,5% para os valores de A1C. O objetivo deste Posicionamento Oficial 2009 o de promover uma atualizao sobre o papel da hemoglobina glicada na avaliao do controle glicmico e no diagnstico do diabetes, abordando aspectos clnicos e laboratoriais sobre esse importante recurso diagnstico. Visa, tambm, definir recomendaes de padronizao de mtodos laboratoriais devidamente validados, bem como discutir os mtodos alternativos que possam ser utilizados na prtica laboratorial diria para a avaliao desse importante parmetro diagnstico.
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So Paulo, janeiro de 2009 Grupo Interdisciplinar de Padronizao da Hemoglobina Glicada A1C

RELAO DOS REPRESENTANTES DAS SOCIEDADES MDICAS PARTICIPANTES

Coordenao Editorial DR. AUGUSTO PIMAZONI NETTO Coordenador do Grupo de Educao e Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertenso da UNIFESP. Coordenador do Grupo de Educao e Controle do Diabetes do Centro de Diabetes do Hospital Alemo Oswaldo Cruz.

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Editores Mdicos DR. ADAGMAR ANDRIOLO Professor Livre-Docente de Patologia Clnica / Medicina Laboratorial da Escola Paulista de Medicina UNIFESP Consultor Mdico do Fleury Medicina e Sade. DR. FADLO FRAIGE FILHO Professor Titular de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Fundao ABC Presidente da Federao Nacional das Associaes e Entidades de Diabetes (FENAD) e da ANAD. DR. MARCOS TAMBASCIA Chefe da Disciplina de Endocrinologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP. Presidente do Departamento de Diabetes da SBEM e Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes. DRA. MARLIA DE BRITO GOMES Professora Adjunta da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Atual Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (2008-2009). DR. MURILO MELO Mdico Patologista Clnico. Professor-Assistente do Departamento de Cincias Fisiolgicas da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Diretor de Comunicaes da SBPC/ML. Diretor da World Association of Societies of Pathology and Laboratory Medicine (WASPaLM). Diretor de Patrimnio e Finanas da Associao Paulista de Medicina e Diretor Mdico-Cientfico do Total Laboratrios. DR. NAIRO MASSAKAZU SUMITA Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clnica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Diretor Tcnico do Servio de Bioqumica Clnica da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP. Assessor Mdico da rea de Bioqumica Clnica do Fleury Medicina e Sade. DR. RUY LYRA Professor de Endocrinologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco. Atual Presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. DR. SAULO CAVALCANTI Professor Emrito da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais. Presidente do Departamento de Diabetes da SBEM. Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes.

NDICE

PARTE 1 ASPECTOS CLNICOS

1. Conceito de hemoglobina glicada 2. Implicaes clnicas dos nveis elevados de hemoglobina glicada 3. Testes diagnsticos baseados na glicao de protenas 4. Correlao entre o nvel de A1C e os nveis mdios de glicose sangunea 5. O impacto das glicemias mais recentes maior do que o das mais antigas sobre os nveis de A1C 6. Frequncia recomendada para a realizao dos testes de A1C 7. Nveis recomendados de A1C em populaes especiais 8. Tempo para o retorno ao normal dos nveis de A1C depois da normalizao dos nveis de glicose sangunea mediante tratamento adequado 9. A meta de <7% de A1C aplicvel a alguns mtodos laboratoriais, mas no a todos os mtodos disponveis 10. A hemoglobina glicada como teste de rastreio para o diabetes 11. Implicaes clnicas na interpretao dos resultados do teste de A1C Referncias bibliogrficas - Aspectos Clnicos da A1C

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PARTE 2: ASPECTOS LABORATORIAIS

1. O papel do laboratrio de patologia clnica na determinao da hemoglobina glicada 2. O que hemoglobina glicada ou A1C? 3. O processo de formao 4. As nomenclaturas adotadas por este Posicionamento Oficial 5. Anlise laboratorial Fase pr-analtica Fase analtica Fase ps-analtica 6. Tendncias Referncias bibliogrficas - Aspectos Clnicos da A1C

PARTE 1 ASPECTOS CLNICOS

1. CONCEITO DE HEMOGLOBINA GLICADA

O termo genrico hemoglobina glicada refere-se a um conjunto de substncias formadas com base em reaes entre a hemoglobina A (HbA) e alguns acares. O termo hemoglobina glicosilada tem sido erroneamente utilizado como sinnimo de hemoglobina glicada. O processo de glicao de protenas envolve uma ligao no enzimtica e permanente com acares redutores como a glicose, ao contrrio do processo de glicosilao, que envolve uma ligao enzimtica e
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instvel [1].
Figura 1. Molculas de glicose ligadas molcula de hemoglobina, formando a hemoglobina glicada (A1C).

A HbA a forma principal e nativa da hemoglobina, sendo que a HbA0 o principal componente da HbA. Na prtica, esta corresponde chamada frao no glicada da HbA. Por outro lado, a HbA1 total corresponde a formas de HbA carregadas mais negativamente devido adio de glicose e outros carboidratos. Existem vrios subtipos de HbA1 cromatograficamente distintos, tais como HbA1a1, HbA1a2, HbA1b e HbA1c. Desses todos, a frao HbA1c,

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Figura 2. As diferentes fraes da hemoglobina.

Hba1c a nica frao que deve ser usada como um ndice de glicemia mdia e como uma medida do risco de complicaes.

Hemoglobina Hb

Hb 0 Hemoglobina no glicada

Hb 1 Hemoglobina glicada

HbA1a

HbA1b

HbA1c

ou apenas A1C, a que se refere hemoglobina glicada propriamente dita, cujo terminal valina da cadeia beta est ligado glicose por meio de uma ligao estvel e irreversvel. No decorrer dos anos ou das dcadas, a hiperglicemia prolongada promove o desenvolvimento de leses orgnicas extensas e irreversveis, afetando os olhos, os rins, os nervos, os vasos grandes e pequenos, assim como a coagulao sangunea. Os nveis de glicose sangunea persistentemente elevados so txicos ao organismo por trs mecanismos diferentes: mediante a promoo da glicao de protenas, pela hiperosmolaridade e pelo aumento dos nveis de sorbitol dentro da clula, conforme apresentado na ilustrao abaixo [3].
9

Figura 3. Mecanismos de desenvolvimento das complicaes crnicas do diabetes (Adaptado de Referncia 2).

Hiperglicemia Persistente

Sorbitol

Glicao de substncias

Hiperosmolaridade

Complicaes Diabticas Polineuropatia Retinopatia diabtica Insuficincia Renal Hipercoagulabilidade Catarata Hipertenso Infarto do miocrdio Acidente vascular cerebral Doena vascular perifrica Amputaes Perfuso placentria diminuda na gravidez

Figura 4. A1C e risco relativo de complicaes microvasculares: DCCT [3]

Risco Relativo

A1C e risco relativo de complicaes microvasculares: DCCT

20 15 15 11 9 7 5 3 1 6 7 8 9 10 11 12 Retinopatia Nefropatia Neuropatia Microalbuminria

A1C (%)
DCCT, Diabetes Control and Complicatione Trial. 1. Adaptado de Skyler JB. Endocrinol Metad Clin North Am. 1996;25:243-254 2. DCCT. N Engl Med. 1993;329:977-966 3. DCCT Diabets. 1995;44:968-983

2. IMPLICAES CLNICAS DOS NVEIS ELEVADOS DE HEMOGLOBINA GLICADA

A A1C um componente menor da hemoglobina, sendo encontrada em indivduos adultos no diabticos em uma proporo de 1% a 4% dos
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indivduos normais. Na prtica, os valores normais de referncia vo de 4% a 6%. Nveis de A1C acima de 7% esto associados a um risco progressivamente maior de complicaes crnicas. Por isso, o conceito atual de tratamento do diabetes define a meta de 7% (ou de 6,5%, de acordo com algumas sociedades mdicas) como limite superior acima

Figura 5. A1C e risco relativo de complicaes micro e macrovasculares: UKPDS [4](5)

Correlao entre a1c e o risco de compilaes: UKPDS DM Tipo 2

Reduo no risco de complicaes para cada 1% de reduo da A1c mdia 50 Reduo de Risco (%) 40 30 20 10 0
Microvascular Qualquer desfecho relacionado ao diabetes bito relacionado ao diabetes IM fatal e no-fatal Amputao ou bito por DVP

37 21 21

43

14

UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study: IM, infarto do miocrdio: DVP, doena vascular perifrica. Straton IM et al. Br Med J. 2000;321;405-412.

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do qual est indicada a reviso do esquema teraputico em vigor. As figuras 4 e 5 mostram o impacto do mau controle glicmico sobre o risco relativo de complicaes microvasculares no estudo DCCT e do risco de complicaes micro e macrovasculares no estudo UKPDS [3,4].

3. TESTES DIAGNSTICOS BASEADOS NA GLICAO DE PROTENAS

O processo de glicao de protenas no se restringe apenas ligao da glicose com a hemoglobina, formando a hemoglobina glicada. Muito pelo contrrio, esse processo estende-se, praticamente, a muitas das protenas do organismo, contribuindo para a gerao dos chamados produtos finais da glicao avanada (Advanced Glycation End products = AGEs), os quais desempenham importante papel no aumento do risco das complicaes crnicas do diabetes. Do ponto de vista de recursos laboratoriais de avaliao do controle da glicemia, a glicao da albumina outro processo decorrente da glicao das protenas, gerando a chamada albumina glicada, analito considerado como melhor marcador do controle glicmico do que a A1C, uma vez que a glicao da albumina no afetada pela alterao no tempo de sobrevida das hemcias, como acontece no teste de A1C, o qual pode ser profundamente influenciado pela presena de processos hemolticos e de hemoglobinas anormais. Alguns autores consideram que o uso da albumina glicada est especialmente indicado em pacientes com diabetes submetidos hemodilise. Entretanto, devese ressaltar que os nveis ideais de albumina glicada ainda no foram definitivamente estabelecidos e que os resultados desse teste podem ser influenciados pela presena de proteinria macia, doena intestinal perdedora de protenas ou pelo tratamento com dilise peritoneal [5]. O teste de albumina glicada reflete a mdia dos nveis glicmicos das ltimas duas a trs semanas, enquanto que o teste de A1C reflete a mdia dos nveis glicmicos dos ltimos dois a quatro meses. No um teste regularmente disponvel na prtica laboratorial diria.

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O teste da frutosamina tambm tem, como base, a glicao de protenas, sendo resultante da interao da glicose plasmtica e a lisina, presente na molcula de albumina e de outras protenas. mais comumente utilizado do que o teste de albumina glicada, muito embora no seja facilmente disponvel na prtica laboratorial diria. Como a albumina, maior componente da frutosamina, tem meia-vida curta, cerca de 2 a 3 semanas, o teste da frutosamina reflete o controle glicmico de curto prazo. A utilidade clnica do teste de frutosamina no est bem estabelecida, sendo esse recurso, geralmente, recomendado em situaes nas quais o teste de A1C apresente algum problema. Alm disso, no h estudos demonstrando a utilidade do teste como marcador do desenvolvimento de complicaes relacionadas ao diabetes [6].

4. CORRELAO ENTRE O NVEL DE A1C E OS NVEIS MDIOS DE GLICOSE SANGUNEA

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O estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) [3](4) forneceu a validao inicial da A1C como uma ferramenta de prognstico para as complicaes crnicas e, tambm, uma padronizao do mtodo laboratorial. Com base nos estudos DCCT e UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) [4](5), estabeleceu-se que os nveis de A1C acima de 7% esto associados com risco maior de complicaes crnicas. Por esta razo, o conceito de tratamento por objetivos define 7% como o limite superior do valor aceitvel para um paciente
Tabela 1. Correspondncia entre nveis de A1C E nveis mdios de glicemia (mg/dL).

Nvel de A1C %
4 5 6 6,5 Meta - SBD 7 Meta - ADA 8 9 10 11 12

Estudo DCCT
65 100 135 152 170 205 240 275 310 345

Estudo ADAG
70 98 126 140 154 182 211 239 267 295

Natahan, DM et al. Translating the A1C Assay into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 31:1-6, 2008.

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com diabetes bem controlado. Mais recentemente, a Sociedade Brasileira de Diabetes estabeleceu a meta mais rgida de A1C menor que 6,5% para caracterizao do bom controle glicmico[7]. Em agosto de 2008, foi publicado um trabalho de reviso dos valores de correspondncia entre nveis de A1C e respectivos nveis de glicemia, com base nos achados do estudo ADAG (A1c-Derived Average Glucose Study Group), revisando os valores inicialmente indicados pelo estudo DCCT [8], conforme mostra a tabela 1. Com base nos resultados do estudo ADAG, a American Diabetes Association (ADA), a European Association for the Study of Diabetes (EASD) e a International Diabetes Federation (IDF) lanaram, em junho de 2008, uma intensa campanha de divulgao do novo conceito de Glicemia Mdia Estimada como uma nova forma de expresso de resultados em mg/dL para substituir a expresso usual de resultados em termos de percentual de hemoglobina glicada atualmente utilizada [8]. Para facilitar os clculos de converso de nveis de A1C para nveis de Glicemia Mdia Estimada ou desta para valores correspondentes de A1C, a ADA disponibiliza uma calculadora automtica no seguinte link: http://professional.diabetes.org/glucosecalculator.aspx.
IMPORTANTE Estudos clnicos publicados em 2008 mostraram que a variabilidade glicmica, caracterizada pela amplitude de variao dos nveis glicmicos nos diversos horrios do dia, constitui-se em um fator de risco isolado e independente dos nveis mdios de glicemia em termos de potencial de risco para a funo endotelial, favorecendo as complicaes cardiovasculares no paciente diabtico [9,10]. Como a A1C reflete apenas o nvel mdio da glicemia nos ltimos 2 a 4 meses, h necessidade de se avaliar, tambm, o aspecto da variabilidade glicmica dos dados de glicemia. Os fabricantes de monitores de glicemia oferecem recursos informatizados para a anlise dos resultados das glicemias, fornecendo os valores da glicemia mdia do perodo e do desvio padro da amostra.
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5. O IMPACTO DAS GLICEMIAS MAIS RECENTES MAIOR DO QUE O DAS MAIS ANTIGAS SOBRE OS NVEIS DE A1C
Tradicionalmente, a A1C tem sido considerada como representativa da mdia ponderada global das glicemias mdias dirias (incluindo glicemias de jejum e ps-prandial) durante os ltimos 2 a 3 meses. Na verdade, a glicao da hemoglobina ocorre ao longo de todo o perodo de vida do glbulo vermelho, que de, aproximadamente, 120 dias. Porm, dentro destes 120 dias, a glicemia recente a que mais influencia o valor da A1C. De fato, os modelos tericos e os estudos clnicos sugerem que um paciente em controle estvel apresentar 50% de sua A1C formada no ms precedente ao exame, 25% no ms anterior a este e os 25% remanescentes no terceiro ou quarto meses antes do exame [11].
Tabela 2. impacto das glicemias mais recentes versus as mais antigas sobre os nveis de A1C.

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1 ms antes

2 meses antes

3 meses antes

4 meses antes

50%

25%

25%
Adaptada de referncia 11.

Data da coleta de sangue para o teste de A1C

O impacto de qualquer variao significativa (em sentido ascendente ou descendente) na glicemia mdia ser diludo dentro de trs ou quatro meses, em termos de nveis de A1C. A glicemia mais recente causar o maior impacto nos nveis de A1C.

6. FREQUNCIA RECOMENDADA PARA A REALIZAO DOS TESTES DE A1C

A quantidade de glicose ligada hemoglobina diretamente proporcional concentrao mdia de glicose no sangue. Uma vez que os eritrcitos tm um tempo de vida de, aproximadamente, 120 dias, a medida da quantidade de glicose ligada hemoglobina pode fornecer

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uma avaliao do controle glicmico mdio no perodo de 90 a 120 dias antes do exame. Em virtude dos resultados do exame fornecerem informao retrospectiva sobre dois a quatro meses precedentes, a realizao de um teste de A1C, a cada trs meses, fornecer dados que expressam a glicose sangunea mdia no passado recente (2 a 4 meses antes do exame). Os exames de A1C devem ser realizados regularmente em todos os pacientes com diabetes. Primeiramente, para documentar o grau de controle glicmico em sua avaliao inicial e, subsequentemente, como parte do atendimento contnuo do paciente.
FREQUNCIA RECOMENDADA DOS TESTES DE A1C Os testes de A1C devem ser realizados, pelo menos, duas vezes ao ano para todos os pacientes diabticos e quatro vezes por ano (a cada 3 meses) para pacientes que se submeterem a alteraes do esquema teraputico ou que no estejam atingindo os objetivos recomendados com o tratamento vigente [12].
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7. NVEIS RECOMENDADOS DE A1C EM POPULAES ESPECIAIS

Em crianas e adolescentes [12] As metas ideais para a A1C em crianas e adolescentes ainda no esto rigidamente determinadas, diferentemente do que ocorre com os indivduos adultos. Com o aumento da prevalncia do diabetes nos jovens e o uso crescente da concentrao de A1C como indicador do controle da glicemia, importante o desenvolvimento de nveis de referncia e padres de bom controle para essa faixa etria. No estabelecimento dos objetivos para um bom controle glicmico nas crianas e adolescentes, os principais aspectos que devem ser considerados so:

 Crescimento e desenvolvimento adequados. Baixo risco de hipoglicemia (principalmente em crianas com menos de 8 anos de idade, quando o desenvolvimento neurolgico ainda no est completo). O nvel de controle glicmico na faixa pr-puberal tambm importante para prevenir o desenvolvimento futuro de complicaes crnicas do diabetes. Durante a puberdade, h um aumento dos nveis de A1C. A frequncia de testes de A1C na infncia e na adolescncia vai depender das disponibilidades locais e do nvel de controle alcanado, podendo variar de 2 a 4 por ano. aconselhvel que se tenha, pelo menos, uma avaliao de A1C por ano. A American Diabetes Association recomenda que as metas de A1C sejam definidas, tambm, em funo dos nveis de glicemia pr-prandial, como mostra a tabela 3.
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Tabela 3. metas de a1C e de nveis glicmicos para crianas e adolescentes American Diabetes Association 2008 [12].

Idade (anos)

Meta de A1C (%) Entre 7,5 e 8,5

Metas de glicemia (mg/dL) Pr-prandial Ao deitar

Comentrios
Alto risco e alta vulnerabilidade a hipoglicemias. Risco de hipoglicemia e risco relativamente baixo de complicaes antes da puberdade Risco de hipoglicemia grave.

0-6

100 - 180

110 - 200

6 - 12

<8

90 - 180

100 - 180

13 - 19

< 7,5

90 - 130

90 - 150

Problemas psicolgicos e de desenvolvimento. Meta de < 7% razovel se puder ser atingida sem risco de hipoglicemias importantes.

Em diabticos idosos [13] Nos pacientes idosos, o alvo da A1C deve ser individualizado. Os idosos em boas condies clnicas e que apresentam complicaes mi-

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crovasculares so os que, provavelmente, mais se beneficiariam de um controle glicmico intensivo. No entanto, os riscos de um controle glicmico intensivo, incluindo hipoglicemia, tratamentos concomitantes mltiplos, interaes entre as drogas e os seus efeitos colaterais devem ser considerados na equao do risco-benefcio. Nos adultos idosos j fragilizados, indivduos com esperana de vida limitada e outros nos quais os riscos do controle glicmico intensivo so maiores do que os benefcios potenciais, um nvel de A1C de 8% pode ser mais apropriado.

Em gestantes com diabetes [12,14] Gestantes com diabetes apresentam risco aumentado de aborto espontneo e de m formao congnita fetal. A magnitude destes riscos depende, principalmente, do grau de controle metablico do diabetes no perodo pr-concepcional e no 1 trimestre da gestao. A mulher diabtica que pretende engravidar deve ser encorajada a atingir o melhor controle metablico possvel antes e durante a gestao. Os nveis de A1C recomendados para minimizar tais riscos tambm so os menores possveis, no devendo ultrapassar o limite de 1% acima do valor normal do mtodo. Durante a gestao, a A1C no deve ser usada como parmetro de avaliao para eventuais alteraes da conduta teraputica devido ao longo perodo necessrio para que os nveis glicmicos alterados possam se refletir nos nveis de A1C observados. Durante a gravidez, muito mais importante o controle rgido dos nveis de glicemias de jejum e ps-prandiais do que os dos nveis de A1C.
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8. TEMPO PARA O RETORNO AO NORMAL DOS NVEIS DE A1C DEPOIS DA NORMALIZAO DOS NVEIS DE GLICOSE SANGUNEA MEDIANTE TRATAMENTO ADEQUADO
Os nveis de A1C no retornam ao normal imediatamente aps a normalizao dos nveis de glicose sangunea, demorando de 8 a 10 se-

Nvel de A1c (%)

Figura 6. Taxa de reduo de A1C em pacientes bem controlados com tratamento adequado Adaptado de referncia 11

13 12 11 10 9 8 7 6 5 0 2 4 6 8 10 12

Semanas

manas, aproximadamente, para serem totalmente normalizados [11], como mostra a figura 6. Isto significa que, para a avaliao da eficcia do tratamento, os nveis de A1C devero ser avaliados somente aps um a dois meses depois do incio ou da modificao da terapia. Antes disto, os nveis de A1C no refletiro o verdadeiro efeito da mudana recente do tratamento, o qual poder ser verificado atravs da avaliao dos nveis de glicose sangu18

nea, a qual reage mais rapidamente ao incio ou alterao da terapia.

9. A META DE <7% DE A1C APLICVEL A ALGUNS MTODOS LABORATORIAIS, MAS NO A TODOS OS MTODOS DISPONVEIS
Esta uma questo muito importante: na realidade, a meta de se atingir um nvel <7% foi validada para o mtodo utilizado no DCCT, baseado em diferenas na carga inica (HPLC = High Performance Liquid Chromatography representado em portugus pela sigla CLAE = Cromatografia Lquida de Alta Eficincia). Com intuito de se evitar problemas na interpretao dos nveis de A1C obtidos pelos diversos mtodos laboratoriais, foi criado um projeto especial: o National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), disponvel no link http://www.ngsp.org/prog/index.html. Este programa promove a padronizao das determinaes do teste de A1C,

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em relao ao mtodo utilizado no DCCT. Ao acessar o link, escolha a opo Certified Methods/Labs UPDATED 11/08. Nesta opo, esto disponveis a lista de mtodos certificados pelo NGSP (opo: List of NGSP Certified Methods) e a lista de laboratrios clnicos tambm certificados pelo NGSP (opo: List of NGSP Certified Laboratories).
MTODOS LABORATORIAIS PARA DETERMINAO DA A1C Recomenda-se que os laboratrios clnicos utilizem, preferencialmente, os mtodos de ensaio certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) com rastreabilidade de desempenho analtico ao mtodo utilizado no DCCT. Alm disso, os laboratrios que dosam a A1C devem participar de programas de ensaios de proficincia implementados por entidades oficiais de patologia clnica e medicina laboratorial.

10. A HEMOGLOBINA GLICADA COMO TESTE DE RASTREIO PARA O DIABETES

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Recentemente, tem-se cogitado em utilizar a hemoglobina glicada como teste de rastreio ou mesmo de diagnstico para o diabetes como um possvel substituto do teste de glicemia de jejum e do teste oral de tolerncia glicose (TOTG). Entretanto, os estudos tm demonstrado que a limitao dessa proposta no est relacionada ao fato de que valores altos de A1C indiquem a presena de diabetes, mas sim ao fato de que um resultado normal no exclui a doena. Em outras palavras, a utilizao da A1C no rastreio ou no diagnstico do diabetes seria uma opo diagnstica com especificidade, porm, sem sensibilidade [15,16]. Em funo dessa restrio, aventou-se a possibilidade da utilizao do teste de A1C como complemento da glicemia de jejum, seja para o diagnstico do diabetes ou para o rastreio dos pacientes que, efetivamente, necessitariam do TOTG para confirmao do diagnstico. Se utilizado desta maneira, a especificidade de um valor aumentado de A1C estaria sendo aplicada a uma populao j com alto risco de

apresentar intolerncia glicose em funo de uma glicemia de jejum limtrofe da anormalidade [15,16]. Outro aspecto a ser considerado o custo de realizao do teste de A1C, que ainda incompatvel com sua utilizao como teste de rastreio, do ponto de vista de economia da sade. O diagnstico do diabetes deve obedecer s diretrizes recomendadas, as quais so definidas pelas diversas sociedades de diabetes ao redor do mundo. Existem regras muito especficas para a interpretao dos nveis glicmicos, visando diagnosticar-se o diabetes e outras condies relacionadas, tais como o pr-diabetes. Portanto, a avaliao dos nveis glicmicos em condies especficas o nico mtodo validado para o diagnstico do diabetes. Os nveis de A1C ainda no foram validados para o propsito de diagnstico desta condio. claro que um indivduo que apresente nveis de A1C de 10% ou 11%, possivelmente, ser um diabtico. Mas, mesmo neste caso, para se efetuar o diagnstico definitivo de diabetes, devero ser seguidas as diretrizes recomendadas, com base nos nveis glicmicos.

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11- IMPLICAES CLNICAS NA INTERPRETAO DOS RESULTADOS DO TESTE DE A1C

Tendo em vista a variabilidade dos mtodos laboratoriais disponveis e, consequentemente, a ampla faixa de variao de valores normais, absolutamente fundamental que o mdico clnico tenha uma noo inteligente dos aspectos laboratoriais do teste de A1C. Somente assim ele poder esclarecer suas dvidas junto ao laboratrio clnico e, desta forma, acompanhar adequadamente e interpretar corretamente os resultados dos testes de A1C. Com alguma frequncia, os resultados do teste de A1C podem no estar compatveis com a condio clnica do paciente e/ou com os nveis efe-

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tivos de glicemia que o paciente apresenta nos diversos horrios do dia. A tabela 4 resume as principais condies clnicas que podem interferir no resultado do teste de A1C, dificultando sua correta utilizao.
Tabela 4. Principais condies clnicas que podem interferir no resultado do teste de A1C.

Condies que promovem reduo do valor real da A1C em funo da diminuio do nmero de eritrcitos, dos nveis de hemoglobina e do hematcrito: Anemias hemolticas de diferentes etiologias Hemoglobinopatias (podem resultar em valores falsamente elevados ou diminudos, conforme a metodologia aplicada) Comprometimento da medula ssea por radiao, toxinas, fibrose, tumores. Deficincia nutricionais de cido flico, vitaminas B6 e B12 Condies que promovem aumento do nmero de glbulos vermelhos e/ou do valor do hematcrito. Hipertiroidismo Queimaduras graves, com perda de lquido protico. Leucemia Mieloma mltiplo Deficincia de eritropoietina secundria a comprometimento renal Intoxicao por chumbo Presena de grandes quantidades de vitamina C e E pode inibir a glicao da hemoglobina.
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Condies que promovem aumento do valor real da A1C

Presena de hemoglobina carbamilada (hemoglobina quimicamente modificada e resultante da ligao da uria hemoglobina) ocorrendo em pacientes com insuficincia renal. Deficincia nutricional de ferro pode provocar aumento significativo (>2%) nos nveis de A1C. Presena de hemoglobina acetilada (hemoglobina quimicamente modificada e resultante da ligao do salicilato com a hemoglobina) ocorrendo em pacientes em uso de doses elevadas de cido acetilsaliclico. Condies que promovem aumento do nmero de glbulos vermelhos e/ou do valor do hematcrito.

IMPORTANTE Para maiores detalhes sobre os mtodos e as tcnicas laboratoriais disponveis, favor consultar a parte 2 deste Posicionamento Oficial 2009, que trata dos aspectos laboratoriais da A1C.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ASPECTOS CLNICOS DA A1C

1- Ulrich P. and Cerami A. Protein Glucation, Diabetes, and Aging. Recent Progress in Hormone Research 2001;56:1-22. 2- Lang F. Hormones - Late Complications of Prolonged Hyperglycemia (Diabetes Mellitus) In: Silbernagl, S. and Lang, F.; Color Atlas of Pathophysiology. New York, Thieme Stuttgart, 2000. p. 291. 3- DCCT Research Group. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). The effect of intensive treatment of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329:977-986. 4- UK Prospective Diabetes Study Group: intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treat22

ment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352:837-853. 5- Abe M. and Matsumoto K. Glycated Hemoglobin or Glycated Albumin for Assessment of Glycemic Control in Hemodialysis Patients With Diabetes? Nat Clin Pract Nephrol 2008;4:482-483. Disponvel em: http://www.medscape.com/viewarticle/580573. Acesso em: 21 de novembro de 2008. 6- American Diabetes Association. Fructosamine Test. Disponvel em: http://professional.diabetes.org/Disease_Backgrounder. aspx?TYP=6&MID=262. Acesso em: 21 de novembro de 2008. 7- Pimazoni Netto A., Wajchenberg B.L., Eliaschewitz F.G. e colaboradores. Novas Diretrizes da SBD para o Controle Glicmico do Diabetes Tipo 2 Posicionamento Oficial SBD n 4. Revista Brasileira de Medicina. Suplemento Especial n 4, setembro de 2007. 8- Nathan D.M. et al. Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 2008;31:1-16. 9- Ceriello A. et al. Oscillating Glucose Is More Deleterious to Endothe-

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PARTE 2 ASPECTOS LABORATORIAIS Recomendaes para a determinao da hemoglobina glicada

1. O PAPEL DO LABORATRIO DE PATOLOGIA CLNICA NA DETERMINAO DA HEMOGLOBINA GLICADA

A Patologia Clnica, tambm denominada Medicina Laboratorial, uma especialidade mdica que visa otimizar a integrao clnico-laboratorial. Os patologistas clnicos so mdicos capacitados a oferecer aos
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demais profissionais da sade mais do que um simples laudo de exame laboratorial, mas, tambm, uma consultoria completa, desde questes de ordem tcnica at a interpretao do resultado. O exame laboratorial um importante instrumento de auxlio ao raciocnio clnico e para a definio da conduta teraputica, constituindo-se em indicador sensvel e objetivo do estado da sade do paciente. Desta forma, o resultado de um exame laboratorial uma informao complementar que auxilia na definio do diagnstico, particularmente, quando este no pode ser esclarecido exclusivamente pelos dados de histria clnica e exame fsico. Como consequncia, os exames laboratoriais so responsveis por 60% a 70% das decises mdicas [1]. O elevado grau de confiabilidade dos exames de laboratrio pode ser creditado, em parte, ao processo de evoluo dos mtodos laboratoriais e, tambm, pela incorporao de novas tecnologias, como, por exemplo, os analisadores totalmente automatizados, os quais possibilitaram a obteno de resultados com elevado grau de exatido, reprodutibilidade e rapidez.

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Para que um mtodo laboratorial tenha utilidade clnica, este deve preencher alguns requisitos bsicos que garantam a confiabilidade dos resultados obtidos em amostras de pacientes. So estes, a exatido, a preciso, a sensibilidade e a especificidade. A exatido diz respeito capacidade do mtodo em apresentar resultados prximos do valor verdadeiro. A avaliao do grau de exatido de um mtodo em uso no laboratrio pode ser feita atravs de um ensaio de comparao interlaboratorial, por um programa de ensaio de proficincia. Este sistema de controle da qualidade interlaboratorial consiste na comparao de resultados observados em uma mesma amostra biolgica, analisada simultaneamente por diversos laboratrios, utilizando a mesma metodologia. A avaliao realizada pelo valor mdio de consenso de todos os participantes que utilizam a mesma metodologia. Os laboratrios que conseguem obter um resultado igual ou muito prximo queles obtidos pela grande maioria dos participantes possuem um sistema analtico com nvel de exatido adequado e comparvel aos demais laboratrios. Atualmente, boa parte dos laboratrios clnicos no Brasil participa de pelo menos um programa nacional ou internacional de ensaio de proficincia. Como exemplos, podemos citar o Programa de Excelncia para Laboratrios Clnicos (PELM) da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML), e o programa do College of American Pathologists (CAP), dos Estados Unidos. A preciso revela a capacidade do mtodo de, em determinaes repetidas em uma mesma amostra, fornecer resultados prximos entre si. O grau de reprodutibilidade de um mtodo avaliado pelo controle interno da qualidade. Neste caso, o laboratrio executa, diariamente, a anlise de amostras controle, de valores conhecidos e dosadas, simultaneamente, com as amostras dos pacientes. Os valores observados no apresentaro, necessariamente, o mesmo valor numrico no decorrer dos dias, porm devem apresentar resultados muito prximos entre si, garantindo que o sistema analtico est mantendo um bom nvel de reprodutibilidade dia aps dia.
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A sensibilidade de uma prova refere-se probabilidade de que um resultado seja alterado na presena da doena, isto , a porcentagem de resultados obtidos com a realizao da prova, em uma populao constituda apenas de indivduos afetados da doena para a qual o teste deve ser aplicado. A especificidade de uma prova refere-se probabilidade de que um resultado esteja dentro do intervalo de referncia na ausncia de doena, isto , a percentagem de resultados negativos obtidos com a realizao da prova, em uma populao constituda de indivduos que no tm a doena para a qual o teste de ser aplicado. Outro conceito importante diz respeito aos valores preditivos positivo e negativo de um teste. O valor preditivo positivo definido como sendo a probabilidade de que um resultado positivo seja verdadeiro, ou seja, represente a presena da doena. J o valor preditivo negativo refere-se probabilidade de que um resultado negativo tambm seja
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verdadeiro, significando ausncia de doena. A histria clnica e o exame fsico permitem uma estimativa da probabilidade de existncia de determinada doena antes da realizao de um teste diagnstico, a chamada Probabilidade Pr-Teste. Utilizando nomogramas, como o existente no site de internet da Societ Italiana Medicina di Laboratrio (www.simel.it), possvel calcular como o resultado de um teste diagnstico, com caractersticas particulares de razo de chance (Likelihood ratio), afeta a Probabilidade Pr-Teste e permite uma avaliao da Probabilidade Ps-Teste. A abordagem de Medicina Laboratorial Baseada em Evidncias foi adotada pela SBPC/ ML que traduziu a ferramenta italiana para a lngua portuguesa. A evoluo do conhecimento mdico obriga o desenvolvimento de novas metodologias e a introduo de novos parmetros laboratoriais. Neste contexto, o laboratrio de Patologia Clnica busca incorporar novos parmetros ao menu de exames, atendendo demanda das novas descobertas mdicas.

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2. O QUE HEMOGLOBINA GLICADA OU A1C?

O termo genrico Hemoglobina Glicada ou A1C se refere a um conjunto de substncias formadas a partir de reaes entre a Hemoglobina A (HbA) e alguns acares. Os componentes glicados da hemoglobina so reconhecidos porque alguns deles apresentam diferenas de carga eltrica (menos cargas positivas em pH neutro) e migram mais rapidamente que a HbA noglicada em um campo eltrico. Foram, inicialmente, chamados de hemoglobinas rpidas. A mais importante dessas hemoglobinas rpidas, no que concerne ao diabetes, a frao A1C (HbA1c), na qual h um resduo de glicose ligado ao terminal NH2 (resduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA. Dependendo do mtodo de anlise laboratorial, a A1C corresponde a cerca de 3 a 6% da HbA1 total em pessoas normais, alcanando at 20% ou mais em diabticos mal-controlados [2,3].
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3. O PROCESSO DE FORMAO
A ligao entre a HbA e a glicose um tipo de glicao no-enzimtica, contnua, lenta e irreversvel. Entretanto, a primeira fase da reao entre a glicose e a hemoglobina reversvel e origina um composto intermedirio denominado pr-A1C, HbA1c lbil ou instvel, aldimina ou, ainda, base de Schiff. A segunda fase resulta em um composto estvel tipo cetoamina, no mais dissocivel, agora denominado de HbA1c ou, simplesmente, A1C [3]. A hemcia livremente permevel molcula de glicose, sendo que a hemoglobina fica, praticamente, exposta s mesmas concentraes da glicose plasmtica. A hemoglobina glicada se acumula dentro das hemcias, apresentando, portanto, uma meia-vida dependente da delas [3].

4. AS NOMENCLATURAS ADOTADAS POR ESTE POSICIONAMENTO OFICIAL

Os termos hemoglobina glicada ou A1C so os recomendados por esse posicionamento, mas h uma variedade de termos usados no contexto do estudo da glicao da hemoglobina e que podem ou no ter os mesmos significados. Os mais comumente vistos so: hemoglobina glicosilada, hemoglobina glucosilada, glicohemoglobina, frao rpida da hemoglobina, HbA1c, A1c e A1C, entre outros [3]. Chamamos a ateno ao fato de que a denominao mais adequada e bioquimicamente correta hemoglobina glicada. O National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), dos Estados Unidos, a entidade que certifica os mtodos laboratoriais rastreveis com aquele utilizado no estudo do DCCT. Os resultados obtidos utilizando as metodologias certificadas pelo NGSP referem-se, especificamente, frao A1C, sendo indicadas para uso na rotina laboratorial.
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O termo glicosilao no deve ser utilizado, pois indica uma reao mediada por um sistema enzimtico. Do ponto de vista qumico, a formao da A1C baseia-se em um processo de glicao, pois a reao do tipo no-enzimtico entre a glicose e a hemoglobina [3] sendo, por isso, o termo correto. No indivduo normal a frao HbA1c representa, aproximadamente, 80% da hemoglobina A1 total [3]. As outras fraes da hemoglobina A1 originam-se da ligao de outras molculas ao aminocido valina presente na poro N-terminal da cadeia beta da Hemoglobina A: A1a1 (frutose-1,6-difosfato), A1a2 (glicose-6-fosfato) e A1b (cido pirvico). Quando o processo de glicao ocorre em outros pontos da cadeia beta ou da cadeia alfa, pode no ser detectado pelos mtodos baseados na diferena de carga eltrica, resultando na frao A0 [3]. No quadro 1 esto listados os principais termos referentes ao processo de glicao da hemoglobina, bem como as respectivas definies.

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Quadro 1: Nomenclatura HbA Forma principal e nativa da hemoglobina, que um tetrmero formado por duas cadeias alfa e duas cadeias beta.

HbA0

Principal componente da HbA, identificado por suas propriedades cromatogrficas e de carga eltrica. Pode apresentar algum grau de glicao, contudo insuficiente para afetar as propriedades de mobilidade carga-dependente. Na prtica, considerada a frao noglicada da HbA.

HbA1 total

Formas de HbA carregadas mais negativamente devido adio de glicose e outros carboidratos (modificaes ps-translacionais). Corresponde hemoglobina glicada total, a qual no apresenta valor clnico. Os primeiros mtodos determinavam o valor da hemoglobina glicada total, em detrimento da frao HbA1c especfica. Estas metodologias no so mais recomendadas para a dosagem da A1C.

HbA1a1, HbA1a2, HbA1b, HbA1c

Representam as diferentes formas qumicas ou as fraes da hemoglobina glicada.

HbA1c ou A1C

Corresponde frao da hemoglobina glicada, cujo aminocido valina localizado na poro terminal da cadeia beta da hemoglobina A est ligado glicose por meio de uma ligao estvel e irreversvel. Do ponto de vista clnico, o componente que deve ser avaliado nos portadores de diabetes mellitus.

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Pr-A1C

Molcula de HbA cujo aminocido valina localizado na poro terminal da cadeia beta da hemoglobina A, est ligado glicose por meio de uma ligao instvel e reversvel. Alguns mtodos podem sofrer interferncia desta frao, superestimando o resultado final da A1C.

Hemoglobinas rpidas

Sinnimo de hemoglobinas glicadas. O nome deriva da caracterstica qumica da molcula de hemoglobina glicada de migrar mais rapidamente na direo do anodo, durante a separao eletrofortica, bem como eluir mais rapidamente, na cromatografia, quando comparadas s hemoglobinas no glicadas.

Hemoglobina glicada

Do ponto de vista qumico, corresponde a qualquer molcula de hemoglobina ligada glicose ou a qualquer outro acar, sendo a reao no mediada por um sistema enzimtico. Este Posicionamento Oficial utilizar o termo hemoglobina glicada como sinnimo de HbA1c ou A1C.

5. ANLISE LABORATORIAL

Fase pr-analtica Variao Biolgica Vrios estudos tm sugerido que a variao biolgica intra-individual da hemoglobina glicada desprezvel, quando no relacionada glicemia. Quanto variao biolgica inter-individual, no ocorrem efeitos clinicamente significativos de idade, gnero, origem tnica. Igualmente, no so descritas variaes circadianas e nas diferentes estaes do ano nos resultados de A1C [4].
Variao biolgica DA A1C Intra-individual Inter-individual
30 Fonte: www.westgard.co/biodatabase1.htm (acesso em novembro de 2008)

3,4% 5,1%

Interferentes analticos Algumas hipteses devem ser consideradas quando o resultado da hemoglobina glicada no se correlacionar, adequadamente, com o estado clnico do paciente. As doenas que cursam com anemia hemoltica ou estados hemorrgicos podem resultar em valores inapropriadamente diminudos por encurtarem a meia-vida das hemcias [4,5,6,7,8,9,10,11]. importante ressaltar que as situaes que interferem na meiavida das hemcias, na realidade, diminuem, sensivelmente, o poder diagnstico da hemoglobina glicada em refletir a mdia (ponderada) dos nveis pregressos de glicose e no devem ser consideradas como interferentes diretos sobre a metodologia utilizada [9,10].

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A anemia por carncia de ferro, vitamina B12 ou folato pode resultar em valores inapropriadamente elevados da hemoglobina glicada [4,5,6,7,8,9,10,11]. A presena de grandes quantidades de vitaminas C e E descrita como fator que pode induzir resultados falsamente diminudos por inibirem a glicao da hemoglobina [4,5,6,7,8,9,10,11]. Hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia, alcoolismo crnico e ingesto crnica de opiceos podem interferir em algumas metodologias produzindo resultados falsamente elevados [4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]. Hemoglobina quimicamente modificada pode estar presente nos pacientes urmicos, produzindo um composto denominado hemoglobina carbamilada, resultado da ligao da uria hemoglobina. Os pacientes que fazem uso de elevadas quantidades de cido acetilsaliclico produzem a hemoglobina acetilada. Ambos os elementos podem interferir na dosagem da hemoglobina glicada, produzindo resultados falsamente elevados [4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]. A dosagem de hemoglobina glicada em pacientes portadores de hemoglobina variante heterozigtica (exemplos: hemoglobina C, S, E, D, Fetal, Graz, Sherwood Forest, Padova) resulta valores falsamente elevados ou diminudos, conforme a metodologia aplicada [4,5,6,7,8,9,10,11,12,14,15]. Alguns mtodos, baseados na cromatografia por troca inica, podem identificar a presena de alguns tipos de hemoglobinas variantes, permitindo uma anlise mais criteriosa do resultado. Os mtodos que utilizam o princpio do imunoensaio no so capazes de detectar a presena das diferentes hemoglobinas variantes [4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]. A quantificao da hemoglobina glicada no aplicvel nas hemoglobinopatias homozigticas, independente da metodologia utilizada, em funo da ausncia de hemoglobina A [4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]. Esta condio necessita ser rastreada e confirmada pelos mtodos usuais para o estudo
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Quadro 2. Interferncia das hemoglobinas variantes e da hemoglobina carbamilada na dosagem da hemoglobina glicada, segundo ngsp, nas diferentes metodologias (Atualizada em abril de 2008)

Interferncia (Sim/No) Mtodo

Trao Hb C Abbott Architect Axis-Shield Nycocard Axis-Shield Afinion Siemens Advia Siemens DCA 2000 Beckman Diatrac Beckman Synchron Bio-Rad D-10 (short program) Trao Hb S Trao Hb E Trao Hb D Hb F elevada Hb Carbamilada

sim no no sim sim/no sim no

sim no no sim no sim no no no no no sim sim no sim no no

sim/no

no

no

no

32

Bior-Rad D-10 (extended program) Bio-Rad DiaSTAT Bio-Rad Variant A1c Bio-Rad Variant GHb Bio-Rad Variant II A1c Bio-Rad Variant II Turbo Dade Dimension Diazyme Direct Enzymatic HbA1c Drew Scientific DS5 Helena Glyco-Tek

no

no

no

no

no no no sim/no

sim sim/no no sim/no no no no no no no sim

no

no

sim

sim

no

no

no

no

no

no

no

no

no sim

sim no

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Interferncia (Sim/No) Mtodo

Trao Hb C Menarini HA8140 Menarini HA8160 (Diabetes Mode) Menarini HA8160(Thalass emia Mode) Microgenics Bayer A1c Now Olympus Ortho-Clinical Vitros Pointe Scientific Hemoglobin A1c Primus Boronate Affinity HPLC Bio-Rad Deeside Randox Haemoglobin A1c Roche Cobas Integra Roche Cobas Integra Gen2 Roche Tina-quant II Roche Unimate Tosoh A1c 2.2 Plus Tosoh G7 Tosoh G8 Trao Hb S Trao Hb E Trao Hb D Hb F elevada Hb Carbamilada

no

sim

sim

sim

no

sim/no

no

no

sim

sim

no

sim

no sim sim no no no sim sim

no sim sim no no no no sim sim (>10%) no no no no no no no no no no sim no sim (>10%)

33

sim no no sim no no

sim no no sim no no sim sim sim no no no sim no no no no no no (<30% HbF) no no sim/no

Esta sinalizao indica que no h referncias na literatura.

sim/no Esta sinalizao indica que os dados da literatura so conflitantes.

A opo indicada em negrito representa a opinio do NGSP, baseada na reviso da literatura.

das hemoglobinopatias [9,10,12]. Nestas situaes, exames alternativos, tais como frutosamina e albumina glicada, podem ser teis [8,9,10,12]. A base de Schiff, que a frao lbil da hemoglobina glicada, pode representar importante interferente na dosagem, na dependncia do mtodo utilizado. O laboratrio deve se certificar da potencial interferncia deste composto na metodologia adotada. Para as metodologias afetadas pela frao lbil, deve-se seguir, rigorosamente, as instrues do fabricante para remoo deste interferente [3,4,9,10].
ATENO: INTERFERENTES POTENCIAIS Os laboratrios devem conhecer os efeitos das interferncias potenciais na metodologia utilizada, incluindo as hemoglobinas variantes, os derivados quimicamente modificados (hemoglobina carbamilada e acetilada) e outros fatores, como presena de vitamina C e E, anemia por deficincia de ferro, vitamina B12 e folato, hipertrigliceridemia, hi34

perbilirrubinemia, alcoolismo crnico, ingesto crnica de opiceos, os quais podem afetar os resultados do teste de A1C. Ao selecionar o mtodo de ensaio, os laboratrios devem considerar o risco potencial das interferncias e a prevalncia das molstias no grupo populacional do paciente avaliado.

Coleta, processamento e conservao das amostras Preparo do paciente - O paciente no precisa estar em jejum, entretanto resultados mais acurados so obtidos em amostras isentas de turbidez decorrentes da hipertrigliceridemia. Por esta razo, recomendada a coleta de sangue, pelo menos, duas horas aps a ingesto de alimentos [9,10]. Coleta - O sangue pode ser obtido por puno venosa ou por puno capilar. Os tubos devem conter o anticoagulante especificado pelo fabricante (EDTA o mais usado). Em alguns sistemas, a heparina aceitvel [9,10].

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Estabilidade - Em geral, o sangue total estvel por uma semana sob refrigerao (2 a 8C). O sangue total armazenado a -70C estvel por pelo menos 18 meses [3,9,10]. O armazenamento a -20C, por longos perodos de tempo, ocasiona o aumento da HbA1a+b e, portanto, no recomendvel [3,9,10]. Processamento das amostras - Instrues detalhadas para o processamento da amostra devem ser fornecidas nas instrues de uso, pelo fabricante do conjunto diagnstico ou sistema analtico. A formao da A1C precedida pela formao de base de Schiff intermediria chamada pr-A1C ou A1C lbil. Essa base formada rapidamente no evento de hiperglicemia aguda e interfere com alguns ensaios, principalmente aqueles baseados em carga eltrica [3,9,10]. Os laboratrios devem seguir as instrues do fabricante para a remoo dos intermedirios lbeis.
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FASE ANALTICA Padronizao da International Federation for Clinical Chemistry (IFCC) para dosagem da hemoglobina glicada A International Federation for Clinical Chemistry (IFCC) desenvolveu um mtodo de referncia para a dosagem da A1C [16,17]. Na primeira etapa, a hemoglobina clivada em seus peptdeos pela enzima endoproteinase Glu-C, e, em uma segunda etapa, os hexapeptdeos Nterminais glicados e no-glicados obtidos so separados por HPLC e, a seguir, quantificados ou por espectrometria de massas com ionizao por nebulizao eltrica (ESI/MS Electrospray Ionization/Mass Spectrometry) ou por eletroforese capilar com deteco UV. Ambos os princpios originam resultados idnticos. Os calibradores consistem de misturas de HbA0 e HbA1c altamente purificadas. O desempenho analtico do mtodo foi avaliado por uma rede de laboratrios de referncia da Europa, dos Estados Unidos e do Japo. Devido sua alta

especificidade, os resultados obtidos por esse mtodo so menores que os obtidos por metodologias comerciais calibradas contra mtodos designados ou comparativos, como o usado no DCCT [16]. Uma equao entre as metodologias IFCC e NGSP foi estabelecida, conforme descrita abaixo [16]: NGSP = (0,915 x IFCC) + 2,15 Os resultados da hemoglobina glicada obtidos pela metodologia IFCC so 1,5 a 2,0% mais baixos quando comparados aos resultados dos mtodos certificados pelo NGSP [16,17]. At o presente momento, o NGSP no adotou o mtodo do IFCC como a referncia para fins de rastreabilidade. Assim sendo, o NGSP mantm, como mtodo de referncia, aquele rastrevel ao estudo do DCCT. Importante frisar que, mesmo que o NGSP adote a metodologia proposta pelo IFCC como padro ouro para a medida da hemoglobina glicada, todos os mtodos atualmente em uso, certificados pelo NGSP, continuam vlidos para uso em rotina. Nesta nova condio, os mtodos em uso sero mantidos, porm devidamente harmonizados em relao nova referncia. Concomitantemente, conforme proposta da IFCC, os mtodos atuais passariam a ser calibrados por meio de padres sintticos constitudos por hemoglobina glicada e no-glicada [18]. Mtodo utilizado no estudo do DCCT e certificao NGSP Devido ao impacto positivo que a padronizao interlaboratorial dos resultados de hemoglobina glicada representa no cuidado aos pacientes portadores de diabetes, o American Association for Clinical Chemistry Standards Committee criou o GHB Standardization Subcommittee, em abril de 1993. O subcomit definiu que o mtodo de ensaio usado no estudo do DCCT (HPLC) fosse adotado como mtodo de referncia interino at o estabelecimento de um mtodo de referncia definitivo. O

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subcomit tambm props a padronizao dos conjuntos diagnsticos comerciais disponveis em relao ao mtodo de referncia do estudo DCCT, com o uso de amostras de sangue nativas. O National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), dos Estados Unidos, realiza os estudos comparativos entre diferentes metodologias comerciais com o mtodo de referncia do estudo DCCT (HPLC). Os mtodos certificados pelo NGSP apresentam resultados de A1C equivalentes aos obtidos com o mtodo aplicado no estudo DCCT [9,10,19]. Critrios para escolha do mtodo adequado na rotina laboratorial Existem diversas metodologias disponveis, comercialmente, para a realizao do teste da hemoglobina glicada na rotina laboratorial. Cabe ao laboratrio selecionar a metodologia de melhor custo/efetividade, considerando os seguintes aspectos: Necessidade do registro do conjunto diagnstico junto ANVISA. Este Posicionamento Oficial recomenda o uso de mtodos certificados pelo NGSP. Se a opo recair por um mtodo no certificado pelo NGSP, este dever, preferencialmente, dosar a frao HbA1c. A escolha da metodologia dever considerar a prevalncia, principalmente, das hemoglobinopatias e da insuficincia renal na populao atendida pelo laboratrio.
IMPORTANTE Recomenda-se que os laboratrios clnicos utilizem os mtodos certificados pelo NGSP e rastreveis ao estudo do DCCT. O laboratrio deve participar ativa e regularmente de um programa de ensaio de proficincia especfico para a hemoglobina glicada.
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No site do NGSP (www.ngsp.org) esto descritas as informaes referentes ao processo de certificao e uma lista, mensalmente atualizada, dos conjuntos diagnsticos comerciais certificados. Os certificados tm validade de um ano [20].

Fundamentos metodolgicos para dosagem de hemoglobina glicada Os mtodos atualmente disponveis para dosagem da hemoglobina glicada se baseiam em um dos seguintes fundamentos [3,9,10,11,21]: Na diferena na carga inica: Cromatografia de troca inica (HPLC). Microcromatografia em minicolunas contendo resina de troca inica; Eletroforese em gel de agarose. Nas caractersticas estruturais: Cromatografia de afinidade (HPLC) utilizando derivados do cido bornico. Imunoensaio turbidimtrico. Na reatividade qumica:
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Mtodo colorimtrico com formao do 5-hidroximetilfurfural (5HMF). Conjuntos diagnsticos para a dosagem de hemoglobina glicada No quadro 3, atualizado at dezembro de 2008, esto listados alguns fabricantes dos conjuntos diagnsticos para a dosagem de hemoglobina glicada e os respectivos mtodos, sendo que vrios destes esto disponveis no mercado brasileiro. Testes rpidos para automonitorao da hemoglobina glicada Os mtodos rpidos, certificados pelo NGSP, podem ser indicados, mas no Brasil ainda so pouco difundidos, particularmente, em razo do custo elevado. Desempenho analtico Recomenda-se que o laboratrio mantenha um programa de contro-

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Quadro 3: alguns conjuntos diagnsticos para a dosagem da hemoglobina.

Mtodo

Fabricante Axis-Shield PoC As

Parmetro A1C A1C A1C A1C HbA1 total HbA1 total HbA1 total HbA1 total HbA1 total A1C A1C A1C HbA1 total A1C A1C A1C A1C

Certificado pelo NGSP Sim Sim Sim Sim No No No No No* Sim Sim No No Sim Sim Sim Sim

Afinidade (cido bornico)

Bio-Rad Deeside Infopia Co, Ltd Quotient Diagnostics Ltd Doles INLAB

Cromatografia de troca inica

In Vitro Katal Labtest

Enzimtico

Arkray Diazyme Laboratories USA Sebia

Eletroforese

CELM A.Menarini Diagnostics

HPLC Troca inica

Arkray Bio-Rad Laboratories Tosoh Corporation

HPLC Cromatografia de afinidade (cido bornico)

Primus Diagnostics

A1C

Sim
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Abbott (reagentes da Seradyn, Inc) Arkray Axis Shield Bayer Health Care A1C Now Beckman Coulter DiaSys Diagnostic Systems Home Access Health Corporation Imunoensaio por Turbidimetria Horiba ABX Labtest A1C MEC Dynamics Corporation Olympus A1C Ortho-Clinical Diagnostics Pointe Scientific, Inc. Roche Diagnostics Seradyn, Inc. Siemens Thermo Fisher Scientific Ou

A1C A1C A1C A1C A1C A1C A1C A1C A1C A1C A1C A1C A1C A1C A1C A1C A1C

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim** Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Para atualizao dos mtodos certificados pelo NGSP consultar o site: www.ngsp.org * Conjunto diagnstico da empresa Labtest denominado Hemoglobina Glicada Ref.17 ** O conjunto diagnstico da empresa Labtest denominado HbA1c Turbiquest Ref. 301 traz a seguinte informao nas instrues de uso: O mtodo certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) para Pointe Scientific, Inc., com rastreabilidade ao mtodo de cromatografia lquida de alto desempenho (HPLC) utilizado no estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)

le interno da qualidade da dosagem de A1C e que estabelea como meta um coeficiente de variao interensaio inferior a 5%, embora o percentual desejvel seja inferior a 3%. O laboratrio deve utilizar dois nveis de amostras controle. Recomenda-se, ainda, que o laboratrio participe ativamente de programas de proficincia, como o PELM - Programa de Proficincia em Ensaios Laboratoriais, da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial, com a finalidade de monitorar a exatido e o clculo do erro total. Informaes mais completas sobre o PELM podero ser obtidas no seguinte site: www. pelm.com.br.
Requisitos da qualidade - coeficientes de variao Os laboratrios devem atingir nveis inferiores a 5% (idealmente inferiores a 3%) para o coeficiente de variao interensaio nos mtodos de ensaio para A1C. Recomenda-se que pelo menos duas amostras controle sejam avaliadas como uma medida do desempenho do ensaio. Os laboratrios devem confirmar os resultados
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de amostras abaixo do limite inferior do intervalo de referncia ou acima de 15%. Se a base de Schiff (frao lbil da hemoglobina glicada ou pr-A1C) interferir com o mtodo de ensaio, esta deve ser removida antes do ensaio, conforme orientao do fabricante do conjunto diagnstico.

Critrios para a repetio do ensaio laboratorial Os resultados abaixo do limite inferior da referncia necessitam de repetio para confirmao. Se o resultado baixo for confirmado, sugere-se que o laboratrio faa contato com o mdico solicitante para obteno de dados adicionais do paciente acerca de suspeita de doena hemoltica, hemorragia ou hemoglobina variante. Os resultados acima de 15% devem ser repetidos e, se confirmados, a hiptese da presena de hemoglobina variante deve ser considerada. Nestas circunstncias, o laboratrio pode analisar esta amostra por uma segunda metodologia, menos sujeita interferncia, ou realizar a pesquisa de hemoglobina variante [4,9,10,11].

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FASE PS-ANALTICA Intervalo de referncia Para as metodologias certificadas pelo NGSP, o intervalo de referncia deve situar-se entre 4% a 6%, com variao inferior a 0,5% [9,10,18]. A utilizao de metodologia certificada pelo NGSP com rastreabilidade de desempenho analtico em relao aos estudos do DCCT permite adotar o valor inferior a 7% como meta para o efetivo controle do paciente diabtico, conforme a American Diabetes Association (ADA) ou 6,5% conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Importante ressaltar que este valor no de referncia, mas um valor acima do qual os riscos de desenvolvimento de complicaes micro e macrovasculares da doena so significantemente elevados [4,6,7,9,10,11,13,22,23,24,25]. Laudo laboratorial
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O laudo laboratorial deve informar o tipo de material analisado, a metodologia utilizada e o intervalo de referncia. Sugere-se acrescentar no laudo um texto que explique a importncia dos pacientes portadores de diabetes em alcanar a meta de 7% (ADA) ou 6,5% (SBD) para A1C, conforme descrito a seguir.

Texto sugerido para expresso de resultados dos testes de A1C O mtodo utilizado nesta dosagem de hemoglobina glicada certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program USA (NGSP). A meta a ser alcanada para o efetivo controle do diabetes mellitus deve ser inferior a 7%, conforme a American Diabetes Association ou inferior 6,5% (sem aumentar o risco de hipoglicemia), conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (em adultos)

6. TENDNCIAS
Em setembro de 2007, algumas das mais importantes instituies mundiais ligadas ao estudo do diabetes, a American Diabetes Association - ADA, a European Association for the Study of Diabetes - EASD, a International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine IFCC e a International Diabetes Federation - IDF, publicaram um documento de consenso acerca da padronizao mundial para dosagem da A1C [17]. Neste documento foram aprovadas as seguintes propostas: Os resultados da A1C necessitam de uma padronizao universal, incluindo a definio de um mtodo de referncia e de uma maneira adequada para expresso dos resultados. Neste contexto, o mtodo proposto pelo IFCC serviria como ncora para padronizao da medida do A1C. Os mtodos atualmente disponveis para uso no laboratrio clnico continuariam vlidos,
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porm necessitariam ser referendados pelo mtodo do IFCC. A hemoglobina glicada deveria ser expressa universalmente na unidade preconizada pelo IFCC e pelo NGSP: Unidade IFCC: mmol de A1C / mol de hemoglobina (mmol/ mol). Unidade NGSP: Na forma percentual (%), sendo o valor corrigido pela equao IFCC-NGSP. A partir da hemoglobina glicada dosada, deve ser calculado um valor correspondente glicose mdia estimada atravs de uma equao matemtica [26,27]. Este resultado de glicose mdia seria incorporado no laudo do exame, visando facilitar a interpretao clnica do resultado de A1C. O grupo de estudo denominado A1c-Derived Average Glucose (ADAG), patrocinado pelo IDF, ADA e EASD, determinou uma frmula para o clculo da glicemia mdia estimada [27]: Glicose mdia estimada (mg/dL) = 28,7 x A1C 46,7,

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sendo a equao vlida apenas para mtodos rastreveis ao estudo do DCCT. Finalmente, o laudo do exame de hemoglobina glicada seria composto por trs resultados: A1C na unidade de concentrao definida pelo IFCC (mmol/mol), A1C na unidade preconizada pelo NGSP (%) e o valor da glicose mdia estimada (mg/dL). O Grupo Interdisciplinar de Padronizao da Hemoglobina Glicada favorvel s propostas do documento de consenso acerca da padronizao mundial para dosagem da A1C. No entanto, entende que a aplicao integral das propostas aprovadas neste consenso dificulta a consolidao do conceito acerca da importncia da hemoglobina glicada entre os mdicos e pacientes. Assim sendo, este Posicionamento Oficial sugere aos laboratrios clnicos a manuteno da unidade NGSP nos resultados de hemoglobina glicada, sem a correo pela equao IFCC/NGSP. J a incorporao do valor da glicose mdia estimada deve ser estimulada, visando facilitar o entendimento e a interpretao do resultado da A1C.
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Apoio:

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