Ficha de Avaliação Fisioterapêutica em Gestante

Patologias associadas:_____________________________________________________________

Diagnostico Clinico: ______________________________________________________________

Desportista: Não ( ) Sim ( ) Qual?_______________________ Frequência:_________________

Dominância: ( ) Destro ( ) Canhoto Profissão:_________ ____________________________

ANAMNESE
Queixa principal: ________________________________________________________________

Idade gestacional:______ semanas

( ) Primípara ( ) Multípara

Gravidez planejada: ( ) Sim ( ) Não

HMA e HP:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Exames complementares:
__________________________________________________________________________________

PA:______ mmHg FC:______bpm FR: _____ipm Peso:______Kg

História da Dor: ( ) Aguda ( ) Insidiosa ( ) Crônica ( ) Outra: ____________

Freqüência da Dor: ( ) Constante ( ) Esporádica

Intensidade da Dor: ( ) Leve - 1 a 3 ( ) Moderada - 4 a 6 ( ) Forte - 7 a 10

Irradiação: ( ) Ausente ( ) Presente – Local: ____________________________________

Tipo de Dor: ( )Pontada ( )Queimação ( )Latejante ( )Agulhada ( )Outro

Fatores que agravam a dor:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Fatores que aliviam a dor:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Interfere no sono? ( )Sim ( )Não

Posição adotada com maior frequência:

_________________________________________________________________________________

Nº de gestações anteriores: ________ Tipo de parto:______________________________________

Data do último parto:__________________

Partos prematuros: ( )Não ( )Sim Quantos?_________________

Complicações partos anteriores:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Aborto: ( ) Não ( ) Sim. Motivo?______________________________________________________

Hemorragias: ( )Não ( ) Sim. Quando/motivo?___________________________________________

Usa medicamento: ( ) Não ( ) Sim. Qual?______________________________________________

Fuma: ( )Não ( ) Sim Etilista: ( )Não ( ) Sim.

Enjoos: ( ) Não ( ) Sim. Quando?______________________________________________________

Data provável do nascimento: _________________________________________________________

EXAME FISICO
1 – Trofismo:( )normotrofia ( )hipotrofia ( )atrofia ( )hipertrofia

2 – Coloração: ( )normal ( )alterada ___________________________________________________

3 – Edema ( ) ausente ( )Presente – leve, moderado, acentuado. Região:______________________

4 – Cicatriz: ________________________________________________________________________

Inspesão e palpação:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Testes especiais

Teste Realizado Positivo Negativo

 Goniometria

Movimento(s)
Segmento(s)/ cm
de referencia

Desempenho Muscular

Graus de força Descrição

5 – Normal Mobilidade completa contra resistência máxima e contra ação da gravidade
4 – Bom Mobilidade completa contra resistência mínima e contra ação da gravidade
3 – Regular Mobilidade completa contra ação da gravidade
2 – Fraco Mobilidade completa sem ação da gravidade
1 – Traço Apenas esboço de contração
0 – Ausente Sem contração muscular
Musculatura Direita Esquerda

OBSERVAÇÕES POSTURAIS E MARCHA

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

CONDUTA DE TRATAMENTO
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

_____________________________________
FISIOTERAPEUTA