Revisão

Avaliação e recomendações nutricionais específicas

para a gestante e puérpera gemelar
Assessment and specific nutritional recommendations for women during
and after pregnancy of twins
Natalia Mira de Assumpção Werutsky1, Vera Silvia Frangella2, Débora Pracanica3, Ariane Nadolskis Severine4, 
Cristiane Tonato5

RESUMO acompanhamento gestacional melhoram ganho ponderal dos recém-

Objetivo: Atualizar e adequar os conhecimentos nutricionais sobre
a gestante e puérpera gemelar para favorecer o cuidado prestado a
esta clientela, a fim de melhorar sua sobrevida com qualidade, assim
como, avaliar a conduta usada na Instituição e hospitais de referência,
frente os conhecimentos adquiridos pela literatura específica.
Métodos: Esta revisão de literatura se deu por meio de pesquisa de
documentos e publicações científicas em sites eletrônicos (SciELO,
Pubmed, SibI, Medline, Lilacs),  datadas de 1964 a 2006, e contato
direto via e-mail com alguns autores. Resultados: Em estudos
selecionados, as gestantes gemelares apresentavam idade > 27
anos, sendo divididas em três períodos gestacionais (< 20a; 20 a
28a e > 28a semana). O programa nutricional recomenda: ingestão
de 3.000 a 4.000 cals/dia de acordo com o índice de massa corpórea
(IMC) da gestante, distribuídas em: proteínas (20%), carboidratos
(40%) e gorduras (40%); além da suplementação de 3 g de cálcio, 1,2 g
de magnésio e 45 mg de zinco, com a prescrição de dois comprimidos
de multivitamínico/dia após a 20a semana. A alimentação deve ser
composta de três refeições diárias e três lanches. Os poucos estudos
encontrados sobre puérperas recomendam o acréscimo de 500 a
600 calorias/dia por criança, para garantir produção de volume de
leite adequado à demanda. Discussão: Pesquisas demonstraram que
o seguimento deste programa propicia maior tempo gestacional e
peso dos recém-nascidos; redução dos riscos de complicações pré
e pós-parto para mães e filhos. O adequado ganho de peso durante a
gestação beneficia a mulher, os bebês e possibilita esta a amamentar
e produzir leite de acordo com a demanda. Existem diferenças
entre a gestante gemelar e de gestação única quanto ao ganho de
peso semanal, total, recomendações de macro e micronutrientes,
quantidade de porções e classificação do estado nutricional segundo
IMC. Conclusões: Orientação nutricional, adequação da dieta e
nascidos, prolongam o período gestacional, diminuem os riscos
de complicações pré e pós-parto para mães e filhos e favorecem
aleitamento materno.
Descritores: Gravidez múltipla; Ganho de peso; Necessidades
nutricionais
ABSTRACT
Objective: To update and adjust nutritional recommendations for
twin pregnancy during prenatal and postpartum periods in order to
improve care provided to these women and ensure their quality of
life, as well as to assess the practices adopted by the Institution and
referral hospitals, in view of what was learned in specialized literature.
Methods: This literature review was conducted by searching
scientific papers in  databases (SciELO, Pubmed, Sibi, Medline,
Lilacs), published from 1964 through 2006, as well as by surveying
some authors directly by e-mail. Results: In studies selected, the
age of pregnant women with twins was > 27, and the subjects
were divided into three gestational periods (< 20 weeks, 20 to 28
weeks, and > 28 weeks gestational age). The nutritional program
recommends: the intake of 3.000 to 4.000 kcal/day according to
the pregnant body mass index (BMI), distributed as: proteins (20%),
carbohydrates (40%), and fat (40%); in addition to the supplemental
intake of 3 g of calcium, 1.2 g of magnesium, and 45 mg of zinc, with
the prescription of two tablets of multivitamin per day after week 20.
The daily diet must be divided into three meals and three snacks. The
few studies found about these puerperal women recommended the
addition of 500 to 600 calories/day per child to ensure the production
of the appropriate volume of milk to meet the necessary demand.

1
Nutricionista do Centro Universitário São Camilo – São Paulo (SP), Brasil.
2
Mestre; Professora do Curso de Pós-graduação em Nutrição do Centro Universitário São Camilo – São Paulo (SP), Brasil.
3
Especialista em Nutrição Clínica, Nutricionista do  Departamento de Perinatologia do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
4
Pós-graduanda da Disciplina de Nutrição da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil; Coordenadora do Serviço de Nutrição Clínica, Responsável Técnica pelo Banco
de Leite Humano do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil; Consultora em Aleitamento Materno pelo International Board of Lactation Consultant Examiners – IBCLE, São
Paulo (SP), Brasil.
5
Especialista em Vigilância Sanitária de Alimentos; MBA em Direção de Empresas e Especialista em Nutrição Coletiva – São Paulo (SP), Brasil; Nutricionista; Gerente do Serviço de Nutrição do Hospital
Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Vera Silvia Frangella – Rua Felipe de Alcaçova, 54 – Vila Madalena – CEP 05416-020 – São Paulo (SP), Brasil – e-mail: verasf.nutri@ajato.com.br
Data de submissão: 16/10/2007 – Data de aceite: 26/3/2008

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 Avaliação e recomendações nutricionais específicas para a gestante e puérpera gemelar 213

Discussion: Research demonstrates that this program increases
the gestational period and  newborns weight, and reduces the risk
of prenatal and postpartum complications for mothers and children.
The appropriate weight gain during pregnancy benefits the mother
and their newborns, facilitating breast-feeding and milk volume
production according to the demand. Comparing twin and single
pregnant women there are differences related to weekly and total
weight gain, recommendations for macro and micronutrients intake,
number of portions, and nutritional status classification according
to BMI. Conclusions: Nutritional guidance,  dietary adjustments,
and gestational follow-up improve newborn’s weight gain, extend
the gestational period, reduce the risks of prenatal and postpartum
complications for mothers and children, and favors breastfeeding.
Keywords: Pregnancy, multiple; Weight gain; Nutritional requirements
INTRODUÇÃO
Esta revisão de literatura aborda os temas: avaliação
nutricional e recomendações específicas para a gestante
e puérpera gemelar. Sua importância deve-se ao eleva-
do número de mulheres com gestações múltiplas inter-
nadas e, pela não existência de um protocolo hospitalar,
o qual é composto por avaliação nutricional e recomen-
dações nutricionais específicas ao cuidado nutricional
apropriado a esta clientela.
Nos Estados Unidos houve um aumento de 30% nas
gestações gemelares, decorrentes do aumento da práti-
ca de reprodução assistida(1). Em 2002, houve 132.535
nascimentos de gêmeos. Este número vem crescendo
significativamente desde 1980. As gestações gemelares
representam 94% das gestações múltiplas a cada ano(2).
No México, o número de mulheres internadas com ges-
tação gemelar no Instituto Nacional de Perinatologia
cresceu de 140 em 1999 para 217 em 2003(3). Segundo
dados fornecidos pela Coordenação de Perinatologia
do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), no pe-
ríodo de 1º de janeiro a 30 de junho de 2006, foram rea-
lizados 1.510 partos, representados por 5% (n = 76) de
gestações múltiplas, das quais 69 são gemelares (4,5%)
e sete trigemelares.
Em relação à realidade brasileira, a Tabela 1 de-
monstra a distribuição e porcentagem de partos geme-
lares realizados durante os anos de 1996 a 2004, separa-
dos por Estados e regiões brasileiras, segundo informa-
ções do Ministério da Saúde.
Conforme demonstram os dados da Tabela 1, a
região Sudeste apresenta a maior concentração dos
partos gemelares realizados no Brasil (41,2%). Só no
Estado de São Paulo ocorreram 98.120 partos, o que
representou 21,1% do total realizado no país. Dentro
deste contexto, a incidência de partos gemelares verifi-
cados no HIAE, no primeiro semestre de 2006, se mos-
tra muito significativa, já que representa um percentual
de 0,14% do total de partos realizados no Estado de
São Paulo, caso se mantenha a mesma progressão no
segundo semestre e a mesma progressão de 2004 para
2006. Contudo, a tendência é que haja crescimento nos
dois períodos.
A alimentação, reconhecidamente, tem papel re-
levante para a saúde dos indivíduos, principalmente
nas etapas da vida caracterizadas pelo aumento da de-
manda de energia e de nutrientes, como a gestação e o
puerpério. Nestes períodos ocorrem: intenso e peculiar
processo de formação de tecidos, bem como grandes
transformações orgânicas durante um curto espaço de
tempo(4). A gestação é um período de reconhecida vul-
nerabilidade biológica. No ciclo da vida humana, pro-
vavelmente, ela representa o processo ou o momento
fisiológico mais crucial, face às demandas e circunstân-
cias em que se envolvem mãe e feto, uma vez que o pe-
ríodo gestacional é uma fase na qual as necessidades
nutricionais são elevadas, decorrentes dos ajustes fisio-
lógicos da gestante e das demandas de nutrientes para
o crescimento fetal(3).
O estado nutricional da gestante influi diretamen-
te na saúde, crescimento e desenvolvimento adequa-
do dos fetos, seus pesos ao nascerem, nas chances de
prematuridade, mortalidade e morbidade neonatal(4).
Dessa forma, o ganho ponderal da gestante, sendo ade-
quado ao peso pré-gestacional e a semana gestacional
influi positivamente no peso ao nascer das crianças(5).
Gestantes que apresentam uma reserva inadequada de
nutrientes, aliada a uma ingestão dietética insuficiente,
poderão ter um comprometimento do crescimento fetal
e, conseqüentemente, do peso do feto ao nascer. Em
contrapartida, o ganho ponderal gestacional excessivo

Tabela 1. Distribuição e % de partos gemelares nos Estados e Regiões brasileiras de 1996 a 2004
Estados e regiões brasileiras 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Total %
Brasil 38.465 51.248 52.714 55.537 54.883 53.178 53.360 52.596 53.260 465.241 100%
Norte 3.520 3.610 3.601 3.944 4.118 4.100 4.271 4.402 4.266 35.832 7,7%
Nordeste 12.739 13.609 14.132 14.760 15.022 15.513 15.733 15.285 15.378 132.171 28,4%
Sudeste 9.860 21.951 22.992 24.295 23.740 22.338 22.348 21.902 22.319 191.745 41,2%
São Paulo 1.087 12.441 12.173 12.676 12.470 11.660 12.157 11.579 11.877 98.120 21,1%
Sul 8.393 8.048 8.243 8.570 8.119 7.486 7.261 7.173 7.319 70.612 15,2%
Centro-Oeste 3.953 4.030 3.746 3.968 3.884 3.741 3.747 3.834 3.978 34.881 7,5%
Fonte: Secretaria de Vigilância do Saúde do Ministério da Saúde, 2006.

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214 Werutsky NMA, Frangella VS, Pracanica D, Severine AN, Tonato C
também não é benéfico ao recém-nascido, pois às vezes,
esse excedente serve apenas para deteriorar o estado
nutricional materno e não necessariamente é canaliza-
do para os fetos(6). Assim sendo, a avaliação nutricional
e o monitoramento do ganho ponderal da gestante são
considerados cuidados essenciais sendo preconizado,
para tanto, pelo Ministério da Saúde, o emprego da
antropometria(7).
A gravidez múltipla, freqüentemente, se relaciona
com gestações de mulheres com idade acima de 27 anos,
índice de massa corpórea (IMC) > 30 kg/m2, raça negra,
aumento da paridade, história familiar (pelo lado mater-
no), maior freqüência de relações sexuais e, atualmen-
te, com as técnicas de indução da ovulação ou de ferti-
lização assistida(1-3,5,7). As gestantes gemelares são clas-
sificadas em três períodos gestacionais (< 20a semana,
20 a 28a semana e > 28a semana), identificando-se dois
tipos de gravidez gemelar: monozigótica – resultado da
divisão, em fases muito precoces do ovo formado pela
fecundação de um óvulo, e dizigótica – resultante da fe-
cundação de dois óvulos por dois espermatozóides(3,7).
Na gestação gemelar o volume sangüíneo aumen-
ta em torno de 50 a 60% contra 40 a 50% na gestação
única. Isso faz com que haja uma diminuição nas con-
centrações séricas de hemoglobina, glicose, albumina,
proteína e vitaminas hidrossolúveis. Há também au-
mento na concentração de progesterona e do lactogê-
nio placentário (HPL), que são secretados em maior
quantidade neste período e podem afetar o metabolis-
mo da glicose, elevando o risco da gestante em ter um
aumento na resistência periférica à insulina, podendo
desencadear diabetes gestacional e hipertensão(3).
Alguns fatores de risco ou complicações da gravi-
dez são mais freqüentes em gestações de gemelares,
dados pela idade avançada da mãe; maior incidência
de pré-eclampsia e anemia; descolamento prematuro
de placenta; maior chance de ocorrência de hemorragia
periventricular intra-uterina, prolapso retal e corioa-
mnionite que é uma infecção mais comum da placen-
ta decorrente da ruptura precoce da bolsa amniótica,
que contém o feto. A ruptura leva à perda do líquido
amniótico(8). Assim, as gestações gemelares são conside-
radas de risco materno fetal. Por isso, precisam de mui-
ta orientação e acompanhamento multiprofissional(9).
Dentre as complicações da gestação gemelar, a mais
freqüente é o parto pré-termo que pode ser fatal para a
mãe e para os recém-nascidos(10). Devido à prematuri-
dade, essas crianças estão mais sujeitas às complicações
clínicas e/ou baixo peso ao nascerem. Estudos inter-
nacionais demonstram que a gestação gemelar possui
um risco maior de ser pré-termo em relação à gestação
única (48 contra 11% < 37 semanas de gestacionais e
11 contra 2% < 32 semanas gestacionais). Gêmeos têm
maior chance de apresentar baixo peso ao nascer (50
einstein. 2008; 6(2):212-20
contra 6% < 2.500 g; e 10 contra 1% < 1.500 g)(1). Na
gestação única, em média, o peso ao nascer é de 3.332 g
e a idade gestacional é de 38,8 semanas, enquanto que
na gemelar, em média, o peso dos recém-nascidos é de
2.347 g e a semana gestacional é de 35,3 semanas. Além
disso, as mulheres grávidas de gêmeos têm seis vezes
mais chances de ser hospitalizadas durante a gestação,
em relação às de gestação única. O risco de morte no
primeiro ano de vida é sete vezes maior em um gêmeo,
em relação ao recém-nascido de gestação única(2).
Embora os  gemelares representem 3% dos nasci-
mentos, representam 15% dos nascimentos pré-termos
(< 32 semanas) e 25% dos  nascidos com muito bai-
xo peso (< 1.500 g). Por isso,  têm um risco sete vezes
maior de morrer no primeiro ano de vida, e os sobrevi-
ventes continuam tendo um alto risco de desenvolver
problemas mentais, de aprendizagem e psíquicos(11).
Após o parto, vem o momento da amamentação
dos  recém-nascidos e sabe-se que o aleitamento ma-
terno é um importante componente da alimentação
infantil. Ele, isoladamente, é capaz de nutrir adequada-
mente as crianças nos primeiros seis meses de vida(12).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda
que todas as crianças devam receber exclusivamente
leite materno até cerca de seis meses de vida e que a
amamentação deve ser mantida por pelo menos dois
anos(13). É reconhecido cientificamente que lactentes
amamentados exclusivamente com leite materno du-
rante o período estabelecido, crescem e se desenvolvem
adequadamente. Além disso, os riscos de infecção do
trato gastrointestinal e de alergias diminuem nessas
crianças(14). Contudo, em pesquisa realizada no ano de
1975, no Clube das Mães de Gêmeos no Sul da Califór-
nia, revelou-se que somente 24% das puérperas ama-
mentavam os  filhos desde o nascimento. Dessas, 37%
pararam o aleitamento no primeiro mês e 20% continu-
aram até o quarto ou sexto mês. Como razão para este
alto índice de desistência do aleitamento, encontrou-se
que 28% das mães alegaram que o seu leite era ina-
dequado, insuficiente; 15% referiram rachadura ou ou-
tros problemas nas mamas; 13% referiram que os filhos
“não pegaram” a mama; 7% ficaram doentes e fracas e
apenas 2% citaram doenças com os fetos. Como motivo
para não se iniciar a amamentação, 36% das mães ale-
garam desinteresse; 8% ficaram doentes; 9% estavam
com limitações físicas, 8% não tinham leite suficiente e
11% não tinham tempo(15).
O nascimento pré-termo, parto por cesária, com-
plicações neonatais, anomalias congênitas, medicações
e anestesias, a inexistência de alojamento conjunto, a
permanência do recém-nascido em Unidade de Tera-
pia Intensiva (UTI), entre outros motivos, podem pre-
judicar o início do aleitamento materno na gestação
gemelar. Por isso, essa população necessita de atenção

especial e suporte técnico-psicológico e nutricional na
iniciação do aleitamento(16). Pesquisas relatam como
motivos mais citados como estímulo para se praticar o
aleitamento: satisfação materna, proximidade com os
filhos, melhora do vínculo mãe-filho e qualidade nutri-
cional do leite materno adequado para as crianças(17).
A introdução de fórmulas lácteas infantis nos pri-
meiros meses de vida não é recomendada. A idéia de
que o leite materno é insuficiente para mais de um re-
cém-nascido é desfeita pelo fato de que o volume de
leite produzido é diretamente relacionado à sua de-
manda. Assim, a puérpera de gêmeos produz o dobro
de leite em comparação à mãe de gestação única. A
gestante gemelar pode produzir, por dia, mais de 1,2 l
no primeiro mês e mais de 2 l a partir do segundo mês.
Cada 100 ml contêm em média de 67 a 75 calorias e a
eficiência de produção é em torno de 80 a 90%(18). A
concentração de lactose, proteínas, gorduras, vitami-
nas e minerais também é maior(19). O leite materno,
portanto, atende às especificidades requeridas pelos
fetos. Ele provê a quantidade ideal de nutrientes, água
e minerais para o crescimento e desenvolvimento sa-
tisfatórios dos recém-nascidos(20).
Crianças que são amamentadas têm melhor desenvol-
vimento cognitivo, psicomotor e possuem menores riscos
para o desenvolvimento de infecções, meningites e pneu-
monias. Isto porque o leite materno é rico em: anticor-
pos, aminoácidos, gorduras, entre outros nutrientes(21).
Durante a gestação, o organismo da mulher se pre-
para para a lactação. Há o desenvolvimento das mamas,
o aumento da produção hormonal e o acúmulo de gor-
dura (4 kg). Durante o aleitamento a mulher se utiliza
da reserva de gordura obtida durante a gestação e das
calorias que provêm da dieta alimentar diária. O estado
nutricional materno, portanto influencia diretamente na
amamentação. O aleitamento materno requer das mães
uma quantidade adicional de calorias, para garantir a
produção adequada de leite. Por isso, há a necessidade
de se fazer adequações ao cardápio, aumentando-se as
calorias e proteínas ingeridas pelas nutrizes(22).
Pelo exposto, esta pesquisa torna-se importante e
justificável devido à escassez de publicações e estudos
sobre o assunto e ao aumento da gestação de gemelar.
O Brasil carece de critérios e estudos sobre a avalia-
ção do ganho de peso da gestante gemelar. Isto pôde
ser verificado após rastreamento da literatura e de da-
dos epidemiológicos obtidos no próprio HIAE. Assim,
considera-se que esta pesquisa possa contribuir para a
equipe de nutrição e comunidade científica, já que bus-
ca auxiliar no aprimoramento técnico-científico, garan-
tindo melhor qualidade à assistência hospitalar presta-
da à gestante e puérpera gemelar.
Avaliação e recomendações nutricionais específicas para a gestante e puérpera gemelar 215
OBJETIVO
Avaliar, atualizar e adequar os conhecimentos nutri-
cionais referentes à gestante e puérpera gemelar, para
favorecer o cuidado prestado a essa clientela no tocante
a avaliação do estado nutricional e recomendações es-
pecíficas, melhorando sua sobrevida com qualidade.
MÉTODOS
Este trabalho se caracteriza como uma pesquisa de re-
visão bibliográfica, cujo rastreamento  foi realizado por
meio de publicações e artigos científicos em sites ele-
trônicos (SciELO, Pubmed, Sibi, Medline, Lilacs) sem
restrição de idioma e divulgadas no período de 1964 a
2006; além do contato direto (via e-mail) com os auto-
res de pesquisas que são fontes primárias do estudo. Os
descritores de saúde utilizados foram: gestantes geme-
lares, puérperas, gêmeos, recomendações nutricionais e
avaliação nutricional
O total de material científico rastreado foi de 82, dos
quais somente nove estudos foram selecionados para a
elaboração final, por terem objetivos semelhantes aos
propostos nesta pesquisa. Foram também excluídos os
artigos que já haviam sido citados nos selecionados.
Os artigos avaliados foram classificados como: revisão
de literatura, coorte prospectivo e caso controle, com
amostras significativas.
Para auxiliar na confecção deste artigo, foram ela-
boradas duas planilhas para registro e organização dos
dados obtidos das resenhas de cada estudo selecionado,
contemplando as variáveis: título, país de origem, autor,
publicação e ano, objetivos, materiais e métodos, resul-
tados, discussão e conclusão.
RESULTADOS
Mais de 85% dos estudos rastreados foram realizados
nos Estados Unidos, mostrando que esse é o país que
mais publicou sobre o tema avaliação e recomendações
nutricionais específicas para a gestante e puérpera geme-
lar, seguido pelo México com um estudo selecionado.
Todos os estudos aqui avaliados apresentaram como
objetivo principal o estabelecimento das adequadas ta-
xas de ganho ponderal para a gestante gemelar, para
se alcançar os melhores resultados de peso ao nascer
(> 2.500 g) e tempo gestacional maior (> 36 semanas),
visando diminuição das complicações pré e pós-gesta-
cionais da gestante e dos fetos.
O programa nutricional mais indicado e usado pe-
los autores correspondeu à implementação de 3.000 a
4.000 cals/dia de acordo com o IMC da gestante, dis-
tribuídas em 20% de proteína, 40% de carboidratos e
40% de gorduras; recomendando-se a suplementação
einstein. 2008; 6(2):212-20
216 Werutsky NMA, Frangella VS, Pracanica D, Severine AN, Tonato C

Quadro 1. Programa de recomendações nutricionais diárias de macronutrientes nos diferentes grupos,segundo estado nutricional para a gestante gemelar e de
gestação única
Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade Recomendações para
Composição
(IMC < 19,8 kg/m2) (IMC 19,8-26,0 kg/m2) (IMC 26,1-29,0 kg/m2) (IMC > 29,0 kg/m2) gestante única
Calorias (VET) 4.000 3.500 3.250 3.000
Proteína 20% (200 g) 20% (175 g) 20% (163 g) 20% (150 g) 10 a 15
Carboidrato 40% (400 g) 40% (350 g) 40% (325 g) 40% (300 g) 50 a 60
Gorduras 40% (178 g) 40% (156 g) 40% (144 g) 40% (133 g) 25 a 30
Fonte: Luke et. al., 2003(11)

de 3 g cálcio, 1,2 g de magnésio e 45 mg de zinco, com Quadro 3. Recomendação de ganho de peso total por período gestacional
gemelar, segundo a avaliação do estado nutricional da mulher pelo índice de
prescrição de dois comprimidos de multivitamínico por massa corporal
dia após a 20a semana, contemplando 100% da dose di-
Objetivo de ganho Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade
ária recomendada (DDR) de não gestantes. Além disso, de peso (kg) (IMC < (IMC 19,8- (IMC 26,1- (IMC >
a alimentação dessas mulheres deve ser composta por 19,8 kg/m2) 26,0 kg/m2) 29,0 kg/m2) 29,0 kg/m2)
três refeições diárias e três lanches, sempre prezando Até 20a semana 11,3-15,8 9,0-13,5 9,0-11,3 6,75-9,0
a qualidade nutricional dos alimentos. São baseadas no Até 28a semana 16,7-22,0 13,5-19,8 12,6-16,7 9,5-13,5
fato de se observar que as gestantes que seguiram esse 28a a 38a semana 22,5-27,9 18,0-24,3 17,1-21,2 13,0-17,1
programa nutricional obtiveram melhores resultados no Fonte: Luke et al., 2003(11)

tempo gestacional, peso do recém-nascido e diminuição Quadro 4. Ganho de peso semanal recomendado em (kg) na gestação única,
dos riscos para desenvolvimento de complicações pré e segundo estado nutricional inicial
pós-parto para elas e para os seus fetos (Quadro 1). Períodos Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade
Nos estudos analisados, a gestação única foi divi- 1º trimestre 2,3 1,6 0,9 -
dida em três períodos exatos, trimestrais, cada um em 2º e 3º trimestre 0,5 0,4 0,3 0,3
média com 13,3 semanas. Já na gemelar, em 100% dos Ganho de peso total 12,5-18,0 11,5-16,0 7,0-11,5 7,0
estudos os períodos foram divididos da seguinte forma: Fonte: Ministério da Saúde, 2005

até a 20a, da 20a a 28a e > 28a semana. Em um estudo Quadro 5. Programa de recomendações nutricionais diárias de macronutrientes e
prospectivo de intervenção, o IMC da gestante gemelar calorias totais para a puérpera gemelar
é classificado de forma diferente da mulher com ges- Nutrientes Recomendação
tação única, considerando-se o estado nutricional pré- Acréscimo calórico 36 cal*kg + 500/600 cal por bebê
gestacional e o peso do início da gestação. Segundo as Proteínas (%) 20% ou
pesquisas, a gestante gemelar é considerada como baixo 1 g/ kg + 16 g/dia (1º trimestre) e
peso quando o resultado do seu IMC é < 19,8 kg/m2, 1 g/ kg + 12 g/ dia ( a partir 2º
trimestre)
enquanto que na gestação única a classificação de baixo
Carboidrato (%) 40%
peso se dá quando o IMC < 18,5 kg/m2. Na gestação
Lipídios (%) 40%
gemelar a faixa de IMC para eutrofia é maior (19,8 <
Fonte: Rimon, 2002(20)
26,0 contra 18,5 < 24,9 kg/m2), enquanto que para a
classificação de sobrepeso a faixa é menor (26,1 < 29,0 dações semelhantes (Quadro 5), sendo um deles um
contra 25,0 < 29,99 kg/m2). São consideradas obesas as estudo longitudinal baseado em questionários.
gestantes que possuem IMC > 29,0 kg/m2 na gestação Em nenhuma pesquisa sobre puérpera gemelar fo-
gemelar e > 29,99 kg/m2 na única (Quadros 2, 3 e 4).  ram encontradas recomendações de porções, ganho ou
perda de peso, classificação do estado nutricional se-
Quadro 2. Recomendação de taxa de ganho ponderal por período gestacional gundo IMC, nem foi abordada a questão de suplemen-
gemelar, segundo a avaliação do estado nutricional da mulher pelo índice de
massa corporal tação de micronutrientes, minerais e vitaminas.
Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade
Ganho de peso
(IMC < 19,8 (IMC 19,8- (IMC 26,1- (IMC > 29,0
semanal (g) DISCUSSÃO
kg/m2) 26,0 kg/m2) 29,0 kg/m2) kg/m2)
0-20a semana 0,56-0,78 0,45-0,67 0,45-0,56 0,34-0,45 Os trabalhos rastreados indicam que, a partir de 2001,
20-28a semana 0,67-0,78 0,56-0,78 0,45-0,67 0,34-0,56 houve um aumento no nascimento de gêmeos, o que
> 28a semana 0,56 0,45 0,45 0,34 coincide com o crescimento significativo da fertilização
Fonte: Luke et al., 2003(11)
in vitro. Isso pode ter impulsionado o interesse pelas
pesquisas nesta área. Estudo apresentado por Mares em
Dos estudos rastreados, somente dois tratavam do 2001(1), afirma que nesse período houve aumento de 30%
cuidado nutricional de puérperas, sendo que ambos fo- nas gestações gemelares decorrentes da prática de repro-
ram realizados nos Estados Unidos e tinham recomen- dução assistida. Segundo Luke et al.(2), em 2002 houve

einstein. 2008; 6(2):212-20


Quadro 6. Programa de recomendações nutricionais dos grupos alimentares em porções, nos diferentes grupos, segundo estado nutricional da gestante gemelar e para
gestação única
Grupos de alimentos Baixo peso Eutrofia
(IMC < 19,8 kg/m2) (IMC 19,8-26,0 kg/m2)
Laticínios 10 8 8
Cereais 12 10
Carnes e equivalentes 10 10
Ovos 2 2
Leguminosas - -
Vegetais 5 4
Frutas 8 7
Gorduras e óleos 7 6
Doces - -
Fonte: Luke et al., 2003(11)
132.535 nascimentos de gêmeos nos Estados Unidos, re-
presentando 94% das gestações múltiplas do país.
Analisando-se o Quadro 1, em que aparecem as reco-
mendações para distribuição de macronutrientes utiliza-
da no programa nutricional recomendado no estudo de
Luke et al.(2) para gestante gemelar e, se comparando à
recomendação nutricional para a gestação única, perce-
be-se aumento na distribuição percentual das recomen-
dações de gorduras (40% contra 25 a 30%) e proteínas
(20% contra 10 a 15%); além da diminuição na propor-
ção de carboidratos (40% contra 50 a 60%) na gestação
gemelar. Isto mostra a importância das proteínas e da
energia lipídica nas dietas destas gestantes, já que esta
condição fisiológica envolve intensa proliferação de te-
cidos, acúmulo de gordura para ser usado como reserva
energética na lactação e gasto energético com os fetos.
Segundo Hytten(23) a gestante gemelar necessita do
acréscimo de 20 g de proteína por dia, enquanto que na
gestação única a mulher precisa de 10 g.
Roselló-Soberón(3) indica acréscimo de 150 cal/dia
sobre as 300 cals/dia recomendadas para a gestação úni-
ca pelo Ministério da Saúde (2005)(7), totalizando 450
cals/dia de acréscimo (Quadro 6).
Analisando-se o Quadro acima,  percebe-se que as
recomendações para a gestante gemelar e de gestação
única são diferentes. A quantidade de porções de quase
todos os grupos de alimentos é maior para as gestantes
gemelares. Os aumentos mais significativos encontram-
se nas recomendações de carnes e derivados, na quais
as porções aumentaram em cinco vezes; seguida da de
óleos e gorduras com aumento de três vezes; e laticínios
com 2,5 vezes a mais. As porções se mantiveram iguais
no grupo de vegetais e muito próximas nos grupos de
cereais e frutas. A recomendação para a gestante geme-
lar não indica porções para doces. Talvez esta possa es-
tar inserida na recomendação de gorduras e óleos, mas
isso não fica claro no estudo.
Segundo os estudos avaliados, houve melhora sig-
nificativa nos resultados de ganho de peso fetal, tempo
gestacional e diminuição dos riscos de complicações para
os fetos e para as gestantes quando elas receberam suple-
Avaliação e recomendações nutricionais específicas para a gestante e puérpera gemelar 217
Sobrepeso Obesidade Recomendações
(IMC 26,1-29,0 kg/m2) (IMC > 29,0 kg/m2) Gestação única
8 3
8 8 5-9
8 6 1-2
2 2 -
- - 1
4 4 4-5
6 6 3-5
5 5 1-2
- - 1-2
mentação composta de multivitamínico diário com 100%
da RDA de não gestante no primeiro trimestre, incluindo
400 µg de ácido fólico e doses duplas do multivitamínico
a partir do segundo trimestre. Além disso, indica-se a in-
gestão diária de 3 g de cálcio, 1,2 g de magnésio, 45 mg de
zinco, 400 UI de vitamina e 1 g de vitamina C. Já Newman
et al.(24) indicam 150 mg/d da vitamina C para a gestante
gemelar, enquanto que na única a mulher necessita de
70mg/d; e o Instituto de Medicina dos Estados Unidos
(IOM)(25) recomenda somente 50 mg de vitamina C.
As recomendações indicadas pelo IOM(25) para mu-
lheres com gestações com mais de um feto para os outros
micronutrientes são: 15 mg de zinco, 2 mg de cobre, 250
mg de cálcio, 2 mg de vitamina B6, 300 µg de ácido fólico,
5 µg de vitamina D e 30 mg de ferro depois da 12a semana,
ou seja, inferiores às dos outros estudos apresentados. A
suplementação de cálcio, por exemplo, é 75% maior.
Apenas a pesquisa de Roselló-Soberón(3) abordou a
necessidade da suplementação de ferro. Segundo a au-
tora, a gestante gemelar tem maior risco de desenvolver
anemia, indicando aumento de 1,8 vezes na necessidade
de ferro em relação às necessidades da gestação única.
A deficiência de ferro (no segundo e terceiro períodos
da gestação) pode estar associada a nascimentos pré-
termos. Verificou-se um risco quatro vezes maior para
o desenvolvimento de anemia gestacional na gestante
gemelar em relação à gestação única.
No estudo de Luke et al. (2005)(2), verificou-se asso-
ciação entre a deficiência de zinco e incidência de ane-
mia ferropriva nas gestantes, o que poderia causar mais
complicações pré e pós-parto.
O estudo realizado por Luke et al. (2003)(11) com 529
gestantes, das quais 190 participaram do programa nu-
tricional, verificou que as mulheres participantes foram
menos propensas a terem complicações pré e pós-parto e
alcançaram ganho de peso adequado para seu IMC pré-
gestacional, particularmente entre a 20a a 28a semana ges-
tacional e com mais facilidade. As mulheres que não par-
ticiparam do estudo tiveram mais do que dobro de chance
de desenvolverem pré-eclampsia e ruptura prematura de
bolsa, além de terem três vezes mais riscos para desenvol-
einstein. 2008; 6(2):212-20
218 Werutsky NMA, Frangella VS, Pracanica D, Severine AN, Tonato C
verem anemia. Diabetes gestacional não foi avaliada nessa
pesquisa, contudo, elevados níveis glicêmicos podem pre-
dispor a gestante gemelar a ter infecções e inflamações
placentárias, estando associados ao peso do recém-nascido
e com o desenvolvimento fetal(26). Assim sendo, é uma va-
riante significativa na incidência de complicações na gra-
videz, como a pré-eclampsia. Percebe-se também que os
fetos das mães que participaram do programa obtiveram
significativa redução de incidência em todos os itens clíni-
cos avaliados, principalmente, no uso de fototerapia (16
contra 37%), nas internações em UTI neonatal (43 con-
tra 62%) e na morbidade (17 contra 32%). Verificou-se
também maior ganho ponderal dos fetos e gestações mais
longas das mulheres participantes, além da melhora nos
índices de todas as intercorrências gestacionais. Além do
mais, o risco de re-hospitalização durante os três primeiros
anos de vida da criança foi menor nos fetos das mães que
participaram do programa e estes obtiveram maior peso,
comprimento e perímetro cefálico ao nascer durante a
primeira infância. Em relação ao estado nutricional, não
houve diferença significativa nos índices de gestantes clas-
sificadas como: eutrofia, sobrepeso e obesidade. A maior
diferença aconteceu no grupo de baixo peso: 17% nas par-
ticipantes e 13% nas que não participaram. Apesar disso,
todos os resultados foram melhores neste primeiro grupo.
Na gestação única, quando se calcula o IMC pré-ges-
tacional, usa-se o peso que a mulher tinha ao engravidar,
não considerando a semana gestacional da mesma. O
cálculo é feito com o peso inicial da gestação, classifican-
do a mulher segundo a OMS(25). A semana gestacional é
levada em conta quando o estado nutricional da gestan-
te é estabelecido a partir do SISVAN/MS (2005)(7), no
qual a classificação considera o peso atual e a semana
gestacional em que a mulher se encontra. Na gestação
gemelar, a classificação do estado nutricional e a semana
gestacional em que a mulher se encontra são importan-
tes para se estabelecer faixas de ganho ponderal ideal
da gestante, conforme demonstram os Quadros 2 e 3. A
classificação do estado nutricional da gestante segundo o
seu IMC pré-gestacional e seu IMC atual, de acordo com
a semana gestacional é importante, pois fornece infor-
mações consistentes para se estabelecer recomendação
de ganho ponderal semanal e total adequado, segundo
as necessidades da gestante.
O ganho de peso total na gestação única varia de 7
a 18 kg, dependendo do estado nutricional da mulher.
Na gestação gemelar essa variação é maior, com reco-
mendação mínima de 13 kg e máxima, podendo chegar
a 27,9 kg, caso a gestante esteja classificada como baixo
peso. Esses dados expressam que o ganho ponderal to-
tal para a gestante gemelar é muito superior em todas
as classificações de estado nutricional da mulher e isso
pode justificar a recomendação calórica e suplementa-
ção proposta pelos estudos avaliados.
einstein. 2008; 6(2):212-20
Para a gestante gemelar classificada como baixo peso
e eutrófica, a recomendação de ganho ponderal total pode
chegar a 1,5 vezes a recomendação para gestante única;
para a com sobrepeso é quase o dobro e para as obesas,
o aumento da recomendação pode chegar a 2,5 vezes. Se-
gundo o estudo de Roselló-Soberón(3), o ganho de peso
gestacional deve começar antes da oitava semana, chegan-
do ao ganho total de 16 a 20,5 kg no final da gestação. Ga-
nho de peso inferior a 385 g por semana antes da 24a sema-
na está associado ao retardo de crescimento intra-uterino
e maior morbidade dos bebês, mesmo se verificando um
ganho adequado posterior até o fim da gestação.
Segundo Luke et al.(27) e Brown e Carlson(28) o IMC
pré-gestacional e a classificação do estado nutricional, não
são os únicos indicadores para garantia de gestações mais
prolongadas, ganho de peso gestacional e crescimento fe-
tal adequado. Estudo realizado pela autora, no período de
1999 a 2002, que comparava mulheres americanas hispâni-
cas, brancas não-hispânicas e negras não-hispânicas, per-
cebeu que apesar das hispânicas terem maior percentual
de mulheres com sobrepeso (26,5%) e menor percentual
de eutrofia (56,1%) em relação às brancas não-hispânicas,
apresentaram os menores índices de partos pré-termos
(34,1% < 36 semanas e 11,3% < 32 semanas), menores
índices de recém-nascidos de baixo peso (48,8% < 2.500 g
e 8,2% < 1.500g), e de ruptura prematura de membrana
(15,8%). Elas possuíam média de idade menor em relação
às brancas não-hispânicas (27,5 anos contra 29,8 anos), ti-
nham o maior percentual de mulheres com seguro médico
(22%) e eram as que fumavam menos (5,7% contra 13%).
Isso pode mostrar que outras variáveis devem ser consi-
deradas durante a avaliação do risco da gestação. Outros
indicadores, portanto, são importantes para se obterem
melhores resultados para o ganho de peso fetal adequa-
do, tempo gestacional mais prolongado e menor risco
para complicações clínicas da gestante e recém-nascido.
Segundo Roselló-Soberón(3), os fatores que mais podem
influenciar no prognóstico da gestação são: o peso pré-
gestacional da mulher, o peso ganho durante a gestação,
o crescimento fetal, o tempo gestacional e o tabagismo.
Isso reforça os resultados encontrados por Luke et al.(27),
que demonstraram que o cigarro é um fator importante na
avaliação do prognóstico gestacional da gestante gemelar.
Em relação à taxa de ganho de peso semanal, perce-
be-se que a recomendação na gestação única é superior
a da gemelar em quase todas as classificações de estado
nutricional no primeiro trimestre. Contudo, cabe salientar
que na gestação única esse primeiro período é em média
de 13,3 semanas e, na gemelar corresponde a 20 semanas.
A exceção a essa recomendação é feita para as mulheres
com obesidade, pois nesse caso, na gestação única, não se
preconiza um ganho de peso no primeiro trimestre sendo
que na gemelar se preconiza um ganho semanal entre 0,34
a 0,45 g. Nos outros três períodos, as faixas de recomenda-

ções para a gestante gemelar aumentam, sendo significati-
vamente maiores do que as da gestação única. Para as mu-
lheres eutróficas recomenda-se o ganho semanal de 0,56
a 0,78 g da 20a a 28a semana gestacional, enquanto que
na gestação única a mulher deve ganhar em média 0,4 g
a partir do segundo período. No terceiro período, há uma
proximidade nas recomendações para as gestantes. Mes-
mo assim, as recomendações na gestação única são me-
nores (0,4 contra 0,45 g para mulheres eutróficas). Assim,
devido a essas diferenças nas recomendações semanais, o
ganho ponderal total para a gestação gemelar é muito su-
perior em todas as classificações do estado nutricional.
O exercício físico durante a gestação é muito impor-
tante, pois auxilia na prevenção da hipertensão arterial,
auxilia a circulação sangüínea e a disposição da gestan-
te. O Centro Médico de Controle e Prevenção de Doen-
ças e a Associação Americana de Medicina do Esporte
recomendam 30 minutos ou mais de exercícios diários.
Contudo, o Guia da Associação Americana de Gineco-
logia e Obstetrícia para Exercícios durante a gestação
e pós-parto (2002), contra-indica a atividade aeróbica
para a gestante gemelar, devido ao risco elevado para
ruptura prematura de membranas.
Quanto às puérperas gemelares, analisando-se  o
Quadro 5 é possível perceber que a recomendação de
distribuição de macronutrientes é a mesma em relação à
gestante gemelar (20% de proteína, 40% de carboidratos
e 40% de lipídios). Já em relação ao acréscimo calórico
para a puérpera gemelar, recomenda-se que seja de 500 a
600 calorias diárias para cada criança amamentada. A re-
comendação para a puérpera de gestação única é de 500
cals/dia de acréscimo para um recém-nascido. Verifica-se
que para a puérpera gemelar é o dobro, porque segun-
do Rimon e Shinwell(20), a demanda de produção de leite
é dobrada, requerendo um acréscimo calórico maior. A
puérpera tem suas necessidades energéticas aumentadas,
para garantir a produção adequada de leite e a manuten-
ção do aleitamento. Segundo o autor, o acréscimo caló-
rico pode ultrapassar as 1.200 calorias e chegar até 1.500
calorias diárias, já que a produção após o segundo mês é
muito maior do que 2 l por dia. Este estudo revelou que
a puérpera necessita de uma dieta com maior valor ener-
gético total (VET) em relação à gestante gemelar, para
manter as condições nutricionais necessárias para a ma-
nutenção do aleitamento aos recém-nascidos. Na gesta-
ção única, a recomendação é de acréscimo de 2.700 cals/
dia e na gemelar de 3.000 a 4.000 cals/dia. Se calcularmos
o VET para uma puérpera gemelar de 70 kg e eutrófica,
a recomendação calórica será de 3.520 cals/dia (36 x 70 +
1.000) a 3.720 cals/dia (36 x 70 + 1.200), o que fica muito
próximo da recomendação durante a gestação gemelar.
A maior diferença é entre a puérpera de gestação única
e gemelar, pois neste caso a recomendação seria de 3.020
cals/dia (36 x 70 + 500).
Avaliação e recomendações nutricionais específicas para a gestante e puérpera gemelar 219
O cuidado nutricional de puérperas, segundo um
estudo realizado em 1975 com as mulheres membros
do Clube da Mãe de Gêmeos do Sul da Califórnia, de-
monstrou que a má nutrição, o vegetarianismo e a hi-
dratação inadequada interferem na produção do leite,
diminuindo a quantidade, mas não a qualidade(15). Esse
estudo também verificou que apenas 24% delas inicia-
ram aleitamento, sendo que destas 37% interrompeu-o
no primeiro mês e apenas 20% conseguiram mantê-lo
do quarto ao sexto mês. Entre as muitas situações ci-
tadas como motivos para a interrupção ou a não ini-
ciação do aleitamento, encontraram: rejeição à idéia de
amamentar (36%), sensação que o leite é insuficiente
(28%), fraqueza ou doenças da mãe (7%) ou dos bebês
(2%), rachaduras nas mamas (15%), entre outros.
O outro estudo feito por Damato et al.(29), com 123
gestantes gemelares do grupo de mães gemelares dos
Estados Unidos, em Columbia, apresentou índices
maiores de aleitamento. Segundo os autores, 89,4%
(110) das mulheres iniciaram o aleitamento logo após o
nascimento (em torno do terceiro e quarto dia pós-par-
to). Dessas mães que iniciaram o aleitamento, 72,7%
(n = 80) mantiveram a amamentação após o primeiro
mês e 39,1% (n = 41) conseguiram amamentar até pelo
menos o sexto mês. A média foi de 4,5 meses ou 17,9
semanas. Neste estudo somente a depressão foi identifi-
cada como algo de significante influência na duração da
lactação. As mães que possuíam mais conhecimento so-
bre os benefícios do aleitamento materno conseguiram
amamentar por mais tempo. A razão mais citada para
a interrupção do puerpério foi a falsa idéia do leite ser
inadequado e insuficiente; a dificuldade na freqüência
de mamadas; as mamas vazando e mamilos inflamados
e doloridos. As mulheres que amamentaram por mais
de seis semanas conseguiram manter o aleitamento por
mais tempo.
Segundo os estudos mencionados sobre puérperas,
a puérpera gemelar necessita de acompanhamento e
suporte nutricional especial para a iniciação e manu-
tenção do aleitamento materno, segundo as recomen-
dações existentes. Neste contexto, a orientação nutri-
cional é imprescindível já que fornece energia para o
organismo materno, devendo ajustar-se às necessidades
energéticas que este período requer.
CONCLUSÕES
Os estudos rastreados demonstraram que as recomenda-
ções nutricionais e de ganho ponderal total são bem ele-
vadas para a gestante e puérpera gemelar. Os resultados
encontrados mostraram que a orientação nutricional, a
adequação da dieta e o acompanhamento gestacional
possuem íntima relação com a melhora de ganho de peso
dos fetos ao nascerem, tempo gestacional mais prolon-
einstein. 2008; 6(2):212-20
220 Werutsky NMA, Frangella VS, Pracanica D, Severine AN, Tonato C
gado, diminuição dos riscos para o desenvolvimento de
complicações pré e pós-parto para a mulher e os fetos.
Sugere-se que a gestante gemelar deva ingerir de 3.000
a 4.000 cals/dia, além de fazer uso de suplementação de
alguns micronutrientes segundo IOM (15 mg de zinco;
2 mg de cobre; 250 mg de cálcio; 2 mg de vitamina B6;
300 µg de ácido fólico; 50 mg de vitamina C; 5 µg de vita-
mina D e 30 mg de ferro a partir da 12a semana). A dis-
tribuição de macronutrientes deve ser de 20% de proteí-
na (50% de alto valor biológico), 40% de carboidratos e
40% de lipídios. A quantidade de porções dos laticínios,
carnes e equivalentes, cereais, frutas, vegetais e gordu-
ras e óleos, também deve ser aumentada para que se al-
cance o VET da dieta. Além disso, a alimentação destas
mulheres deve ser composta por três refeições diárias e
três lanches. Todos esses cuidados visam ganho de peso
adequado ao estado nutricional da mulher, nunca esque-
cendo a qualidade dessa alimentação.
Em relação à puérpera gemelar, muito pouco se en-
controu sobre o tema avaliação nutricional e recomenda-
ções específicas. O que se percebeu foi que essas mulheres
têm dificuldades em iniciar o aleitamento e, principalmen-
te, em mantê-lo até pelo menos o sexto mês de vida dos
seus filhos. Elas precisam, e muito, de suporte: emocional,
psicológico e nutricional, já que muitas são as dificuldades
encontradas para o início e a manutenção da amamenta-
ção. Quanto às recomendações encontradas, verifica-se a
indicação para o acréscimo diário de 500 a 600 cals/dia por
criança, sem mencionar quantidade em porções para os
diferentes grupos alimentares ou suplementação com mi-
cronutrientes. A distribuição de macronutrientes se man-
tém como ocorre na gestação gemelar (20% de proteína,
40% de carboidratos e 40% de lipídios).
Dessa forma, percebemos a necessidade de se desen-
volver conduta de orientação nutricional e recomendações
específicas de ganho de peso, distribuição de macronu-
trientes e calorias totais na dieta para a gestante e puérpe-
ra gemelar. Com isso, haverá a melhora na qualidade do
atendimento a esta população, buscando sempre atingir
os mais altos níveis de satisfação e melhora dos resultados
para a gestante, os fetos e para a equipe de nutrição.
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