UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

CLÍNICA DE FONOAUDIOLOGIA

ENTREVISTA FONOAUDIOLÓGICA

Nome: ______________________________________________________ No. Prontuário ___________________

Data: _______ / _______ / _______
Informante: __________________________________________________________________________________

Motivo da consulta: ___________________________________________________________________________

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Queixa: ____________________________________________________________________________________
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História pregressa: ___________________________________________________________________________
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Dificuldade para ouvir? [ ] não [ ] sim
Qual orelha escuta melhor? [ ] direita [ ] esquerda [ ] indiferente
Perda progressiva da audição? [ ] não [ ] sim, desde quando: ________________________________________
Flutuação da audição? [ ] não [ ] sim

● Comportamento auditivo e comunicativo

Qual situação apresenta dificuldade em ouvir? [ ] silêncio [ ] ruído [ ] em grupo

Dificuldade de comunicação? [ ] não [ ] sim: ____________________________________________________
Utiliza leitura orofacial? [ ] não [ ] sim
Possui linguagem oral? [ ] não [ ] sim
Utiliza comunicação gestual? [ ] não [ ] sim
Utiliza LIBRAS? [ ] não [ ] sim
Entende o que é dito ao telefone? [ ] não [ ] sim
Aumenta o volume da TV ou rádio? [ ] não [ ] sim
Se irrita em ambientes ruidosos? [ ] não [ ] sim
Localiza a fonte sonora? [ ] não [ ] sim

● História audiológica

Fez Triagem Auditiva Neonatal? [ ] não [ ] sim (Resultado): _______________________________________

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Fez testes auditivos anteriores? [ ] não [ ] sim: __________________________________________________
Alguma vez usou AASI? [ ] não [ ] sim: ________________________________________________________
Se sim, desde quando __________, uso efetivo [ ] não [ ] sim, modelo ______________________________
Atualmente usa AASI? [ ] sim [ ] não, porquê: __________________________________________________
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Faz ou fez terapia fonoaudiológica? [ ] não se aplica [ ] não [ ] sim: ________________________________
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● Dados otológicos

Otalgia [ ] não [ ] direita [ ] esquerda [ ] bilateral [ ] atual [ ] pregressa _________________________

Otorreia [ ] não [ ] direita [ ] esquerda [ ] bilateral [ ] atual [ ] pregressa _________________________
Otite [ ] não [ ] direita [ ] esquerda [ ] bilateral [ ] atual [ ] pregressa _________________________
[ ] 3 ou mais infecções de ouvido no 1º ano de vida
Prurido [ ] não [ ] direita [ ] esquerda [ ] bilateral [ ] atual [ ] pregressa _________________________
Plenitude auricular [ ] não [ ] direita [ ] esquerda [ ] bilateral [ ] atual [ ] pregressa __________________
Zumbido [ ] não [ ] direita [ ] esquerda [ ] bilateral
Está relacionado com a queixa auditiva? [ ] não [ ] sim
Desde quando? ________________________ Ocorrência:[ ] sempre [ ] às vezes [ ] raramente
Tipo: _______________________________________ [ ] pulsátil [ ] contínuo
Em relação à ATM, refere [ ] dor [ ] estalos na região da articulação

● Tratamentos anteriores e atuais

[ ] Cirúrgicos: _______________________________________________________________________________
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[ ] Internações: _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
[ ] Medicamentosos: atual/ motivo/ tempo de uso/ dosagem: __________________________________________
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anterior/ motivo/ tempo de uso/ dosagem: _________________________________________________________
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Doenças:
[ ] Meningite: Idade ____________ [ ] viral [ ] bacteriana: _____________________ [ ] não soube informar
[ ] Caxumba: Idade ____________ [ ] direito [ ] esquerdo
[ ] Malária [ ] Problema renal crônico [ ] Sífilis [ ] Convulsões [ ] Hipertensão
[ ] Pneumonia [ ] Diabetes, tipo ______________________________________________________________

[ ] Doenças infecciosas típicas da infância: ________________________________________________________

[ ] Outras: __________________________________________________________________________________

● Sintomas associados [ ] não há

[ ] Vertigem [ ] tontura [ ] desequilíbrio ao andar [ ] cinetose

[ ] postural (deitar, levantar, elevar a cabeça) [ ] não postural

Já apresentou crises? [ ] não [ ] sim

Se sim, responda as seguintes perguntas:

Sintomas neurovegetativos associados? [ ] não [ ] sim

Tempo da queixa: ____________________________________________________________________________

Frequência: [ ] constante [ ] esporádica. Quantas vezes ao ano? ___________________________________

● Antecedentes Pessoais

História de DA na família? [ ] não [ ] sim: ______________________________________________________

Faz uso de drogas? [ ] não [ ] sim: __________________________ Frequência: ______________________
Atividade de lazer ruidosa? [ ] não [ ] sim: _____________________ Frequência: ______________________
Traumatismo craniano? [ ] não [ ] sim: ________________________________________________________

Dados da concepção, gestação e parto [ ] não se aplica

- Concepção e gestação:

Idade dos pais na época da concepção: pai: __________ anos mãe: __________ anos
Os pais são parentes? [ ] não [ ] sim ________________________________________________________
Tipo sanguíneo/Fator Rh: mãe ____________ criança ____________
Realizou pré-natal? [ ] não [ ] sim: a partir ___________ mês/semanas
Intercorrências durante a gestação? [ ] não [ ] sim, tipo: ___________________________________________
Completar de acordo com a legenda: A - 1º trimestre; B - 2º trimestre; C - 3º trimestre
Apresentou algum problema de saúde? [ ] Hipertensão Arterial Sistêmica [ ] Diabetes Mellitus
[ ] Sífilis [ ] Rubéola [ ] Herpes [ ] Toxoplasmose [ ] Citomegalovírus [ ] Zika vírus [ ] HIV
[ ] Outro: ___________________________________________________________________________________

Medicamentos [ ] não [ ] sim, qual/duração: ____________________________________________________

Fumo, bebida alcoólica ou outras drogas? [ ] não [ ] sim
[ ] 1º trimestre [ ] 2º trimestre [ ] 3º trimestre
Qual: ___________________________________________ Frequência: ________________________________
Exposição à raio-x [ ] não [ ] sim [ ] 1º trimestre [ ] 2º trimestre [ ] 3º trimestre
Agentes tóxicos [ ] não [ ] sim [ ] 1º trimestre [ ] 2º trimestre [ ] 3º trimestre
Qual: ___________________________________________ Frequência: ________________________________
Aborto [ ] não [ ] sim: _______________________________________________________________________

- Parto:

Tipo de parto [ ] natural [ ] cesárea, motivo: ____________________________________________________

Fórceps [ ] não [ ] sim
Nasceu a termo [ ] semanas/meses:__ pré-termo [ ] semanas/meses:__ pós-termo [ ] semanas/meses:__
Peso ao nascimento: _____________________
Apgar 1º minuto: ___________ 5º minuto: ___________
Nasceu com algum problema de saúde? [ ] não [ ] sim: ___________________________________________
Hipóxia [ ] não [ ] sim
Precisou de oxigênio [ ] não [ ] sim
Icterícia [ ] não [ ] sim, fototerapia: ____________________________________________________________
Exsanguineotransfusão [ ] não [ ] sim: __________________________________________________________
UTI [ ] não [ ] sim, tempo: __________________________________________________________________
Ventilação mecânica prolongada [ ] não [ ] sim, período: ___________________________________________

● Desenvolvimento neuropsicomotor [ ] não se aplica

[ ] adequado [ ] alterado, descreva: ___________________________________________________________

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● Desenvolvimento da linguagem e Relação social [ ] não se aplica

Balbuciou? [ ] não [ ] sim Início: __________________________ Parou: __________________________

Idade que emitiu as primeiras palavras: _______________________ Frases simples: _______________________
Entende o que é dito? (fala/gestos) [ ] não [ ] sim
Relata fatos? [ ] não [ ] sim
A fala é entendida por todos? [ ] não ____________________________________________________ [ ] sim
Frequenta escola? [ ] regular [ ] especial [ ] não Ano escolar __________________________________
Há queixa da escola quanto à criança? [ ] não [ ] sim, qual: _______________________________________

● Dados profissionais [ ] não se aplica

Trabalha ou trabalhou em ambiente ruidoso? [ ] não [ ] sim, tipo do ruído: _____________________________

[ ] ruído [ ] ruído + vibração [ ] contínuo [ ] intermitente
Função: ______________________________________________________________________________
Carga horária: _________________________________________________________________________
Tempo de serviço: _____________________________________________________________________
Uso de EPI [ ] não [ ] sim, tipo: _______________________________________________________
Exposição a agente químico? [ ] não [ ] sim
Qual: ________________________________________________________________________________
Carga horária: _________________________________________________________________________
Tempo de serviço: _____________________________________________________________________
Uso de EPI [ ] não [ ] sim, tipo: _______________________________________________________

Expectativas ao tratamento: ____________________________________________________________________

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Sentimentos em relação à queixa: _______________________________________________________________

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Observações: _______________________________________________________________________________
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Fonoaudióloga (o):
CLIFONO - mod 86