WWW.EMPREENDEDORESDEJALECO.

COM

AVALIADOR: DATA:

DADOS PESSOAIS:
NOME: IDADE:
( ) MASCULINO ( ) FEMININO ESTADO CIVIL: FILHOS:
TELEFONE: ENDEREÇO:
PROFISSÃO:

DADOS CLÍNICOS:
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
MEDICAMENTOS EM USO:
HÁBITOS DE VIDA:
EXAMES COMPLEMENTARES:

FISIOTERAPEUTA RESPONSÁVEL: MÉDICO RESPONSÁVEL:

ANAMNESE (QP, HMA, HMP, CIRURGIAS, ACIDENTES):

DIAGNÓSTICO CINESIOLÓGICO FUNCIONAL:

EXAME FÍSICO
PESO: KG ALTURA: IMC: PA: MMHG
INSPEÇÃO:

PALPAÇÃO:

GONIOMETRIA:

FORÇA MUSCULAR:

COMPRIMENTO MUSCULAR:

PERIMETRIA/VOLUMETRIA:

LOCOMOÇÃO/MARCHA:

1-____________________________________
2-____________________________________
3-____________________________________
4-____________________________________
5-____________________________________
6-____________________________________
7-____________________________________
TESTES ESPECIAIS:

AVALIAÇÃO POSTURAL:
VISTA ANTERIOR
CABEÇA: ( ) Alinhada ( ) Rodada à D ( ) Rodada à E ( ) Inclinada à E ( ) Inclinada à D
ALTURA DOS OMBROS: ( ) Nivelados ( ) Esquerdo mais elevado ( ) Direito mais elevado
CLAVÍCULA: ( ) Simétricas ( ) Oblíquas para baixo
LINHA ALBA: ( ) Retilínea ( ) Desvio à E ( ) Desvio à D
TRIÂNGULO DE TALLES: ( ) Simétricos ( ) Maior à D ( ) Maior à E
TESTE DE ADAMS: ( ) Sem giba ( ) Gibosidade à E ( ) Gibosidade à D
ALTURA DAS MÃOS: ( ) Simétricos ( ) D mais alta ( ) E mais alta
CRISTA ILÍACAS: ( ) Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta
EIAS: ( ) Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta
JOELHOS: ( ) Valgo ( ) Varo ( ) Normal
PATELAS: ( ) Convergentes ( ) Divergentes ( ) Normais
PÉS: ( ) Planos ( ) Cavos ( ) Normais
HÁLUX: ( ) Simétricos ( ) Pronado ( ) Supinado ( ) Joanete

VISTA LATERAL
CABEÇA: ( ) Anteriorizada ( ) Posteriorizada ( ) Normal
CERVICAL: ( ) Hiperlordose ( ) Retificada ( ) Normal
OMBRO: ( ) Protusos ( ) Anteriorizado ( ) Posteriorizados ( ) Normais
MÃOS: ( ) Anterior à Coxa ( ) Posterior à Coxa ( ) Alinhadas
DORSO: ( ) Curvo ( ) Plano ( ) Normal
ABDOMEN: ( ) Protuso ( ) Ptose ( ) Normal
LOMBAR: ( ) Hiperlordose ( ) Retificada ( ) Normal
PELVE: ( ) Anteversão ( ) Retroversão ( ) Normal
TRONCO: ( ) Antepulsão ( ) Retropulsão ( ) Normal
JOELHOS: ( ) Recurvatum ( ) Fletidos ( ) Normal

VISTA POSTERIOR
CABEÇA: ( ) Alinhada ( ) Rodada à D ( ) Rodada à E ( ) Inclinada à E ( ) Inclinada à D.
ALTURA DOS OMBROS: ( ) Nivelados ( ) Esquerdo mais elevado ( ) Direito mais elevado
ESCÁPULAS: ( ) D mais alta ( ) E mais alta ( ) Rotação Superior à D
( ) Rotação ( ) Rotação ( ) Rotação ( ) Escápulas ( ) Escápulas ( ) Escápula ( ) Escápula ( ) Simétricas
Superior à E Inferior à D Inferior à E Abduzidas Aduzidas Alada à D Alada à E
TESTE DE ADAMS: ( ) Convexidade à D ( ) Convexidade à E
( ) Lombar ( ) Torácica ( ) Cervical ( ) Em “s”
EIPIs: ( ) Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta
PREGA GLÚTEA: ( ) Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta
LINHA POPLÍTEA: ( ) Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta
CALCÂNEO: ( ) Simétricos ( ) Valgo ( ) Varo

OBJETIVOS:
Curto:

Médio:

Longo:
PLANO DE TRATAMENTO:
Curto prazo:

Médio prazo:

Longo prazo: