ANAMNESE ESPORTIVA

Nome:
Data de nascimento:
Idade:
Sexo:
Peso:
Altura:
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1.Alguma doença na família nos últimos anos? 

2.Alguma doença pessoal nos últimos anos? 

3.Possui alguma restrição à prática de atividade física? 

4.Foi submetido à algum tipo de cirurgia? 

5.Possui algum tipo de alergia? 

6.Sofreu algum acidente ou lesão ósteo muscular? 

7.Utiliza algum tipo de medicamento? 

8.Ultimamente tem sentido dores no corpo? 

9.Tem ou teve o hábito de fumar? 

10.Pratica alguma atividade física atualmente? Quais? 

Quais são seus objetivos com a nossa consultoria?

Observações:
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Anamnese nutricional
Doenças preexistentes:

Assinale as doenças familiares e/ou se possui alguma patologia:

 
1. Diabetes?
2. Cardiopatia?
3. Obesidade?
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4. Câncer?
5. Outros:
6. Fez alguma cirurgia ao longo da vida?
7. Fez tratamento com antibiótico nos últimos 3 meses?

 Alterações físicas:
1. Sente fadiga?

2. Sente fraqueza?

3. Teve perda de peso recente? Se sim, quantos quilos? E em quanto tempo?

4. Teve ganho de peso? Se sim, quantos quilos? E em quanto tempo?

5. Observações:
6. Como funciona seu intestino?

7. Sente dores de cabeça com frequência?

8. Tem aftas com frequência?

9. Sofre de insônia?

10. Dorme quantas horas por dia?

 
 Exame físico (alterações):
1. Sua pele é normal?

2. Apresenta queda de cabelo?

3. Apresenta unha fraca ou escamosa?  

4. Observações:
 
Alterações do sistema digestivo:
1. Má digestão?
2. Azia?
3. Dores?
4. Náuseas?
5. Vômitos?
6. Anorexia?
 
Histórico clínico - observações :
1. Alergia alimentar/ intolerâncias?
Tipo :
2. Outras alergias?
Tipo:
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3. Tabagismo?
4. Alcoolismo?
 
Prática de atividade física:
- Se sim, qual o tipo? Qual a Frequência e o horário?

Uso de medicamentos/suplementos:
- Se sim, qual o tipo, dosagem  e horário? 

Avaliação Bioquímica (caso tenha):

- Anexe ao e-mail os exames laboratoriais realizados nos últimos seis meses.
 

Descreva sua rotina diária:

Recordatório 24h.
O que você come e qual o horário?
 
1. Que horas acorda? 

2. Desjejum? 

3. Lanche da manhã? 

4. Almoço? 

5. Lanche da tarde? 

6. Jantar? 

7. Ceia? 
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- Que horas dorme? 

- Que horas treina?