Ficha de Anamnese Nutricional Nutrir

Ana Maria Damascena Figueiredo
Nutricionista
Pós graduada Fitoterapia e Prescrição de Fitoterápicos
Email: damascenanutr@gmail.com
Fone: (97) 9 8400-6944
Ficha de anamnese Nutricional

1.) Identificação
 Data da 1ª Consulta:
 Nome:
 Endereço:
 Bairro:
E-mail:
 Telefone residencial: Celular:
 Data de nascimento:
 Idade: Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
 Motivo da Consulta:
 Observações:
2.) Histórico Social e Familiar
 Profissão:
 Estado Civil: Composição Familiar:
 Quem compra os alimentos:
 A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente
 Quem prepara as refeições:
 Com quem realiza as refeições:
 Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência:
 Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia:
3.) Dados Antropométricos
Dados Data Data Data Data Data Data

antropométricos / / / / / / / / / / / /
Peso (kg)
Altura (cm)
IMC
CBraço
CCintura
CAbdominal
CQuadril
CCoxa
CPanturrilha
↑↓PESO/TEMPO
Peso desejável:
1
Nutricionista
Fone: (97) 9 8400-6944
4.) Dados Clínicos
Sim Não Observação Sim Não Observação

Vômito Insônia
Náusea Estresse
Mastigação Cansaço
Deglutição Ansiedade
Digestão Depressão
Pirose
Refluxo
Diarréia
Obstipação
- Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?

- Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando?
- Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro
- Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras
- Diurese (Quantidade/Coloração):
- Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?
- Antecedentes familiares/Quem: ( ) DM ( )HAS ( )DISLIPIDEMIAS ( )CA ( )DEPRESSÃO

( )OUTROS ________________________________________
5.) Atividade Física
 Tipo de atividade física:

 Frequência: Duração:
 ( ) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento:
 Horário preferido:
6.) Histórico Alimentar Nutricional
 Intolerância Alimentar:
 Preferência Alimentar:
 Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando:
 Fase que iniciou obesidade /perda peso:
 Segue alguma dieta especial:
 Quantas refeições faz por dia:
 Consumo de água:
 Faz uso de suplementos? Qual?
 Quem indicou?
2
Nutricionista
Fone: (97) 9 8400-6944
7.) Exames Bioquímicos
Valores Data Data Data Data Data

/ / / / / / / / / /
GLI
Hg
TG
CT
LDL
HDL
8.) Faz uso de medicamentos?

Nome Dose Horário Motivo Inter. Droga x Nutr.
9.) Recordatório Habitual
 Desjejum - Hr: Local:

Alimento Quantidade
 Colação - hrs Local:

Alimento Quantidade
 Almoço - hrs Local:

Alimento Quantidade
 Lanche - hrs Local:

Alimento Quantidade
3
Nutricionista
Fone: (97) 9 8400-6944
 Jantar - Hrs: Local:

Alimento Quantidade
 Ceia - hrs Local:

Alimento Quantidade
 PREFERÊNCIAS ALIMENTARES( preenchimento pelo

paciente):________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 AVERSÕES ALIMENTARES( preenchimento pelo paciente):

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 DIAGNÓSTICO( preenchimento pelo nutricionista):

______________________________________________________________________________
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 CONDUTA
_______________________________________________________________________________________________________
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Ana Maria Damascena Figueiredo

Ficha de anamnese Nutricional

2.) Histórico Social e Familiar

3.) Dados Antropométricos

Dados Data Data Data Data Data Data

4.) Dados Clínicos

Sim Não Observação Sim Não Observação

- Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?

- Antecedentes familiares/Quem: ( ) DM ( )HAS ( )DISLIPIDEMIAS ( )CA ( )DEPRESSÃO

 Tipo de atividade física:

6.) Histórico Alimentar Nutricional

7.) Exames Bioquímicos

Valores Data Data Data Data Data

8.) Faz uso de medicamentos?

9.) Recordatório Habitual

 Desjejum - Hr: Local:

 Colação - hrs Local:

 Almoço - hrs Local:

 Lanche - hrs Local:

 Jantar - Hrs: Local:

 Ceia - hrs Local:

 PREFERÊNCIAS ALIMENTARES( preenchimento pelo

 AVERSÕES ALIMENTARES( preenchimento pelo paciente):

 DIAGNÓSTICO( preenchimento pelo nutricionista):

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