Ficha de avaliação clínico nutricional

Adultos e idosos

Data da consulta: ____/____/____ Atendido por:

História clínica

 Dados pessoais

Nome:___________________________________________________________ Sexo________

Idade______ Nascimento______/_______/______ natural de___________________________

Estado civil_______ _______Profissão______________________________________________

Escolaridade____________________ Telefone_______________________________________

 Motivo principal Da consulta:______________________________________________

 Enfermidades :

DM( )_________________ HAS( )___________________ Cardiopatias( )_____________

Dislipidemia( )______________Gastrite/ úlcera( ) Outras( )________________________

 Medicamentos e suplementos

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

 História familiar
DM( ) HAS( ) Obesidade( )
Cardiopatia( ) Dislipidemia( ) Outras( )
 História sócio-ambiental
( )Tabagista
(tempo________ quantidade__________)
( )Etilista
(freq.____________ tipo:_________)
EXAMES:
Tipo Padrão // // //
Glicemia (mg/dl)____________________________
Colesterol total(mg/dl)_______________________
Triglicerídeos(mg/dl)__________________________
VLDL(mg/dl)_________________________________
LDL(mg/dl)__________________________________
Ureia(mg/dl)_________________________________
Creatinina(mg/dl)________________________________
Hemacias(milhões/ml)____________________________
Hemoglobina(g/dl)_______________________________
Hematocrito(%)_________________________________
Albumina______________________________________
Acido úrico_____________________________________

( )Alterações recentes de peso?____________ Motivo:_________________________ ___

( )Atividade física Tipo___________________________ ____________________________

 Freq.____________________________________________________________________

 Manifestações clínicas

( )Azia/pirose ( ) vômito ( )Odinofagia ( )Dispepsia ( )Poliúria ( )Náusea

( )Disfagia ( )Nictúria ( ) Inapetência ( )Dentição precária ( )Polifagia

( )Hálito cetônico ( ) Acamado

( ) Intolerância alimentar___________________________________________________

( )Edema ( )Alterações de unhas ( )Alterações de pele ( )Alterações no cabelo

Função urinária normal ( )sim ( )não Motivo________________________________
Função intestinal normal ( )sim ( )não Motivo_________________________________

 Avaliação antropométrica

Peso habitual (Kg):__________________________________

DATA Peso(Kg) Estatura(cm) h2 IMC(Kg/m) C.ABD(cm) CB(cm) DTC(mm) %GC DIAG.NUT

AVALIAÇÃO METÁBOLICA

TMB:___________________________________ GET:_________________________________
 Historia dietética

 Frequência alimentar

Alimento Freq.alimentar Alimento Freq.alimentar

D S M R N D S M R N
Carne vermelha Leites e deriv
Aves/pescados Embutidos
Ovos Doces
Cereais e derivados Frituras/gorduras
Leguminosas Café/chás
Hortaliças Refrigerantes
Frutas Bebida alcoolica

Numero de refeições:__________
Consumo de sal:________________
Consumo de óleo:______latas/mês
Ingestão hídrica:___________________________________
Aversões alimentares:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Horário que acorda:__________________ Horário que dorme:___________________

Recordatório 24h / hábito alimentar

Refeição/hr Alimentos Quantidade

Desjejum
_________h

Colação
_________h

Almoço
________h

Lanche
________h

Jantar

________h

Ceia

________h

VET:

Local predominante das refeições: ( ) casa ( )rua Dia da semana investigado:_____

Este dia está na media de consumo da semana?

_______________________________________________________________________

Hábitos alimentares do fim de semana:______________________________________

PRESCRIÇÃO DIETETICA

Objetivos e metas:_______________________________________________________

Parecer nutricional (Diagnóstico, prescrição e evolução):

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 Ficha de avaliação clínico nutricional

CRIANÇAS/ADOLESCENTES

Data da consulta: ____/____/____ Atendido por:

História clínica

 Dados pessoais

Nome:___________________________________________________________ Sexo________

Idade______ Nascimento______/_______/______Responsável:_________________________

Grau de parentesco:________________E-mail:_______________________________________

 Motivo principal Da consulta:______________________________________________

 Enfermidades :

( )Refluxo ( )Gastrite ( )Anemia ( )Cardiopatia ( )Alergia alimentar ( )Dislipidemia

( ) outras__________________________________________________________________

 Medicamentos/suplementos:______________________________________________

 História familiar

DM( ) HAS( ) Obesidade( ) Cardiopatia( ) Dislipidemia( ) Outras( )______________

 Historia socioambiental

Atividade física______________ Tempo de atividade física__________ Frequência de atividade

física_______________ Tempo estudando_______________ Tempo vendo TV_____________
Tempo brincando________________ Tempo dormindo________________________________
Outros:_______________________________________________________________________

 Manifestações clínicas

( )Azia/pirose ( ) vômito ( )Odinofagia ( )Dispepsia ( )Poliúria ( )Náusea

( )Disfagia ( )Nictúria ( ) Inapetência ( )Dentição precária ( )Polifagia

( )Hálito cetônico ( ) Acamado

( ) Intolerância alimentar___________________________________________________

( )Edema____ ( )Alterações de unhas ( )Alterações de pele ( )Alterações no cabelo

Função urinária normal ( )sim ( )não Motivo________________________________
Função intestinal normal ( )sim ( )não Motivo_________________________________
  Avaliação antropométrica

Peso habitual (Kg):__________________________________

DATA Peso(Kg) Estatura( h2 IMC(Kg/m) C.ABD(cm) P/I IMC/A A/I P/A DIAG.NUT
cm)

AVALIAÇÃO METÁBOLICA

TMB:___________________________________
GET:___________________________________

 Historia dietética

Alimento Freq.alimentar Alimento Freq.alimentar

D S M R N D S M R N
Carne vermelha Leites e deriv
Aves/pescados Embutidos
Ovos Doces
Cereais e derivados Frituras/gorduras
Leguminosas Café/chás
Hortaliças Refrigerantes
Frutas Bebida alcoolica

Numero de refeições:__________
Consumo de sal:________________
Consumo de óleo:______latas/mês
Ingestão hídrica:___________________________________
 Frequencia
Aversões alimentar
alimentares:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 Recordatório 24h / hábito alimentar

Refeição/hr Alimentos Quantidade

Desjejum
_________h

Colação
_________h

Almoço
________h

Lanche

________h

Jantar

________h

Ceia

________h

VET:
Local predominante das refeições: ( ) casa ( )rua Dia da semana investigado:_____

Este dia está na media de consumo da semana?

_______________________________________________________________________

Hábitos alimentares do fim de semana:______________________________________

 Faz as refeições:

( ) A mesa ( )Vendo TV ( )Sozinho(a) ( )Com família

( ) Outros______________________________________________

 Historia alimentar anterior

Aleitamento materno exclusivo( ) Idade:_____________ anos/meses

Aleitamento artificial ( ) Idade:_____________ anos/meses

Alimentação complementar ( ) Idade:_____________ anos/meses

PRESCRIÇÃO DIETETICA

Objetivos e metas:_______________________________________________________

Parecer nutricional (Diagnóstico, prescrição e evolução):

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Ficha de avaliação clínico nutricional

GESTANTES
 Data da consulta: ____/____/____ Atendido por:

História clínica

 Dados pessoais

Nome:________________________________________________________________________
Idade______ Nascimento______/_______/______ natural de___________________________
Telefone_______________________Email:__________________________________________

 Motivo principal Da consulta:______________________________________________

 Dados gestacionais:

D.U.M____/_____/_____ D.P.P_____/_____/_____

Gesta:____Para:_____Ganho de peso:______

Aleitamento materno( )SIM Quanto tempo_______( )NÃO

 Enfermidades :

( )Refluxo ( )Gastrite ( )Anemia ( )Cardiopatia ( )Alergia alimentar ( )Dislipidemia

( ) outras__________________________________________________________________

 Medicamentos/suplementos:______________________________________________

_____________________________________________________________________________

 História familiar EXAMES:

DM( ) HAS( ) Obesidade( )
Cardiopatia( ) Dislipidemia( ) Outras( )
 História sócio-ambiental
( )Tabagista
(tempo________ quantidade__________)
( )Etilista
(freq.____________ tipo:_________)
Tipo Padrão // // //
Glicemia (mg/dl)_____________<85mg/dL_______________
Colesterol total(mg/dl)_________200-325_____________
TTOG________________ g/140mL______________________
Triglicerídeos(mg/dl)____________<150mg/dL___________
HDL(mg/dl)_________________________________
Ureia(mg/dl)____________10-20mg%___________________
Creatinina(mg/dl)_________0,5-1,0mg%_________________
Hemacias(milhões/ml)________3,6-4,4 milhoes/mm 3_______
Hemoglobina(g/dl)____________>11g/dL_______________
Hematocrito(%)______________>33%___________________
Albumina_________________2,5%_____________________

( Acido
)Alterações recentes de peso?____________ úrico____________2,0-5,0%____________________
Motivo:______________________________
HCM_______________23-31________________
( ) Atividades física Tipo/freq..__________________________________________________
VCM(mg/Dl)_______________70-90_________________________

Avaliação antropométrica:

IG inicio pré-natal IMC pré- Baixo peso

 gestacional(kg/m2)
Peso pré-gestacional(kg) Peso atual (kg) Adequado

Peso 1a consulta pré- Ganho ponderal (kg) Sobrepeso

natal
Altura (cm) Ganho ponderal Obesidade
esperado (kg)

VARIAVEIS / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Idade gestacional
Peso(kg)
Estatura(cm)
H2
IMC (KG/m2)
↑P/PPG
↑P/últ cons
Edema
CB(cm)
↑P semanal esperado
TMB

GET

 Historia dietética

Alimento Freq.alimentar Alimento Freq.alimentar

D S M R N D S M R N
Carne vermelha Leites e deriv
Aves/pescados Embutidos
Ovos Doces
Cereais e derivados Frituras/gorduras
Leguminosas Café/chás
Hortaliças Refrigerantes
Frutas Bebida alcoolica

Horário que acorda:__________________ Horário que dorme:___________________

Recordatório 24h / hábito alimentar

Refeição/hr Alimentos Quantidade

Desjejum
_________h
 Colação
_________h

Almoço
________h

Lanche

________h

Jantar

________h

Ceia

________h

VET:

Local predominante das refeições: ( ) casa ( )rua Dia da semana investigado:_____

Este dia está na media de consumo da semana?

_______________________________________________________________________

Hábitos alimentares do fim de semana:______________________________________

  Faz as refeições:

( ) A mesa ( )Vendo TV ( )Sozinho(a) ( )Com família

( ) Outros______________________________________________

PRESCRIÇÃO DIETETICA

Objetivos e metas:_______________________________________________________

Parecer nutricional (Diagnóstico, prescrição e evolução):

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Ficha de avaliação clínico nutricional

PRATICANTES DE EXERCICIO FISICO

Data da consulta: ____/____/____ Atendido por:

História clínica

 Dados pessoais

Nome:___________________________________________________________ Sexo________

Idade______ Nascimento______/_______/______ natural de___________________________

Estado civil_______ _______Profissão______________________________________________

Escolaridade____________________ Telefone_______________________________________
Email:________________________________________________________________________

 Motivo principal Da consulta:______________________________________________

 Anamnese clinica

Diagnóstico médico:____________________________________________________________

Medicamentos:________________________________________________________________
Doença na família: ( ) obesidade ( ) diabetes ( )hipertensão ( ) renal ( )dislipidemias
( )outras:_____________________________________________________________________
Cirurgias anteriores:_____________________________________________________________

Mudança de peso recente:___________ quanto?__________ em quanto tempo?___________

Dietas anteriores:___________________________________________________________
Ritmo intestinal:________________________________________________________________
Quantos copos de água consome diariamente?_________ cor da urina:___________________
Resfriado com frequência?______________________________________________________

 Atividade física

Atividade(s) física praticada(s):____________________________________________________

Duração:___________________________ Frequência:________________________________
Há quanto tempo:_____________________ Rendimento:______________________________

Mal estar durante o treino:__________________________ Sudorese:____________________

 Anamnese alimentar

Alergia:_______________________________ Aversão:________________________________
Intolerância:___________________________ Preferência:_____________________________
Consumo de refrigerantes e sucos-tipo_________________Quantidade__________________
Frequência:_____________________ Horário( intervalo/refeição)_____________________

Consumo de adoçantes-tipos:__________________ Quantidade:________________________

Uso de suplementos-tipos:_____________________ Quantidade:________________________

Frequência:____________________________ Horário:________________________________
 Horário com mais apetite:_________________Quem prepara as suas refeições:____________
Hábitos alimentares no fim de semana:____________________________________________

Bebida alcoólica:_________Tipo:___________________ Frequência:____________________

Fumo:_____________________ Frequência:________________________________________

Recordatório 24h / hábito alimentar

Acorda:__________________ Dorme:_________________ Horas de sono:_________________

REFEIÇÃO ALIMENTO E QUANTIDADE

Hora:
Local:

Hora:
Local:

Hora:
Local:

Hora:
Local:

Hora:
Local:

Hora:
Local:

 Avaliação antropométrica

VARIAVES / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Peso(kg)
 Estatura(cm)
IMC
TORAX(cm)
CINTURA(cm)
ABDOMEM(cm)
QUDRIL(cm)
BRACO D (cm)
COXA(cm)
D.TRICIPITAL
D.SUBESCAP
D.PEITORAL
D.ABDOMINAL
D.SUPRAILIACA
D.COXA
%GC(Bia)
%GC(dobras)
Massa magra(kg)
Massa gorda(kg)

CIRCUNFERENCIA DA CINTURA EM RELAÇÃO AO RISCO DE COMPLICAÇÕES METABOLICAS

(WHO,1997)

RISCO RISCO MAIOR

MULHERES ≥80cm ≥88cm

HOMENS ≥94cm ≥102cm

TIPO REFERENCIAS
H M
Hemacias(milhões/ml) 4,40--5,90 4--5,20
Hemoglobina(g/dl) 13-18 12-16
Hematocrito(%) 40-54 36-45
VCM/VGM(Fl) 80-96
VHCM(g/dL) 32-36
HGM(pg) 27-33
RDW(%) 11,5-14,5
Leucocitos(mil/mm3) 4-11

Plaquetas(mil/mm3) 150-450

Colesterol total(mg/dL) Ideal ate 199

Limítrofe 200-239

Alto >240

Colesterol LDL(mg/dL) Ideal ate 99

 Desejável 100-129

Alto>160

Colesterol HDL(mg/dL) ≥40 ≥50

Colesterol VLDL(mg/dL)

Triglicerideos(mg/dL) Ideal ate 150

Limítrofes 150-200

Altos>200

Ureia(mg/dL) Ate 60 anos: 13-43

Creatinina(mg/dL) 0,7-1,3 0,6-1,10

Acido úrico soro(mg/dL) 3,5- 2,6-60

7,2

Glicose jejum(mg/dL) 70-99

Hemoglob. Glicada(%Hb) 4-6

Prot C reativa(mg/dL) <0,7

TSH,hormônio estimulante da 0,3-0,5

tireoide(mcg/ml)

T3 Livre(pg/dL) 200-420

T4 Livre(ng/dL) 0,8-1,9

Ferro sérico(mcg/dL) 49-181 37-170

Ferritina(g/ L) 36-262 10-64

Pós meno

24-155

PRESCRIÇÃO DIETETICA
Objetivos e metas:_______________________________________________________

Parecer nutricional (Diagnóstico, prescrição e evolução):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Nome:________________________________________________________________________

Peso:_______________________Estatura:___________________IMC:___________________

Diagnostico nutricional:___________________________________Idade:_________________

Sexo: ( )masc. ( )Fem.

Solicitação de exames laboratoriais:

Material a examinar: ( )Sangue ( )Urina ( )Fezes

Sangue:
( )Hemograma ( )LDL ( )Sódio ( )Ferritina

( )Plaquetas ( )VLDL ( )Potássio ( )TSH

( ) Glicose ( )B. total ( )ASO ( ) Vitam D

( )Ureia ( )B.direta ( )PCR ( )Vitam B 12

( ) Creatinina ( )B.indireta ( )TCO ( )Acido fólico

( ) Colesterol ( )Proteínas ( )TGO ( )Acido sérico

( ) Triglicerídeos ( )Albumina ( )TGP ( )Hemoglobulina glicosilada

( ) Acido úrico ( )Globulina ( )T3

( )HDL ( )Cloro ( )T4

Urina Fezes
( )EAS ( )Parasitológico

( )Urinocultura ( )MIF______amostras

( )Urina 24horas ( )EAF

 ( )Sangue oculto

Indicação

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Data:__________________
 TESTE DE ATITUDES ALIMENTARES (EAT – 26)

Por favor, responda as seguintes Sempre Normalmente Frequentemente Algumas Raramente Nunca
questões vezes

1. Fico apavorada com a idéia de

estar engordando.

2. Evito comer quando estou com

fome.

3. Sinto-me preocupada com os

alimentos.

4. Continuar a comer em exagero

faz com que eu sinta que não sou
capaz de parar.

5. Corto os meus alimentos em

pequenos pedaços.

6. Presto atenção à quantidade de

calorias dos alimentos que eu
como.

7. Evito, particularmente, os
alimentos ricos em carboidratos
(Ex. pão, arroz, batatas, etc.).

8. Sinto que outros gostariam que

eu comesse mais.

9. Vomito depois de comer.

10. Sinto-me extremamente

culpada depois de comer.
11. Preocupo-me com o desejo de
ser mais magra.

12. Penso em queimar calorias a

mais quando me exercito.

13. As pessoas me acham muito

magra.

14. Preocupo-me com a idéia de

haver gordura em meu corpo.

15. Demoro mais tempo para fazer

minhas refeições do que as outras
pessoas.

16. Evito comer alimentos que

contenham açúcar.

17. Costumo comer alimentos

dietéticos.

18. Sinto que os alimentos

controlam minha vida.

19. Demonstro auto-controle

diante dos alimentos.

20. Sinto que os outros me

pressionam para comer.

21. Passo muito tempo pensando

em comer.

22. Sinto desconforto após comer

doce.

23. Faço regime para emagrecer.

24. Gosto de sentir meu estômago

vazio.

25. Gosto de experimentar novos

alimentos ricos em calorias.

26. Sinto vontade de vomitar após

as refeições.
 Teste de investigação bulímica de Edimburgo

1. Qual é a sua altura? ____________

2. Qual é o seu peso atual? ___________
3. Qual é o peso máximo que você já apresentou? ___________
4. Qual é o peso mínimo que você já apresentou? ___________
5. Qual é, no seu entender, seu peso ideal? _______________

6. Você se sente em relação a seu peso:

( ) muito gordo(a) (5) ( ) abaixo do peso (2)
( ) gordo(a) (4) ( ) muito abaixo do peso (1)
( ) médio(a) (3)
7. Você tem períodos menstruais regulares?
( ) sim ( ) não
8. Com que freqüência você, em média, faz as seguintes refeições?
Todos 5 dias/ 3 dias/ 1 dia/
  os dias sem. sem. sem.
Nunca

Café da manhã 1 2 3 4 5
Almoço 1 2 3 4 5
Jantar 1 2 3 4 5
Lanches entre as
refeições
1 2 3 4 5

9. Você alguma vez teve uma orientação profissional com a finalidade de fazer regime ou ser
esclarecido(a) quanto à sua orientação?
( ) sim ( ) não
10. Você alguma vez foi membro de alguma sociedade ou clube para emagrecimento ?
( ) sim ( ) não
11. Você alguma vez teve algum tipo de problema alimentar?
( ) sim ( ) não
12. Caso sim, descreva com detalhes:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________

 
1. Você tem um padrão de alimentação diário regular?
( ) sim ( ) não
2. Você segue uma dieta rígida?
( ) sim ( ) não
3. Você se sente fracassado quando quebra sua dieta uma vez?
( ) sim ( ) não
4. Você conta as calorias de tudo o que come, mesmo quando não está de dieta?
( ) sim ( ) não

5. Você já jejuou por um dia inteiro?

( ) sim ( ) não
*6. Se já jejuou, qual a freqüência?
( ) dias alternados(5) ( ) de vez em quando(2)
( ) 2 a 3 vezes por semana(4) ( ) somente 1 vez(1)
( ) 1 vez por semana(3)
*7. Você usa alguma das seguintes estratégias para auxiliar na sua perda de peso?
De vez 1x/ 2 a 3x/ 2 a 3x/
x dia Nunca Diariamente 5 ou +
em quando sem. sem. sem.
tomar
comprimidos
0 2 3 4 5 6 7
tomar
diuréticos
0 2 3 4 5 6 7
tomar
laxantes
0 2 3 4 5 6 7
vômitos 0 2 3 4 5 6 7
8. O seu padrão de alimentação prejudica severamente sua vida?
( ) sim ( ) não
9. Você poderia dizer que a comida dominou sua vida?
( ) sim ( ) não
10. Você come sem parar até ser obrigado (a) a parar por sentir-se mal fisicamente?
( ) sim ( ) não
11. Há momentos em que você só consegue pensar em comida?
( ) sim ( ) não
12. Você come moderadamente com os outros e depois exagera quando sozinho(a)?
( ) sim ( ) não
13. Você sempre pode parar de comer quando quer?
( ) sim ( ) não
14. Você já sentiu incontrolável desejo para comer e comer sem parar?
( ) sim ( ) não
15. Quando você se sente ansioso(a), tende a comer muito?
( ) sim ( ) não
16. O pensamento de tornar-se gordo(a) o(a) apavora?
( ) sim ( ) não
17. Você já comeu grandes quantidades de comida muito rapidamente (não uma refeição)?
( ) sim ( ) não
18. Você se envergonha de seus hábitos alimentares?
( ) sim ( ) não
19. Você se preocupa com o fato de não ter controle sobre o quanto você come?
( ) sim ( ) não
20. Você se volta para a comida para avaliar algum tipo de desconforto?
( ) sim ( ) não
21. Você é capaz de deixar comida no prato ao final de uma refeição?
( ) sim ( ) não
22. Você engana os outros sobre quanto come?
( ) sim ( ) não
23. Quanto você come é determinado pela fome que sente?
( ) sim ( ) não
24. Você já teve episódios exagerados de alimentação?
( ) sim ( ) não
25. Se sim, esses episódios deixaram você se sentindo mal?
( ) sim ( ) não
26. Se você tem episódios, eles ocorrem só quando está sozinho (a)?
( ) sim ( ) não
*27. Se você tem esses episódios, qual a freqüência?
( ) quase nunca (1) ( ) 1 vez por mês (2)
( ) uma vez por semana (3) ( ) 2 a 3 vezes por semana (4)
( ) diariamente (5) ( ) 2 a 3 vezes por dia (6)
28. Você iria até as últimas conseqüências para satisfazer um desejo de alimentação exagerado?
( ) sim ( ) não
29. Se você come demais, você se sente muito culpado (o)?
( ) sim ( ) não
30. Você já comeu escondido (a)?
( ) sim ( ) não
31. Seus hábitos alimentares são o que você poderia considerar normais?
( ) sim ( ) não
32. Você se considera alguém que come compulsivamente?
( ) sim ( ) não
33. Seu peso flutua mais que 2,5 quilogramas em uma semana?
( ) sim ( ) não

Avaliação de resultados
1. Escala de gravidade:
1.1. Itens 6, 7, 27 = maior que 5 _ significativo
maior ou igual a 10 _ grande intensidade

2. Escala de sintomas
2.1. Itens 1, 13, 21, 23, 31 _ pontua-se não
2.2. Outros itens _ pontua-se sim

2.3. Total:
2.3.1. Máximo escore = 30
2.3.2. Maior ou igual a 20 _ escore elevado, presença de comportamento alimentar compulsivo, grande
possibilidade de bulimia.
2.3.3. Entre 10 e 19 _ escore médio, sugere padrão alimentar não usual, mas não estão presentes todos os
critérios para bulimia. Deve ser seguido de entrevista.
 Questionário sobre a imagem corporal

Gostaríamos de saber como você vem se sentindo em relação à sua aparência nas
últimas quatro semanas. Por favor, leia cada questão e faça um círculo apropriado. Use
a legenda abaixo:
1. Nunca 4. Frequentemente
2. Raramente 5. Muito frequentemente
3. Às vezes 6. Sempre

Por favor, responda a todas as questões.

Nas últimas quatro semanas:

1. Sentir-se entediada faz você se preocupar com sua forma

1 2 3 4 5 6
física?
2. Você tem estado tão preocupada com sua forma física a
1 2 3 4 5 6
ponto de sentir que deveria fazer dieta?
3. Você acha que suas coxas, quadril ou nádegas são
1 2 3 4 5 6
grande demais para o restante de seu corpo?
4. Você tem sentido medo de ficar gorda (ou mais gorda)? 1 2 3 4 5 6
5. Você se preocupa com o fato de seu corpo não ser
1 2 3 4 5 6
suficientemente firme?
6. Sentir-se satisfeita (por exemplo após ingerir uma grande
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refeição) faz você sentir-se gorda?
7. Você já se sentiu tão mal a respeito do seu corpo que
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chegou a chorar?
8. Você já evitou correr pelo fato de que seu corpo poderia
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balançar?
9. Estar com mulheres magras faz você se sentir
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preocupada em relação ao seu físico?
10. Você já se preocupou com o fato de suas coxas
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poderem espalhar-se quando se senta?
11. Você já se sentiu gorda, mesmo comendo uma
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quantidade menor de comida?
12. Você tem reparado no físico de outras mulheres e, ao se
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comparar, sente-se em desvantagem?
13. Pensar no seu físico interfere em sua capacidade de se 1 2 3 4 5 6
concentrar em outras atividades
(como por exemplo, enquanto assiste à televisão, lê ou
participa de uma conversa)?
14. Estar nua, por exemplo, durante o banho, faz você se
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sentir gorda?
15. Você tem evitado usar roupas que a fazem notar as
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formas do seu corpo?
16. Você se imagina cortando fora porções de seu corpo? 1 2 3 4 5 6
17. Comer doce, bolos ou outros alimentos ricos em
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calorias faz você se sentir gorda?
18. Você deixou de participar de eventos sociais (como, por
exemplo, festas) por sentir-se mal 1 2 3 4 5 6
em relação ao seu físico?
19. Você se sente excessivamente grande e arredondada? 1 2 3 4 5 6
20. Você já teve vergonha do seu corpo? 1 2 3 4 5 6
21. A preocupação diante do seu físico leva-lhe a fazer
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dieta?
22. Você se sente mais contente em relação ao seu físico
quando de estômago vazio 1 2 3 4 5 6
(por exemplo pela manhã)?
23. Você acha que seu físico atual decorre de uma falta de
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autocontrole?
24. Você se preocupa que outras pessoas possam estar
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vendo dobras na sua cintura ou estômago?
25. Você acha injusto que as outras mulheres sejam mais
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magras que você?
26. Você já vomitou para se sentir mais magra? 1 2 3 4 5 6
27. Quando acompanhada, você fica preocupada em estar
ocupando muito espaço
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(por exemplo, sentado num sofá ou no banco de um
ônibus)?
28. Você se preocupa com o fato de estarem surgindo
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dobrinhas em seu corpo?
29. Ver seu reflexo (por exemplo, num espelho ou na
vitrine de uma loja) faz você sentir-se 1 2 3 4 5 6
mal em relação ao seu físico?
30. Você belisca áreas de seu corpo para ver o quanto há de
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gordura?
31. Você evita situações nas quais as pessoas possam ver
seu corpo (por exemplo, 1 2 3 4 5 6
vestiários ou banhos de piscina)?
32. Você toma laxantes para se sentir magra? 1 2 3 4 5 6
33. Você fica particularmente consciente do seu físico 1 2 3 4 5 6
 quando em companhia de outras pessoas?
34. A preocupação com seu físico faz-lhe sentir que deveria
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fazer exercícios?

+ de 80 risco de distorção