Ficha de Avaliação de Pilates

Patologias associadas:________________________________________________________________

Diagnostico Clinico: __________________________________________________________________

Desportista: Não ( )/ Sim ( ) Qual?_____________________________ Frequência:______________

Medico responsável: _________________________________________________________________

Dominância: ( ) Destro ( ) Canhoto Profissão:_________________________________________

ANAMNESE
Q.P.: ______________________________________________________________________________

H.M.A.: ____________________________________________________________________________
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H.P.:_______________________________________________________________________________
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Uso de medicamentos? Não ( ) Sim ( ) Qual(ais)?_______________________________________

Cirurgia: ( ) Não ( )Sim Qual?_______________________________________________________

Exames complementares:
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Dor em alguma parte do corpo? Não ( ) Sim ( ) ____ EVA

Observações: ________________________

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Objetivo(s) com o pilates: ( ) Melhora Postural ( ) Alívio do Stress ( ) Alongamento ( ) Alívio da Dor
( )Melhora do Condicionamento Físico ( ) Fortalecimento muscular ( ) Outro:__________________

REVISÃO DOS SISTEMAS

Cardiovascular: _________________________________________

Respiratório: ___________________________________________

Gastrointestinal: ________________________________________

Uroginecológico: ________________________________________

Endócrino: ______________________________________________

EXAME FÍSICO

PA: _____X_____ mmHg FC: ________ bpm Peso: __________ Altura: _________ IMC:_______
(Baixo Peso: < 18,5; Normal: 18,5-24,9; Pré-Obeso: 25-29,9; Obeso I: 30-34,9 Obeso II: 35-39,9)

Movimento(s) que causa(m) dor:

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Flexibilidade:________________________________________________________________________
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Mobilidade da coluna: ( ) POUCA ( ) MÉDIA ( ) BOA
Mobilidade do ombro: ( ) POUCA ( ) MÉDIA ( ) BOA
Mobilidade do quadril: ( ) POUCA ( ) MÉDIA ( ) BOA
Desempenho Muscular

Graus de Descrição
força
5 – Normal Mobilidade completa contra resistência máxima e contra ação da gravidade
4 – Bom Mobilidade completa contra resistência mínima e contra ação da gravidade
3 – Regular Mobilidade completa contra ação da gravidade
2 – Fraco Mobilidade completa sem ação da gravidade
1 – Traço Apenas esboço de contração
0 – Ausente Sem contração muscular
Musculatura Direita Esquerda

AVALIAÇÃO POSTURAL

Vista Anterior
Cabeça: ( ) Linha Média ( ) Rodada p/ D ( ) Rodada p/ E ( ) Fletida p/ D ( ) Fletida p/ E
Ombros: ( ) ( ) Alinhado ( ) ( ) Elevado ( ) ( ) Deprimido ( ) ( ) Alinhada Clavículas ( ) ( ) Verticalizada
(>20°) ( ) ( ) Horizontalizada (<20º)
Tórax: ( ) Normal ( ) Peito de Pombo ( ) Em Tonel ( ) ( ) Neutro Braços ( ) ( ) Pronado ( ) ( ) Supinado ( )
Simétrico
Triângulo de Tales: ( ) Diminuido à D ( ) Diminuido á E
Pelve: ( ) Alinhada ( ) Rodada anterior
EIAS ( ) Alinhadas ( ) Elevada a D ( ) Elevada a E
Patelas: ( ) ( ) Simétrica ( ) ( ) Elevada ( ) ( ) Lateralizada ( )
Joelhos: ( ) Normal ( ) ( ) Valgo ( ) ( ) Varo ( ) ( )
Hálux : ( )Normal ( ) ( ) Valgo ( ) ( ) Varo ( )
Pés: ( ) Normal ( ) ( ) Pronado ( ) ( ) Supinado ( ) ( ) Arco Normal ( ) ( ) Arco Cavo ( ) ( ) Arco Plano ( ) ( )
Antepé Valgo ( ) ( ) Antepé Varo

Vista Lateral
Cabeça: ( ) Alinhada ( ) Protrusa ( ) Retraida
Cervical: ( ) Normal ( ) Hiperiordose ( ) Retificada ( )
Ombros: ( ) Normal ( ) ( ) Protuso ( ) ( ) Retruso
Torácica: ( ) Normal ( ) Hipercifose ( ) Retificada
Lombar: ( ) Normal ( ) Hiperlordose ( ) Retificada ( ) Neutro (30°)
Pelve: ( ) Anterversão ( ) Retroversão ( )
Joelhos: ( ) Normal ( ) ( ) Hiperextensão ( ) ( ) Genoflexo

Vista Posterior
Escápulas: ( ) ( ) Normal ( ) ( ) Aduzida ( ) ( ) Abduzida ( ) ( ) Alada ( ) ( ) Elevada ( ) ( ) Deprimida
Processos Espinhosos: ( ) Alinhados ( ) ( ) Desvio ( ) Alinhadas EIPS ( ) Elevada a D ( ) Elevada a E
Pregadas Glúteas: ( ) Simétrico ( ) ( ) Assimétrico
Tendão do Calcâneo: ( ) ( ) Normal ( ) ( ) Valgo ( ) ( ) Varo

Diagnóstico Fisioterapêutico:
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Objetivo de Tratamento:

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FISIOTERAPEUTA