Vol.34,n.3,pp.

52-60 (Mar – Mai 2021) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research – BJSCR

CONSIDERAÇÕES NUTRICIONAIS EM
PACIENTES COM DIABETES TIPO 2
NUTRITIONAL CONSIDERATIONS IN PATIENTS WITH TYPE DIABETES

ADOLFO LIMA PEREIRA1, IGHOR MONTEIRO MOSCARDINI1, FRANCINI SPILLERE TANQUELLA1,

LUIZ OTÁVIO DE OLIVEIRA FILHO1, ROSENDO PIEVE PEREIRA JUNIOR1, AHMAD KASSEM EL
ZEIN1, WELDER ALVEAR TORRANO MACHADO JUNIOR1, BERNARDO CARNEIRO DE SOUSA
GUIMARÂES2*
1. Acadêmico do curso de graduação do curso de Medicina da Universisade José do Rosário Vellano (UNIFENAS); 2. Médico, formado na faculdade
Faminas-BH.

* Universidade José do Rosário Vellano, Rua São Miguel, 97 – Itapoã, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. CEP: 31710-350.
drbernardocsg@gmail.com

Recebido em 27/02/2021. Aceito para publicação em 05/04/2021

resulting from the metabolic effects of diabetes, such as

RESUMO
A diabetes mellitus é uma doença metabólica crônica que
acomete milhões de adultos em todo o mundo durante os
anos, estima-se que há 150 milhões de indivíduos
diabéticos no mundo, sendo previsto o dobro desse
número no ano de 2025. A diabetes mellitus é um
distúrbio metabólico caracterizado por níveis sanguíneos
elevados de glicose no sangue, cujos efeitos a longo prazo
da hiperglicemia contribuem para o surgimento de
complicações macrovasculares e microvasculares. O
aparecimento das complicações da diabetes mellitus está
relacionada ao grau de controle metabólico, por isso
medidas de prevenção, de detecção e de tratamento
adequado nos vários níveis de atenção à saúde são
importantes para a redução da mortalidade, das diversas
complicações e das morbidades associadas à condição. O
principal manejo no tratamento da diabetes mellitus
consiste na orientação dietética e nutricional a fim de
reduzir as complicações decorrentes dos efeitos
metabólicos da diabetes, tais como redução do consumo
de carboidratos, aumento do consumo de proteínas e de
fibras e destituição de açucar refinado e adoçantes na
dieta dos indivíduos diabéticos, melhorando o prognóstico
da doença.
PALAVRAS-CHAVE: Diabetes mellitus; Terapia
nutricional; Tratamento.
ABSTRACT
Diabetes mellitus is a chronic metabolic disease that affects
millions of adults worldwide over the years, it is estimated
that there are 150 million diabetic individuals in the world,
with double that number predicted in the year 2025. Diabetes
mellitus is a metabolic disorder characterized by high blood
glucose levels in the blood, whose long-term effects of
hyperglycemia contribute to the onset of macrovascular and
microvascular complications. The onset of complications of
diabetes mellitus is related to the degree of metabolic control,
so preventive measures, detection and adequate treatment at
the various levels of health care are important to reduce
mortality, the various complications and morbidities
associated with condition. The main management in the
treatment of diabetes mellitus consists of dietary and
nutritional guidance in order to reduce complications
reduced consumption of carbohydrates, increased
consumption of proteins and fibers and removal of refined
sugar and sweeteners from diet of diabetic individuals,
improving the prognosis of the disease.
KEYWORDS: Diabetes Mellitus; Nutrition Therapy;
Therapy.
1. INTRODUÇÃO
A diabetes mellitus (DM) constitui um grupo de
distúrbios metabólicos caracterizados por níveis
sanguíneos elevados de glicose, hiperglicemia, que
resultam de defeitos na secreção de insulina ou da ação
deste hormônio nos tecidos-alvo1. A prevalência de
diabetes está aumentando no mundo, em parte devido
ao estilo de vida, incluindo falta de atividade física e
dietas pouco saudáveis, que acarretam sobrepeso e a
obesidade. Cerca de 90% dos pacientes com DM são
diagnosticados com DM tipo 22. Em 2017, 425 milhões
de adultos em todo o mundo eram portadores de DM
tipo 23. O aumento pronunciado da prevalência é uma
consequência da pandemia global de obesidade
impulsionada pela urbanização e seu estilo de vida.
Evidências substanciais indicam que a DM tipo 2 pode
ser amplamente prevenida através da adesão a um
estilo de vida saudável, que inclui o consumo de dieta
de alta qualidade, exercício regular e manutenção de
um peso corporal saudável4. Segundo a World Health
Organization, em 2003 havia, aproximadamente, 150
milhões de indivíduos diabéticos no mundo, sendo
previsto o dobro desse número para o ano de 20254.
A hiperglicemia resultante da DM, acarretam aos
sintomas da doença, como poliúria, polidipsia,
polifagia, perda de peso, turvação visual, parestesias,
dentre outas características, e podem culminar em
complicações metabólicas agudas, como a cetoacidose
diabética e a síndrome hiperglicêmica hiperosmolar
não cetótica. Os efeitos em longo prazo da
hiperglicemia contribuem para o surgimento de
complicações macrovasculares, como doenças
coronariana, doença vascular cerebral e doença

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vascular periférica, complicações micro-vasculares,
como doenças renal e ocular, e complicações
neuropáticas, como comprometimento dos nervos2,4. O
aparecimento das complicações no DM está
diretamente relacionado ao grau de controle
metabólico, visto que estudos demonstraram que
pacientes bem controlados evoluem com uma
incidência menor de complicações em relação àqueles
pacientes mal controlados. Portanto, medidas de
prevenção, de detecção e de tratamento adequado nos
vários níveis de atenção à saúde são extremamente
importantes para a redução da mortalidade, das
diversas complicações observadas no DM e das
morbidades associadas à condição.
O tratamento das diversas formas do DM objetiva
alcançar níveis normais de glicose sanguínea,
euglicemia ou normoglicemia, evitando hipoglicemias
e buscando uma adequação possível e satisfatória ao
estilo de vida e à atividade usual do paciente. A
literatura demonstra que existem componentes do
tratamento da DM, tais como o tratamento nutricional,
a atividade física, a monitorização, a terapia
farmacológica e a educação. O menejo consiste
basicamente por dietas e estilos de vida saudáveis,
combinados com agentes redutores de glicose que
visam prevenir ou retardar sintomas agudos de
hiperglicemia e complicações de a doença3,4.
A obesidade tem importância na patogenia do DM
tipo 2, visto que aproximadamente 80% dos pacientes
com DM estão significativamente acima do peso, 25%
acima do peso ideal. Estudos demonstram que mesmo
em indivíduos não diabéticos, um aumento
significativo do peso induz a redução da tolerância aos
carboidratos, níveis aumentados de insulina e
diminuição de resposta tecidual à insulina.
O impacto da DM nas pessoas que vivem com a
condição pode ser profundo em termos de
morbimortalidade, bem como um ônus para os Serviço
Nacional de Saúde (NHS), indivíduos com diabetes
têm maior probabilidade de serem internados em
hospitais e pode ter um efeito significativo na
qualidade de vida dos pacientes5. A DM é um grande
fator de risco de disfunção renal, amputação de
membros inferiores, retinopatia, doença cardiovascular
e outras comorbidades como acidente vascular
cerebral, que podem levar a problemas de deglutição e
desnutrição1,2,5.
A terapia nutricional atua na prevenção e no
controle da DM. Estudos demonstraram que uma dieta
com conteúdo calórico muito baixo, 400 a 500
calorias/dia, conhecida como dieta Allen, era
comumente usada para tratar o diabetes antes do
descobrimento dos medicamentos hipoglicemiantes6.
As dietas com restrição extrema de carboidratos de
aproximadamente 2% e restrição de gordura em
aproximadamente 70% foi usada por Elliot P. Joslin7 no
tratamento do diabetes, essas dietas excêntricas foram
descritas como bem-sucedidas na adequação
nutricional em pacientes com DM. Outro estudo
demonstrou que a redução da ingestão de gordura em
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aproximadamente 10% exigiu um aumento
compensatório de outros nutrientes e, neste caso, eram
os carboidratos que são acrescidos na dieta, que
chegaram a aproximadamente 55% a 60%8
apresentando efeitos benéficos na terapia nutricional do
paciente com DM.
Diversos autores têm demonstrado que adequação
da alimentação em pacientes portadores de DM tipo 2,
tais como consumo de alimentos com baixo índice
glicêmico e ricos em fibras alimentares, induzem
menor aumento nos níveis séricos de glicose e insulina
no período pós-prandial. O consenso publicado
pela American Diabetes Association (ADA)
e European Association for the Study of
Diabetes (EASD) enfatiza sobre a importância da
mudança de estilo de vida no tratamento da DM 9.
Desse modo, as orientações nutricionais, associadas às
mudanças de estilo de vida, são consideradas essenciais
para o controle do DM. Porém, diversos são os desafios
para a adesão às recomendações nutricionais por parte
dos pacientes diabéticos. Por isso, torna-se necessário
conscientizar o paciente sobre a importância da adesão
ao tratamento, que resultará em melhor controle da
doença. Alguns estudos estabeleceram o conceito de
nutrição de precisão, também conhecida como nutrição
personalizada, que tem sido estudada para adequar o
tratamento e melhorar do prognóstico dos pacientes
com DM10.
O presente artigo tem como objetivo relatar sobre
as considerações nutricionais em pacientes com
diabetes tipo 2 com o objetivo de melhorar a sobrevida
e o prognóstico dos pacientes com diabetes mellitus.
2. MATERIAL E MÉTODOS
O presente artigo trata-se de uma revisão
integrativa de literatura que descreve sobre o manejo
nutricional e a orientação dietética recomendadas para
pacientes diabéticos. Neste estudo foram utilizados
materiais disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde.
O processo de revisão iniciou-se com uma busca
utilizando palavras chaves de acordo com os
Descritores em Ciências na Saúde (DeSC), tais como
Diabetes Mellitus, Nutrition Therapy e Therapy, que
foram conectados pelo descritor booleano AND que
revelaram diversos artigos na BVS Brasil. Vários dos
artigos encontrados se apresentavam indexados nas
bases de dados do Sistema Online de Busca e Análise
de Literatura Médica (MEDLINE), Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(LILACS), entre outras. Os critérios de inclusão
limintaram-se a artigos publicados na íntegra, no
idioma inglês e português e publicação entre o ano de
1995 a 2021. Os critérios de exclusão foram trabalhos
que não abordavam sobre o tema, publicados em outra
língua que não a portuguesa e a inglesa e que fossem
publicados em anos anteriores a 1995. Após refinados,
a partir da leitura do texto na íntegra foram
selecionados 53 artigos por tratarem com mais detalhes
a respeito da temática. Diante da seleção dos artigos,
cada artigo foi submetido a uma leitura no qual foram
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extraídos dados que compuseram a caracterização da
amostra, foram destacados em cada artigo a adequação
da terapia nutricional em pacientes diabéticos para
agrupamento das infomações e o início do processo de
síntese.
3. DESENVOLVIMENTO
O controle ineficiente do DM acarreta uma
desordem metabólica, causando alterações
macrovasculares e microvasculares, que ocorrem
quando a hiperglicemia é mais frequente, quando a DM
é não controlada. A preocupação com o elevado custo
econômico e social associado ao DM tipo 2 faz com
que seja necessária a implementação de ações que
visem ao controle glicêmico e evitem a progressão e
complicação da doença nos indivíduos.
A elaboração de políticas públicas e o
desenvolvimento de atividades educativas em saúde,
como as nutricionais, são estratégias eficazes na
redução dos gastos relacionados à doença. Além disso,
a história natural do DM demonstra seu perfil crônico e
oligossintomático, podendo permanecer imperceptível
por muitos anos. O tratamento da doença envolve
alterações no estilo de vida, principalmente em relação
aos hábitos alimentares, realização de atividade física e
uso de medicamentos.
Segundo a ADA, a melhor estratégia nutricional
para a promoção da saúde e redução do risco de doença
crônica é a obtenção de nutrientes adequados a partir
de uma alimentação variada, moderada e equilibrada,
baseada nos pilares da Pirâmide de Alimentos11. A
dieta indicada para pacientes diabéticos deve ser rica
em fibras, a fibra solúvel favorece o controle de
dislipidemias e da glicemia, por reduzir a absorção de
colesterol e carboidratos no âmbito intestinal com
baixos teores de gordura saturada, sal e açúcares
simples. Além disso, as dietas moderadas em
carboidratos e proteínas e de baixo teor lipídico são
especialmente indicadas para portadores de diabetes.
Além disso, as medidas antropométricas e bioquímicas
atuam na avaliação do estado nutricional e evolução
dos indivíduos diabéticos, a fim de monitorar as
mudanças apresentadas e a traçar o tipo de tratamento
dietético mais adequado para o indivíduo.
O sucesso nutricional aos pacientes diabéticos, está
relacionado, também com a conscientização dos
mesmos sobre a importância do consumo de uma dieta
apropriada e a adesão ao tratamento, prevenindo as
complicações agudas e crônicas da doença e
melhorando a qualidade de vida dessas pessoas.
Um dos objetivos da nutrição de precisão é cumprir
as recomendações nutricionais para tratar ou prevenir
distúrbios metabólicos12. As atividades nutricionais
para desenvolver as recomendações nutricionais mais
abrangentes e dinâmicas, baseadas em alterar
parâmetros de interação no ambiente interno e externo
de uma pessoa ao longo da vida, exige abordagens
nutricionais de precisão que incluem, além da genética,
outros fatores, como hábitos alimentares,
comportamento alimentar, atividade física, microbiota
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e metaboloma13. O padrão alimentar é uma combinação
geral de alimentos benéficos que são habitualmente
consumidos, que juntos produzem efeitos sinérgicos à
saúde. A redução da ingestão de mono e dissacarídeos,
como bebidas açucaradas e consumo de alimentos
feitos de açucar refinado, em pacientes diabéticos,
facilita a obtenção do objetivo de um balanço
energético equilibrado ou negativo e assim
estabilização ou redução de peso14. Os óleos vegetais,
ricos em ácidos graxos monoinsaturados e poli-
insaturados, são preferíveis às gorduras animais e a
ingestão adequada de micronutrientes, como vitaminas,
minerais e oligoelementos, é um fator para a saúde,
para os diabéticos tipo 1 e os diabéticos tipo 213,14.
De acordo com a Sociedade Internacional de
Nutrigenética e Nutrigenômica (ISNN), o futuro da
nutrição de precisão deve ser discutido sobre a
estratificação das diretrizes para subgrupos
populacionais por idade, gênero e outros determinantes
sociais, abordagens emitidas a partir de uma
fenotipagem profunda e refinada, e uma nutrição
baseada em genética, em variantes genéticas raras com
alta penetrância e em impactos da resposta dos
indivíduos a determinados alimentos15. Essa
categorização dos pilares de nutrição de precisão inclui
uma análise mais aprofundada para exploração dos
desafios que a ciência da nutrição deve enfrentar nos
próximos anos para evoluir no contexto crescente
prevalência de obesidade e distúrbios metabólicos
associados, resultantes em grande parte da adoção em
larga escala de comportamentos alimentares não
saudáveis em um ambiente alimentar obesogênico no
qual tornar-se cada vez mais difícil aderir a padrões
alimentares saudáveis16.
O gerenciamento do peso é crucial para o
gerenciamento do diabetes, uma redução de peso de
5% a 10% do peso corporal inicial é frequentemente
recomendado17 ao iniciar o manejo dietético adequado,
foi demonstrado que melhora controle glicêmico e
outros resultados relacionados ao diabetes,
demonstraram que a redução de peso está relacionada a
necessidade reduzida de uso medicamentos anti-
hiperglicêmicos em pacientes diabéticos18.
Diante desse cenário, os desafios para se
implementar uma dieta a um paciente diabético
consistem na adesão às recomendações nutricionais por
pacientes diabéticos, prirncipalmente devido às
dificuldades financeiras para aquisição dos tipos de
alimentos mais apropriados ao tratamento, a influência
da família no consumo de alimentos, além da falta de
clareza na análise da relação custo-benefício entre
adesão às orientações e os fatores de risco associados
às descompensações glicêmicas.
4. DISCUSSÃO
Um estudo controlado randomizado (DIRECT)
relatou que a dieta pobre em carboidratos foi a mais
eficaz para melhorar os níveis de hemoglobina A1c
(HbA1c) em pacientes com diabetes19, os resultados
deste estudo sugerem que a dieta pobre em
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carboidratos pode estabilizar as flutuações de glicose
no sangue. Estudos retrospectivos demonstraram que a
perda de peso corporal e a melhora nos perfis lipídicos
induzidos pela dieta pobre em carboidratos foram
mantidos por até 6 anos, demonstrando a melhora da
filtragem glomerular estimada (TFGe) em pacientes
com estágio de doença renal crônica e contribuiu
também para a regressão da aterosclerose20.
A reavaliação do baixo teor de carboidratos nas
dietas feita em um estudo de meta-análise de ensaios
clínicos randomizados de Santos et al21, observou-se
um total de 23 artigos que foram selecionados a partir
de ensaios clínicos publicados envolvendo pelo menos
100 indivíduos com um período de intervenção de pelo
menos 3 meses. Os resultados mostraram que a dieta
pobre em carboidratos teve efeitos positivos não apenas
na redução da glicose no sangue, nos perfis lipídicos,
em particular, colesterol lipoproteína de alta densidade
e triglicerídeos, e no peso, mas também na pressão
arterial21. Portanto, os benefícios da dieta pobre em
carboidratos para melhorar os níveis de glicose no
sangue, peso corporal, perfis lipídicos, e pressão
arterial foram demonstradas em ensaios clínicos
randomizados (nível de evidência 1)20,21. Em resposta a
essas descobertas, as diretrizes da ADA 2013
recomendaram que dieta pobre em carboidratos deve
ser tratamento de primeira escolha para diabetes21.
A Iniciativa de Saúde da Mulher relatou um estudo
que a dieta pobre em gordura falhou na prevenção de
eventos cardiovasculares e de câncer e também
prejudicou o controle glicêmico em pacientes com
diabetes22. Além disso, em 2013, o estudo PREDIMED
(Prevenção com Dieta Mediterrânea) relatou que a
ingestão mais alta de gordura animal era útil para a
prevenção de doenças cardiovasculares23. O estudo
PREDIMED foi realizado na Espanha para examinar os
efeitos preventivos da dieta rica em gordura animal nas
doenças cardiovasculares, os resultados mostraram que
os grupos que consumiam gordura de origem animal
tiveram menos eventos cardiovasculares22,23. Além
disso, subanálises demonstraram que as dietas
mediterrâneas, que são ricas em gordura animal,
atrasaram o aparecimento da diabetes e foram relatadas
como eficazes para o manejo do diabetes em uma
metanálise de ensaios clínicos randomizados23.
Estudos demonstraram que os diabéticos tipo 1 e
tipo 2 podem ter entre 45 e 60% da energia total
consumida sob a forma de ingestão de carboidratos,
estudos de coorte mostram que vegetais, grãos
integrais, legumes e frutas devem ser preferidas como
fonte de carboidratos. Produtos de cereais integrais são
preferíveis aos produtos de farinha branca, além de
uma ingestão diária de fibras de pelo menos 25-29 g/d
é recomendado, metade da fibra deve estar em forma
de fibra solúvel, como pectinas, inulina24.
A proteína na dieta é importante no manejo
nutricional do DM25. As recomendações atuais não
apoiam a restrição proteíca em adultos com DM tipo 2.
Estudos demonstraram que em pacientes com DM,
especialmente quando mal controlados, perdem uma
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quantidade significativa de massa muscular magra à
medida que envelhecem, especialmente com a falta de
exercícios físicos, promovendo a acelerada perda de
massa magra muscular e podendo acarretar sarcopenia
profunda25. Diversas organizações não recomendam a
restrição significativa de proteínas abaixo da dose
recomendada de 0,8 g/kg por dia para pacientes com
doença renal diabética que não estão em diálise26. No
estudo sobre a modificação da dieta na doença renal
(MDRD), a atribuição a uma dieta pobre em proteínas
de aproximadamente 0,6 g/kg por dia em comparação
com a proteína média dieta de aproximadamente 1,3
g/kg por dia em pacientes com doença renal avançada
pode impedir o declínio progressivo da taxa de
filtração glomerular em 3 anos27. Os primeiros
resultados de uma meta-análise de estudos clínicos
randomizados também não mostraram efeitos renais
benéficos da restrição protéica em pacientes com
nefropatia diabética. As diretrizes de Joslin defendem
uma ingestão diária de proteínas não inferior a 1,2 g/kg
de peso corporal ajustado, o que equivale
aproximadamente a 20% a 30% do total de calorias
diárias28. Uma maior ingestão de proteínas reduz a
fome, melhora a saciedade e minimiza a perda de
massa muscular magra durante a redução de peso.
Uma pesquisa randomizada, demonstrou que a
hemoglobina glicada e a redução de peso demonstrou
que uma dieta pobre em carboidratos, rica em gordura
insaturada e pobre em gordura saturada obteve maiores
melhorias no perfil lipídico, estabilidade da glicose no
sangue e reduções nos medicamentos para diabetes,
sugerindo-o como uma estratégia eficaz para o
gerenciamento otimizado de DM tipo 229. Estudos
demonstraram que reduzir a carga glicêmica (GL) por
restrição modesta do total de carboidratos para
aproximadamente 40% a 45% da ingestão calórica
diária total, favorecendo carboidratos de baixo índice
glicêmico (IG) também demonstraram melhor efeito
sobre os níveis de glicose no sangue em pacientes com
DM2 em comparação com os planos convencionais de
refeição rica em carboidratos. Os alimentos com
propriedades de baixo IG geralmente são ricos em
fibras alimentares e grãos integrais, que também
melhoram a qualidade geral da dieta30.
O aumento da ingestão de fibras alimentares tem
sido fortemente recomendado como parte do
tratamento da diabetes devido ao seu benefício na
indução de saciedade, aumentando o trânsito
gastrointestinal e melhorando o nível geral de glicose
no sangue, aproximadamente 20 a 35 g por dia,
aproximadamente 50 g de fibra por dia, se tolerado, é
eficaz para melhorar a hiperglicemia pós-prandial31. A
fibra alimentar de alimentos não processados, como
legumes, frutas, sementes, nozes, e leguminosas, é
preferível, mas estudos demonstraram que se
necessário o suplemento de fibra, como psyllium,
resistente amido e beta-glucano podem ser adicionados
para atingir o requisito total de fibra alimentar 30,31.
Estudos demonstraram que a ingestão de fibra em
quantidades suficientes apresenta um efeito favorável
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no metabolismo da glicose e da insulina32. Portanto, há
um consenso nas diretrizes em incentivar o consumo de
alimentos fontes de fibras, tais como grãos integrais,
leguminosas, hortaliças e frutas33,34. Estudos
demonstraram um impacto positivo do aumento do
consumo de fibras no controle glicêmico,
caracterizando no estudo que 9,5% dos pacientes que
obtiveram controle glicêmico dependeram do consumo
de fibras.
As vantagens de estratificar a população de acordo
com o perfil metabólico (metabotipagem) é a
possibilidade de escalar conselhos nutricionais de
precisão para grupos de indivíduos relativamente
uniforme, por exemplo, como a inflamação de baixo
grau é conhecida por ser um fator importante no
desenvolvimento à resistência à insulina, a busca de
estratégias nutricionais voltadas para o alívio do estado
inflamatório torna-se uma abordagem atraente para
nutrição de precisão35. Nesse sentido, estudos recentes
com base nos perfis metabólicos basais, como perfis de
lipoproteína plasmática e ácidos graxos, biomarcadores
cardiometabólicos ou níveis de insulina e glicemia em
jejum e pós-prandiais, revelaram a capacidade de
discriminar entre respondedores e não respondedores a
um tratamento específico ou intervenção, revisada
recentemente por Riedl et al36. Além disso, resultados
preliminares de uma intervenção na dieta em
adolescentes com sobrepeso e obesidade sugere que os
efeitos benéficos dos suplementos anti-inflamatórios
(ácidos graxos poliinsaturados ômega-3, vitamina C,
vitamina E e polifenóis) na sensibilidade à insulina são
limitados aos pacientes com o metabótipo menos
favorável, cujos diferentes componentes (altos níveis
de HOMA-IR e colesterol) também servem como
preditores independentes dos resultados da
suplementação nutricional37. Evidências emergentes
sugerem que os perfis pré e pós-metabólicos em
pacientes submetidos a intervenção nutricional pode
fornecer informações valiosas sobre as capacidades dos
metabótipos para prever uma dada resposta aos
nutrientes e para determinar a influência de alimentos
individuais, refeições integrais e padrões alimentares
nos níveis de metabólitos plasmáticos. O maior
consumo de peixes gordurosos e ácidos graxos poli-
insaturados ômega 3 de cadeia longa (PUFA), de óleos
vegetais e nozes mostraram proteção contra a
mortalidade por doença cardiovascular em pacientes
com DM tipo 238.
A contagem de carboidratos tem sido a base para
determinar as necessidades de insulina durante a
refeição em pacientes com diabetes tipo 1.
Inicialmente, pensava-se que apenas carboidratos
afetam a hiperglicemia pós-prandial, mas com o
monitoramento da glicose mostrou-se que a gordura, a
proteína e o GI têm um efeito significativo na excursão
glicêmica pós-prandial39. O consumo de uma refeição
rica em gordura resulta em hiperglicemia pós-prandial
tardia sustentada. Wolpert e colegas observaram que 50
g de gordura causavam hiperglicemia significativa mais
de 5 horas, mesmo quando a insulina adicional foi
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injetada. A ingestão de proteínas também induz uma
excursão tardia na glicemia pós-prandial. No entanto,
seu efeito varia de acordo com à quantidade de
carboidratos concomitantes. Adicionando 35 g de
proteína a 30 g carboidratos aumentaram a
concentração de glicose no sangue 2,6 mmol/L às 5
horas40, o estudo demonstou também que ingerir 12,5 a
50,0 g de proteína por si só não afetam a glicemia pós-
prandial. No entanto, aumentar a ingestão de proteínas
para 75 a 100g aumentou significativamente a glicose
plasmática pós-prandial. Assim, o estudo conclui que
uma refeição com alto teor de gordura e proteína pode
exigir uma dose mais alta de insulina para controlar o
atraso pós-prandial do que uma refeição com menos
gordura e proteínas, mesmo que combinada com a
mesma quantidade de carboidratos.
O perfil da microbiota intestinal está se tornando
uma prioridade nas intervenções nutricionais, e o
impacto dos fatores dietéticos específicos sobre a
diversidade ecológica do intestino é atualmente objeto
de muitas investigações em andamento41. O
desenvolvimento de intervenções nutricionais baseadas
em perfis individuais é focado na otimização da
composição microbiana intestinal, tanto na riqueza
quanto na diversidade, e em evidências emergentes
sugere que o perfil da microbiota intestinal deva ser
incluído como um recurso essencial da nutrição de
precisão. De fato, a composição e a diversidade da
microbiota intestinal foram identificadas como
possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de
vários distúrbios metabólicos, incluindo a síndrome
metabólica e DM tipo 2.
Um aspecto relevante do microbioma intestinal é o
fato de que sua composição e diversidade podem ser
modulado pela composição genética do hospedeiro42.
Mas ainda mais relevante para o campo da nutrição de
precisão é o fato de que a interação entre dieta e origem
genética do hospedeiro também é capaz de modular a
composição da microbiota intestinal. Outros exemplos
que destacam a relevância da microbiota intestinal na
nutrição de precisão relataram seu papel na relação
entre o consumo de carne vermelha e o
desenvolvimento da aterosclerose e doença
cardiovascular43. Nestes estudos, o aumento dos níveis
plasmáticos de trimetilamina (TMA) em jejum,
produzido pelo metabolismo da microbiota intestinal e
seu metabólito proaterogênico trimetilamina-N-óxido
(TMAO) foram observados em camundongos e seres
humanos, concomitante ao aumento do risco de
aterosclerose, após ingestão oral de L-carnitina e
fosfatidilcolina, ambas a carne vermelha era a principal
fonte. A recomendação de reduzir a ingestão de carne
vermelha pode ser mais focada em indivíduos com
configurações microbianas intestinais mais propensas a
metabolizar esses nutrientes em espécies pró-
aterogênicas43. Outras recomendações gerais, como a
substituição do consumo de açúcar por adoçantes
artificiais, também revelaram que tal abordagem pode
não ser potencialmente benéfico para um subgrupo
populacional, como em pacientes com DM, conforme
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relatado por Corella et al. (2017)44. Nesse estudo, um
aumento na ingestão de adoçantes levou ao
desenvolvimento de intolerância à glicose no subgrupo
de indivíduos com microbiota intestinal sensível. Um
estudo recente mostrou que a diversidade bacteriana
intestinal pode ser afetada pelo consumo recente de
adoçante, aspartame e acessulfame de potássio. Em
resumo, estas descobertas sugerem uma ligação entre
biomarcadores de microbiomas resultantes de
intervenções nutricionais, da capacidade das interações
entre gene e dieta de modificar a composição da
microbiota intestinal, da ligação existente entre o
consumo de alimentos, do desenvolvimento de doenças
e da diversidade de bactérias intestinais45. No total,
essas descobertas sugerem que a microbiota intestinal
deve ser considerada ao elaborar conselhos nutricionais
individualizados.
Estudos demonstraram que não há suplementação
específica de vitaminas e minerais para pacientes com
DM, exceto aqueles com suspeita de deficiências. No
entanto, a adequação dos nutrientes é importante e deve
ser alcançada por meio de um equilíbrio da ingestão
alimentar de alta qualidade porque o controle glicêmico
deficiente geralmente está associado a deficiências de
micronutrientes. Alguns pacientes específicos com DM
que requerem suplementação adicional, incluindo
aquelas em dietas com restrição calórica, indivíduos
idosos, vegetarianos e mulheres grávidas e lactantes. A
vitamina D pode modificar risco de diabetes por seu
efeito na homeostase da glicose. Estudos longitudinais
demonstraram que a baixa concentração sérica de
vitamina D está associada com risco aumentado de
complicações macrovasculares e microvasculares em
pacientes com DM 2. No entanto, uma revisão
sistemática recente e metanálises que incluíram 35
ensaios clínicos relataram que a suplementação de
vitamina D3 não demonstrou nenhum benefício efeito
sobre os resultados glicêmicos ou a sensibilidade à
insulina a curto prazo46.
A American Dietetic Association usou o termo
Terapia Nutricional médica (MNT) para articular
melhor os cuidados e processos nutricionais
apropriados no tratamento do diabetes47. O MNT pode
ser descrito como terapia nutricional intensiva, focada e
estruturada, com o objetivo de mudar o comportamento
alimentar de pacientes com diabetes. Apesar dos
recentes progressos no manejo farmacológico do
diabetes, o MNT continua sendo uma ferramenta
crucial alcançar o controle glicêmico ideal. O principal
objetivo do MNT é atingir e manter um ótimo controle
glicêmico e metabolismo metabólico, melhoria através
de escolhas alimentares saudáveis, considerando os
aspectos pessoais, necessidades dos pacientes,
preferências e padrões de estilo de vida. Estudos
demonstraram que o MNT adequado reduz a
hemoglobina glicada em 0,5% a 2% em pacientes com
DM 2 e em 0,3% a 1% em pacientes com DM tipo 148.
O MNT também demonstrou ser particularmente
benéfico após o diagnóstico inicial de diabetes e em
pacientes com controle glicêmico deficiente. O MNT
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deve ser fornecido por nutricionistas registrados ou por
outros profissionais de saúde.
A fórmula nutricional específica para diabetes
(DSNF) é geralmente usado como parte do MNT para
facilitar a redução inicial de peso e, ao mesmo tempo,
melhorar o controle glicêmico. Os DSNFs fornecem
aproximadamente 190 a 350 calorias por porção, eles
possuem composição balanceada de macronutrientes,
incluindo fibra, e são frequentemente fortificados com
vitaminas e minerais. Como esses produtos são
projetados especificamente para pacientes com
diabetes, eles contêm carboidratos GI/GL baixos, maior
proteína de soro de leite que caseína e contêm misturas
únicas de aminoácidos49. Essa combinação demonstrou
consistentemente melhorar a glicose plasmática pós-
prandial e a resposta a insulina do que as fórmulas
padrão. O DSNF reduziu a glicose plasmática pós-
prandial em 18,5 mg/dL, reduziu o pico de glicose
excursão em 28,6 mg/dL e redução da necessidade de
insulina em 26% a 71% em comparação com fórmulas
padrão. A excursão pós-prandial à glicose no plasma é
sempre um grande desafio clínico e contribuiu para a
complicação cardiovascular em pacientes com DM. O
DSNF também melhora a secreção de peptídeo-1 do
tipo glucagon (GLP-1)50. Em resposta à comida,
pacientes com diabetes tipo 2 frequentemente
apresentam menor resposta ao GLP-1 do que
indivíduos saudáveis. O hormônio GLP-1 desempenha
um papel importante na homeostase da glicose,
estimulando secreção de insulina, suprimindo a
produção de glucagon, retardando o esvaziamento
gástrico e aumentando a saciedade. Verificou-se que o
uso de DSNFs para alimentação por sonda em
pacientes hospitalizados com DM melhora os
parâmetros metabólicos, reduz o tempo de internação
hospitalar e diminui o custo total do hospital em
comparação com as fórmulas padrão51. Como os
DSNFs são também fortificados com vitaminas e
vários micronutrientes, seu uso em pacientes
desnutridos com DTM, especialmente em idosos,
demonstrou melhorar a nutrição nutricional geral. Uma
metanálise demonstrou que dietas ricas em ácidos
graxos monoinsaturados demonstraram aumentar o
colesterol HDL e reduzir outros componentes dos
perfis lipídicos. O colesterol HDL é útil para reduzir o
risco de doença cardiovascular. O resultado da
metanálise confirmou o papel positivo do DSF no
aumento do colesterol HDL. No entanto, os testes de
sensibilidade não demonstraram consistência em
termos do efeito de DSF sobre o colesterol HDL, o que
poderia explicar por que os pesquisadores podem
relutar em recomendar o uso de alto teor de gordura no
DSF devido ao risco de alterações no perfil lipídico.
Isso também pode ser devido ao fato de que houve
diferenças nos resultados de estudos sobre o efeito do
DSF no perfil lipídico52.
A utilização do perfil glicêmico permite mostrar ao
profissional bem como ao paciente a importância da
adesão nutricional para o controle da glicemia, uma vez
que hipo e hiperglicemias, quando ocasionadas por
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erros alimentares, podem ser corrigidas. Segundo a
ADA, o uso da automonitorização permite ao paciente
avaliar se as metas glicêmicas recomendadas estão
sendo atingidas ou não, auxilia nos ajustes
medicamentosos necessários e nas condutas não
farmacológicas, tais como atividade física e
intervenção nutricional. Estudo de Durán e cols.53
sugerem que o perfil glicêmico faça parte da rotina e do
tratamento do paciente diabético, até mesmo em
indivíduos recém-diagnosticados.
5. CONCLUSÃO
A diabetes mellitus é considerada uma doença
metabólica caracterizada pela hiperglicemia, resultante
do defeito da secreção ou deficiência na ação
insulínica. O manejo nutricional e a orientação dietética
recomendada para pacientes diabéticos consistem na
recomendação de uma dieta pobre em carboidratos, a
fim de melhorar os níveis de glicose no sangue,
diminuição do peso corporal, melhora dos perfis
lipídicos e da pressão arterial, sendo reafirmada pela
ADA 2013 a recomendação de uma dieta pobre em
carboidratos para pacientes diabéticos. A hemoglobina
glicada e a redução de peso é um dos benefícios de
uma dieta pobre em carboidratos, rica em gordura
insaturada e pobre em gordura saturada, além de
promover melhorias no perfil lipídico, estabilidade da
glicose no sangue e reduções do uso dos medicamentos
hipoglicemiantes. Além disso, a ingestão de gordura
animal atua na prevenção de doenças cardiovasculares,
sendo um macronutriente importante na dieta dos
pacientes com diabetes.
O consumo de proteína na dieta é importante no
manejo nutricional do paciente diabético. Os alimentos
ricos em fibras alimentares e grãos integrais também
melhoram a qualidade geral da dieta, visto que o
aumento da ingestão de fibras alimentares tem sido
fortemente recomendado como parte do tratamento da
diabetes devido ao seu benefício na indução de
saciedade, aumentando o trânsito gastrointestinal e
melhorando o nível geral de glicose no sangue. A
recomendação de reduzir a ingestão de carne vermelha
pode ser mais focada em indivíduos com configurações
microbianas intestinais mais propensas a metabolizar
esses nutrientes em espécies pró-aterogênicas.
As recomendações dietéticas para substituição do
consumo de açúcar por adoçantes artificiais, também
revelaram não ser benéfico para pacientes com diabetes
mellitus, sendo uma opção não adoçar os líquidos e
alimentos, visto que a ingestão de adoçantes e açucar
refinado pode acarretar intolerância à glicose em
indivíduos com microbiota intestinal sensível. O maior
consumo de peixes gordurosos e ácidos graxos poli-
insaturados ômega 3 de cadeia longa, de óleos vegetais
e nozes mostraram proteção contra a mortalidade por
doença cardiovascular em pacientes com diabetes tipo
2.
Os desafios no que tangem à implementação de
uma nutrição adequada ao paciente diabético consiste
na adesão às recomendações nutricionais por pacientes
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diabéticos, além da falta de conhecimento sobre as
complicações decorrentes de uma diabetes mellitus não
controlada, dificultando a adesão às orientações e o
combate aos fatores de risco associados às
descompensações glicêmicas.
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