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Resumo
O diabetes mellitus é uma doença crônica, caracterizada por um tratamento complexo. Este estudo teve
como objetivo analisar as contingências a que oito adultos portadores de diabetes tipo 2 estariam sub-
metidos frente às condições impostas pelo tratamento. Com base no exame da hemoglobina glicada, os
participantes foram divididos entre: Grupo A (controle glicêmico adequado) e o Grupo B (controle glicê-
mico inadequado). Os resultados apontaram um melhor seguimento das orientações passadas pela equipe,
comportamentos de autocontrole e contingências de reforçamento positivo no Grupo A, enquanto que no
Grupo B houve um predomínio das contingências de reforçamento negativo e não discriminação dos even-
tos privados.
Abstract
Diabetes mellitus is a chronic disease characterized by a complex treatment. This study will analyze the
contingencies that eight adults with type 2 diabetes mellitus are subjected by the conditions established by
the treatment. Based on the examination of the glycated hemoglobin, participants were divided into Group
A (adequate glycemic control) and Group B (poor glycemic control). The results showed that in Group A,
1
Este trabalho é derivado da dissertação de mestrado da primeira autora, defendida na Pontifícia Universidade Católica de Campinas, PUC-Campinas, em fevereiro de 2008, sob
orientação do segundo autor. A autora agradece ao CNPq pelo financiamento da pesquisa.
2
Doutoranda em Clínica Médica pela Universidade de Campinas – UNICAMP
3
Doutora em Psicologia pela Universidade de São Paulo – USP
*
Para correspondência com o editor para a tramitação do original: enviar para: Camila Ribeiro Coelho – Rua Regina Nogueira, 266 Jardim São Gabriel – Campinas-SP CEP 13045-290
E-mail: camilarico@terra.com.br
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there was a better monitoring of the guidelines passed by the team, self-control behavior and contingencies
of positive reinforcement. Meanwhile, in Group B, there was a predominance of negative reinforcement
contingencies and non-discrimination of private events
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes são ocorre: com doenças que não apresentam des-
[SBD] (2009), o diabetes mellitus é um grupo de conforto imediato, quando mudanças no estilo de
doenças metabólicas que se caracterizam por pro- vida são solicitadas, quando o tratamento é com-
blemas no metabolismo da glicose. plexo, quando os comportamentos não podem ser
diretamente supervisionados e, por fim, quando a
O diabetes do tipo 2 corresponde a cerca de 90 a meta é a prevenção ou o controle dos sintomas, e
95% dos casos de diabetes e se caracteriza por uma não a cura da doença.
resistência à ação da insulina, e por uma deficiência
relativa de insulina que se exacerba no decorrer da A adesão ao tratamento pressupõe um envolvimen-
doença (ADA, 2011). to ativo e colaborativo do paciente em termos de
emitir comportamentos que produzam resultados
Durante a evolução da doença, dependendo do con- terapêuticos no sentido de controlar a doença (Dela-
trole metabólico obtido, podem advir complicações mater, 2006). Implica o paciente assumir a respon-
agudas ou crônicas. No entanto, o tratamento ade- sabilidade sobre o seu tratamento, tornando-se um
quado pode evitar ou reduzir a intensidade destas participante ativo dentro de um processo que torna
complicações (ADA, 2011). possível modular os estados biológicos por meio do
comportamento humano.
Embora o diabetes seja uma doença associada es-
pecialmente à hereditariedade, sabe-se que deter- Nessa perspectiva, o presente estudo teve como
minados comportamentos do indivíduo contribuem objetivo realizar uma análise de contingências dos
para o agravamento da doença. Assim, a abordagem comportamentos de adesão e de não adesão ao tra-
terapêutica envolve além de medicamentos uma sé- tamento apresentado por portadores de diabetes
rie de mudanças de estilos e hábitos de vida dos pa- mellitus tipo 2, de acordo com as condições impos-
cientes (Assunção, Santos & Costa, 2002). tas pelo tratamento da doença, sendo elas: mensura-
ção da glicemia, administração da insulina, prática
Um dos problemas mais importantes associados de exercício físico e controle alimentar.
às doenças crônicas encontra-se, entretanto, nos
baixos índices de adesão ao seu tratamento. Se- Método
gundo Wagner, Schnoll e Gipson (1998), o trata-
mento do diabetes contém todos os aspectos que Participantes: Participaram da pesquisa 8 indivídu-
tornam esta adesão mais difícil, pois a baixa ade- os adultos, portadores de diabetes mellitus tipo 2,
que faziam uso de insulina, de ambos os sexos, com Os indivíduos que preencheram os critérios de inclu-
idades variando entre 39 a 79 anos e que realizavam são deste estudo foram convidados a participar da pes-
acompanhamento médico em um Centro de Saúde quisa. Foram feitas explicações acerca dos objetivos da
da cidade de Campinas. pesquisa e a apresentação do termo de consentimento
livre esclarecido, que foi assinado pelos participantes
Local: Uma sala, com uma mesa e três cadeiras, que autorizaram a sua participação neste estudo.
localizada no Centro de Saúde.
Material: Roteiro de Entrevista Semi-Estruturada, Foi realizada uma entrevista com cada participante,
elaborado pela pesquisadora, com questões referin- com duração média de 50 minutos para cada um.
do-se às classes de comportamento envolvidas no As questões contidas nas entrevistas estão descritas
tratamento do diabetes. Sendo elas: a) Mensuração a seguir:
da Glicemia: comportamento do participante medir
o nível de glicemia do sangue, por meio de um de- A) Mensuração da Glicemia:
terminado aparelho; b) Administração da Insulina: Q1: O que você faz para controlar o açúcar do
como é realizada a aplicação da insulina subcutânea; sangue?
c) Controle da Dieta: plano alimentar que visa a atin- Q2: O que acontece depois que você mede a gli-
gir níveis normais de glicemia; d) Prática de Exercí- cemia (dependendo do resultado)?
cio Físico: realização de exercícios físicos regulares. Q3: O que você faz quando o nível de açúcar
Procedimento: No primeiro momento, a pesquisa- está alto?
dora frequentou os grupos para pacientes diabéticos Q4: O que você faz quando o nível de açúcar
e hipertensos, que são realizados quinzenalmente está baixo?
no Centro de Saúde. A partir daí foi feita uma sele- B) Administração da insulina:
ção dos participantes que preenchessem os critérios Q1: O que acontece quando você usa a insulina?
para a participação deste estudo. Com base nos da- Q2: O que acontece quando você não usa a in-
dos do prontuário médico foi possível obter o resul- sulina?
tado clínico do exame de hemoglobina glicada ou C) Controle da dieta:
glicosilada (HbA 1c), que determina uma estimati- Q1: O que você faz para controlar a alimentação?
va da glicemia média dos pacientes durante um pe- Q2: O que você faz quando sabe que não pode
ríodo de 2 a 3 meses. Este resultado permitiu dividir comer algo?
os participantes em 2 grupos: Grupo A (pacientes Q3: O que acontece quando você come algo que
que apresentam controle da glicemia) e Grupo B não poderia ter comido?
(pacientes que não apresentam controle da glice- Q4: O que acontece quando você segue a dieta
mia). O conceito atual em vigor define como limite corretamente?
superior recomendado até 7% nos níveis de hemo- D) Prática de exercício físico:
globina glicada, portanto níveis abaixo de 7% ca- Q1: O que você sente quando pratica exercícios
racterizam um bom controle glicêmico. E, níveis de físicos?
hemoglobina glicada acima de 8% demonstram um As entrevistas foram gravadas em áudio como
controle glicêmico inadequado (SBD, 2009). forma de garantir a fidelidade dos dados obtidos.
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Camila Ribeiro Coelho – Vera Lúcia Adami Raposo do Amaral
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mia e à sensação de bem-estar (reforço positivo) entre os pacientes do Grupo A (com controle),
causada pela ingestão de algum medicamento. fazendo pressupor que pacientes que aderem
Do Grupo B 75% (n: 3) e 25 % (n: 1) do Grupo ao tratamento são indivíduos que, ao obedece-
A relataram que são capazes de discriminar os rem às orientações médicas, possivelmente têm
eventos privados relacionados à hiperglicemia e como resultado consequências agradáveis e a
que diante desta discriminação emitem respos- evitação de consequências negativas; assim, in-
tas que visam à retirada do estímulo aversivo ca- divíduos portadores de diabetes que apresentam
racterizado pela sensação de mal-estar causado comportamentos de adesão ao tratamento podem
pelo excesso de açúcar no sangue. Outros resul- ser reforçados positivamente pela equipe médica
tados, que não fizeram parte do gráfico devido ou por membros da família, e ao mesmo tempo
à baixa frequência, referem-se aos 25% (n: 1) evitam as consequências aversivas decorrentes
do Grupo A que relataram não saber discriminar do descontrole da doença, como por exemplo:
quando o nível de açúcar no sangue está alto, perda de visão, problemas cardiovasculares, in-
e que por isso mesmo não apresentam resposta suficiência renal, risco de úlceras ou amputações
que visa à mudança do nível de açúcar no san- nos pés, além de disfunção sexual, entre outras
gue, e aos 25% (n: 1) do Grupo B que relataram complicações.
acreditar que nada há que possam fazer.
Neste sentido, Matos (2001) ressaltou que as
A questão 4, sobre o que o paciente faz quando o regras são particularmente importantes quan-
nível de açúcar no sangue está baixo, apontou que do tratam de situações em que as contingências
75% (n: 3) do Grupo A relataram que são capazes naturais são fracas, ou porque operam a longo
de discriminar os eventos privados relacionados prazo. Fazendo um paralelo com esta afirmação,
à hipoglicemia e que diante desta discriminação pode-se supor que o comportamento de aderir ao
emitem respostas que visam à retirada do estímulo tratamento tem consequências naturais imedia-
aversivo caracterizado pela sensação de mal-estar tas muito fracas, sendo instalado primeiramente
causado pela falta açúcar no sangue, e no Grupo a partir das regras, para que somente depois o
B 25% (n: 1) apresentaram este mesmo compor- comportamento passe a ser mantido pelas suas
tamento. No Grupo B, 75% (n: 2) dos pacientes consequências naturais a longo prazo.
relataram não serem capazes de discriminar as
alterações no nível de açúcar no sangue quando Em um estudo sobre o conceito de regras, Al-
ele está abaixo do normal. Outros resultados, em buquerque (2005) fez o levantamento na litera-
virtude da baixa frequência, não foram descritos tura que, entre outros objetivos, buscou escla-
no gráfico, como no Grupo A em que 25% (n: 1) recer por que alguns indivíduos seguem regras
relataram que não faziam nada quando o nível de enquanto outros não. Um dos fatores seria uma
açúcar estava baixo. história de reforço social contingente ao segui-
mento de regras e de punição social para o seu
Foi possível observar que houve um predomí- não seguimento. Outra possibilidade seria, por
nio dos comportamentos governados por regras exemplo, devido a uma história de promessas de
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rente quando deixam de fazer o uso da insulina. Grupo B e 25% (n: 1) do Grupo A relataram não
Outras respostas que devido à baixa frequência conseguir seguir a dieta proposta, ou seja, tais
não estão presentes no gráfico foram: 25% (n: pacientes apresentaram um comportamento con-
1) do Grupo A e 25% (n: 1) do Grupo B relata- trolado através de reforço negativo, no sentido
ram não saber o que acontece quando não usam de que se esquivam das recomendações médi-
a insulina, pois nunca se esqueceram de fazer a cas. No entanto, este mesmo comportamento de
aplicação e 25% (n: 1) do Grupo B (uma pessoa) não seguir a dieta e comer alimentos não permi-
disse que quando se esqueceu de usar a insulina, tidos na dieta, podem ser interpretados de outra
foi orientada pela enfermeira a chupar uma bala, forma, pois ao mesmo tempo em que se trata de
caso sentisse algo de diferente. um comportamento mantido por reforço negati-
vo, ele pode também ser controlado através do
Foi possível observar a ocorrência do reforço ne- reforço positivo, uma vez que ao ingerir algum
gativo aliado à discriminação de eventos priva- alimento não permitido na sua dieta o paciente
dos tanto no Grupo A quanto no Grupo B, e esta pode ser reforçado positivamente pela sensação
contingência foi demonstrada através da utiliza- imediata de prazer que alguns alimentos produ-
ção da insulina como uma forma de eliminar ou zem no organismo.
amenizar uma estimulação aversiva (sensação
de mal-estar). Outro resultado que não fez parte do gráfico devi-
do à baixa frequência foi 25% (n: 1) do Grupo A
Especialmente no Grupo A houve um predo- (uma pessoa) que relatou um comportamento de
mínio das contingências de punição positiva e controle da alimentação, governado por regras e a
discriminação, sendo que a resposta do pacien- presença de reforço positivo, pois ao seguir a die-
te em não aplicar a insulina é punida positiva- ta corretamente o paciente conseguiu emagrecer.
mente, pois ocasiona a apresentação de um es-
tímulo aversivo, neste caso sensações corporais Na questão 2, sobre o que o paciente faz quan-
“desagradáveis” como: suor, tremor, fome, entre do sabe que não pode comer algo, os resultados
outros. Por outro lado, no Grupo B houve pre- apontaram que 100% (n: 4) do Grupo A apre-
valência de não discriminação dos pacientes a sentaram um comportamento governado por re-
respeito dos efeitos da ausência de insulina. gras pelo fato de não se alimentarem daquilo que
não fosse permitido na sua dieta, aliado a um
4 - Controle da Dieta nos Grupos A e B: comportamento autocontrolado. Entretanto, no
A questão 1, referente ao que o paciente porta- Grupo B, 100% (n: 4) dos participantes demons-
dor de diabetes faz para controlar a sua alimen- traram um comportamento mantido por reforço
tação, demonstrou que 50% (n: 1) do Grupo A negativo, pois se esquivam das recomendações
(uma pessoa) segue as orientações e instruções alimentares passadas pela equipe de saúde.
médicas ao se alimentar corretamente a fim de
controlar o seu peso, além da presença de com- A questão 3 buscou identificar o que ocorre quan-
portamentos de autocontrole. Já 100% (n: 4) do do o paciente come algo que não deveria, e 75%
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(n: 3) do Grupo A e 25% (n: 1) do Grupo B expres- hábil repertório de autocontrole, uma vez que se
saram relatos de punição positiva e discriminação mostraram capazes de formular objetivos a mé-
de eventos privados, ou seja, frente à resposta do dio e longo prazo, pois resistem a poderosos re-
indivíduo de se alimentar inadequadamente, há forçadores como é o caso dos alimentos que são
a apresentação de um estímulo aversivo contin- prejudiciais à sua saúde, ou seja, tais indivíduos
gente a esta resposta, sendo o estímulo aversivo estão sob controle das consequências atrasadas
caracterizado por: mal-estar, dores de cabeça, dor dos seus comportamentos. Entretanto, entre o
nas pernas, entre outros. No entanto, 75% (n: 3) Grupo B não houve a presença de repertórios
do Grupo B e 25% (n: 1) do Grupo A relataram comportamentais de autocontrole, o que pressu-
não discriminarem alterações corpóreas após a põe que o comportamento destes pacientes este-
ingestão de algum alimento não permitido, como ja sob controle de estímulos que ocorrem ime-
por exemplo: açúcar, excesso de carboidratos e diatamente após a emissão do comportamento,
ingestão de bebida alcoólica. como a resposta de comer, por exemplo, em que
o indivíduo pode ficar sob controle dos estímulos
Em contrapartida, a questão 4 pretendeu saber ambientais que se seguem imediatamente após a
o que ocorre quando o paciente segue a dieta emissão da sua resposta. Entre os participantes
corretamente, e 75% (n: 3) do Grupo A e 25% do Grupo B também ficou clara a prevalência de
(n: 1) do Grupo B apresentaram um comporta- comportamentos controlados através de reforço
mento mantido por reforço positivo aliado a uma negativo, caracterizado especialmente pelas res-
discriminação de eventos privados, ou seja, ao postas de esquiva frente às orientações médicas
seguirem a dieta estes pacientes eram reforçados com relação à alimentação.
positivamente pela apresentação de algo como:
sensação de bem-estar, controle da doença e do Houve entre o Grupo A uma maior discriminação
peso. E 50% (n: 2) do Grupo B expressaram re- dos eventos privados do que entre os pacientes
latos de punição positiva e discriminação, pois a do Grupo B, e este dado pode demonstrar que os
resposta de seguir a dieta corretamente era con- pacientes com um controle adequado da doença
tingenciada pela apresentação de um estímulo respondem mais adaptativamente aos estímulos
aversivo, como por exemplo relatos de que “sen- que ocorrem dentro do seu próprio organismo.
te que está faltando algo” ou sensação de fome.
5- Exercício Físico nos Grupos A e B:
Desta forma, dentro do contexto do controle Na questão 1, que buscou identificar o que o pa-
da dieta, foi possível observar o predomínio do ciente sente quando pratica exercícios físicos,
comportamento governado por regras, e do com- 25% (n: 1) do Grupo A (uma pessoa) demons-
portamento mantido por reforço positivo, princi- trou a presença de reforço positivo e discrimina-
palmente entre os pacientes do Grupo A. Hou- ção de eventos privados. Os demais integrantes
ve também entre os participantes do Grupo A a da pesquisa não responderam a esta questão por
presença de comportamentos autocontrolados, não praticarem exercícios físicos, e estes dados
demonstrando que tais pacientes possuem um corroboram os relatos de Araújo (2004) e Gle-
eson-Kreig (2006), que apontaram que, embo- aos programas de adesão ao tratamento entre os pa-
ra haja uma grande quantidade de informações cientes portadores de diabetes, enfatizando assim,
científicas recentes a respeito dos benefícios do a constante associação entre a pesquisa e a prática
exercício físico para os diabéticos, a realização profissional.
efetiva de atividade física ainda é muito pequena
em adultos com diabetes do tipo 2. Referências:
Embora não esteja explícito, podemos pressu- Albuquerque, L.C. (2005). Regras como instrumentos de
por que as contingências em vigor para a não análise do comportamento. Em L.C. Albuquerque (Org).
realização de exercícios físicos encontram ex- Estudos do Comportamento. (pp. 143-176). Belém:
do enquanto uma resposta de esquiva frente às American Diabetes Association [ADA] (2011). Standards of
orientações médicas. Medi
cal Care in Diabetes. Diabetes Care 34 (Suppl
1):S11-S61.
Conclusões e Considerações Finais
Araújo, C.G. S. (2004). Plano de exercício físico. Em J.E.P. Oli
veira & A. Milech. Diabetes Mellitus: clínica, diagnósti-
É importante salientar que este estudo foi realizado
co e tratamento multidisciplinar. (pp. 57- 66). São Paulo:
com poucos participantes e, portanto, os dados aqui
Editora Atheneu.
obtidos têm sua generalização limitada. Isso quer
dizer que há a necessidade de que se façam novos Assunção, M.C.F., Santos, I.S., & Costa, J.S.D. (2002). Ava-
estudos com amostras maiores a fim de que se ava- liação do processo da tenção médica: adequação do
liem as contingências presentes para a ocorrência tratamento de pacientes com diabetes mellitus, Pelotas,
dos comportamentos de adesão ao tratamento. Rio Grande do Sul, Brasil. Cadernos de Saúde Pública,18
(1): 205 – 211.
Este estudo demonstrou ainda a importância do tra- Buse, J.B., Polonsky, K.S., & Burant, C. F. (2002). Diabe-
balho do psicólogo como parte integrante e indis- tes Mellitus Tipo 2. Em R. Larsen, H.M. Kronenberg, S.
pensável das equipes de saúde, no sentido de consi- Melmed & K. S. Polonsky (org.).Williams Tratado de En-
derar as variáveis de controle do comportamento de docrinologia. (Trad. F. Nascimento). 10ª Ed. EUA: Else-
adesão ao tratamento e de elaborar futuros planos de vier Science.
intervenção com o objetivo de propor estratégias de
Delamater, A. M. (2006). Improving patient adherence. Clinical
autocontrole, além de modelar os comportamentos
Diabetes. 24 (2): 71– 77.
necessários para o tratamento da doença, para que
Gleeson-Kreig, J.M. (2006). Self-monitoring of the physi-
assim o paciente venha a emitir os comportamentos
cal activity: effects on self-efficacy and behavior in peo-
que visam à melhora dos índices glicêmicos, e con-
ple with type 2 diabetes. Diabetes Educator. 32 (1): 69 –77.
sequentemente, um melhor controle do diabetes.
Hanna, E. S. & Ribeiro, M. R. (2005). Autocontrole: um ca-
Ressalta-se ainda a necessidade de futuras pesqui- so especial de comportamento de escolha. Em. J.
sas que incluam a intervenção do psicólogo junto Abreu-Rodrigues & M. R. Ribeiro (Orgs). Análise do
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comportamento:pesquisa, teoria e aplicação. (pp.175- Sociedade Brasileira de Diabetes [SBD] (2009). Classificação
187). Porto Alegre: Artmed. etiológica do diabetes mellitus. Em Diretrizes da Socieda-
Matos, M.A. (2001). Comportamento governado por regras. de Brasileira de Diabetes, 3ª.Ed., pp: 13-17. Itapevi, SP: A.
Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cogniti- Araújo Silva Farmacêutica.
va, 3 (2): 51-66. Valle, E.A., Viegas, E.C., Castro, C.A.C., & Toledo, A.C. (2000).
Skinner, B. F. (1993). Sobre o behaviorismo. (Trad. M da P. Villa- A adesão ao tratamento. Revista Brasileira de Clínica Tera-
lobos). 9ª edição. São Paulo, SP: Cultrix. (Trabalho origi- pêutica. 26 (3): 83 – 86.
nal publicado em 1974). Wagner, J.A., Schnoll, R.A., & Gipson, M.T. (1998). Develop-
Sowers J.R, Epstein M, Frohlich, E. D. (2001). Diabetes, hyper- ment of a scale to measure adherence to self-monitoring
tension and cardiovascular disease: an update. Hyperten- of blood glucose with latent variable measurement. Diabe-
sion, 37:1053-1059. tes Care. 21 (7): 1046 – 1051.