Dra Géssica Moreira

FICHA DE AVALIAÇÃO – FISIOTERAPIA PÉLVICA

Gestante

Nome: Data:
________________________________________________________ ____/____/______
E-mail: Telefone:
________________________________________________ (___)_______-________
Endereço:
_____________________________________________________________________________
Cidade: CEP:
Bairro:_______________________
______________________ _________________
Raça: Est. Cível:
DN: _____/_____/____ (_____ anos)
_________________ ________________
Profissão: Escolaridade:
________________________________ ______________________________
Data do início:
Pré-natal: ( ) sim | ( ) não Nº de consultas: ______
____/____/______
Médico Responsável: __________________________________
Tel. Do Médico: (___) _______-________
Hospital:
____________________________________________________________________________
Sentimentos em relação à gravidez, ao bebê e ao parto:
_____________________________________________________________________________
Queixa principal:
_______________________________________________________________________

Semana gestacional atual: Trimestre gestacional atual:

____________________ __________________
( ) 1º trimestre: 1 – 13 semanas | ( )2 º trimestre: 14 – 26 semanas | ( )3º trimestre: > 27
semanas
Dia da troca de semana:
Sexo:
Hábitos de vida
Tabagista: ( ) sim | ( ) Nº cigarros por dia:
Uso desde: ____ /____/ ______
não ___________
Etilista: ( ) sim | ( ) não Frequência: _____________________
Qual? Horas por semana:
Atividade física: ( ) sim|( ) não
______________________ _____
Atividade sexual: ( ) sim|
( ) não
Se não: quantas semanas parou? __________ | Por que parou?
__________________________________

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Trabalho
Tipo: ( ) Formal – carteira de trabalho | ( ) Prof. Liberal | ( ) Autônoma | ( ) Contrato
temporário
Local: Quanto tempo nesse trabalho:
__________________________________ ___________________
Vínculos empregatícios: ( ) 1 | ( ) 2 Turno: ( ) matutino | ( ) vespertino | ( ) noturno
Horas laborais semanal: ( ) até 20h | ( ) 21 à 30h | ( ) 31 à 40h | ( ) Horas diárias:
acima de 40h ____
Adequação da função durante a gestação: ( ) sim | ( ) não
Observações:
__________________________________________________________________________

Antecedente pessoais
( ) diabetes mellitus ( ) hipertensão arterial ( ) cardiopatias ( ) depressão
( ) infecção urinária: ( ) atual | frequência anual: ____ ( ) constipação ( ) hemorroidas
( ) anemias e deficiências nutricionais ( ) DPOC ( ) doença renal crônica
Doenças da tireoide: ( ) sim | ( ) não | Qual? __________________________ ( ) portadora de HIV
( ) viroses (rubéola, hepatites) ( ) doenças neurológicas ( ) doença psiquiátrica
Medicamentos: ________________________________________________________________________
Observações: __________________________________________________________________________

Antecedentes obstétricos e ginecológicos ou urológicos

Menarca: _____ Gestações: Abortos: Parto Normal: Cesárias:
anos _____ _____ _____ _____
Cirurgias Ginecológicas: ( ) não | ( ) sim - Qual? ____________________________________
Idade: ______
Idade 1ª gestação: Partos: ( ) domiciliares - Quantos? ______ | ( ) hospitalar -
_______ Quantos? ______
( ) fórceps | ( ) Horas de trabalho de parto: Peso do maior bebê:
episiotomia/laceração ____ ______ g
Complicações no pré ou pós parto:
_________________________________________________________
Intercorrências em gestações anteriores:
____________________________________________________
Amamentação: ( ) não | ( ) sim – Quanto tempo?
Intervalo interpartal: _______
__________
Problemas na lactação: ( ) não | ( ) sim – Quais?
_____________________________________________

Condições ginecológicas e obstétricas da gestação atual

DUM: ___/___/______ Parto desejado:
DPP:____/___/______ ___________________________________________

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Internação durante a gestação: ( ) não | ( ) sim | Motivo:

_____________________________________

Queixas Gestacionais
( ) náuseas | ( ) vômito | ( ) tontura | ( ) pirose/azia | ( ) fraquezas | ( ) desmaio | ( )
lombalgia
( ) mastalgia | ( ) falta de ar | ( ) câimbras | ( ) corrimento vaginal

Intercorrências gestacionais
( ) gravidez ectópica | ( ) deslocamento cório-amniótico | ( )patologias do líquido amniótico
( ) diabetes gestacional | ( ) síndromes hipertensivas na gestação | ( ) doenças respiratórias
( ) infecção do trato urinário | ( ) hepatite | ( ) doença sexualmente transmissível
( ) descolamento prematuro de placenta – DPP | ( ) placenta prévia – inserção baixa da
placenta
Observações:
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Exames gestacionais:

Hábitos intestinais:
Constipação Flatos Vontade de evacuar Esforço ao evacuar
Laxantes Hemorróidas Sangramento Dor ao evacuar
Frequência de evacuações: ____________ Manobras de evacuação: ___________________
Escala de Bristol – Tipo: ________________ Posição: ____________________________
Escore de Constipação Intestinal: ________________________________________________
Incontinência Fecal: ( ) Sim ( ) Não
Dificuldade para conter: ( ) Gases ( ) Fezes ( ) Muco ( ) Fezes Líquidas
Inicio dos sintomas: __________________ Causa: __________________________________
Frequência ao dia: ___________________ Frequência a noite: ________________________
Utiliza proteção (absorvente, forro, fralda): __________________________________________
Nº trocas ao dia: ________________ Nº trocas a noite: ____________________
Histórico Familiar: _____________________________________________________________

Hábitos urinários:
Frequência de micções ao dia: __________ Noite: __________
Inicio dos sintomas: __________________ Causa: __________________________________
Caráter da micção: ( ) Normal ( ) Ardência ( ) Força abdominal ( ) Disúria
( ) Desejo pós-miccional ( ) Hematúria ( ) Esvaziamento incompleto
Dor: _____________________________________________________________________
Incontinência: ( ) Diurna ( ) Noturna ( ) Esforço ( ) Urgência

Utiliza proteção (absorvente, forro, fralda): __________________________________________

Nº trocas ao dia: ________________ Nº trocas a noite: ____________________
Histórico Familiar: _____________________________________________________________
IUE: ( ) Pequenos esforços ( ) Médios esforços ( ) Grandes esforços
Situação: ____________________________________________________________________

Instabilidade do Intestino/Bexiga: (V) Vontade (P) Perda

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Estresse Antes de chegar ao banheiro

Frio Orgasmo
Esforço Físico Barulhos/Contato com a água
Espirro/Tosse/Risada Trocas de Posição
Atividade Física Subir Escadas
Obs: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Disfunção sexual:

- Feminina
Orgasmo: ( ) Sim ( ) Não Já teve? ____________ ( ) Anorgasmia
Relação atual: _______________________ Relações passadas: _____________________
Dor durante a relação: _______________________________________________________
( ) Dispareunia ( ) Dor Vulvar ( ) Vulvodínea ( ) Vaginismo ______________________
Inicio dos sintomas: _________________________________________________________
Obs: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Exame físico
PA: _____ X _____
FC: _______ bpm FR: _______ rpm Altura: _______ m
mmHg
Peso início da gestação: ______
Peso atual: ______ Kg
Kg

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