FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA MUSCULATURA DO

ASSOALHO PÉLVICO

IDENTIFICAÇÃO Data da avaliação: __/___/___

Nome: __________________________________________________

Data de nascimento: ____/____/____ Idade: _________

Profissão/Ocupação anterior: _______________________________

Endereço: _______________________________________________

Telefone: _____________________

Médico Responsável: _______________________________________

Diagnóstico Clínico: ________________________________________

Estado civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado

Cor da pele: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena

ANAMNESE

Queixa Principal (QP):

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HMA/HMP:
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História social (AVDs, lazer, etilismo, tabagismo, atividade física, etc.)

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EXAME FÍSICO

Peso atual:___________

Altura:__________ Calcular o IMC:___________ (Maior que 40,0: Obesidade Grave Entre 18,5

e 24,9: Normal / Menor que 18,5: Magreza)

Fez alguma cirurgia recentemente? ( ) Não ( ) Sim/ Local: ___________ Tempo:___________

Medicamentos em uso: _________________________________________________________

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Sinais Vitais:

PA:______x______mmHG bpm:___________

FR:________irpm Temperatura:_____ graus

ANTECEDENTES FAMILIARES

( ) HAS ( ) Diabetes ( ) Cardiopatia: _________________________

( )Emocional/Depressão ( ) Obesidade ( ) DST: _______________________________

( ) Neoplasia: _________________________________________________________________

( ) Doença Neurológica:_________________________________________________________

Sinais tromboembolísticos: ( )Varizes ( )Edema ( )Flebite ( )Outro: _________________

Doenças pulmonares: ( ) Asma ( )Bronquite ( ) Outro: ________________

Doenças osteoarticulares: ( )Artrite ( )Artrose ( )Osteoporose ( )Outro: _____________

( )Outras: ____________________________________________________________________

SEXUALIDADE

Autoconhecimento vaginal? ( ) sim ( ) não

Vida sexual: ( ) ativa Frequência _______ ( ) inativa Há quanto tempo? _______

Perda urinária durante a relação sexual? ( ) sim ( ) não

Disfunções sexuais: ( ) dispareunia ( ) vaginismo ( ) anorgasmia

( ) disfunção orgástica ( ) diminuição da libido ( ) ausência de lubrificação

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS DA MULHER

Complicação na gestação anterior

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______________________________________________________________________ Tipo
de parto: ( ) Cesário ( ) Vaginal ( ) episiotomia ( ) Fórceps ( ) Laceração
Tempo da última gestação:____________________
( )Prolapso de órgãos pélvicos ( ) Incontinência Urinária ( ) Incontinência Fecal
Idade da menarca: ____ Menstruação: ( ) regular ( ) irregular ( ) Nulípara ( ) Primípara
( ) Multípara
Número de gestações:________ Número de filhos:_______ Número de abortos: ______

SINTOMAS URINÁRIOS

Fase de enchimento: ( ) urgência ( ) urge-incontinência ( ) enurese ( ) noctúria ( ) IUE (

) polaciúria Fase
de esvaziamento: ( ) hesitação ( ) esforço miccional ( ) interrupções ( ) jato fraco ( )
SEVI ( ) disúria

Frequência urinária: dia __________ noite __________

Ingestão de líquidos: ________________________________________________________

Durante atividades apresenta perde urina?

( ) tosse ( ) espirro ( ) riso ( ) caminhada ( ) agachamento ( ) carregar peso

( ) subir e descer escadas ( ) relação sexual ( ) contato com água ( ) situações

emocionais
( ) Perdas ao contato com a água ( ) Aumento das perdas no período menstrual

Tipo de perda urinária: ( ) em gotas ( ) em jato ( ) insensível

Quanto tempo iniciou os sintomas?_________________________

Quanto tempo demorou para procurar ajuda médica? ___________________
Desde que começaram os sintomas o seu estado ( ) está igual ( ) melhorou ( ) piorou

Proteções: ( ) absorvente feminino ( ) fraldas ( ) forro Número de trocas/dia_____

FUNÇÃO INTESTINAL

( ) normal ( ) constipação ( ) digitalização ( ) hemorroidas ( ) incontinência anal

Frequência evacuatória: ( ) todos os dias____ x ao dia____x por semana
Necessita de alguma manobra especial para evacuar?________________________________
Cirurgia colorretal? ____________________medicamento para evacuar? ________________
INSPEÇÃO

( ) Litotomia ( ) Litotomia Modificada

Coloração da pele: ( ) rosácea ( ) esbranquiçada ( ) hiperêmica ( ) úmida ( ) seca

( ) brilhante
Cicatriz: ( ) Não ( ) Sim, ( ) episiotomia ( ) fístula ( ) queloide ( ) ferida ( ) tecido fibroso
( ) assadura ( ) aderência ( ) fissuras
Laceração: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
( ) secreção vaginal ( ) odor ( ) processo infeccioso ( ) inflamação ( ) varizes pélvicas
Prolapsos de órgão pélvico vaginal: ( ) Não ( ) Sim, ( ) 0 ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
Hemorroida: ( ) Não ( ) Sim, ( ) interna ( ) externa ( ) mista
Atrofia vulvar: ( ) Não ( ) Sim
Grandes lábios: ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Pequenos lábios: ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Tumefação: ( ) Não ( ) Sim, ( ) lateral direita ( ) lateral esquerda

PALPAÇÃO VAGINAL

Método ( ) Unidigital ( ) Bidigital

Temperatura: há calor ( ) Não ( ) Sim

Sensibilidade: ( ) Presente ( ) Aumentada ( ) Diminuída ( ) Ausente
Relaxa totalmente após a contração: ( ) Não ( ) Sim
Hipertonia muscular: ( ) Não ( ) Sim
Manobra de valsava: ( ) Não ( ) Sim
Controle Muscular: capacidade de contrair/relaxar ( ) Total ( ) Parcial
Resistência e repetições: ( ) Não ( ) Sim Resistência Seg.____________ Repetições Nº ______

COORDENAÇÃO

Contração voluntária da MAP: ( ) Não ( ) Sim

Uso da musculatura acessória: ( ) Não ( ) Sim, qual(is)______________________
Apneia Pré-Contração durante o reflexo da tosse: ( ) Presente ( ) Ausente

Outras informações:
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PALPAÇÃO MUSCULAR - TRIGGER POINTS

Observações: Palpação externa
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Palpação Interna
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ESCALA DE PERFECT
P Contração voluntaria máxima- Oxford F.
E Resistência – tempo Seg.
R Repetição N°
F Número de contrações N°
E
C Contração Cronometrada completa T.
T
LAYCOCK; JERWOOD, 2001.

CONTRAÇÃO PERINEAL - ESCALA DE OXFORD

Posição em Litotomia

0 Ausência de contração ( )
1 Esboço de contração ( )
2 Contração fraca ( )
3 Contração moderada ( )
4 Contração normal ( )
5 Contração forte ( )
Método: ( ) Unidigital ( ) Bidigital LAYCOCK: JERWOOD, 2001.

Posição em Ortostatismo

0 Ausência de contração ( )
1 Esboço de contração ( )
2 Contração fraca ( )
3 Contração moderada ( )
4 Contração normal ( )
5 Contração forte ( )
Método: ( ) Unidigital ( ) Bidigital LAYCOCK: JERWOOD, 2001.

ESCALA ANALÓGICA VISUAL DA DOR (EAV)

Avaliação postural:
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ACHADOS CLÍNICOS IMPORTANTES PARA A PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO:

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OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

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