FICHA DE ANAMNESE

NOME COMPLETO: _____________________________________________________________

IDADE: _________________ GÊNERO: ________________

TELEFONE: ( ) ___________________________

OBJETIVO DO TREINAMENTO:

( ) Hipertrofia ( ) Emagrecimento ( ) Condicionamento Físico

( ) Saúde e qualidade de vida ( ) Outros: Quais? ____________________________

1- Pratica ou já praticou exercícios físicos, se sim, qual e durante quanto tempo?

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2- Quanto tempo está sem fazer exercícios físicos?_______________________________________

3- É fumante? ( ) Sim ( ) Não

4- Ingere bebidas alcoólicas? ( ) Sim ( ) Não

5- Tem colesterol elevado? ( ) Sim ( ) Não

6- Tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não

7- Sente dores? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, aonde?________________________

8- Possui alguma disfunção na coluna? ( ) Sim ( ) Não

9- A quanto tempo sente dores? Utiliza algum remédio? A quanto tempo?

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10- De 0 a 10, qual a percepção dessa dor? _____________________________________________

11- Tem histórico na família de doenças cardiovasculares? ( ) Sim ( ) Não

12- Faz uso de algum remédio de uso contínuo? Qual? A quanto tempo?

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13- Dorme bem? ( ) Sim ( ) Não