UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

INTERNATO II

ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM

DIABETE MELLITUS TIPO 2: UM RELATO DE CASO

KÁTIA NÍVEA LIMA DE OLIVEIRA

MARÍLIA GABRIELA NOGUEIRA NOBRE

FORTALEZA

2023
 1. INTRODUÇÃO

O Diabetes Mellitus (DM) consiste em um grupo de distúrbios metabólicos associados

ao alto nível de glicose no sangue, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a
insulina exercer adequadamente seus efeitos. Esses distúrbios se classificam tipicamente em
DM tipo 1, DM tipo 2, DM gestacional e outros tipos de DM (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES., 2016). O DM tipo 2 é uma condição caracterizada pela diminuição da
sensibilidade à insulina prejudicando o metabolismo pela glicose, resultando em aumento dos
níveis de glicose em jejum e pós-prandial (CURRY et al., 2015).

A prevalência global de diabetes mellitus em adultos de 20 a 79 anos é atualmente

estimada em 9,3% (463 milhões) e deve aumentar para 10,9% (700 milhões) até 2045. Os
principais fatores determinantes que contribuem para esse número elevado incluem uma
diminuição geral na atividade física, maior consumo de dieta desequilibrada e envelhecimento
da população. O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é responsável pela grande maioria (85% a
90%) dos casos de diabetes em todo o mundo. Em muitos casos, é amplamente evitável e
muitas vezes pode ser controlado por meio de modificações no estilo de vida, como atividade
física (JANSSON et al., 2022).

As complicações decorrentes do DM2 de longa data podem afetar quase todos os

sistemas do corpo humano e acometer preferencialmente os rins, coração, olhos, nervos e
sistema musculoesquelético. Complicações e neuropatias são amplamente prevalentes entre
pacientes com DM2 e a maioria delas está ligada a uma duração prolongada do diabetes e
controle glicêmico inadequado. A baixa atividade física é vista como um importante fator de
risco para a ocorrência de complicações relacionadas à diabetes (JENAET et al., 2022).

Dessa forma, ao longo do tempo diversos estudos trouxeram os benefícios que a

prática de atividade física regular traz para a população geral. Para os diabéticos não é
diferente, pois um dos efeitos gerados pelo exercício físico torna-se ainda mais relevante para
esse público. Logo que, com o exercício acontecem melhorias no controle glicêmico, nas
quais incluem melhorias na hemoglobina glicada (HbA1c), glicemia, sensibilidade à insulina
e tolerância à glicose, entre outros. Ademais, o exercício tem um efeito favorável sobre os
fatores de risco cardiovasculares, redução da hipertensão, hiperlipidemia e obesidade
(SINCLAIR ., et al 2011).

Diante disso, exercícios de resistência/fortalecimento muscular devem ser incluídos no

plano de atividades do diabético, já que eles provocam elevação da sensibilidade da insulina
de maior duração, mediado também pelo aumento da massa muscular. Além de exercícios
aeróbios, como caminhada, ciclismo, corrida, natação, dança, entre outros. Exercícios de
flexibilidade também devem ser contemplados, pois um dos efeitos negativos da DM é a
redução da flexibilidade pela ação deletéria da hiperglicemia crônica sobre as articulações,
além da decorrente do envelhecimento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.,
2016).

2. METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de caso no qual realizou-se uma busca nas bases de dados
Pubmed, PEDro e Scielo referente ao tema abordado. Foram utilizados os descritores
“Diabetes Mellitus” e “Rehabilitation”. Após a leitura de títulos e resumos foram selecionados
5 artigos para embasar esse relato.

3. RELATO DE CASO

Paciente F. A. S., sexo feminino, 67 anos, divorciada, dona de casa, 2º grau

incompleto, com diagnóstico de Diabete Mellitus tipo 2 desde os 50 anos de idade. Possui
ainda, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Dislipidemia, fazendo uso dos seguintes
medicamentos: losartana 50 mg, dapagliflozina 10 mg, atenolol 50 mg, hidroclorotiazida 25
mg, anlodipina 5 mg, metformina xr 500 mg e atorvastatina 20 mg. Já conhecia bem a
condição antes de ser diagnosticada pois possui histórico familiar de Diabetes.

A suspeita do diagnóstico se deu por meio da verificação da glicemia capilar

sanguínea feita através do glicosímetro durante uma ação de saúde que acontecia na Unidade
Básica de Saúde (UBS) do seu bairro. O valor ultrapassou 300 mg/dL, por isso foi orientada a
procurar atendimento médico para investigação, visto que, os valores de normalidade da
glicemia capilar são < 100 em jejum e < 140 até duas horas pós-prandial (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES., 2016). O médico fez o diagnóstico baseado em testes
sanguíneos e na clínica da paciente que relatava ter episódios de suor frio, sensação de
desmaio e desequilíbrios.

Em conseguinte, foi encaminhada para o Bloco de Ambulatórios (Ilhas) no Hospital

Universitário Walter Cantídio para acompanhamento multiprofissional para uma condição
preexistente, o glaucoma. A partir disso, foi destinada ao tratamento fisioterapêutico com
ênfase na Reabilitação de Diabetes, atendimento no qual, é o objetivo deste relato.
 4. DISCUSSÃO

A paciente foi avaliada em 06 de março de 2023 e no momento da escrita deste relato

encontra-se no nível mais avançado do protocolo, aproximadamente na 14ª sessão de
tratamento. O protocolo aplicado no serviço de reabilitação consiste em 30 minutos de
exercícios intervalados, com três ciclos compostos por aeróbicos, resistidos e treinamento de
equilíbrio, além de 15 minutos corridos de treino aeróbico em esteira ou bicicleta ergométrica,
seguido de treino proprioceptivo (5 minutos) e finalizando com alongamentos ativos (5
minutos).

Esse protocolo possui três níveis de crescente dificuldade. No terceiro nível, realizado
atualmente pela paciente, os exercícios de fortalecimento trabalham grupos musculares de
forma associada. Isso exige maior desempenho cognitivo e estímulo de memória. Além disso,
o circuito de equilíbrio deve ser feito sem apoio e há aplicação de exercícios avançados de
propriocepção dos pés, como agarrar objetos com os dedos e colocar dentro de um pote.
Apesar do mesmo protocolo ser aplicado aos pacientes na mesma condição, dispõe-se de
prescrição de carga individualizada na tentativa de garantir a dose terapêutica desejada em
cada nível. Esse panorama condiz com o apresentado como recomendado pela Sociedade
Brasileira de Diabetes (SILVA et al., 2022).

Sob outro aspecto, é importante salientar que pacientes diabéticos têm o processo de
cicatrização dificultado e maior susceptibilidade a disfunções vestibulares (TOLEDO;
FORMIGA; AYRES, 2020). Além disso, a presença de neuropatia periférica diabética afeta a
condução nervosa sensitiva e motora, pelas alterações microvasculares da doença
(NASCIMENTO; PUPE; CAVALCANTI, 2016). Por isso, o treinamento de equilíbrio na
Reabilitação de Diabetes é implementado para prevenir quedas e evitar complicações futuras.

Vale destacar que a paciente declara ter acesso à medicação, realiza controle glicêmico
satisfatório com a regulação da dieta e prática de exercícios, além de relatar cumprir as
orientações passadas sobre a prática de atividade física regular, autogerenciamento e
prevenção de feridas nos pés. Isso é relevante pois frequentemente o uso prolongado e regular
da terapia medicamentosa e a mudança no estilo de vida são necessários para o tratamento do
DM 2. Entretanto, nem todos os pacientes são capazes de manter um gerenciamento
adequado. Isso ocorre pela associação de fatores pessoais - intencionais ou não - e fatores
externos de saúde, que envolvem acesso à terapia de qualidade e possibilidade de arcar com
os custos da doença (GONZALEZ; TANENBAUM; COMMISSARIAT, 2016).
 Sob outra ótica, convém ressaltar que a paciente não apresenta obesidade (IMC =
22,22), mas possui outras comorbidades (Hipertensão Arterial e Dislipidemia) e isso implica
diretamente na abordagem ao DM, uma vez que aumenta o risco de eventos cardiovasculares.
Essas patologias podem ser pré-existentes ao DM tipo 2 ou surgir como complicações da
condição. Por isso, deve-se levar em consideração em um programa de Reabilitação de
Diabetes não só o controle glicêmico, mas também o controle dos fatores de risco associados
à progressão da doença (DE PINHO et al., 2015).

Nesse sentido, a quantidade e gravidade das complicações do DM são preditores de

qualidade de vida para esses pacientes. Aponta-se que acima de dez anos do diagnóstico, o
indivíduo tende a apresentar mais comprometimentos físicos e complicações que prejudicam
sua funcionalidade e consequentemente podem reduzir a qualidade de vida, como déficits de
flexibilidade e de mobilidade articular, neuropatias, retinopatias e nefropatias, sucedendo à
redução do nível de atividade física e independência (REIS; SILVA; DE BRITO, 2022) (JING
et al., 2018).

Tendo isso em vista, a avaliação da qualidade de vida foi realizada por meio da versão
brasileira do SF-36. É um instrumento genérico, multidimensional, formado por 36 questões,
que abrangem 8 domínios. Os domínios são: capacidade funcional, aspectos físicos, dor,
estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde. Cada
dimensão do SF-36 é avaliada de modo independente e apresenta um escore que varia de 0 a
100, sendo 0 a representação do pior estado de saúde e 100, do melhor. Esse questionário
enfatiza a percepção do indivíduo sobre sua saúde no período de 4 semanas anteriores ao
momento da coleta de dados (ALMEIDA et al., 2013).

Sendo a Neuropatia Diabética (ND) uma repercussão comum da progressão da

doença, deve-se avaliar seus sinais e sintomas, pois a presença de sintomas de neuropatia
associada ao DM não é suficiente para o diagnóstico da ND (ROLIM et al., 2022). Por isso,
no serviço utiliza-se a aplicação conjunta do Escore de Comprometimento Neuropático
(ECN), do Escore de Sintomas Neuropáticos (ESN) da Escala Visual Analógica (EVA) e a
avaliação da sensibilidade protetora plantar (SSP) para a classificação neuropática. O primeiro
mensura de forma sistemática a força muscular, sensibilidade vibratória, dolorosa e térmica, e
reflexos tendinosos. Já o ESN contém 15 itens que avaliam sintomas de fraqueza muscular, de
distúrbios sensitivos e autonômicos e é pontuado de zero a 10 (MOREIRA et al., 2005).
 A paciente apresentou sintomas neuropáticos graves (ESN = 10), comprometimento
neuropático leve (ECN = 0), apontou intensa dor nos pés (EVA = 8) e SSP normal,
caracterizando uma Polineuropatia Diabética do tipo Dor Neuropática.

Ainda no quesito avaliação física, foi realizado o Timed Up & Go (TUG), Teste de
Caminhada de Seis Minutos (TC6) e o Short Physical Performance Battery (SPPB). Quanto
ao TUG, trata-se de um teste comumente utilizado para avaliação da mobilidade funcional em
indivíduos idosos. É mensurado em segundos, avaliando o tempo gasto para levantar de uma
cadeira, andar uma distância de 3 metros, dar a volta, caminhar em direção à cadeira e sentar
novamente. Tempos abaixo de 10 segundos seriam relacionados a indivíduos independentes e
sem alterações no equilíbrio, sendo considerados baixo risco de quedas; tempos entre 10 e 20
segundos médio risco de quedas e tempos acima de 20 segundos apresentam riscos
aumentados de cair (ALVARENGA; PEREIRA; ANJOS., 2011).

Diante disso, a paciente em discussão iniciou os atendimentos com um risco moderado

de queda (12,78 segundos). Apesar de ainda não ter encerrado o ciclo de reabilitação, pôde-se
perceber considerável evolução no desempenho da mesma nas atividades de equilíbrio.
Atualmente realiza os circuitos propostos de apoio unipodal, marcha em tandem e ultrapassa
obstáculos na marcha lateral e frontal com independência. Ao final do programa, espera-se
diminuição do tempo do TUG que constate o equilíbrio melhorado e consequente diminuição
do risco de quedas.

A capacidade de exercício da paciente foi avaliada por meio do TC6. Esse teste
submáximo mostrou-se seguro e apropriado para mensurar a capacidade funcional de
mulheres com fator de risco cardiovascular, como DM e HAS. O procedimento deve ser
realizado em um corredor de 30 metros, no qual o paciente é instruído a efetuar o máximo de
voltas que for capaz em sua própria cadência e sem correr, dentro de um tempo de 6 minutos,
sendo monitorados os sinais vitais antes, durante e após o teste (RIBEIRO et al., 2011). A
paciente apresentou desempenho satisfatório, ultrapassando a distância predita calculada em
mais de 200 metros.

O SPPB é um teste comumente utilizado na população idosa e é composto de três

etapas: a) equilíbrio estático, mensurado pela permanência durante 10 segundos em três
posições padronizadas, b) força de membros inferiores, obtida indiretamente pelo teste de
sentar-levantar de 5 repetições, c) velocidade da marcha em uma distância de 2.4 metros, 3
metros ou 4 metros. Sua pontuação varia de zero a doze, sendo indicativo de bom
desempenho físico escores de 10 a 12 (NAKANO, 2007). A paciente obteve um escore de 10
pontos. Portanto, espera-se que o programa de reabilitação colabore com a manutenção de sua
boa capacidade física.

A Escala de Severidade de Fadiga consiste na avaliação por meio de nove itens

pontuados de 1 a 7, onde “um” corresponde a uma forte discordância e “sete” indica a maior
concordância. Nesse questionário, a paciente fez um score de 44 pontos, indicando presença
de fadiga (maior que 28 pontos) (TOLEDO et al., 2011).

Também foi aplicado o questionário de conhecimento de Diabetes Mellitus (Diabetes

Knowledge Questionnaire - DKN-A). Contém 15 itens de múltipla escolha acerca da condição
de saúde e avalia o conhecimento geral do paciente sobre o DM, dispondo de cinco
categorias: fisiologia básica, hipoglicemia, alimentação, gerenciamento de DM associado a
outra doença e cuidados gerais de DM. É pontuado “um” para cada questão marcada
corretamente e “zero” para as incorretas. Quanto maior a pontuação, maior o conhecimento
sobre a condição (TORRES; VIRGINIA; SCHALL, 2005). Nesse questionário, a paciente
pontuou 7 questões de forma correta, indicando que ela se beneficiaria de estratégias de
educação em saúde sobre o DM durante a reabilitação.

Seria relevante também a aplicação do Diabetes Attitude Questionnaire (ATT-19) que

compreende 19 itens sobre seis fatores: estresse associado ao DM, receptividade ao
tratamento, confiança no tratamento, autoeficácia, percepção sobre saúde e aceitação social.
Cada item é pontuado de 1 a 5 em uma escala tipo Likert. Sua pontuação total varia de 19 a 95
e o maior escore aponta atitude positiva sobre a doença (TORRES; VIRGINIA; SCHALL,
2005).

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Portanto, pôde-se perceber os benefícios de um programa de Reabilitação em Diabetes

bem conduzido e sistematizado para promover ao paciente melhora no gerenciamento da
condição. Foi possível depreender, ainda, a influência dos fatores contextuais na adesão ao
tratamento, e o quanto o cuidado deve ser individualizado ao paciente.
 6. REFERÊNCIAS

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diabetes mellitus e pé ulcerado. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, v. 28, p. 142-146,
2013.
ALVARENGA, Patrícia P.; PEREIRA, Daniele S.; ANJOS, Daniela. Mobilidade funcional e
função executiva em idosos diabéticos e não diabéticos. Brazilian Journal of Physical
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CURRY, Michael et al. The effect of low-volume, high-intensity interval training on blood
glucose markers, anthropometric measurements, and cardiorespiratory fitness in patients with
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