ANAMNESE

Nome:_____________________________________ Idade_______________________

Atleta ( ) Não ( ) Sim

Setor/posição:_____________________________Registro/ano:______________________.

Objetivos com relação a atividade física na academia

( ) Estética ( ) Condicionamento físico ( ) Lazer ( ) Terapêutico ( ) Saúde

Pratica atualmente algum tipo de atividade física?

( ) Não ( ) Sim Qual é a frequência semanal?______________________________.

Possui alguma restrição a prática de atividade física? ( ) Não ( ) Sim

Qual:_______________________________________________________________

Apresentou doenças pessoais nos últimos anos? ( ) Não ( ) Sim

Especifique: _________________________________________________________.

Foi submetido a algum tipo de cirurgia? ( ) Não ( ) Sim

Especifique: __________________________________________________________.

Possui algum tipo de alergia? ( ) Não ( ) Sim

Especifique: __________________________________________________________.

Sofreu algum tipo de acidente ou lesão osteo-muscular? ( ) Não ( ) Sim

Especifique: __________________________________________________________.

Existe na família histórico de cardiopatia? ( ) Não ( ) Sim

Especifique: __________________________________________________________.

Utiliza regularmente algum tipo de medicamento ou drogas? ( ) Não ( ) Sim

Especifique: __________________________________________________________.
Utiliza ou utilizou algum tipo de esteroide anabólico? ( ) Não ( ) Sim

Especifique: __________________________________________________________.

Tem ou teve o hábito de fumar? ( ) Não ( ) Sim Quantos cigarros ao dia ______.

É diabético ( ) Não ( ) Sim

Apresenta frequentemente episódios de tontura ou sensação de desmaio? ( ) Sim ( ) Não

Apresenta dores no peito com frequência? ( ) Sim ( ) Não

Apresenta pressão sanguínea alta? ( ) Sim ( ) Não

Trabalha? ( ) Não ( )Sim Quantas horas ao dia? _____ .

Qual sua profissão ____________________________.

Está em dieta para perder ou ganhar peso?( ) Não ( ) Sim

Especifique: _____________________________________________________________.

Declaro que todas as informações acima são verdadeiras e que não omiti nenhuma outra
relacionada a minha saúde. ___________________________________

data _______/_______/____