PROJESAN MEDICINA OCUPACIONAL & SEGURANÇA DO TRABALHO

Rua Presidente Marques Nº 74 Salas 05-08 CUIABÁ/MT

Fone:(65)3023-6189
E-mail: projesansaude@gmail.com
___________________________________________________________________________________
___________________

FICHA CLÍNICA OCUPACIONAL

Empresa:________________________________________________________________ Data:
_____/____/____
Nome:__________________________________________________ Função:
__________________________________
Data Nasc. _____/_____/______ Sexo: M
F
RG: ________________________________
UF:____
Admissional
Demissional
Periódico
Mudança de Função
Retorno ao Trabalho
ANTECEDENTES FAMILIARES
Doenças Reumáticas:
Problemas Cardíacos (hipertensão, infartos):
Doenças Psiquiátricas:
Epilepsia

[
[
[
[

]Sim [ ]Não
Derrame/ AVC:
]Sim [ ]Não
Convulsões:
]Sim [ ]Não
Diabetes :
]Sim [ ]Não
ANTECEDENTES PROFISSIONAIS

No outro emprego exerceu atividade usando computador?

[ ]Sim [ ]Não
Você possui outros empregos?
[ ]Sim [ ]Não
LER / DORT:
[ ]Sim [ ]Não

[
[
[

]Sim
]Sim
]Sim

[
[
[
]Não
]Não
]Não
.

Afastou-se pelo INSS por Doenças do Trabalho?

[ ]Sim [ ]Não
Apresenta seqüelas de acidentes?
[ ]Sim [ ]Não
Em qual empresa trabalhou anteriormente e qual a função?
: _________________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças Cardíacas:
[ ]Sim
Doenças Neurológicas:
[ ]Sim
Distúrbios Gastrintestinais/Digestivos: [ ]Sim
Obesidade:
[ ]Sim
Colesterol e/ou Triglicerídeos elevados: [ ]Sim
Problemas congênitos:
[ ]Sim
Doenças de pele:
[ ]Sim
Distúrbios Hormonais:
[ ]Sim
Problemas nos olhos e/ou visuais:
[ ]Sim
Hipertensão Arterial:
[ ]Sim
Epilepsia:
[ ]Sim
Outras doenças e cirurgias?
[ ]Sim

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]Não
]Não
]Não
]Não
]Não
]Não
]Não
]Não
]Não
]Não
]Não
]Não

Depressão/Distúrbios emocionais: [ ]Sim

[ ]Não
Problemas Renais/Genitourinários [ ]Sim
[ ]Não
Problemas respiratórios crônicos: [ ]Sim
[ ]Não
Diabetes:
[ ]Sim
[ ]Não
Doenças de Tireóide:
[ ]Sim
[ ]Não
Problemas vasculares:
[ ]Sim
[ ]Não
Reumatismo:
[ ]Sim
[ ]Não
Problemas de Coluna:
[ ]Sim
[ ]Não
Problemas Ortopédicos:
[ ]Sim
[ ]Não
Neoplasias:
[ ]Sim
[ ]Não
Problemas Renais:
[ ]Sim
[ ]Não
Quais?____________________________________________

RELATA ATUALMENTE AS SEGUINTES QUEIXAS

Dor de Cabeça:
Formigamento:
Dor nas pernas:
Pressão Alta:
Dor nas costas:
Dores Articulares:
Inchaço nas pernas:
Dores na Coluna:
Pouca Visão:

[ ]Sim
[ ]Sim
[ ]Sim
[ ]Sim
[ ]Sim
[ ]Sim
[ ]Sim
[ ]Sim
[ ]Sim
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]Não
]Não
]Não
]Não
]Não
]Não
]Não
]Não
]Não

Tontura:
Dor ou pressão no peito:
Insônia:
Dor no ouvido:
Tosse:
Dor nos braços:
Perda de memória:
Alergias:
Surdez:

[
[
[
[
[
[
[
[
[

]Sim
]Sim
]Sim
]Sim
]Sim
]Sim
]Sim
]Sim
]Sim

[
[
[
[
[
[
[
[
[
]Não
]Não
]Não
]Não
]Não
]Não
]Não
]Não
]Não
PROJESAN MEDICINA OCUPACIONAL & SEGURANÇA DO TRABALHO
Rua Presidente Marques Nº 74 Salas 05-08 CUIABÁ/MT
Fone:(65)3023-6189
E-mail: projesansaude@gmail.com
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___________________
FRATURA(s)
Braço:
[ ]Sim
[ ]Não
Antebraço:
[ ]Sim
[ ]Não
Punho:
[ ]Sim
[ ]Não
Outro Local: ___________________________________

Mão:
Joelho:
Ombro:

[
[
[

]Sim
]Sim
]Sim

[
[
[

]Não
]Não
]Não

HÁBITOS DE VIDA
Fuma:
Praticas Esportes:

[
[

]Sim
]Sim

[
[

]Não
]Não

Usa bebidas alcoólicas

[ ]Sim
[ ]Não
Quais?_____________________________________
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO MÉDICO
Queixas atuais?
___________________________________________________________________________________
_________________________
EXAME FÍSICO
Peso:________________________________

PA: _____________________________________

FC:__________________________________

Altura:___________________________________
PELE E MUCOSAS

Ictério:
Normal:

[
[

]Sim
]Sim

[
[

]Não
]Não

Normal:

]Sim

Descorada:
[ ]Sim
[ ]Não
Cianótica:
[ ]Sim
[ ]Não
CABEÇA / PESCOÇO
]Não
Obs.:____________________________________

Normal:

]Sim

CARDIOVASCULAR
]Não
Obs.:____________________________________
Normal:

]Sim

]Não

RESPIRATÓRIO
Obs.:____________________________________

]Não

COLUNA
Obs.:____________________________________

Normal:

]Sim

Possui Alguma Patologia?

]Sim

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E CONDUTA MÉDICA

[ ]Não
Qual?___________________________________
CONCLUSÃO

Apto para o cargo/função?

]Sim

____________________________
Ass. Do Trabalhador

]Não

_____________________________
Assinatura do Médico