Fraturas expostas

Prof. Joaquim Gomes

CONCEITO:
Ocorre quando há comunicação entre o foco da fratura e o meio ambiente
CONSIDERAÇÕES GERAIS:
• Grande potencial de contaminação
• Evolui para infecção, caso não tratada (osteomielite – quadro preocupante devido
a suas sequelas)
• Tratamento
Obs: em casos de fratura de ossos longos, verificar os pulsos distais imediatamente e
avaliar a movimentação e sensibilidade, correspondentes ao exame neurológico

CLASSIFICAÇÃO
Classificação de Gusgilo e Anderson modificada
• Tipo 1: <1cm, limpa, mínima lesão de partes moles, fratura simples. Pode ser tratada como fratura fechada, desde
que o atendimento seja feito em minutos ou horas depois do acidente.
• Tipo 2: >1cm, contaminação moderada, moderada lesão de partes moles, moderada cominução (fratura com
vários fragmentos)
• Tipo 3A: >10cm, alta contaminação, grande lesão de partes moles, cominução importante, com cobertura
possível sem necessitar de retalhos.
• Tipo 3B: >10cm, alta contaminação, grande perda de cobertura, necessitando de cirurgia reconstrutiva
• Tipo 3C: >10cm, alta contaminação, grande perda de cobertura com lesão vascular que necessita reparo,
necessitando de cirurgia reconstrutiva
Sinais clássicos de fratura completa em ossos longos
1. Deformidade (comparar com o membro contralateral)
2. Mobilidade anormal no foco da fratura
3. Crepitação (“ouve-se” com os dedos o barulho)

TRATAMENTO INICIAL
• Condições vitais: choque, obstrução de vias aéreas • Tórax
• Hemorragia • Abdome
• Nível de consciência (afastar fratura de coluna • Sistema genito-urinário
cervical ou TCE – trauma crânio encefálico) • Coluna vertebral
• Função do SNC (afastar fratura de coluna cervical • Membros
ou TCE – trauma crânio encefálico)
Obs: muito cuidado com o transporte do paciente e com manobras no intuito de ajudar, mas sem o devido aparato

EXAME DA FERIDA
Exame do membro lesionado Ferida
• Suprimento sanguíneo • Evitar exploração digital (pode soltar um trombo
• Nervos periféricos dentro de um vaso e causar hemorragia)
• Curativo estéril + imobilização (pedir raio X apenas se
não for emergência, caso seja, levar o paciente ao
CC)
HISTÓRIA DO PACIENTE (quando não houver urgência)
• Medicina geral (anamnese: HAS? DM? Covid? HIV +?) • Exames laboratoriais
• Estado de imunização (tétano) • Antibióticos (antibioticoterapia profilática) – pode-se
• História do acidente fazer uso de cefalosporina de 1ª geração em
• Medidas já tomadas pacientes contaminados, porém, não infectados

EXAME RADIOGRÁFICO
• Membros • Abdome
• Tomografia computadorizada • Cistografia
• Ressonância magnética • Uretrografia
• Tórax • Urografia excretora

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA EXPOSTA

• Toda fratura exposta deve ser tratada cirurgicamente o mais rápido possível
• Duas etapas:
o Limpeza mecânica do membro (água, soro, sabão e detergentes – controverso, pois são cáusticos para a
mucosa e certos tecidos moles envolvendo o osso comprometido, logo, se possível, não utilizar sabão e
detergentes)
o Desbridamento cirúrgico – objetivos:
o Remover corpos estranhos
o Remover tecidos desvitalizados (bactérias anaeróbias adoram)
o Reduzir a contaminação bacteriana
o Criar uma ferida vascularizada

PREPARAÇÃO PARA O DESBRIDAMENTO (CC) – boa lavagem = 80% do tratamento

• Limpeza da pele intacta • Evitar: esfregar e uso de detergentes
• Lavagem da ferida • Retirada de corpos estranhos e ag. contaminantes

Pele e tecidos subcutâneos

• Incisão
o Feridas pequenas e puntiformes: incisão elíptica
• Planejamento da incisão
1. Quantidade de perda de pele e tecido subcutâneo
2. A extensão da dilaceração abaixo da pele é aparentemente viável
3. Ampliação da ferida pela inspeção
Músculos:
• Cor (vermelho vivo)
• Consistência (+) – deve ser firme
• Contratilidade – corte c/ bisturi elétrico (se contrair, está bom)
• Capacidade de sangramento (+)

Osso Articulação
• Essencialmente sem defesas • Qualquer ferida deve ser explorada (risco de artrite
• Evitar retirada de fragmentos séptica)
• Mesmo desvitalizados, servem como enxerto • Artrotomia ampla, inspeção em todos os seus recessos

Vasos
• Sangramento no debridamento > capilar > para gradualmente (sangramento de músculo que “baba”)
• Lesão de vasos maiores > exploração > reparo > fixação da fratura

Irrigação
• Lavagem do fluxo sanguíneo, inspeção, remoção de material estranho
• Fazer flutuar o material orgânico não detectado
• Reduzir a população de bactérias
• Irrigação suave e constante

ABORDAGEM DEFINITIVA DA FERIDA

• Tipos de fechamentos definitivos
• Fechamento primário por sutura (grau 2)
• Fechamento primário com enxerto de pele autógeno ou Flap (enxerto de Panko)
• Cobertura do ferimento
• Curativo biológico com homoenxertia (enxerto do próprio paciente da face volar ou palmar do antebraço) ou
heteroenxertia (enxerto de Panko – pele de porco)

Cuidados pós-desbridamento
• Estabilização da fratura (cirurgia) • Antibióticos – apenas caso haja antibiograma (+)
• Elevação do membro • Imobilização gessada – pouco utilizado

Antibioticoterapia:
Em fraturas tipo I e II, a maioria dos ortopedistas ainda usa cefalosporinas (forma empírica)
Em fraturas muito contaminadas, adiciona-se penicilina para clostrídios.
Para fraturas tipo III, aminoglicosídeos também são adicionados
Uma tarefa importante é que cada instituição monitore frequentemente os organismos isolados das infecções e os
respectivos antibiogramas que guiarão o antibiótico a ser utilizado
Profilaxia do tétano

ESTABILIZAÇÃO DA FRATURA
• Escolha o método (de preferência, o que você mais domina)
• O método não deve comprometer posteriormente os tecidos lesados
• O método deve manter o comprimento, especialmente no membro inferior
• O método deve alinhar os fragmentos, especialmente nas articulações
• Fixação esquelética interna
• Fixação esquelética externa

COMPLICAÇÃO DAS FRATURAS EXPOSTAS

Ossos VANTAGENS DA FIXAÇÃO DAS FRATURAS
• Infecção (osteomielite) • Proporciona a união rígida das fraturas
• Retardo de consolidação • Facilita o tratamento dos tecidos moles lesados (GRAU
• Pseudoartrose III, principal.)
• Mal alinhamento • Corrige/previne lesões vasculares
• Artroses