DM

FISIOPATOLOGIA
O diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica que cursa com aumento dos valores de glicemia
plasmática devido à ausência, deficiência e/ou resistência à ação do hormônio sintetizado pelas células
beta pancreáticas, a insulina.
No DM tipo 1, a hiperglicemia é resultado da deficiência na secreção de insulina, que progride para
ausência absoluta deste hormônio.
No DM tipo 2, a hiperglicemia ocorre tanto por resistência à ação da insulina como por deficiência na
secreção deste hormônio.
A insulina é um hormônio anabólico que está envolvido no metabolismo dos carboidratos, proteínas e
lipídeos.
O tratamento nutricional é essencial para o controle do DM em pacientes internados ou ambulatoriais. Ele
inclui a avaliação, o diagnóstico, a escolha e a implementação da terapia nutricional adequada, além do
aconselhamento sobre o tratamento geral da doença. O objetivo primordial durante a aplicação da terapia
nutricional oral, enteral ou parenteral, em pacientes com DM, é manter a glicemia dentro dos níveis da
normalidade e manter o estado nutricional adequado dos pacientes.
DIETOTERAPIA
É primordial que as necessidades nutricionais destes pacientes sejam individualizadas, não devem
ultrapassar 35 kcal/kg/dia, devendo, em geral, permanecer abaixo de 25 kcal/kg/dia.
Os carboidratos, embora elevem a glicemia pós-prandial de forma mais acentuada do que as proteínas e
lipídeos, devem fazer parte da composição nutricional de qualquer que seja a terapia nutricional instituída.
Na terapia enteral, podem-se utilizar as formulações-padrão, em que os carboidratos preencham 50% do
valor calórico total (VCT) da formulação, ou especializadas, onde os carboidratos contribuem com 33% a
40% do VCT.
Os ácidos graxos monoinsaturados devem ser os lipídeos preferencialmente utilizados nas formulações
enterais, isto porque estes atuam na fluidez das membranas celulares e na redução da resistência à
insulina.
O uso de fibras nas formulações enterais deve ser encorajado, por todas as vantagens que seu uso
implica; os benefícios sobre o controle glicêmico ocorrem com altas quantidades ingeridas.
Além do controle glicêmico, a meta do tratamento nutricional também visa manter os níveis adequados de
lipídeos e de pressão sanguínea, com oferta adequada de energia, com intuito de melhorar e acelerar a
recuperação. O uso das terapias nutricionais que auxiliam no tratamento de doenças associadas ao DM,
hipertensão arterial, doença cardiovascular, dislipidemia e nefropatia.
Toda o plano alimentar nutricionalmente adequado, visa a melhoria da saúde e qualidade de vida do
paciente.
Referência: Borges VC, Correia MIT, Alvarez-Leite J. Projeto Diretrizes. TERAPIA NUTRICIONAL NO
DIABETES MELLITUS.
HAS
FISIOPATOLOGIA
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis
elevados e sustentados de pressão arterial (PA),1 sendo definida por valores de PA sistólica > 140 mmHg
e/ou PA diastólica > 90 mm Hg.A prevalência mundial de HAS é elevada, sendo de aproximadamente 40%
nos adultos com idade > 25 anos. No Brasil, estudos indicam prevalência em torno de 30% na população
adulta.
A HAS apresenta baixas taxas de controle e frequentemente está associada com alterações estruturais
e/ou funcionais de órgãos-alvo (ex.: coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e com alterações
metabólicas, com consequente aumento no risco de doença renal crônica e de doenças cardiovasculares.
Existem evidências de que a detecção, o tratamento e o controle da HAS são fundamentais para a
redução dos eventos cardiovasculares. O tratamento da HAS pode ser subdividido em tratamento
medicamentoso e tratamento não medicamentoso.
DIETOTERAPIA
Redução de sódio, perda de peso e manutenção do peso ideal, aumento da ingestão de potássio,
diminuição do consumo excessivo de álcool e tabagismo e pratica de exercícios físicos regulares 30
minutos/dia.
A OMS recomenda para a população em geral a redução na ingestão de sódio com o objetivo de reduzir a
PA e o risco de DCV.A recomendação é ingestão < 2 g/dia de sódio (5 g/dia de sal) para adultos. Apenas
aproximadamente 10% do sódio dietético é proveniente dos alimentos naturais, enquanto o restante é
proveniente do sal que é adicionado durante a cocção ou à mesa e proveniente de alimentos
industrializados.
Os indivíduos hipertensos apresentando sobrepeso ou obesidade devem ser orientados a perder peso e
idealmente alcançar IMC < 25 kg/m2. A OMS recomenda um aumento na ingestão de potássio para
reduzir a PA e o risco de DCV, em adultos, sugerindo uma ingestão de pelo menos (3.510 mg/dia). O
consumo de quantidades excessivas de álcool está associado à elevação da PA2 e estima-se que seja
responsável por 5% a 7% dos casos de hipertensão.

Referência; Márcia R. S. T. Klein. TERAPIA NUTRICIONAL NA HIPERTENSÃO

<http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=567>

OBESIDADE
FISIOPATOLOGIA
Obesidade é doença crônica, inflamatória, endócrinometabólica, heterogênea, multifatorial e caracterizada
pelo excesso de gordura corporal. A obesidade extrema ou obesidade grau III é definida pelo índice de
massa corporal [IMC = peso (kg) dividido pela altura (m) ao quadrado] igual ou maior a 40 kg/m2 .
Nos últimos dois decênios, o tratamento cirúrgico teve impacto positivo sobre a obesidade extrema, já que
esta população tem múltiplas condições patológicas que resultam em internação hospitalar. Os efeitos
adversos da obesidade em todo o organismo são bem estabelecidos, estando associada a comorbidades
e aumento da mortalidade de pacientes obesos hospitalizados. Aproximadamente 26,7% dos pacientes
internados em unidades de terapia intensiva apresentam obesidade e 6,8% são obesos extremos.
Os pacientes com obesidade extrema têm risco nutricional e devem ser submetidos à triagem nutricional
para identificação daqueles que necessitam de avaliação completa do estado nutricional. O IMC e a
medida da circunferência da cintura (cm) são métodos para classificar o grau de obesidade e o risco de
comorbidades. Proteínas plasmáticas, marcadores inflamatórios e balanço nitrogenado podem ser
utilizados.
DIETOTERAPIA
O objetivo e as estratégias de terapia nutricional visam à redução dos efeitos da hiperalimentação e das
complicações relacionadas; para tanto, a nutrição hipocalórica tem sido instituída para pacientes obesos. A
terapia nutricional para tem como objetivo promover a perda de peso corporal de forma saudável, com
mudança de hábitos alimentares e estilo de vida. A restrição energética em relação à alimentação ingerida
previamente pelo paciente, associada à correção dos erros alimentares mais importantes, é a maneira
mais eficaz de alcançar esse objetivo. Dietas de baixa caloria não estão indicadas a pacientes obesos
extremos.
Prescrição da dieta hipocalórica tem sido considerada sempre como parte substancial do tratamento da
obesidade. Déficit calórico proveniente da dieta pode resultar em perda de peso corporal e melhorar as
comorbidades. Dietas muito restritas são desencorajadas, pelo risco de deficiência de micronutrientes e
pela dificuldade de adesão e manutenção do peso perdido. Recomenda-se a ingestão de fibras, como
leguminosas, hortaliças, frutas e grãos integrais. Controle do consumo de sódio e observação de
adequada ingestão de cálcio, principalmente em mulheres.

Referência; Coppini LZ, Waitzberg DL, Sousa CM, Cukier C, Nascimento-Dock DB, Alvarez-Leite J,
Faintuch J, Pasco MJ, Buzzini R Projeto Diretrizes TERAPIA NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM
OBESIDADE EXTREMA

SÍNDROME DO INTESTINO CURTO

FISIOPATOLOGIA
A síndrome do intestino curto (SIC) é um estado clínico de má-absorção intestinal secundário à perda da
superfície mucosa funcionante, em consequência de ressecção cirúrgica (ex. doença de Crohn),
derivações do trânsito intestinal, como no caso de fístulas e cirurgia bariátrica, ou por perda das células
mucosas (enterócitos) devido a infecção, isquemia, quimio e/ou radioterapia. Desse modo, a insuficiência
intestinal pode ser caracterizada por causa anatômica ou funcional. Envolve o comprimento do intestino ou
a sua fisiologia primária, levando à dificuldade de absorção, que pode ser compensada pela hiperfagia e
por adaptações estruturais e metabólicas do intestino. A falência intestinal se estabelece consequente às
deficiências absortivas dos macronutrientes (carboidratos, lipídeos e proteínas) e dos micronutrientes
(água, eletrólitos, vitaminas e minerais), cujas necessidades diárias não poderão ser atingidas pela
alimentação oral ou pela nutrição enteral. Esse estado clínico torna inevitável a dependência da terapia
nutricional parenteral (TNP) para a manutenção do equilíbrio nutricional, da composição e da função
corporal, e da saúde. Assim, a SIC, a insuficiência e a falência intestinais estão intimamente relacionadas
devido ao resultado final dos eventos fisiopatológicos, metabólicos e clínicos consequentes. A SIC é
caracterizada pelo quadro de má-absorção intestinal, em que a intensidade desta má-absorção, com
reflexo sobre o estado nutricional, dependerá do comprimento e do local da ressecção intestinal ou da
área intestinal acometida.
DIETOTERAPIA
Após ressecções maciças do intestino delgado, a parte preservada sofre, com o tempo, mudanças
adaptativas, tais como espessamento da parede, dilatação e diminuição da motilidade que resultam em
progressiva melhora da diarréia e da má absorção, principalmente de gorduras e vitaminas lipossolúveis
(A, D, E e K). Tais adaptações, transcorrem em três períodos.distintos no pós-operatório. Tais adaptações,
transcorrem em três períodos distintos no pós-operatório (Tilson, 1980). No primeiro com até 3 meses de
duração, há desequilíbrio hidro-eletrolítico decorrente da diarréia intensa. Nesta fase, a nutrição deve ser
feita exclusivamente via parenteral, sendo a reposição concomitante de líquidos e eletrólitos de
fundamental importância. O segundo, com duração de até um ano, corresponde ao período de adaptação
no qual há estabilização da diarréia, permitindo o início da dieta via oral. No terceiro a adaptação máxima
é atingida e a dieta via oral é elaborada de maneira a oferecer todos os nutrientes necessários para
manutenção de um bom estado nutricional (Shanbhogue & Molenaar, 1984; Lykins & Stockwell, 1998). No
entanto, a terapêutica destes pacientes exige internações periódicas para suporte nutricional parenteral
Quanto mais grave for a síndrome de má absorção e quanto menor o segmento do intestino delgado
remanescente, mais freqüentes serão as internações (Klish & Putnam, 1981). Não existe consenso quanto
a forma e composição da terapêutica nutricional a ser adotada com estes pacientes (Messing et al., 1991;
Marchini et al., 1994).
Orientações gerais incluem:
Aumentar a frequência e dimunir o volume das refeições afim de compensar a má absorção;
Suplementação de vitaminas, minerais, ácidos graxos de cadeia média e glutamina;
Aumentar o consumo de líquidos para prevenir a desidratação;
Reposição de probióticos;
Restringir lactose quando há ressecção de jejuno;
Medicação anti-motilidade intestinal pode ser necessária.

Referência: Rocha EEM, Correia MITD, Borges VC, Dias MCG, Rocha RO, Borges A, Campos ACL,
Buzzini R, Projeto Diretrizes, TERAPIA NUTRICIONAL NA SÍNDROME DO INTESTINO CURTO -
INSUFICIÊNCIA/FALÊNCIA INTESTINAL