Desnutrição

▪Muito freqüente e Multifatorial

▪Prevalência de Desnutrição
4-58% (Banks, Thesis 1995)
17% The Wesley Hospital (Ferguson et al 1999)
76% Oncology in patients The Wesley Hospital (Bauer et al 2002)
35% Radiotherapy outpatients, Brisbane (Isenring et al 2004)
36% St Vincent’s and St George Hospitals, Sydney (Middleton et al 2001)
25% Princess Alexandra Hospital, Brisbane (15% 1997 – 28% 2004 –
Personal communication, 2005)
35-56% FMC oncology areas (Cross et al 2005, unpublished data)
52% of in- and outpatients with advanced cancer(Segura et al, 2005)
 Reduzida ingestão de nutrientes
Aumento das perdas nutricionais
• Álcool e Tabaco
• Dentição
• Parcial ou completa obstrução do trato
aerodigestivo
• Trismo
• Modificação da função e da anatomia pós-
cirúrgico
• Mucosite, disgeusia e xerostomia pós RXT
• Náusea, vômito, diarreia decorrente da QT
 Anormalidades metabólicas
produzidas pelo tumor

• Alterações no metabolismo do carboidratos, proteínas e

lipídios

• Alteração nos níveis dos neurotransmissores levando a

anorexia

• Aumento da taxa metabólica basal

• Alterações mediadas pelas citocinas

– Fator de Necrose Tumoral, IL-1, IL-6

 Impacto da desnutrição

• Pacientes com tumores de determinadas

localizações, com desnutrição pré-tratamento,
apresentam taxa de sobrevida menor que 2
anos(57.5% vs. 7.5%) (Brookes, et al).
– Aproximadamente 20% das mortes de pacientes
com câncer são secundárias à desnutrição.
 Impacto da desnutrição
• Morbidade e qualidade de vida pós-operatória esta
fortemente influenciada pelo estado nutricional pré-
operatório (Bertrand, et al, Van Bokhorst-de Van der Shuer,
et al)
– A desnutrição pode contribuir para a ocorrência de complicações no
período pós-operatório, colaborando para o aumento do tempo de
internação, comprometendo a qualidade de vida e tornando o
tratamento mais oneroso.
• Brookes (1985) defendeu que a história de perda de peso
nos últimos seis meses é um bom indicador do risco de
complicações pós-operatórias em indivíduos com câncer
de cabeça e pescoço.
– Infecções, febre, fistulas, alto tempo de internação, —qualidade de
vida e custo.
 Orientações Nutricionais
• Adequar ingestão calórica e protéica

• Alimentos hipercalóricos e hiperprotéicos

• Grandes quantidade de líquidos

• Alimentos ricos em vitaminas A,C,E

• Modificar a alimentação do paciente durante a quimio e

radioterapia
– Consistência, conteúdo, temperatura, acidez, quantidade e
freqüência.
 Como calcular as necessidades nutricionais do
paciente com câncer?

Embora a calorimetria indireta seja considerada o método

“padrão ouro” para a determinação do gasto energético (A),
a utilização de equações para a estimativa das
necessidades nutricionais tem sido proposta em função do
alto custo deste método (C).

Haugen HA; Hurst JD,.

 As necessidades nutricionais do paciente com câncer podem variar dependendo
do tipo e da localização do tumor, do grau de estresse, da presença de má-
absorção e da necessidade de ganho de peso ou anabolismo.

Calorias Proteínas Hídrica

Adultos Adultos Gramas/Kg/dia Adultos ml/Kg/dia
Kcal/Kg/Dia
Sem complicações 1,0 – 1,2 18-55 anos 35
Realimentação 20 Com estresse moderado 1,1 – 1,5 55-65 30
Obeso 21-25 Com estresse grave >65 25
Manutenção de Peso 25-30 e repleção protéica 1,5 – 2,0
Ganho de peso 30-35 Acrescentar perdas dinâmicas
Repleção 35-45 e descontar retenções hídricas.

Fonte: Adaptado de Martins SP, 2000

Vitaminas e minerais
Pacientes com câncer podem apresentar deficiência de micronutrientes em função do aumento das
necessidades e de perdas, associado à diminuição de ingestão. Os micronutrientes devem ser ofertados em
níveis que contemplem uma a duas vezes as Ingestões Dietéticas de Referência ou Dietary Recommended
Intake (DRI).
As necessidades hidro-eletrolíticas são similares às de pacientes em outras condições clínicas.

Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica

Ministério da Saúde,2015.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica
Ministério da Saúde,2015.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica
Regras Gerais do Sistema TNM
O Sistema TNM para descrever a extensão anatômica da
doença está baseado na avaliação de três componentes:

T - a extensão do tumor primário

N - a ausência ou presença e a extensão de metástase
em linfonodos regionais
M - a ausência ou presença de metástase à distância
 Quais são os objetivos da terapia
nutricional?
Os objetivos da TN no paciente oncológico incluem
prevenção e tratamento da desnutrição; aumento
do potencial de resposta orgânica favorável ao
tratamento oncológico; controle dos efeitos
adversos do tratamento oncológico (C).

Arends J, Bodoky G, Bozzetti F et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition. 2006;25:245-259.
Bozzetti F, Arends J, Lundholm K et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition in Non-Surgical Oncology.
 Quais as indicações da terapia nutricional?

Pacientes em risco nutricional grave, que serão submetidos a

grandes operações por câncer do trato gastrintestinal, têm
indicação absoluta de terapia nutricional (A).

A terapia nutricional está indicada para pacientes recebendo

tratamento oncológico ativo, com inadequada ingestão oral.
Dentre estes se encontram aqueles com ingestão alimentar
<60% do gasto energético estimado por um período maior do
que 10 dias e aqueles que não poderão alimentar-se por um
período maior do que sete dias (C).
 Há indicação de terapia nutricional durante a
radioterapia e/ou quimioterapia?
• Usar aconselhamento dietético intensivo e suplementação
nutricional oral para aumentar ingestão dietética e prevenir
efeitos colaterais da radioterapia como a perda de peso e a
interrupção da terapia.
• A TNE de rotina não está indicada durante a radioterapia.
• A TN não tem efeito na resposta do tumor à quimioterapia
ou aos efeitos colaterais.
• Usar terapia nutricional enteral em câncer de cabeça e
pescoço e ou esôfago obstrutivo que interfiram na
deglutição e ou se tenha expectativa de mucosite grave.
Ministério da Saúde,2015.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica
 SUBSTÂNCIAS QUIMIOTERÁPICAS
COMUMENTE ASSOCIADAS À MUCOSITE
FÁRMACO GRAVIDADE E DURAÇÃO
Metotrexato Pode ser bastante grave com infusões prolongadas ou
por comprometimento da função renal
Gravidade é aumentada pela irradiação
Pode ser prevenida com a administração de fator de
resgate de citrovorum adequado (ácido folínico,
leucovorin)

5 - fluorouracil (fluorouracil Gravidade aumenta com doses maiores, frequência

USP) dos ciclos e infusões arteriais

Actinomicina D Muito comum, pode impedir a alimentação oral

(dactinomicina USP) Gravidade aumenta com irradiação
Adriamicina Pode ser grave e ulcerativa
(doxorrubicina) Aumentada na presença de doença hepática
Gravidade aumenta com irradiação
Bleomicina Pode ser grave e ulcerativa

Vinblastina FrequentementeBOZZETI.
ulcerativa
F, MEYENFELDT. MF. BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA, 2008
 TN-radioterapia e/ou quimioterapia

• A TNE reduz perda de peso durante o tratamento

radioterápico, sem modificar a resposta à radioterapia e
ao tempo de sobrevida (Daly, JM) .

• Os efeitos colaterais da radioterapia e a necessidade de

interrupção da radioterapia são significativamente
menores naqueles em uso de suplemento nutricional
oral (Nayel H,).

Ravasco P; Isenring EA,;Isenring EA

 TN-radioterapia e/ou quimioterapia

• O aconselhamento dietético promove aumento da ingestão

dietética oral e melhora na qualidade de vida em pacientes
com câncer de cabeça e pescoço e gastrointestinal
submetido a radioterapia, redução da perda de peso, com
menor frequências dos efeitos colaterais: anorexia,
xerostomia e disgeusia.

Ravasco P; Isenring EA;Isenring EA

 TN-radioterapia e/ou quimioterapia
• A radioterapia e a quimioterapia concomitante ou
sequencial está associada com aumento da toxicidade
da mucosa;

• perda de 8 a 10% do peso corpóreo é comum mesmo

com gastrostomia precoce.
– Em estudos não controlados de pacientes recebendo terapia
neoadjuvante, a terapia nutricional tem sido associada ao
aumento do peso corpóreo e qualidade de vida. Entretanto,
estudos prospectivos não demonstraram aumento de sobrevida.

•Magne, N; Mekhail T et.al; Nguyen NP,

 Benefícios da Terapia Nutrição
◆ Tratamentos mais efetivos Mantém o peso e força

◆ Aguentam maiores dosagens corporal

de certos tratamentos ◆ Previne/ameniza a quebra

◆ Melhores chances de boa de tecido corporal

recuperação ◆ Ressíntese tecidual

◆ Ajuda no tratamento de ◆ Combate a infecções

efeitos colaterais
 Anorexia e Caquexia
◆ Anorexia – perda de apetite ou desejo de se alimentar
– Causa mais comum de desnutrição em pacientes oncológicos

◆ Caquexia – síndrome wasting que causa fraqueza, perda

de peso, tecido adiposo e músculo

◆ Anorexia e caquexia normalmente ocorrem

simultaneamente
Efeitos da Cirurgia no Estado Nutricional

◆Aumenta as necessidades calóricas e de

nutrientes
– Para cicatrização de feridas

– Combate a infecções

– Recuperação de cirurgias

◆Pode comprometer o Sistema Imune

– Semelhante ao trauma
Efeitos da Quimioterapia no Estado Nutricional

◆Quimioterapia: param o crescimento de células

cancerígenas, tanto por matar as células como
impedindo a divisão celular.

◆As células de alta taxa de divisão são alvo,

– Portanto, células saudáveis de que se dividem
rapidamente podem ser afetadas;
◆i.e.: células da boca e do TGI
Radioterapia e o Estado Nutricional
Radioterapia no abdômen:

◆ Enterite por Radiação (Enterite Actínica)

◆ diarreia,

◆ náusea, vômitos,

◆ Inflamação intestinal ou retal, fístulas no estômago e

intestinos.

◆ astenia
– diminui o apetite e o desejo por se alimentar
 Efeitos Colaterais
Os sintomas que interferem no Estado Nutricional

◆ anorexia,

◆ Náusea e vômitos,

◆ Diarreia e má absorção

◆ constipação,

◆ Dor abdominal, distensão e flatulência

◆ Urgência para defecação

◆ O apetite, paladar, olfato e a habilidade de consumo de alimentos ou de

absorção de nutrientes dos alimentos pode ser afetados.
 Dicas para se lidar com a falta de apetite
◆ Pequenas refeições hiperproteicas e hipercalóricas a cada 2-3 horas

◆ Ter ajuda para o preparo de refeições

◆ Adicionar calorias e proteína extra aos alimentos (manteiga, leite em pó,

açúcar e queijo)

◆ Se alimente de lanches ricos em calorias e proteína

◆ Prepare e armazene pequenas porções de alimentos favoritos, assim eles

estarão disponíveis para comer assim que tiver fome
Dicas para se lidar com a falta de apetite

◆ Odores forte podem ser evitados:

– Cozinhe ao ar livre ou em grill

– Sirva alimentos frios

◆ Seja criativo nas sobremesas

◆ Experimente em receitas, diferentes temperos e

consistência

◆ As preferências alimentares podem mudar de dia para

dia
Alimentos hipercalóricos/hiperproteicos
Os seguintes alimentos
◆ Leite em pó adicionado a
hiperproteicos e hipercalóricos
pudim, milkshakes ou qualquer
são recomendados:
receita a base de leite
◆ Queijos e biscoitos
◆ Alimentos para comer com as
◆ Pudim/flan
mãos, como ovo cozidos,
◆ Suplementos Nutricionais requeijão, manteiga ou
◆ Milkshakes maionese em biscoitos ou aipo

◆ Iogurte fatias de presuntos em

◆ Sorvete biscoitos
 Mudanças no Paladar
◆ Enxaguar a boca antes de se alimentar

◆ Experimente frutas cítricas, exceto quando há aftas

◆ Se alimente de pequenas refeições & lanches saudáveis

várias vezes ao dia

◆ Utilize utensílios de plástico se os alimentos apresentam

gosto metálico

◆ Experimente os alimentos favoritos

 Mudanças no Paladar, cont.
◆ Se alimente com família e amigos
◆ Tenha ajuda no preparo de ◆ Utiliza gosta de limão, goma
refeições de mascar ou balas de
menta, se há gosto metálico
◆ Experimente novos alimentos
ou amargo na boca
quando se sentir melhor
◆ Adicione temperos e molhos
◆ Substitua carne vermelha por
aos alimentos
aves, peixe, ovos e queijo
◆ Se alimente com algo doce,
◆ Encontre receitas vegetarianas
como geleia ou molho de
ricas em proteína em livros de
fruta
culinária vegetarianas ou chinesas
 Náuseas

◆ Se alimente antes dos tratamentos

◆ Evite alimentos que provavelmente causem náusea (que

pode incluir alimentos muito temperados ou oleosos, ou
com odor forte)

◆ Se alimente de pequenas refeições várias vezes ao dia

◆ Consuma fluídos ao longo do dia sempre que puder

◆ Ingira alimentos secos, como biscoitos ou torradas ao

longo do dia
 Náuseas, cont.

◆ Fique sentado ou deitado com a cabeceira bem elevada

por uma hora após se alimentar

◆ Ingira alimentos de fácil digestão ao invés de refeições

pesadas

◆ Evite se alimentar em um cômodo com odores de cozinha

 Diarreia

◆ Se alimente de sopas, isotônicos, bananas e frutas em conservas

para repor sal e potássio perdidos na diarreia

◆ Evita alimentos gordurosos, líquidos quentes ou gelados e cafeína

◆ Evite alimentos ricos em fibras:

– brócolis, couve-flor, repolho,

– Feijões e lentilhas, ervilha

– Frutas oleaginosas,
 Diarreia, cont.

◆ Beba bastante líquidos em temperatura ambientes ao

longo do dia
– Beber pelo menos um copo de líquidos após cada episódio
diarreico.

◆ Limite o leite a dois copos ou elimine o leite e sorvete até

a causa do problema ser encontrada
 Diarreia, cont.

◆Limite balas o gomas a base de sorbitol

◆Glutamina oral pode ajudar a manter o

intestino saudável
 Probióticos
◆ Sintetiza vitaminas

◆ Melhora a imunidade

◆ Diminui as alergias

◆ Pode acelerar a recuperação de infecções intestinais

◆ Reduzem os problemas associados a Doenças Inflamatórias

Intestinais
 Probióticos (cont.)

◆ Parece ajudar pessoas com intolerância à lactose a digerir

laticínios mais facilmente

◆ Pode melhorar os níveis de colesterol

◆ Pode reduzir o risco de câncer de cólon

◆ Pode ajudar a pessoas com diarreia associada ao uso de

antibióticos ou de doenças agudas
Alimentos com Probióticos
– Iogurte ◆ Kashi Vive cereal,
– Queijo Cottage
◆ Attune barra de
– Leitelho
granola,
– Kefir
◆ Kraft LiveActive queijo,
– Molho de soja
e Dannon's
– Missô

– Tempeh ◆ DanActive iogurte.

– Chucrute
 Prebióticos
Alimentos para Probióticos
◆ Raiz de chicória ◆ Alho

◆ Alcachofra ◆ Alho poró

◆ Trigo ◆ Leguminosas

◆ Cevada ◆ Aspargos

◆ Centeio ◆ Vegetais folhosos

◆ Linhaça ◆ Frutas silvestres

◆ Aveia ◆ Bananas

◆ Cebola ◆ Mel
 Produtos que ajudam com a diarreia

◆ Flocos de Banana x 3/dia

◆ Produtos com glutamina

x 2 ao dia

◆ Fibermais com flora

 Baixa contagem de leucócitos
◆ Observe as datas de fabricação e validade, e não
consumir qualquer alimento com data vencida
◆ Não consuma alimentos enlatados com latas
estufadas ou danificadas
◆ Descongele alimentos na geladeira ou micro-ondas.
Nunca descongele em temperatura ambiente.
Cozinhe o alimento imediatamente após o
descongelamento.
 Baixa Contagem de Leucócitos, cont.
◆ Refrigere qualquer sobra em até duas horas de
cozimento e os consuma em até 24 horas.

◆ Mantenha os alimentos quentes quente e os

alimentos frios frio (abaixo de 4 graus ou acima de 60
graus)

◆ Evite frutas e vegetais velhos ou danificados

Baixa Contagem de Leucócitos, cont.
◆ Cozinhe todas as carnes, aves e peixe por completo.
Evite ovos ou peixes crus.

◆ Compre alimentos em porções individuais para evitar

sobras.

◆ Evite self-services ou buffets quando comer fora

◆ Evite grandes grupos de pessoas e pessoas com

infecções

◆ Lave as mãos com frequência

 Prevenção de Desidratação
• Beba de 8-12 copos de líquidos ao dia

• Leve uma garrafa d´água sempre que sair de casa

• Limitar a cafeína em refrigerantes, café e chás

• Beba a maior parte dos líquidos após ou entre as refeições

 Constipação
◆ Consuma mais alimentos ricos em fibras de forma regular
(25-35 gramas ao dia)

◆ Aumente o consumo de fibra gradualmente e beba muitos

líquidos ao mesmo tempo

◆ Beba 8-10 copos de fluídos ao dia. Água, suco de ameixa,

sucos mornos e limonada podem auxiliar.

◆ Faça caminhadas e exercícios regularmente

 The effect of an eicosapentaenoic acid (EPA)-enriched nutritional supplement on body
composition in cachectic pancreatic cancer patients.

Tisdale M J Physiol Rev 2009;89:381-410

©2009 by American Physiological Society

 ÔMEGA 3

Célula Tumoral Maligna

Aumenta Fator Indutor de Proteólise

Ômega 3 Inibindo a
ação do PIF,
Diminui Massa Muscular do Paciente atenuando
a caquexia

Aumentando Caquexia Tumoral

GOGOS e col, CÂNCER,
 Interações Alimento-Drogas-Antineoplásicas

Nome de Marca Nome Genérico Interações com

nutriente/Alimento
Targretina Bexarotene O suco de toranja pode
aumentar a concentração e
toxicidade da droga

Folex Metotrexato O Álcool pode aumentar a

hepatotoxicidade
REumatrex Plicamicina Suplementos contendo
Mitracina cálcio e vitamina D podem
diminuir o efeito

Matulane Procarbazina Este quimioterápico é um

IMAO moderado. Uma
dieta pobre em tiramina
deve ser orientada

Temodar Temozolomida O alimento pode reduzir a

velocidade de absorção.
 Quando está indicado interromper a terapia
nutricional?
• A terapia nutricional enteral deverá ser suspensa na vigência de

complicações que impeçam a utilização do tubo digestivo (A).

• A terapia nutricional parenteral deverá ser descontinuada quando

progressivamente houver a possibilidade de utilização do tubo digestivo

(A).

• A terapia nutricional especializada oral deverá ser descontinuada quando a

ingestão total de alimentos suprir as necessidades de nutrientes (B)

A.S.P.E.N: Board of Directors. Clinical Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
patients. jpen 17(suppl):1sa–137sa, volume 36, number 1, supplement january–february 2012.
 Suporte Nutricional
Dieta Enteral

➢TGI intacto
➢Benefícios fisiológicos, metabólicos, de
segurança e de custo
➢Complicações próprias
 Dieta Enteral
Indicações:

➢Desnutridos ou risco de desnutrição

➢Ingestão insuficiente
➢Incapacidade de alimentação via oral
➢TGI funcionante
 Dieta Enteral
Contraindicações:

➢ Relativas ou temporárias

➢ Intestino curto

➢ Obstrução intestinal

➢ Hemorragia digestiva

➢ Vômitos e diarreias

➢ Isquemia intestinal

➢ Fistulas

➢ Instabilidade hemodinamica
 Implementação

➢SNG

➢SNE

➢Gastrostomia

➢Jejunostomia
Terapia Nutricional Parenteral
➢TGI não pode ser usado
➢Mais dispendiosa e associadas a mais
complicações
➢Requer mais habilidade
➢NPP
➢NPT
 NPP

➢Nutrição a curto prazo(<10-14 dias)

➢Via de administração periférica calibre 18
ou acesso central
➢Principal fonte calórica é o lipídio
➢Não há risco de hipoglicemia de rebote
 NPT
➢Pacientes que não podem receber dieta
enteral
➢Necessitam mais de 10 dias de suporte
nutricional
➢Principal fonte de calorias é a glicose
➢Cateter de infusão central exclusivo
Glutamina:

➢Combustível crucial para o enterócito

➢Trauma: queda de até 50%
➢A suplementação pode melhorar
Arginina:

➢Melhora o Balanço de N
➢Resolução de feridas
➢Estimulam células T
➢Reduzem complicações infecciosas
➢Precursora do óxido nítrico(citotóxico para
células tumorais)

Nucleotídeo:

➢Imunomoduladores
Ministério da Saúde,2015.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica
CÂNCER DA CAVIDADE ORAL , FARINGE E ESÔFAGO
Fisiopatologia

• Diagnóstico: problemas nutricionais já existentes

e dificuldades para alimentação causada pela
massa tumoral, obstrução, infecção e ulceração
oral, ou alcoolismo .

• Déficits nutricionais: agravados pelo tratamento

que envolvem ressecção cirúrgica, irradiação
regional ou quimioterapia ( efeitos colaterais)
CÂNCER DA CAVIDADE ORAL , FARINGE E ESÔFAGO
Fisiopatologia

• Mastigação, deglutição,salivação ,acuidade

degustativa estão frequentemente acometidas.
Comum cáries dentárias, osteorradionecrose e
infecções locais
CÂNCER DA CAVIDADE ORAL , FARINGE E ESÔFAGO
Cuidados Nutricionais

• INICIALMENTE: terapia nutricional enteral via

sonda( TGI restante funcionante)

• A extensão da ressecção cirúrgica poderá levar

á necessidade de alimentação por sonda se a
capacidade de alimentação por via oral não
puder ser readquirida ou gastrostomia
CÂNCER DA CAVIDADE ORAL , FARINGE E ESÔFAGO
Cuidados Nutricionais

• VIA ORAL: alimentos líquidos ou cons. Pastosa

para fácil mastigação e deglutição, densos
caloricamente, com maior frequência e menor
volume, uso de carboidratos complexos

• Esteatorréia: TCM

• Mucosite: bochecho com solução salina

Se o tumor for localizado, não invadir estruturas vizinhas e
o paciente não apresentar outras alterações que impeçam
uma cirurgia (doença cardíaca ou pulmonar grave, perda
de peso e desnutrição importante), o tratamento consiste
na retirada cirúrgica do esôfago e dos linfonodos (gânglios)
ao seu redor.
Esta cirurgia envolve manipulação em 3 regiões do corpo:
pescoço, tórax e abdome. A via de acesso ao esôfago pode
ser feita através de videotoracoscopia e videolaparoscopia
(cirurgia realizada através de pequenos orifícios com o
auxílio de uma câmera de vídeo e instrumentos especiais)
ou cirurgia aberta. Quando aberta, pode ser feita somente
através do pescoço e abdome (chamada trans-hiatal) ou
também abrindo o tórax.
A escolha da via de acesso depende da localização do
tumor, grau de comprometimento do esôfago e condições
clínicas do paciente.
Após a retirada do esôfago, o trânsito alimentar é
reconstruído com o estômago (transforma-se o estômago
num tubo através do uso de um grampeador, sendo o tubo
de estômago então colocado no lugar do esôfago torácico e
emendado no esôfago cervical) ou com um pedaço do
intestino grosso.
 Esofagocoloplastia
Operação que transpõe o cólon, em substituição ao
esôfago, para levar os alimentos ao estômago.
Sempre que possível, o estômago é preferido para a
reconstrução.
Após o procedimento, drenos são colocados no tórax e
abdome e uma sonda nasoentérica para alimentação.
No período pós-operatório imediato o paciente deve ficar na
unidade de terapia intensiva (UTI), indo para o quarto nas
primeiras 24 horas.
A alimentação pela sonda é iniciada no 2o dia após a
cirurgia e a via oral entre o 7o e 10o dia.
Inicialmente o paciente começa ingerindo alimentos líquidos,
progredindo para alimentos pastosos e sólidos.
Devido à perda da capacidade de armazenamento do

estômago, a quantidade de alimentos que o paciente é

capaz de ingerir não é mais a mesma.

Geralmente é necessária uma adaptação do hábito

alimentar, onde menores porções de comida são ingeridas

mais frequentemente.
Se o paciente apresentar um tumor localmente avançado e
sintomático no momento do diagnóstico, o tratamento é realizado
através de combinação entre radioterapia e quimioterapia.
Este pode ser considerado definitivo, ou, se obtiver boa resposta
e tornar o paciente operável, ser seguido de cirurgia como
descrito acima.
Se o paciente no momento do diagnóstico apresentar doença
disseminada para outros órgãos, mas, não tiver sintomas, o
tratamento é realizado somente com quimioterapia. Se o tumor
estiver provocando obstrução, pode ser associado à radioterapia
 ESTÔMAGO
• CÂNCER DE ESTÔMAGO
– FISIOPATOLOGIA
• Neoplasias podem levar à desnutrição : perda excessiva de
sangue e proteínas, obstrução e interferência mecânica com a
ingestão alimentar
• TRATAMENTO: em geral através de ressecção cirúrgica
• Forte correlação com a H. pylori. Outras causas: consumo
excessivo de álcool ou de alimentos defumados , curados e em
conservas, dieta pobre em frutas e verduras.
• SINTOMAS: fraqueza, perda de apetite, emagrecimento ,
aquilia gástrica ( ausência de ácido clorídrico e pepsina ) ou
acloridria .
Fatores associados a um risco aumentado de desenvolvimento de câncer do estômago
Nutricionais

1.Carne ou peixe salgados

2.Consumo elevado de nitratos

3.Elevado consumo de carboidratos complexos

Ambiental
1.Preparo alimentar pobre (defumado, salgado)

2.Falta de refrigeração

3.Água de bebida de má qualidade (água de poço)

4.Tabagismo
Sociais
Classe social baixa
Clínicas
1.Operação gástrica prévia
2.Infecção pelo Helicobacter pylori
3.Atrofia gástrica e gastrite
4.Pólipos adenomatosos
5.Sexo masculino
 A CLASSIFICAÇÃO DO BORMANN

TIPO DE LESÃO CARACTERES

LESÕES
tipo I lesões polipóides ou fungiforme
PROTRUSIVAS

lesões ulceradas rodeadas por bordas

tipo II
elevadas

LESÕES
DEPRESSIVAS lesões ulceradas com infiltração para dentro
tipo III
da parede gástrica

tipo IV lesões difusamente infiltrativas

não se encaixam em qualquer outra

tipo V
categoria
 ESTÔMAGO
• CÂNCER DE ESTÔMAGO
– CUIDADOS NUTRICIONAIS
• Orientação dietética é determinada pela localização do
câncer, tipo de distúrbio funcional e estadiamento da doença
• GASTRECTOMIA é um dos tratamentos indicados
• SEM INDICAÇÂO CIRÙRGICA: dieta adequada ajustada à
sua doença e que lhe propicie algum conforto
• ANOREXIA é um achado comum
 ESTÔMAGO
•CIRUGIA GÁSTRICA
•Recomendado há obstrução e não há outra opção.
BILLROTH I
BILLROTH II
Gastrectomia Sub-Total e Reconstrução em Y de Roux -
Gastrojejunostomia
Gastrectomia Total e Reconstrução em Y de Roux -
Esofagojejunostomia
 ESTÔMAGO
•CIRURGIA GÁSTRICA
–CUIDADOS NUTRICIONAIS
•Pós operatório imediato: dieta zero até que o funcionamento normal
do trato gastrointestinal esteja restabelecido
•Retomada a função: dieta líquida e evoluir gradativamente de acordo
com a sua tolerância para volume e consistência . Não é permitido
laimentos condimentados, gordurosos ou hipertônicos
•VIA ENTERAL: se a cirurgia necessitar de um tempo mais
prolongado para cicatrização . É indicado via enteral via jejunostomia.
O uso da NPT está indicado naqueles pacientes com complicações
pós-operatórias que impeçam a NE
 ESTÔMAGO
•CIRURGIA GÁSTRICA
–CUIDADOS NUTRICIONAIS
•FRACIONAMENTO aumentado e VOLUME reduzido
•VOLUME: reduzido
•Não beber líquidos durante as refeições
•A lactose não é bem tolerada . Queijos e iogurtes são melhor
tolerados
•TCM em caso de esteatorréia
•Rica em PROTEÍNAS
 ESTÔMAGO
•CIRURGIA GÁSTRICA ( gastrectomia parcial ou total )

–REPERCUSSÃO NUTRICIONAL

•Desnutrição

–Ingestão alimentar inadequada devido à anorexia ou aos sintomas

relacionados à síndrome de “dumping”

–Má absorção alimentar e esteatorréia, intolerância a lactose

–Anemia, osteoporose e algumas deficiências de vitaminas e

minerais (Ausência do Fator Intrínseco)

–Dificuldade em ingerir grandes quantidades de alimentos

 ESTÔMAGO
•CIRURGIA GÁSTRICA ( gastrectomia parcial ou total )

–REPERCUSSÃO NUTRICIONAL
•Síndrome de “dumping”
–Resposta fisiológica complexa à presença de quantidades maiores que o
habitual , de alimentos sólidos ou líquidos na porção proximal do intestino delgado
–Ocorre como um resultado da perda de regulação normal do esvaziamento
gástrico e das respostas gastrointestinais e sistêmicas diante de uma refeição
–Fatores: distensão do intestino delgado por alimentos sólidos e líquidos ,
ingestão de alimentos hipertônicos ou alimentos hipertônicos
–Sintomas: plenitude intestinal e náuseas dentro de 10 a 20 minutos após a
refeição, rubor em face, taquicardia, sensação de desmaio , sudorese e uma
necessidade intensa de sentar-se ou deitar-se , após 3 horas pode ocorrer uma
hipoglicemia reacional ( hipoglicemia alimentar) – ansiedade, fraqueza, tremores,
sensação de fome
 ESTÔMAGO

• CIRURGIA GÁSTRICA ( gastrectomia parcial ou total )

– REPERCUSSÃO NUTRICIONAL
• Diarréia

– Devido ao aumento da atividade intestinal

– Intolerância digestivas: gprduras. Carboidratos simples como

sacarose , lactose e dextrose

– Indicado o uso de fibras

 ESTÔMAGO

• CIRURGIA GÁSTRICA ( gastrectomia parcial ou total )

– REPERCUSSÃO NUTRICIONAL
• pela ação das enzimas digestivas

– Sintomas: plenitude intestinal e náuseas dentro de 10 a 20

minutos após a refeição, rubor em face, taquicardia,

sensação de desmaio , sudorese e uma necessidade

intesnsa de sentar-se ou deitar-se , após 3 horas pode

ocorrer uma hipoglicemia reacional ( hipoglicemia alimentar)

– ansiedade, fraqueza, tremores, sensação de fome

 ESTÔMAGO

• CIRURGIA GÁSTRICA ( gastrectomia parcial ou total )

– REPERCUSSÃO NUTRICIONAL

• Osteoporose e anemia: cirurgia aumenta o pH , dificultando a

conversão do ferro para a forma ativa, o duodeno é um ótimol

local para a absorção do ferro e cálcio e a cirurgia gástrica cria

uma rota que se desvia do duodeno ( Billroth II) ou faz com que

os materiais ingeridos passem rapidamente por ele ( Billroth I)

PRÉ OPERATÓRIO (Recomendações)
-Dietas hipercalóricas
-Dietas hiperglicídicas (formação de glicogênio e poupar
proteína)
-Dietas hiperproteicas (aumentar a imunidade)
-Reposição de vitaminas e minerais
OBS: O período de preparo é proporcional à carência
nutricional ou à perda de peso do paciente ( 15 dias a 1 mês)
PREPARO PARA A CIRURGIA
-Jejum pré-peratório de 12 horas
-2 a 3 dias antes da cirurgia: Dieta sem resíduo e depois líquida restrita
para limpeza gastrointestinal, com 10% de carboidratos)
PÓS OPERATÓRIO
A conduta vai depender da cirurgia
Gastrectomia
-Dieta zero nas primeiras 24-48 horas
-Reposição hidroeletrolítica: Via venosa
-Iniciar alimentação somente na ausência de vômitos, náuseas,
distensão abdominal e na presença de peristalse.
Consistência: Líquida restrita – líquida Completa – semi-líquida, pastosa,
branda - Normal
PÓS OPERATÓRIO (CONTINUAÇÃO)

Volume e Fracionamento: 100 a 200 mL em 5 a 6 refeições (objetivo

nesta fase não é atingir o VET)

Temperatura: Evitar altas e baixas temperaturas (influencia a peristalse)

Dieta Hiperproteica

Dieta hipercalórica (avaliar as necessidades individuais)

Vitaminas: C (imunidade) e K (coagulação); tiamina, Riboflavina e

Niacina (metabolismo energético). B12 intramuscular (para sempre)

Minerais: Zinco – Cicatrização

Ferro
TRATAMENTO DAS SÍNDROMES PÓS-GASTRECTOMIAS
Síndrome Precoce:
Sintomas  Vômitos, diarreia aquosa, cólicas, sudorese, palpitação e
fraqueza
Tensão e Distensão do Duodeno e Jejuno + Soluções Hipertônicas
+
Hiperatividade Motora Intestinal

Síndrome de Dumping
Finalidade da Dietoterapia

-Facilitar o trabalho gástrico

-Evitar refeições volumosas

-Evitar ingestões rápidas

-Evitar alimentos hiperosmolares (lactose, sacarose e glicose)

-Ingerir líquidos fora do horário de refeições

-Ingerir alimentos com calma, devagar, em posição horizontal

ou semissentada.
TRATAMENTO DAS SÍNDROMES PÓS-GASTRECTOMIAS (Continuação)
Síndrome Tardia:
Ocorre 2 a 3 horas após as refeições. Consiste em sonolência, fadiga,
transpiração e debilidade muscular
Rápida Absorção de Glicose

Hiperinsunilismo

Hipoglicemia
Dietoterapia:
-Reduzir Hidratos de Carbono Simples
-aumentar Hidratos de Carbono Complexo
-Aumentar aporte de Fibra Solúvel (Pectina – 3 g 2 vezes ao dia, junto às
grande refeições
TRATAMENTO DAS SÍNDROMES PÓS-GASTRECTOMIAS (Continuação)

Síndromes de Má-absorção:

Consequente à rapidez do trânsito

Gastrectomia Total

– Deficiência de vitamina B12 (Fator intrínseco) e ácido fólico (alteração pH)

-Deficiência de Ferro (alteração do pH e sangramento)

-Deficiência de vitamina D, cálcio – Não há sincronia entre a presença de

lipídeo no intestino e a secreção de bile – estetatorréia – Sabões de Cálcio

CONCLUSÕES DO TRATAMENTO
-Restaurar o Estado Nutricional
-Carboidratos – Reduzir sacarose, lactes e aumentar pectina
-Aumentar proteína na dieta
-Normolipídica – Em caso de esteatorreia, utilizar TCM
-Restrição de líquidos nas refeições
-Reposição de vitaminas e minerais
-Repouso de 1 hora ou mais após as refeições
-Restrição de FIBRAS INSOLÚVEIS (aumentam o peristaltismo)
-Reduzir o volume e aumentar o fracionamento
 Há indicação de terapia nutricional em pacientes
com câncer incurável em estágio avançado?

• Quando o fim da vida está muito próximo, a maioria dos

pacientes somente necessitam de mínimas quantidades de

alimento e água para reduzir fome e sede (B).

• Pequenas quantidades de líquidos podem ajudar a evitar

estados de confusão mental causados pela desidratação (B).

 Doença Avançada

A intervenção nutricional em cuidados paliativos

tem como foco primário o controle dos sintomas,

manutenção de adequado estado de hidratação e

preservação do peso e composição corporal.

 Doença Avançada
A decisão da equipe multiprofissional de cuidados paliativos de
fornecer ou não terapia nutricional durante os cuidados
paliativos requer conhecimento e respeito pelos desejos dos
pacientes, avaliação das expectativas do paciente e sua família
e abertura para comunicação efetiva (Furhman & Herrmann
2006).

Segundo o ASPEN GUIDELINES, 2002 o uso da terapia

nutricional em pacientes oncológicos em cuidados paliativos é
raramente indicado.
 Doença Avançada

A Associação Européia de Cuidados Paliativos por

meio do comitê de 17 especialistas elaborou guia

de nutrição versus hidratação para pacientes

oncológicos em cuidados paliativos composto por

três passos.
 Doença Avançada
• O primeiro passo é definir os oito elementos para a tomada de decisão

com questões referentes à condição clínica e oncológica: sintomas;

tempo de sobrevida, hidratação e estado nutricional; ingestão oral

espontânea voluntária; atitude psicológica; função intestinal e via de

administração e, necessidade de serviços especiais.

• De acordo com as respostas e após avaliação das mesmas, o segundo

passo é a tomada de decisão e o terceiro passo a reavaliação

periódica do paciente (Bozzetti et al., 1996).

 Doença Avançada

Segundo Maillet e cols. (2002) que descreveram a posição

da Associação Americana de Nutricionistas, o
desenvolvimento de critério ético e clínico para nutrição e
hidratação de pacientes pela expectativa de vida (life span)
deve ser estabelecido pelos membros da equipe
multiprofissional.
Foi proposto que o planejamento nutricional de pacientes adultos
em cuidados paliativos considere, entre outros fatores, a
expectativa de vida como um dos componentes essenciais na
tomada de decisão sobre a conduta a ser instituída.
Os temas consensuados foram preconizados, de acordo com
algumas evidências da literatura (BACHMANN et al., 2003;
LLOBERA et al., 2000; MALTONI et al., 2005), em:
• Expectativa de vida maior que 90 dias.
• Expectativa de vida igual ou menor que 90 dias.
• Cuidados ao fim da vida, fase cujo óbito é iminente e geralmente
ocorre em até 72 horas.
Ministério da Saúde,2015.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica
Ministério da Saúde,2015.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica
Ministério da Saúde,2015.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica