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PROJETO

AMBULATÓRIO INTERDISCIPLINAR PARA O TRATAMENTO DA OBESIDADE


EM PACIENTES COM COMPULSÃO ALIMENTAR

1. JUSTIFICATIVA:

A necessidade deste ambulatório surgiu de um levantamento realizado nas


Unidades de Saúde da Secretaria Municipal de Saúde em parceria com a disciplina
de Nutrição da UNIT, onde iniciamos em 2002 um Projeto de Prevenção de
Diabetes tipo 2 através do tratamento da obesidade, com enfoque na reeducação
alimentar e Mudança de Estilo de Vida (MEV).

As pacientes obesas candidatas a participarem dos grupos nestas unidades foram


submetidas a um questionário traduzido da Binge Eating Scale (BES) para avaliar a
gravidade da Compulsão Alimentar Periódica (CAP).

Sabendo que o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) está


associado a sintomas psicopatológicos em geral, especialmente a depressão e
sabendo da falência do tratamento apenas com reeducação alimentar e MEV nos
pacientes com compulsão grave, criou-se a necessidade de encaminhar estes
pacientes para uma avaliação psiquiátrica, onde se deveria confirmer o TCAP e
tratá-lo adequadamente.

Neste context, havia também a necessidade de um treinamento para os residents


da endocrinologia na area de obesidade, pois atualmente não há um atendimento
específico na area de obesidade dentro do programa da residência. Surgiu então a
idéia de não somente garantir o atendimento psiquiátrico para estes pacientes
obesos com compulsão alimentar grave, mas mais do que isso, criar um
Ambulatório Interdisciplinar com atendimento da Psiquiatria, Endocrinologia,
Psicologia, Nutrição e Serviço Social.

Nossa intenção não é somente prestart o atendimento clinic para estas pacientes,
mas também estudar o resultado das várias intervenções que pretendemos fazer
nestes grupos de pacientes ao longo do tempo.

A obesidade é uma condição na qual o excess de gordura coloca a pessoa em risco


de saúde(1).

De acordo com o mais recente National Health and Nutrition Examination Survei –
NHANES III, 1988 a 1994, um terço a metade dos homens e mulheres americanos

1
com mais de 20 anos tem sobrepeso e pelo menos um quarto são obesos (IMC >
30kg/m2). A prevalência combinada de sobrepeso e obesidade é de 60% no homem
e 51% na mulher, contrastando com o NHANES II, de 1976 a 1980 onde a
prevalência era de 51% dos homens e 41% das mulheres. Este aumento de
prevalência foi devido principalmente ao aumento da obesidade mais do que do
sobrepeso.

A obesidade está associada com um aumento da morbidade e da mortalidade.

A mortalidade geral começa a aumentar com IMC > 25 e aumenta dramaticamente


quando é > 30kg/m2 (1).

O sobrepeso e a obesidade são fatores de risco independents para o


desenvolvimento de diabetes. A obesidade e um estilo de vida sedentário foram
identificados como fatores de risco ambientais modificáveis.

Pesquisas importantes têm relatado retardo ou prevenção do DM tipo 2 através da


atividade física moderada. Somente alguns estudos relataram redução de peso bem
sucedida a longo prazo e em decorrência retardo do início do DM tipo 2.

Um estudo recente \92\0 verifica que intervenções no estilo de vida podem levar a
uma perda de peso e consequentemente prevenir a progressão da intolerância à
glucose para o DM.

Neste estudo conduziu-se 2 grupos que foram acompanhados ao longo de pelo


menos 2 anos. No grupo de intervenção houve redução media do peso de 3,5± 5,5
e no grupo controle 0,8 ± 4,4kg.

A porcentagem média de indivíduos nos quais a intolerância à glicose evoluiu para


DM foi de 3% no grupo de intervenção e de 6% ao ano no grupo controle.

Este estudo demonstra o impacto da redução do peso corporal na prevenção de DM


tipo 2 que é uma das doenças mais prevalentes ao lado da hipertensão arterial, e
que associada à hipertensão é a co-responsável pela alta mortalidade
cardiovascular nos países desenvolvidos e em desenvolvimento.

Além do custo humano e social do diabetes, o custo econômico do DM nos EUA


aumento de U$$ 1 bilhão/ano nos anos 70 para mais de 100 bilhões/ano no início
dos anos 90 (3)(4)(5)(6).

Tendo em vista o custo benefício do tratamento da obesidade em relação ao


tratamento do diabetes acreditamos ser de fundamental importância atuarmos na
prevenção desta patologia tão prevalente quanto incapacitante que é o diabetes.

A compulsão alimentar periódica ocorre em indivíduos com peso normal e em


indivíduol obesos. Em obesos que procuram tratamento foram observadas
frequencias de 30% para o transtorno da compulsão alimentar periódica e 46% para
compulsão alimentar (7).

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Os instrumentos para avaliação dos transtornos alimentares surgiram da
necessidade de sistematizar os estudos destes transtornos, sendo que a “Binge
Eating Scale” (BES) é um instrumento amplamente utilizado que foi desenvolvido
para avaliar a gravidade da compulsão alimentar em indivíduos obesos (8).

O Transtorno da Compulsão Alimetar está atualmente em estudo e seria uma


terceira categoria diagnóstica na qual os pacientes apresentam episódios bulímicos,
mas não utilizam métodos purgativos, pois não há a “preocupação mórbida” com o
peso e forma corporal como aspecto psicopatológico central (distinguindo da bulimia
nervosa) (9). Estes pacientes são na maioria das vezes obesos e parecem se
distinguir de obesos que não apresentam episódios de comer compulsivo por
apresentarem mais morbidade psiquiátrica e obesidade de maior gravidade (9).

O DSM-IV descreve os critérios diagnósticos para o Transtorno do Comer


Compulsivo no Apêndice B (10), caracterizado por comer descontroladamente uma
grande quantidade de comida num breve período de tempo. Estando ainda
associados o comer muito rápido, sentir-se exageradamente “cheio”, comer sem ter
fome, comer sozinho por constrangimento, com sentimentos de decepção,
deprimido ou culpa após a ingestão. Os ataques de comer causam grande
desconforto e ocorrem em média duas (2) vezes por semana durante seis meses e
estes ataques não apresentam comportamentos compensatórios, purgativos ou não.

Pacientes com transtornos alimentares costumam ocultar seus comportamentos


alimentares e purgativos, assim como as motivações que os levam a apresentá-los,
em decorrência de vergonha e medo de serem impedidos de alcançar seus
objetivos. Frequentemente passam por outras especialidades médicas (pediatras,
clínicos, ginecologistas, endocrinologistas) antes de chegarem ao psiquiatra ou
psicólogo. Tendo em vista a alta morbidade por apresentarem provável etiologia
multifatorial, envolvendo aspectos socioculturais, biológicos, familiares e
psicológicos, são patologias que frequentemente necessitam de abordagem
multidisciplinar para se obterem melhores resultados terapêuticos (11).

O tratamento do TCAP por ser uma categoria diagnóstica muito recente encontra-se
ainda em estágio inicial. As medicações estudadas incluem antidepressivos,
naltrexona, agentes antiobesidade e topiramato (12).

Sabendo que o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) está


associado a sintomas psicopatológicos em geral, especialmente a depressão,
trazendo comprometimentos nas relações sociais e no trabalho. E sabendo da
falência do tratamento apenas com reeducação alimentar e MEV nas pacientes com
compulsão grave, em função de uma etiologia múltipla, surgiu a idéia de criar um
Ambulatório Interdisciplinar para prestar um tratamento mais adequado às pacientes
com o transtorno e estudar os resultados das diferentes intervenções.

A Terapia Nutricional (TN) no tratamento de pacientes com obesidade e TCAP tem


como objetivo desenvolver um trabalho de reeducação alimentar através da
abordagem de temas sobre alimentação e nutrição, incentivando a construção de

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hábitos alimentares saudáveis e desestimulando a adesão de um plano dietético
restritivo. A terapia consiste na transferência de informações que auxiliarão na
escolha adequada de alimentos, em termos quantitativos e qualitativos, permitindo
que cada um identifique os erros presentes nos seus hábitos alimentares e realizem
mudanças de comportamento mediante controle dietético e peso corporal.

2. OBJETIVO

Tratar pacientes obesos rastreados como tendo um quadro de compulsão alimentar


grave, com uma abordagem interdisciplinar envolvendo a endocrinologia, a
psiquiatria, a psicologia, a nutrição e os serviço social, com o objetivo de melhorar a
qualidade de vida destas pacientes e diminuir a morbimortalidade deste grupo de
pacientes.

3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.1. Avaliar comportamentos e sentimentos dos pacientes diagnosticados com


transtorno do comer compulsivo.
3.2. Investigar a presença e o grau de depressão e ansiedade das pacientes em
diferentes fases do gratamento.
3.3. Avaliar a qualidade de vida dos pacientes no início e final do tratamento.
3.4. Avaliar a presença de comorbidades, como hipertensão, intolerância à glicose,
dislipidemia e disfunção tireoidiana.
3.5. Investigar e corrigir os erros alimentares, através da terapia nutricional.
3.6. Tratar o paciente através de Terapia Cognitiva Comportamental e da Terapia
Nutricional.
3.7. Possibilitar o tratamento em equipe interdisciplinar.

4. MÉTODO

4.1 Amostra

228 pacientes procurara as unidades de saúde para participarem dos grupos de


obesos e foram submetidos a um instrumento de rastreamento de compulsão
alimentar, a versão em português da Escala de Compulsão Alimentar (BES)

4
(Freitas, 2001) para avaliar a gravidade da Compulsão Alimentar Periódica (CAP).
Dos 228 pacientes, noventa (90) pacientes foram considerados como tendo
compulsão grave pleo BES e destes apenas 42 aceitaram se submeter a
confirmação do TCAP por esta equipe. Dos 42 pacientes encaminhados pelas
unidades de saúde, 25 foram confirmados como tendo TCAP e somente 12
aceitaram ou puderam por questão de horário participar deste projeto.

Estes 12 pacientes serão submetidos a uma avaliação psiquiátrica para a exclusão


de comorbidades psiquiátricas, avaliação endocrinológica (para verificar possíveis
doenças associadas à obesidade) e avaliação psicológica.

Estes pacientes receberão nos primeiros 4 meses Terapia Nutricional (TN) e a


Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC).

Após este período os pacientes iniciarão o uso de Sibutramina (na dose de


15mg;dia), por um período de 4 meses mantendo-se a TCC e a TN. Ao final deste
período os resultados serão analisados.

4.2 Cronograma

1a Etapa: 2 meses (setembro e outubro/2004)

➢ Confirmação do TCAP através da entrevista estruturada


➢ Avaliação clínica e laboratorial pela endocrinologia conforme protocolo anexo
➢ Entrevista com a Assistente social

2a Etapa: 4 meses (novembro/2004 a fevereiro/2005)

➢ Terapia Nutricional + Terapia Cognitivo-Comportamental

Nos primeiros 4 meses as reuniões serão semanais e desenvolveremos atividaes


relacionadas a Terapia Nutricional e a Terapia Cognitivo-Comportamental, como as
discriminadas abaixo:

A Terapia Nutricional (TN) abordará os seguintes temas nos 4 primeiros meses,


sendo que cada um destes temas será objeto de discussão de uma ou mais
reuniões.

1. Noções de alimentos saudáveis


2. Pirâmide alimentar – carboidratos
3. Pirâmide alimentar – hortaliças e frutas
4. Pirâmide alimentar – proteínas

5
5. Pirâmide alimentar – lipídeos
6. Montando uma refeição equilibrada (substituições)
7. Alimentos Diet X Light
8. Como fazer compras
9. Implicações do excesso de peso na qualidade de vida e nos riscos de
adoecer (Identificar riscos de dietas da moda e de certos tratamentos
medicamentosos)
10. Importância da atividade física
11. Troca de experiências e resultados entre o grupo – recordatório alimentar
12. Verificar com o grupo mudanças efetivamente implementadas e com
possibilidades de se manterem definitivas
13. Diferenciar diteas de mudanças definitvas na alimentação e estilo de vida
14. Aprendendo a ler rótulos
15. Identificar os componentes nutricionais em alimentos industrializados
16. Checar diário alimentar
17. Identificar erros alimentares sistemáticos
18. Implementar mudanças comportamentais
19. Manutenção do grupo utilizando metodologia de problematização e
continuidade da terapia nutricional

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) abordará os seguintes temas nos 4


primeiros meses:

1. Apresentação do grupo
2. O que é TCC
3. Objetivos do grupo
4. Tarefa: anotação A-C-C

A=antecedente
C=comportamento alimentar
C=consequente

5. Avaliação tarefa ACC + Tarefa: anotação tarefa ACC + O que come, o quanto
come e quando come
6. Avaliação tarefa ACC + Tarefa: anotação tarefa ACC + Escala Becl de
Ansiedade + Escala Beck de Depressão
7. Avaliação tarefa ACC + Relacionamento e Assertividade + Tarefa:
Reforçadores
8. Avaliação tarefa Reforçadores + Tarefa: Reforçadores
9. Avaliação trefa Reforçadores + Relaxamento 1a fase
10. Relaxamento 2a fase + Tarefa Relaxamento 1a e 2a fases
11. Identificar pensamentos automáticos + Tarefa: anotar pensamentos
automáticos
12. Identificar crenças centrais e intermediárias
13. Distorções cognitivas + Assertividade

6
14. Avaliação Distorções cognitivas + Assertividade + Auto Imagem + Tarefa:
Auto Imagem
15. Avaliação Tarefa: Auto Imagem + Escala Beck de Ansiedade + Escala Beck
de Depressão + Mudança de comportamento
16. Prevenção e recaídas
17. Grupo operativo

3a Etapa: 4 meses (março a junho/2005)

➢ Continuidade da TN + TCC associada ao uso da Sibutramina na dose de


15mg;dia por um período de 4 meses

4.3 Orçamento

Este projeto será desenvolvido com recursos próprios dos pesquisadores.

4.4 Instrumentos

Após a confirmação do TCAP (através da Mini Entrevista Internacional


Neuropsiquiátrica) (13), os pacientes serão submetidos a uma avaliação clínica e
laboratorial (conforme protocolo anexo) com o propósito de afastar possíveis causas
secundárias para a obesidade e avaliar comorbidades.

Na avaliação psiquiátrica serão submetidos ao WHOQOL – versão abreviada (Fleck


et al, 2000), versão em português dos instrumentos de avaliação de Qualidade de
Vida (14).

A avaliação psicológica será feita através de entrevista aberta não estruturada e


individula e o tratamento será em grupo, e os pacientes farão registros de
informações auto-monitoradas durante todo o tratamento, e submetidos às Escalas
Beck de Ansiedade e Depressão (15) em diferentes momentos.

Será feita uma análise descritiva e uma bi-variada para comparação de médias
usando o teste t de student e teste do qui-quadrado para comparação de
proporções, e será considerado como nível de significância 5%.

4.5 Local

7
Será realizado no Ambulatório de Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Uberlândia
da Universidade Federal de Uberlândia.

4.6 Profissionais da equipe

Endocrinologista: Maria Luiza Mendonça Pereira Fernandes


Psicóloga: Celine Vieira
Psiquiatra: Vanessa Fabiane Machado Gomes
Nutricionista: Daniela Nogueira
Assistente Social: Francisca Aparecida da Silva

5. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. LYZNICKI JM. Obesity: assessment and management in primary care. Am


Fam Phys, 63 (11):2185-96; 2001.
2. TUOMILEHTO J, LINDSTROM J, ERIKSSON JG et al. Prevention of type 2
diabetes by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose
tolerance. N Engl J Med, 322: 1343-50;2001.
3. SCHIMITZ MKH & JEFFERY RW. Public health interventions for the
prevention and treatment of obesity. Med Clin North Am, 84 (2):2000.
4. MAYER-DAVIS E & COSTACOU T. Obesidade e estilo de vida sedentário:
fatores de risco modificáveis para a prevenção do diabetes tipo 2. Currents
Diabetes Reports – Latin America, 2:167-174; 2001.
5. RUBIN R, ALTMAN W, MENDELSON D. Health care expenditures for people
with diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab, 78:809A-810F; 1994.
6. American Diabetes Association: Economic consequences of diabetes mellitus
in the US in 1997. Diabetes Care, 21:396-409:1998.
7. FREITAS S, LOPES CS, COUTINHO W, APPOLINARIO JC. Tradução e
adaptação para o português da Escala de Compulsão Alimentar Periódica.
Rev Bras Psiquiatr, 23(4):215-20;2001.
8. FREITAS S, GORENSTEIN C, APPOLINARIO JC. Instrumentos para
avaliação dos transtornos alimentares. Rev Bras Psiquiatr, 24 (Supp III):34-
8;2002.
9. SPITZER RL, DEVLIN M, WALSH BT, HASIN D, WING R, MARCUS M, et al.
Binge Eating Disorder: a multisite field trial of the diagnostic criteria. Int J Eat
Dis 1992, 11:191-203.
10. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th Ed., Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

8
11. HAY PJ, BACALTCHUK J. Psychotherapy for Bulimia Nervosa and Binging
(Cochrane Review). In: The Cochrane Review Library; 2001.
12. APPOLINÁRIO JC & ACALTCHUK J. Tratamento farmacológico dos
transtornos alimentares. Rev Bras Psiquiatr, 24 (Supp III): 54-9;2002.
13. Mini International Neuropsychiatric Interview Brazilian version 5,0,0 – DSM IV.
14. FLECK MPA, FACHEL O, LOUZADA S, XAVIER M, CHACHAMOVICH E,
VIERIRA G, et al. Desenvolvimento da versão em português do instrumento
de avaliação de qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde
(WHOQOL-100). Rev Bras Psiquiatr (1999), 21 (1):19-28.
15. CUNHA JA. Manual da versão em português das Escalas Beck, São Paulo:
Casa do Psicólogo, 2001.