BUCCAL ATTENDANCE OF THE PATI ENT WI TH DI ABETES MELLI TUS: A REVI SI ON

OF LI TERATURE
RESUMO ABSTRACT
O Paci ent e Odont ol gi co Port ador de Di abet es
Mel l i t us: Uma Revi so da Li t erat ura
71
Renata Rolim de SOUSA*
Ricardo Dias de CASTRO**
Cristine Hirsch MONTEIRO***
Severino Celestino da SILVA****
Adriana Bezerra NUNES*****
*Aluna da Graduao do curso de Medicina/UFPB - Bolsista PIBIC/CNPq/UFPB
**Aluno da Graduao do curso de Odontologia/UFPB - Bolsista PIBIC/CNPq/UFPB
***Mestre em Bioqumica e Imunologia, Doutora em Bioqumica e Imunologia. Professora Adjunta da Disciplina de Imunologia do Departamento de
Fisiologia e Patologia CCS/UFPB
****Especialista em Periodontia, Mestre em Clnica Odontolgica, Doutor em Odontologia Preventiva e Social. Professor Adjunto da Disciplina de
Periodontia do Departamento de Clnica e Odontologia Social CCS/UFPB
*****Especialista em Endocrinologia, Mestre em Gentica, Doutora em Endocrinologia. Professora Adjunta da Disciplina de Endocrinologia do
Departamento de Medicina Interna CCS/UFPB
O diabetes mellitus abrange um grupo de distrbios
metablicos que podem levar hiperglicemia. Os principais
sintomas so polidpsia, poliria, polifagia e perda de peso. H
insuficincia vascular perifrica, provocando distrbios de
cicatrizao, e alteraes fisiolgicas que diminuem a
capacidade imunolgica, aumentando a susceptibilidade s
infeces. 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a
tratamento odontolgico so diabticos. Dentre as alteraes
bucais desses pacientes, esto a hipoplasia, a hipocalcificao
do esmalte, diminuio do fluxo e aumento da acidez e da
viscosidade salivar, que so fatores de risco para crie. O maior
contedo de glicose e clcio na saliva favorece o aumento na
quantidade de clculos e fatores irritantes nos tecidos. Ocorre
xerostomia, glossodnia, ardor na lngua, eritema e distrbios
de gustao. A doena periodontal a manifestao
odontolgica mais comum, estando presente em 75% destes
pacientes. Alm disso, emergncias como a hipoglicemia e a
cetoacidose metablica podem ocorrer durante o atendimento,
e o cirurgio-dentista deve estar atento para suspeitar
previamente de um diabetes mellitus no diagnosticado. O
objetivo dessa reviso esclarecer as principais correlaes
entre o diabetes mellitus e essas manifestaes, evidenciando
as condutas indicadas a serem tomadas pelo cirurgio-
dentista, e ressaltar a importncia do dilogo mais efetivo entre
odontologia e medicina, elevando os ndices de sucesso
teraputico.
DESCRITORES
Odontologia ; Diabetes Mellitus ; Periodontia
Diabetes mellitus encloses a group of metabolic riots that can
lead to the hiperglicemia. The main symptoms are intense
headquarters, urine and hunger and loss of weight. It has
peripheral vascularinsufficience, provoking riots of healing, and
physiological alterations that diminish the imunological
capacity, increasing the easiness to have infections. 3 or 4% of
the adult patients whom will submit the odontological treatment
are diabetic. Amongst the buccal alterations of these patients,
there are the hipoplasia, the hipocalcificao of the enamel,
reduction of the flow and increase of the salivas acidity and
viscosity, that are factors of risk for caries. The biggest content
of glucose and calcium in the saliva favors the irritating increase
in the amount of calculations and factors in fabrics. It occurs
xerostomia, glossalgia, pain in the mouth and riots of gustation.
The periodontal illness is the more common odontological
manifestation, being present in 75% of these patients.
Moreover, emergencies as the hipoglicemia and cetoacidose
metabolic can occur during the attendance, and the surgeon-
dentist must be intent to previously suspect of one diabetes
mellitus not diagnosised. The objective of this revision is to
clarify the main correlations between diabetes mellitus and
these manifestations, being evidenced the indicated behaviors
to be taken for the surgeon-dentist, and to stand out the
importance of the dialogue most effective between dentistry
and medicine, being raised the indices of therapeutical
success.
DESCRIPTORS
Dentistry ; Diabetes Mellitus; Periodontics
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INTRODUO
O diabetes mellitus afeta 17 em cada 1.000
pessoas entre os 25 e 44 anos, e 79 indivduos a cada
1.000, em idade acima de 65 anos. Assim,
aproximadamente 3 a 4% dos pacientes adultos que se
submetem a tratamento odontolgico so diabticos
(SONIS; FAZIO; FANG, 1996). Ele abrange um grupo de
distrbios metablicos que compartilham o fentipo da
hiperglicemia (aumento expressivo da concentrao de
glicose sangunea). Estes distrbios podem incluir
reduo na secreo de insulina, diminuio da
utilizao da glicose e aumento da produo de glicose
(HARRISON et al., 2002).
Algumas definies consideram a trade de
sintomas poliria, polidpsia e polifagia como
sintomatologia obrigatria do diabetes. Tais definies
no so completamente corretas, visto que muitos
pacientes podem apresentar diagnstico de diabetes
mellitus e no apresentar o quadro clnico tradicional,
principalmente pacientes com alteraes discretas do
metabolismo. Outras definies consideram-no uma
doena decorrente de deficincia absoluta ou parcial da
insulina, mas sabe-se que h pacientes com produo
regular de insulina que desenvolvem resistncia tecidual
a este hormnio, apresentando quadro clnico
semelhante (BARCELLOS et al., 2000; CASTRO et al.,
2000; J USTI NO, 1988; LAUDA; SI LVEI RA;
GUIMARES, 1998; ROSA; SOUZA, 1996).
O paciente diabtico apresenta muitas alteraes
fisiolgicas que diminuem a capacidade imunolgica e a
resposta inflamatria, aumentando a susceptibilidade s
infeces (BANDEIRA et al., 2003; CASTILHO;
RESENDE, 1999). Dentre as afeces sistmicas que
podem estar presentes nesses pacientes, esto
inmeras alteraes bucais, sendo o objetivo dessa
reviso esclarecer as principais correlaes entre
diabetes mellitus e essas manifestaes, evidenciando
as condutas a serem tomadas pelo cirurgio-dentista
frente a esta situao.
FISIOPATOLOGIA
A insulina um hormnio peptdico secretado
pelas clulas pancreticas, necessrio para o transporte
transmembrana de glicose e aminocidos, para a
formao de glicognio no fgado e msculos
esquelticos, e para promover a converso da glicose
em triglicerdios e a sntese de cidos nuclicos e de
protenas, processos estes que, em sua maioria,
diminuem a concentrao da glicose no sangue
(COTRAN; COLLINS; KUMAR, 2000). Pacientes que
apresentam resistncia ao da insulina tm a
utilizao da glicose diminuda, o que facilita o
desenvolvimento de hiperglicemias. Um dos fatores que
levam ao desenvolvimento dessa resistncia a
obesidade. J o aumento da produo da glicose pode
ocorrer como conseqncia da intolerncia insulina a
partir do fgado e dos msculos, onde inibiria a
gliconeognese, resultando, tambm, em hiperglicemia
(BANDEIRA et al, 2003; HARRISON et al., 2002).
No indivduo normal, a concentrao de glicose no
sangue rigorosamente controlada, estando entre 80 a
90mg/dL de sangue no indivduo em jejum. Essa
concentrao aumenta para 120 a 140mg/dL durante a
primeira hora, ou mais, aps uma refeio, retornando
aos nveis de controle habitualmente dentro de 2 horas
(GUYTON; HALL, 2002).
O exame laboratorial utilizado com maior
freqncia para obter a glicemia capilar realizado
colhendo-se uma gota de sangue resultante de um pique
com estilete na extremidade interna do dedo indicador do
paciente. O sangue colocado sobre uma fita reagente
que introduzida no glicosmetro, onde ser lido o valor
da glicemia. Se se suspeitar de diabetes, deve ser feito
um teste de glicemia em jejum (PRICHARD, 1982).
Pode-se dosar, tambm, a glicemia dos pacientes aps
as refeies. Pode ser solicitado o teste de tolerncia
glicose oral, em que feita uma curva glicmica aps ser
ingerida uma soluo rica em glicose ao paciente e
observa-se sua depurao. A avaliao dos nveis de
hemoglobina glicosilada pode indicar o grau de
cronicidade de um estado de hiperglicemia
(BARCELLOS et al., 2000; GREGORI; COSTA;
CAMPOS, 1999).
Foram definidas duas formas de diabetes, a partir
da dependncia de insulina pelo paciente: Tipo 1 e Tipo
2. Dos pacientes com diabetes, 90% possuem diabetes
tipo 2, que normalmente se desenvolve a partir dos 40
anos. O diabetes tipo 1 ocorre em 10% dos diabticos,
que desenvolvem a doena antes de alcanar 25 anos de
idade. Essa classificao no determina quem precisa
ou no utilizar insulina, j que em pacientes com o tipo 2
que no conseguem compensar o metabolismo, ou seja,
atingir os nveis aceitveis de glicose, utilizando
medicao hipoglicemiante oral, ou que apresentam
diminuio da secreo endgena de insulina devido a
um diabetes secundrio a desordens auto-imunes que
possam afetar o pncreas, necessrio que se faa o
uso de insulina (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
DIAGSTICO E QUADRO CLNICO
O diagnstico do diabetes em adultos, com
exceo das gestantes, baseia-se na demonstrao de
uma glicemia ocasional igual ou superior a 200 mg/dL, ou
glicemia de jejum em pelo menos duas ocasies de
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126mg/dL ou mais. O tratamento consiste em um
programa de exerccios e dieta fixos, uso de agentes
hipoglicemiantes orais e/ou insulinoterapia (MC
DERMOTT, 1997).
Os principais sintomas so polidpsia, poliria,
polifagia e perda de peso. Antes de ser iniciado o
tratamento, a incapacidade de reabsoro de todo o
excesso de glicose pelos rins resulta em glicosria, que
desencadeia diurese osmtica e poliria. A hiperglicemia
resulta em anormalidades microcirculatrias, nefropatia,
retinopatias (a qual pode resultar em cegueira) e
neuropatias perifricas com perda sensorial importante,
que favorece a ocorrncia de trauma acidental,
causando ulceraes ou alteraes gangrenosas nos
dedos, mos e ps. Ocorrem, ainda, distrbios no
processo de cicatrizao, e aterosclerose
cerebrovascular, cardiovascular e de vasos perifricos
(CASTRO et al., 2000; GREGORI; COSTA; CAMPOS,
1999; LAUDA; SILVEIRA; GUIMARES, 1998;
MANSON; ELEY, 1999; SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
Em 1993, a OMS incluiu a doena periodontal (DP) como
sendo a 6 complicao clssica do diabetes
(KAWAMURA, 2002).
ALTERAES PROVOCADAS PELA HIPERGLICEMIA
Distrbios da imunidade:
Existem alteraes fisiolgicas que diminuem a
capacidade imunolgica e a resposta inflamatria
desses pacientes, aumentando a susceptibilidade s
infeces. O controle glicmico est envolvido na
patognese dessas alteraes. H disfunes nos
leuccitos, com anormalidades na aderncia,
quimiotaxia, fagocitose e destruio intracelular. H
diminuio, tambm, da ativao espontnea e da
resposta neutroflica, quando comparados aos pacientes
controles no diabticos (BANDEIRA et al, 2003).
Existem teorias de que a hiperglicemia ou a presena
dos produtos finais da glicosilao levam a um estado de
persistente ativao dos polimorfonucleares, o que induz
a ativao espontnea de cadeia oxidativa e liberao de
mieloperoxidase, elastase e outros componentes dos
grnulos neutroflicos, causando danos em duas vias
(BANDEIRA et al., 2003; CASTILHO; RESENDE, 1999):
1) Pode tornar os polimorfonucleares tolerantes, isto ,
com resposta menos efetiva quando estimulados por
patgenos;
2). Pode iniciar um processo patolgico, levando injria
vascular.
O aumento da expresso das molculas de
adeso nos polimorfonucleares importante na
patognese da aterosclerose. A piora do controle
glicmico leva inflamao e ruptura das placas
ateromatosas.
Distrbios vasculares:
Quanto s alteraes vasculares do diabtico,
podemos afirmar que (BANDEIRA et al., 2003): (1) A
diminuio da insulina e a hiperglicemia elevam os nveis
de lipdeos potencialmente aterognicos; (2) Ocorre
glicosilao de apoprotenas responsveis pela
captao desses lipdeos, que permanecem na
circulao; (3) Aumenta a glicosilao do colgeno da
parede dos vasos; (4) Defeitos na agregao
plaquetria, que aumentam a agregao das plaquetas e
a vasoconstrico, levando a tromboembolismos e
deficincia na circulao perifrica; (5) Proliferao de
clulas musculares lisas da parede arterial, que
aumentam sua contrao, promovendo insuficincia
vascular perifrica.
ALTERAES BUCAIS DOS PACIENTES DIABTICOS
Pucci (1939) afirmava que o diabetes,
especialmente em crianas, estava associado perda
de clcio pelo organismo, podendo levar
descalcificao ssea alveolar. Hoje sabe-se que, alm
dessa descalcificao, so muitas as afeces bucais
que podem se manifestar nesses pacientes. Segundo
Sonis, Fazio e Fang (1996) a hipoplasia e a
hipocalcificao do esmalte podem estar associadas a
uma grande quantidade de cries. Monteiro (2001)
observou que h um aumento na excreo, e
conseqentemente da concentrao, do on clcio na
saliva de portadores de diabetes mellitus, sem que haja
modificaes nas concentraes dos ons sdio e
potssio. Mudanas alimentares e a diminuio de
acares na dieta, junto com o maior contedo de glicose
e clcio na saliva, favorece o aumento na quantidade de
clculos e de fatores irritantes nos tecidos, enquanto a
atrofia alveolar difusa est aumentada nesses pacientes
(SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995).
Dentre as principais manifestaes bucais e
aspectos dentais dos pacientes com diabetes esto a
xerostomia, glossodnia, ardor na lngua, eritema, e
distrbios de gustao. O diabetes mellitus leva a um
aumento da acidez do meio bucal, aumento da
viscosidade e diminuio do fluxo salivar, os quais so
fatores de risco para crie (SCHNEIDER; BERND;
NURKIM, 1995). Apesar de terem restries quanto ao
uso de acar e da secreo deficiente de
imunoglobulinas na saliva, esses pacientes tm a
mesma suscetibilidade crie e doenas relacionadas
placa dentria dos indivduos normais (MOIMAZ et al.,
2000). Um estudo realizado por Novaes J nior (1991)
mostrou que o ndice de placa foi maior nos pacientes
diabticos que no grupo controle, e que atingia mais
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mulheres que homens diabticos, no havendo
essa variao quanto ao gnero no grupo controle.
Manifestaes menos freqentes so a
tumefao de glndula partida, candidase oral e
queilite angular (resultantes de modificaes na flora
bucal), aftas recidivantes e focos de infeces. Pacientes
com controle inadequado do diabetes tm
significativamente mais sangramento gengival e
gengivite do que aqueles com controle moderado e bom
e do que pacientes que no apresentam a doena. Os
tecidos periodontais dos pacientes diabticos tipo 2
quando comparados aos pacientes saudveis
apresentam: maior grau de vascularizao, maior grau
de espessamento de parede vascular, obliterao total e
parcial de luz vascular, alteraes vasculares nos tecidos
gengivais, e estas parecem estar relacionadas ao carter
hiperinflamatrio desses pacientes (BARCELLOS et al.,
2000; CASTRO et al., 2000; LAUDA; SILVEIRA;
GUI MARES, 1998; ROSA; SOUZA, 1996;
SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995; SOUZA, 2001)
A xerostomia, alm do desconforto, pode provocar
doenas bucais severas. A saliva importante, pois
dificulta o desenvolvimento de cries e umedece o
rebordo alveolar residual, sobre o qual se apiam as
bases das prteses parciais removveis e totais,
devendo, por isso, ser preservado ao longo do tempo
para no sofrer traumas durante os processos
mastigatrios (BATISTA; MOTTA NETO, 1999).
S o contra- i ndi cados os i mpl antes
osseointegrados nesses pacientes, pois a sntese de
colgeno est prejudicada, principalmente em pacientes
com diabetes tipo 1 e descompensados do tipo 2. Existe
um impasse sobre a utilizao do implante em pacientes
tipo 2 compensados. Lauda, Silveira e Guimares (1998)
afirmam que so contra-indicados, j que o problema do
diabetes no est na fase reparacional ou cirrgica, e sim
na formao e remodelao da interface.
A doena periodontal, processo infeccioso que
resulta em uma potente resposta inflamatria
(MONTEIRO; ARAJ O; GOMES FILHO, 2002), a
manifestao odontolgica mais comum em pacientes
diabticos mal controlados. Aproximadamente 75%
destes pacientes possuem doena periodontal, com
aumento de reabsoro alveolar e alteraes
inflamatrias gengivais (SONIS; FAZIO; FANG, 1996). A
profundidade de sondagem e o nmero de dentes
perdidos em sextantes com bolsas profundas so
maiores nos diabticos. Foram observadas
modificaes da microbiota em placas bacterianas
flutuantes ou aderidas na base da bolsa periodontal,
devidas aos nveis elevados de glicose no fluido sulcular,
mas alguns estudos afirmam que no existe diferena da
microbiota entre esses pacientes e o grupo controle.
Ocorre inflamao gengival, desenvolvimento de
bolsas periodontais ativas, abscessos recorrentes,
perda ssea rpida e progressiva, havendo tambm
osteoporose trabecular e cicatrizao lenta do tecido
periodontal. observada menor queratinizao epitelial,
retardos na biossntese do colgeno e da velocidade de
maturao do fibroblasto do ligamento periodontal, que
dificulta a reparao ps-tratamento, embora Pilatti,
Toledo e El Guindy (1995) no tenham observado
diferena na capacidade de reparao tecidual frente ao
tratamento periodontal no cirrgico. Numa comparao
entre irmos diabticos e no diabticos, a prevalncia
de doena periodontal extremamente superior entre
aqueles com o distrbio metablico e, da mesma forma,
a maior durao do diabetes tambm associada aos
indivduos com doena periodontal severa (CASTRO et
al., 2000; LAUDA; SILVEIRA; GUIMARES, 1998;
ORSO; PAGNONCELLI, 2002). A progresso da doena
periodontal maior em diabticos que apresentam a
doena h muito tempo, particularmente naqueles que
demonstram complicaes sistmicas, e diabticos com
doena periodontal avanada sofrem mais com
complicaes do tipo abscessos que pacientes que no
apresentam a doena (MANSON; ELEY, 1999). O grau
de controle dos nveis glicmicos, a durao da doena,
alteraes vasculares, alterao no metabolismo do
colgeno, fatores genticos (HLA Complexo de
Histocompatibilidade Humana) e a idade dos pacientes
so fatores aparentemente correlacionados de maneira
positiva com a severidade e prevalncia da doena
periodontal, independentemente do tipo de diabetes
(SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995; TRAMONTINA
et al., 1997).
A presena de infeces leva estimulao da
resposta inflamatria resultando em situao de
estresse, que aumenta a resistncia dos tecidos
insulina, piorando o controle do diabetes. Observou-se
que a terapia periodontal reduziu as necessidades de
administrao de insulina pelo diabtico. Os
procedimentos dentrios cirrgicos causam bacteremias
em mais de 80% dos pacientes, e o tratamento
periodontal, quando precedido da administrao
sistmica de antibiticos, melhora o controle metablico
dos pacientes. De forma geral, a necessidade ou no da
medicao depende do controle metablico do paciente,
mas a escolha da medicao, dose e via de
administrao so, usualmente, as mesmas
recomendadas para indivduos no diabticos. Estes
pacientes requerem vigilncia particular durante o
tratamento de infeces odontognicas. A amoxicilina
o antibitico de escolha. No caso de infeco dental
aguda em pacientes diabticos no controlados, a
utilizao do antibitico dever se iniciar antes do
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procedimento invasivo e continuar por vrios dias
aps a drenagem e o controle primrio. Para os
pacientes com bom controle metablico, os riscos so
semelhantes queles que correm os pacientes normais e
o antibitico ter as mesmas indicaes para ambos.
Contudo, um enfoque teraputico inicial deve ser
direcionado para a preveno do incio da doena
periodontal em pacientes diabticos. Os antibiticos no
devem ser usados como rotina no tratamento periodontal
de pacientes diabticos, mas podem ser administrados
na presena de infeces e associados aos
procedimentos periodontais invasivos com a finalidade
de minimizar as complicaes ps-operatrias. O uso de
cloredixina como agente anti-placa mostrou-se efetivo
como coadjuvante no tratamento periodontal de
pacientes diabticos (CASTRO et al., 2000; GREGHI et
al., 2002; PILATTI; TOLEDO; EL GUINDY, 1995). A alta
prevalncia de uma ou mais doenas sistmicas
crnicas como o diabetes mellitus, doenas
coronarianas e osteoporose, em pacientes idosos,
requer uma conduta teraputica periodontal mais
cuidadosa e multidisciplinar (CUNHA MELO, 2001).
O ATENDIMENTO ODONTOLGICO DO PACIENTE DIABTICO
Uma emergncia comum durante o atendimento
odontolgico nesses pacientes a hipoglicemia,
situao em que a glicemia no sangue cai abaixo de 45
mg%, acompanhado de sinais e sintomas que, quando
reconhecidos, devem ser imediatamente tratados,
fazendo-se com que o paciente ingira acar puro, gua
com acar, balas, chocolate, etc. Os sinais e sintomas
podem ser de dois tipos bsicos:
1) Sintomas adrenrgicos (semelhantes aos causados
por sustos, medo ou raiva) como: desmaio, fraqueza,
palidez, nervosismo, suor frio, irritabilidade, fome,
palpitaes e ansiedade;
2) Sintomas neuroglicopnicos (conseqentes da
deficincia no aporte de glicose ao crebro): viso turva,
diplopia, sonolncia, dor de cabea, perda de
concentrao, paralisia, distrbios da memria,
confuso mental, incoordenao motora, disfuno
sensorial, podendo tambm chegar manifestao de
convulses e estados de coma.
No caso de perda de conscincia, a administrao
de 2cc de glicose a 20% IV geralmente reverte o quadro
(GREGORI; COSTA; CAMPOS, 1999).
J paciente hiperglicmicos com glicemias
superiores a 400mg% devem ser encaminhados para o
mdico. O paciente pode revelar sinais e sintomas
caractersticos de cetoacidose metablica, como a
presena de hlito cetnico, nuseas, vmitos e
respirao de Kussmaul (BARCELLOS et al., 2000).
O cirurgio-dentista deve estar atento para
suspeitar previamente de um diabetes mellitus no
diagnosticado, devendo a histria dental incluir
perguntas relativas poliria, polifagia, polidipsia e
perda de peso. Pacientes que apresentarem histria
positiva devem ser encaminhados a um laboratrio de
anlise clnica ou ao mdico, para uma avaliao
adicional, antes de ser iniciado o tratamento dentrio. As
clulas do epitlio bucal de pacientes diabticos, em
estudo realizado por Alberti (2002), exibiram figuras de
binucleao, e ocasionais cariorrexe, em todas as
camadas. Tais resultados, aliados observao clnica,
sugerem que o diabetes mellitus capaz de produzir
alteraes em clulas do epitlio bucal, detectveis pela
microscopia e citomorfometria, podendo ser utilizadas no
diagnstico desta doena. O paciente que sabe ser
portador de diabetes deve informar o tipo, a terapia que
est sendo empregada, o nvel de controle metablico e
a presena de complicaes secundrias da doena.
Deve ser questionado especificamente sobre a durao
da doena, a ocorrncia de hipoglicemias, a histria de
hospitalizao ps-cetoacidose e modificaes no
regime teraputico (SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
A maioria dos autores afirma que pacientes
diabticos bem controlados podem ser tratados de
maneira similar ao paciente no diabtico na maioria dos
procedimentos dentrios de rotina. Pacientes com bom
controle metablico respondem de forma favorvel
terapia periodontal no-cirrgica, similarmente aos
pacientes no-diabticos (GREGHI et al., 2002;
SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995). J ustino (1988)
sugere uma conduta odontolgica a ser tomada pelos
profissionais diante de pacientes diabticos. Visando
reduzir a tenso, devem ser realizadas consultas curtas
no incio da manh (pois os nveis endgenos de
corticosterides neste perodo so geralmente altos e os
procedimentos estressantes podem ser mais bem
tolerados) e tcnicas de sedao auxiliar quando
apropriadas. Sobre a dieta do paciente, aconselha-se
que o paciente continue a se alimentar normalmente
antes do tratamento. Em caso de consulta demorada,
especialmente se esta se prolongar pelo tempo da
refeio normal, interromper o trabalho para uma
refeio ligeira. queles pacientes aos quais se prev
dificuldades na ingesto de alimentos slidos depois do
tratamento deve-se prescrever dieta de alimentos
pastosos e lquidos. Para diminuir os riscos de infeco
devem ser realizados exames laboratoriais, e indica-se a
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profilaxia antibitica. As infeces periodontais
agudas devem ser tratadas energicamente. O uso
profiltico de antibiticos no ps-operatrio deve ser
considerado.
O Quadro 1 ilustra a conduta recomendada, de
acordo com o grau de risco do paciente, para os
procedimentos no-cirrgicos e cirrgicos.
Quadro 1: Condutado cirurgio dentistarecomendadadeacordo como grau derisco do
pacientediabtico.

Paciente Procedimentos
No-Cirrgicos
Procedimentos
Cirrgicos
Pequeno risco Bomcontrole metablico com
regime mdico estvel; ausncia de
histria de cetoacidose ou
hipoglicemia; nenhuma
complicao; glicosria mnima
(traos a 1+) e glicemia emjejum
inferior a 200 mg/dl, taxa de
hemoglobina glicosilada de 7%

Comprecaues
devidas
Acrescidos de
sedao auxiliar e
adequao da dose
de insulina
Risco Moderado Controle metablico razovel com
regime mdico estvel; ausncia de
histria recente de cetoacidose ou
hipoglicemia; poucas complicaes;
glicosria entre 0 e 3+, sem
cetonas; glicemia emjejumabaixo
de 250 mg/dl, taxa de hemoglobina
glicosilada entre 7 e 9%

Compossvel uso
de sedao auxiliar
Cirurgias menores:
ajuste da insulina e
possibilidade de
internao
Grande risco Controle metablico deficiente;
sintomas freqentes; problemas
freqentes comcetoacidose e
hipoglicemia; mltiplas
complicaes; glicosria
significativa (4+) ou cetonria;
glicemia emjejumsuperior a 250
mg/dl, taxa de hemoglobin a
glicosilada acima de 9%

Tratamentos devemser paliativos. Deve -
se adiar o tratamento at as condies
metablicas se equilibrarem. Controle
enrgico das infeces bucais
Fonte: SONIS, S. T.; FAZIO, R. C.; FANG, L. (1996).

Pacientes no-hospitalizados devem ser
instrudos a tomar sua dosagem normal de
hipoglicemiantes antes dos procedimentos dentrios. O
mdico deve ser consultado para informar sobre a
gravidade e o grau de controle, e ser envolvido nas
decises sobre a cobertura com insulina durante o
tratamento dentrio.
O uso de lidocana como soluo anestsica local
no a melhor escolha, por ser considerado um
anestsico de curta durao de ao. Os anestsicos de
longa durao tambm no so de melhor escolha,
porque tm influncia no miocrdio. A anestesia de
bloqueio deve ser preferida, evitando-se o uso de
solues que contenham vasoconstrictor base de
adrenalina, pois esta promove a quebra de glicognio em
glicose, podendo determinar hiperglicemias
(BARCELLOS et al., 2000; ROSA; SOUZA, 1996).
CONCLUSES
1) O cirurgio-dentista deve conhecer as alteraes
bucais e sistmicas dos pacientes diabticos.
2) No caso de suspeita de diabetes, o cirurgio dentista
deve solicitar exames laboratoriais para avaliar a
glicemia dos pacientes, encaminhando-o para o servio
mdico caso estes se apresentem alterados.
3) Pacientes j sabidamente diabticos necessitam de
cuidados especiais, sendo importante o contato com o
mdico que o acompanha, principalmente diante de
procedimentos cirrgicos mais complicados, que exijam
boas condies metablicas desses pacientes.
4) Est comprovada a relao entre a doena periodontal
e o quadro clnico de diabetes, sendo importante que o
diagnstico de diabetes seja cuidadosamente
determinado ou descartado.
5) Dentre os fatores que influenciam a progresso e
agressividade a doena periodontal em pacientes
diabticos esto: idade, tempo de durao, controle
metablico, microbiota periodontal, alteraes
vasculares, alterao no metabolismo do colgeno,
fatores genticos e alteraes da resposta inflamatria.
6) A posologia e tipos de medicamentos, dentre eles
antibiticos, analgsicos e tranqilizantes, devero ser
prescritos de acordo com cada caso e principalmente a
gravidade.
7) Pacientes diabticos bem controlados podem ser
tratados como pacientes normais.
8) necessrio que haja dilogo mais efetivo entre
odontologia e medicina, para que o paciente seja, enfim,
visto como um todo, elevando os ndices de sucesso
teraputico nas duas profisses.
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