DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___

1.0 IDENTIFICAÇÃO:

Nome: ________________________________________________________________________
Data de Nascimento:____/___/____ Telefone: _______________ Sexo: M ( ) F ( )
__________
Cidade: ____________________Bairro: __________________________
Endereço: _________________________________________________________________
Naturalidade: ___________________________________
Estado Civil:
( )Casado(a) - ( )Solteiro(a) - ( ) Viúvo(a) - ( ) Divorciado(a) - ( ) Outros
Diagnóstico Clínico: ___________________________________________________________

2.0 AVALIAÇÃO:
História Clínica:_________________________________________________________________
Queixa Principal do Paciente:
______________________________________________________
______________________________________________________________________________
HMA: _________________________________________________________________________
HMP: _________________________________________________________________________
Antecedentes Pessoais:
( ) HAS ( ) Tabagismo
( ) Doença cardiorrespiratória ( ) Etilismo
( ) Doença renal ( ) Infecção urinária
( ) Neoplasias ( ) Constipação intestinal
( ) Diabetes ( ) Hemorróidas
( ) Obesidade ( ) Outros: _________________________
( ) Alergias _____________________

Antecedentes Familiares: _________________________________________________________

Tratamentos Realizados:
__________________________________________________________

EXAME CLÍNICO/FÍSICO:
FC: _______ bpm SpO2: ______%
FR: _______ irpm PA: ____________ mmHg
Peso: _______ Kg Altura: _________ m

APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:
( ) Deambulando ( ) Outros
( ) Deambulando com apoio/auxílio ___________________________
( ) Cadeira de rodas

PRATICA ATIVIDADE FISICA:

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?
_____________________________________________________

EXAMES COMPLEMENTARES:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?
_____________________________________________________

USA MEDICAMENTOS:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? _________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

REALIZOU CIRURGIA:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?
__________________________________________________

INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:
( ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

TESTES ESPECIFICOS:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
LOCAL DA DOR:
DESCRIÇÃO DA DOR:

( )
(

3.8 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

Escala Visual Analógica (EVA)

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

OBJETIVO FISIOTERAPÊUTICO
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS
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