08/03/2022 19:17 QUESTIONÁRIO DE PRÉ-CONSULTA

QUESTIONÁRIO DE PRÉ-CONSULTA
Atendimento Nutricional | Nome/Sobrenome| @instagram| CRNX:XXXX

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Olá :) 🙂

Nossa consulta acontecerá em breve e eu quero te conhecer desde já.

Assim, vou me preparando melhor para o nosso grande dia, separando materiais e
ferramentas para tornar nosso encontro mais produtivo e totalmente focado nas suas
dificuldades e necessidades e o que pode ser melhorado.

Peço que responda esse questionário com toda sinceridade do mundo, sem nenhum
medo de julgamento, pois isso não cabe na nossa relação. Estou aqui para te ajudar a
encaixar uma alimentação mais saudável na sua rotina e assim conquistarmos seus
resultados tão esperados.

Combinado?

Qualquer dúvida, pode me chamar no Whatsapp.

Nos vemos em breve!

Atenciosamente,

Nome/sobrenome

*Obrigatório

1. Nome completo *

2. Data de Nascimento *

3. E-mail *

4. Profissão *

https://docs.google.com/forms/d/12O5trH1-NXWZMVlSAOwbMxib0Yt0spzA54WaOKyMsWk/edit 1/18
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5. Horário de trabalho *

6. Altura *

7. Peso atual *

8. Peso Desejável *

DADOS SOBRE A CONSULTA

9. Qual seu objetivo para esta consulta? *

10. Já fez alguma dieta antes? Se sim, como foi? *

https://docs.google.com/forms/d/12O5trH1-NXWZMVlSAOwbMxib0Yt0spzA54WaOKyMsWk/edit 2/18
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11. Hoje qual seria sua maior dificuldade relacionada ao seu objetivo? *

12. De 0 a 10, quanto você esta comprometido ? *

Marcar apenas uma oval.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

HÁBITOS ALIMENTARES

13. Restrição alimentar (Vegetariano ou vegano)? *

14. Tem hábito de ingerir com frequência Bebida Alcoólica? Se sim, qual a
frequência e qual tipo? *

15. Fumante *

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

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16. Possui alguma intolerância alimentar ou alergia à algum alimento? *

17. Alimentos que você NÃO gosta (Algum tipo de Carne, Fruta, Legumes, Verdura,
Café, Leites e derivados, dentre outros alimentos que você queira citar que
NÃO gosta). *

18. Tem o hábito de cozinhar ou alguém prepara suas refeições para você? *

19. Qual horário você tem mais fome ou vontade de comer? (Ex: Café da manhã,
almoço, etc). *

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20. Costuma se sentir saciado ou estufado após as refeições? *

Marcar apenas uma oval.

Saciada (o)

Estufada (o)

21. Como é sua mastigação (Rápida ou lenta)? *

Marcar apenas uma oval.

Rápida (o)

Lenta (o)

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22. Como é seu Hábito Intestinal? (Preso, diarreico, todos os dias, etc) Na Escala de
Bristol qual tipo é o seu? *

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23. Como é seu Hábito Urinário? (Muti amarelado, mais claro...) Na Escala de Urina qual
sua classificação? *

Marcar apenas uma oval.

Bem hidratado;

Pouco hidratado;

Desidratado.

24. Quanto de água costuma ingerir por dia? *

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25. Como é seu sono? Quantas horas por noite? *

EXERCÍCIO FÍSICO

26. Exercício físico, pratica algum? Se sim, qual a frequência? *

27. Qual horário geralmente realiza essa atividade? *

Exemplo: 08h30

28. Costuma realizar alguma refeição antes ou após o treino? Conte me um pouco *

HÍSTÓRICO CLÍNICO

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29. Histórico familiar de alguma doença crônica? (Diabetes, Pressão Alta, Câncer,
Colesterol elevado, etc.)? *

30. Possui alguma doença atual? Se sim, qual? *

31. Toma algum medicamento contínuo? Se sim, qual e em qual horário? *

32. Faz uso de algum suplemento? Se sim, qual suplemento e qual a frequência? *

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33. Possui exames recentes (Hemograma) menos de 6 meses? Se sim, pode me

encaminhar! *

MULHERES

34. Como é seu ciclo menstrual? Sintomas de TPM?

35. Faz uso de algum contraceptivo? Se sim, qual?

COMPORTAMENTO ALIMENTAR

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36. Assinale as alternativas que você mais considera e se identifica em relação ao

seu Comportamento Alimentar: *
Marque todas que se aplicam.

Não tenho nenhum padrão de refeição no dia-a-dia.

Pulo refeições
Belisco muito durante o dia;
Quando fico estressado não consigo comer;
Quando fico estressado como muito;
Como sempre assistindo TV ou mexendo no celular;
Sou um comedor emocional (Como quando estou, triste, feliz, sozinho, deprimido, etc);
Não planejo minhas refeições (como o que tiver);
Refeições sempre pobres em nutrientes;
Não tenho horário para me alimentar;
Como muito industrializado e embutidos como (Salsicha, linguiça, presunto,
mortadela, salgadinhos, refrigerantes, bolachas, tc);
Me sinto sempre muito estufado depois que como;
Tenho medo de comer Arroz, feijão, pão, e outros carboidratos por medo de engordar.

SINAIS E SINTOMAS

37. Cabelos: Queda de cabelo acentuada

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

38. Olhos: Irritação

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

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39. Olhos: Lacrimejamento

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

40. Olhos: Sensação de área nos olhos

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

41. Pele: Acne

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

42. Unhas: Manchas Brancas nas unhas

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

43. Unhas: Unhas com estrias

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

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44. Unhas: Unhas frágeis e quebradiças

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

45. Boca: Gengivas sangram ao escovar

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

46. Boca: Halitose (mau hálito)

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

47. Boca: Rachaduras na língua

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

48. Trato Gastrointestinal: Digestão lenta

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

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49. Trato Gastrointestinal: Diarreia

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

50. Sistema renal: Urina com sangue

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

51. Sistema renal: Ansiedade

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

52. Sistema renal: Aumento de sensibilidade a dor

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

53. Sistema neuromotor: Cãibra

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

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54. Sistema neuromotor: Espasmo muscular

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

55. Sistema neuromotor: Mialgia (dor muscular)

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

56. Sistema neuromotor: Dores nas articulações

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

57. Outros: Mudança rápida de peso

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

58. Outros: Muita sede

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

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59. Sistema neuromotor: Mialgia

Marcar apenas uma oval.

Sim

Não

Nessa parte você falará um pouco sobre seu histórico alimentar, o que
RECORDATÓRIO costuma comer nas refeições principais e nas demais e quais hábitos.
ALIMENTAR

60. O que você costuma comer no CAFÉ DA MANHÃ (Coloque Horário, alimento e
qual a quantidade que consome). *

61. O que você costuma comer no ALMOÇO (Coloque Horário, alimento e qual a
quantidade que consome). *

62. O que você costuma comer no LANCHE DA TARDE (Coloque Horário, alimento e
qual a quantidade que consome). *

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63. O que você costuma comer no JANTAR (Coloque Horário, alimento e qual a
quantidade que consome). *

64. Realiza mais alguma outra refeição? Se sim, explique o horário e qual tipo de
Alimento. *

65. Como costuma ser suas refeições finais de semana?

PAGAMENTO

66. Qual a forma de pagamento? *

Marcar apenas uma oval.

Transferência (Pix)

Crédito

Dinheiro

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 Formulários

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