Osteorradionecrose

Mandibular
FERNANDO LIMA MD, DDS
 Objetivo
• Revisar os aspectos gerais da osteorradionecrose dos
maxilares

• Ênfase nas possibilidades terapêuticas disponíveis para o

tratamento desta condição
 Conceito
• É um tipo de osteomielite crônica refratária induzida por
radiação

• É a necrose avascular do osso induzida por medicação

 Histórico

• Foi descrita inicialmente em 1920 por Claude

Regaude

• Durante o período de 1920 a 1930, argumentou que o

efeito diferencial da Radiação sobre o câncer e os tecidos
normais poderia ser melhor obtido administrando o
tratamento lentamente.
 Câncer de Boca
• O câncer de boca é o tumor maligno mais comum em
homens acima de 40 anos
• A maioria dos casos é diagnosticado estágio avançado
• Casos Novos: 15.190, sendo 11.180 em homens (INCA
2021)
• Na maioria dos casos o tratamento com Radioterapia
deves ser complementar ao tratamento cirúrgico
Câncer de boca é muito prevalente e esta é uma
arma terapeutica frequentemente utilizada:

Radioterapia
Efeitos da Radioterapia
•Mucosite
•Atrofia da mucosa
•Xerostomia
•Cáries de radiação
•Osteoradionecrose
Efeitos da Radioterapia na Mandíbula
•Depleção de osteoblastos; aumento da reabsorção óssea pelos
osteoclastos; redução do potencial de regeneração óssea

•Endarterite progressiva; redução do fluxo sanguíneo através dos

canais de Havers e de Volkmann; osteonecrose.
 ORN
•Destruição de osteócitos
•Ausência de osteoblastos
•Paredes espessadas de vasos
•Endarterite
•Periarterite
 Roher e cols (1979)
Co 60 / 7000 rads / macacos Rhesus
•Osteócitos mortos
•Canais de Harvers obliterados
•Periósteo com menor celularidade e menor vascularização
•Medular com tecido fibrótico e endarterite obliterante
 1952 1974 1993
Bomba de Cobalto Acelerador Linear IMRT
Bomba de Cobalto

Acelerador Linear

IMRT
 ORN – Fatores Predisponentes
•Localização e extensão da lesão
•Resistência do hospedeiro (diabetes, desnutrição, anemia, alcoolismo, HIV…)
•Condições dos dentes e periodonto (fatores odontológicos)
•Características do osso
•Qualidade e quantidade da radiação (fatores técnicos)
 Exposição óssea
•Pode ser por via cutanea
•Pode ser por via mucosa
•Favorece colonização bacteriana
•Causa dor
Mandibulotomias + Rxtp…
 Metodologia
• Buscas nas bases de dados MEDLINE (via PubMed) e
Cochrane Library
• Descritores “osteorradionecrosis”, “jaws” e “treatment”
• Identificação de estudos potencialmente elegíveis nas
listas de referência para busca manual
 n = 105

• Critérios de inclusão
Estudos abordando o tratamento da
osteorradionecrose de mandíbula,
publicados nos últimos 15 anos e
em inglês.

• Critérios de exclusão
Idiomas diferentes do inglês,
anteriores a 2007 e relatos de caso
ou carta ao editor.
 Resultados – Aspectos gerais
“Exposição de osso irradiado necrótico
• Definição que não cicatriza por um período de 3 a
6 meses, na ausência de neoplasia local”
• Clínica
Definição ampla
• Fisiopatologia
Clínica variável
 Fisiopatologia
• Radiação – evento traumático – infecção /Triade de Meyer, 1970
• Hipóxia – hipovascularização – hipocelularidade (Marx, 1983)
• Processo fibroatrófico induzido por radiação
Fase 1
ERO, resposta inflamatória e lesão endotelial
Pré-fibrótica

Fase 2 Atividade fibroblástica anormal, perda da organização da

Constitutiva organizada matriz extracelular

Fase 3 Tecidos frágeis, hipovascularizados e com risco aumentado

Fibroatrófica tardia de necrose
Trauma induzindo ORN
Trauma induzindo ORN

•Extração dentária pós-Rxtp > 84%

•Cirurgia de resgate ou biópsias > 12%
•Trauma por prótese > 01%
•Outros > 03%
 ORN - Prevenção

•Extrações (preferencialmente 3 a 4 semanas antes)

•Controle de cáries
•Tratamento periodontal
•Tratamento endodôntico
•Evitar implantes osteointegrados
•Teoria dos 3H
•Classificação (Tipo I, II, III)
•Protocolo de tratamento com OHB, associada ou não, ao
tratamento cirúrgico.
Classificação da ORN
Tipo I – Desenvolvida logo após a irradiação e é consequência do
efeito sinérgico entre o trauma cirúrgico e a injuria pela irradiação

Tipo II – Desenvolvida anos após a irradiação e é consequência de um

trauma. Geralmente surge entre 2 e 6 anos após o tratamento.

Tipo III ocorre espontaneamente sem evento traumático que a

–
preceda. Geralmente ocorre entre 6 meses e 3 anos após a irradiação.
 Tratamentos

• Não existe um guideline definido para o tratamento

 Tratamentos

• Controle de higiene oral Tratamento

• Irrigação com antissépticos • Sequestrectomia

• Antibioticoterapia • Desbridamento
Conservador Cirúrgico
• Ultrassom • Ressecção
• Oxigenoterapia hiperbárica • Reconstrução
• Terapia medicamentosa
Terapia conservadora básica e antibioticoterapia
• Irrigação local

• Higiene oral

• Remoção de fatores agravantes

• Se houver infecção associada: antibioticoterapia

• Penicilina + metronidazol
• Clindamicina
• Cultura e teste de sensibilidade
 Ultrassom

• Faltam estudos com follow up a longo prazo

 Ultrassom
• Angiogênese
Protocolo
• Reparo tecidual 40 a 50 sessões
• Proliferação celular 10 minutos
US baixa intensidade
• Síntese de colágeno
• Neoformação e remodelamento ósseo
Oxigenoterapia hiperbárica
• Inalação de O2 puro em um
ambiente pressurizado acima da
pressão atmosférica
https://bara-medhyperbaric.com/bara-med-xd-hyperbaric-chamber/

• Fundamentado na hipóxia,
hipovascularização, hipocelularidade
• Efeito bactericida

http://www.hiperbarica.med.br/
Oxigenoterapia hiperbárica

• Avaliação individual de cada paciente, baseado no quadro

clínico e estado geral
Oxigenoterapia hiperbárica
• Restrições no uso
Neurite óptica e
• Contraindicações absolutas neoplasia

• Contraindicações relativas
• Claustrofobia
• Doenças pulmonares
• Infecções virais ativas

http://www.hiperbarica.med.br/
Oxigenoterapia hiperbárica
Associação com abordagem cirúrgica: Protocolo de Marx
100% O2
• Melhores resultados
2,4 atmosferas
• Prevenção de complicações pós-op 90 min/dia
5 dias/semana
• Início no pré-op
Estágio I
•30 sessões OHB
•Reavaliar o paciente (quantidade de osso exposto, tecido de
granulação que surgiu, diminuição do processo inflamatório…)
•Boa resposta: Mais 10 sessões OHB
•Má resposta: Estágio II
Após 30 sessões OHB
 Extraiu o 38 em julho de 2014 e 30 dias após foi
submetido a RT .

Terminou a RT em setembro de 2014 e em outubro

queixou-se de desconforto no nmandíbula à esquerda
• TC de janeiro/15, já com
destruição óssea.

• Não havia exposição óssea

intraoral
 Tratamento cirúrgico
Gravidade da ORN e condição
• Variados graus de invasividade geral do paciente

• Associação a tratamentos conservadores

• Indicações clássicas
• Exposição extensa
• Fístulas orocutâneas
• Fraturas patológicas
• Acometimento da borda inferior da mandíbula
 Tratamento cirúrgico
Sequestrectomia
• Favorecer epitelização secundária e cicatrização

• Acompanhada de desbridamento ósseo superficial até sangramento

Ressecção
• Tratamento de escolha para casos mais severos
 Estágio II
•Cirurgia para sequestrectomia, mais 10 a 30 sessões OHB
para um total de até 60 sessões

•Má resposta: Estágio III

Sequestros Ósseos
Estágio III
•Cirurgia para ressecção óssea, fixação mandibular (ou não), mais 30
sessões OHB para um total de 60 sessões

•Pacientes que chegam com fístula oro-cutanea, fratura patológica ou

comprometimento extenso da basilar: Direto ao Estágio III
Estágio III-R
Reconstrução mandibular apenas 10 semanas após a resolução da
ORN de mandíbula

Reconstruir com placa de reconstrução, enxerto ósseo autógeno de

do ilíaco ou reconstrução microcirúrgica

Realizar ainda mais 30 sessões OHB após a reconstrução.

Tratamento cirúrgico – reconstrução
Cotos ósseos e tecidos moles circundantes afetados pela radiação

Deficiência de cicatrização
Maior risco de infecção
Maior risco de deiscência

Desafio!
 Tratamento cirúrgico – reconstrução
• Placas de reconstrução
• Sintomatologia relacionada à exposição óssea
e infecção secundária
• Retalhos regionais
• Particulados ou em bloco
• Necessidade de fechamento primário
• Enxertos ósseos autógenos
• Três
• Músculo
meses temporal
após manipulação de
tecidos moles
• Nasolabial
• Retalhos microvascularizados
• Miocutâneo de peitoral
• Crista ilíaca
maior
• Costela
• Tíbia
 Reconstrução microcirúrgica

• Melhor resultado estético e funcional

• Fornece tecidos não-irradiados e vascularização própria

• Antebraquial radial
• Fíbula
 • Pentoxifilina
Terapia medicamentosa - Pentoclo •
•
Tocoferol
Clodronato

• Reversão dos danos causados pelas ERO

• Ação antioxidante, antiagregante plaquetária, vasodilatadora,

anti-inflamatória e antifibrótica

• ↓ reabsorção e ↑ neoformação óssea

• Exfoliação de sequestros e cicatrização

• Resultados promissores
 • Pentoxifilina
Terapia medicamentosa - Pentoclo • Tocoferol
• Clodronato

• A literatura atual apoia o uso do PENTOCLO no tratamento de ORN

• Estudos prospectivos adicionais são necessários para validar ainda

mais o regime que pode ser empregado no tratamento da ORN
 Outros tratamentos em estudo
• Fator de crescimento de fibroblastos básico (bFGF)

• Proteína óssea morfogenética recombinante humana (rhBMP-2)

• Plasma rico em fatores de crescimento (PRGF)

• Laser de baixa intensidade e terapia fotodinâmica

 Discussão
• Objetivos centrais do tratamento

• Estabilização do quadro pode ser o objetivo do tratamento

Tratamentos conservadores

Estágio Indicação
x adequada
sucesso
 Discussão
Oxigenoterapia
Ultrassom hiperbárica

• Estágio I
☺  • Tratamento associado
• Disponibilidade • Duração • Disponibilidade restrita
• Custo • Resultados • Contraindicações
Discussão
• Resultado influenciado por
ocorrência de infecção secundária
Pentoclo

• Uso do clodronato gera resistência

• Bisfosfonato substituto na ON
• Ação sobre osteoblastos e
osteoclastos
 Discussão
Tratamento Associação

cirúrgico
Ressecção +
Oxigenoterapia
Tratamento agressivo hiperbárica
pode não ser Casos avançados e
tolerado refratários

Ressecção +
reconstrução (se
possível)
 Conclusões
• A ORN é debilitante, desafiadora e cujo tratamento é complexo .

• Casos mais leves costumam responder bem a tratamentos

conservadores.

• O tratamento cirúrgico é a escolha em casos graves.

• Ainda não há tratamento universalmente aceito.

• O tratamento deve ser individualizado e idealmente elaborado por

equipe multidisciplinar, devendo considerar não apenas o quadro de
ORN.
fcalima1706@gmail.com

@fcalima1706