TRAUMA

MUSCULOESQUELÉTIC
O
• Fráturas pélvicas instáveis e fraturas abertas de fêmur → hemorragia abundante;
• Esmagamento → liberação de mioglobina → insuficiência renal aguda;
• Edema → síndrome compartimental aguda → se não tratada, disfunçã ou perda do membro;
• Fratura de ossos longos → embolia gordurosa → insuficiência pulmonar e
comprometimento da função cerebral;
• Ainda seguir ABCDE, porém as lesões musculoesqueléticas não podem ser ignoradas e
deixadas para depois!
• Reavaliação contínua – sempre!

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO

• Durante a avaliação primária, controlar hemorragia (com compressão!);
• Imobilização adequada da fratura → diminui hemorragia, pois reduz movimentação e
provoca um efeito de tamponamento dos músculos;
• Fratura exposta: curativo estéril compressivo;
• Reanimação agressiva com líquidos;
• Atenção com hemorragia aguda! → coxas, fraturas de fêmur, fraturas expostas com lesão
grave de partes moles.

MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

→ Imobilização de fraturas
• Realinhar extremidade lesada o mais próximo possível da posição anatômica e prevenir
movimentação excessiva, controlando perda de sangue, reduzindo dor e evitando
agravamento das lesões de partes moles;
• Fratura exposta: debridamento cirúrgico; não se preocupe em reduzir o osso para dentro da
ferida;
• Luxações articulares: imobilização na posição em que foram encontradas;
• Talas: o mais cedo possível, mas não antes da reanimação

→ Exames radiográficos
• Parte da avaliação secundária;
• Quais devem ser feitos depende dos achados clínicos, estado inicial do doente, estado
hemodinâmico e mecanismo do trauma.

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
→ História
Mecanismo de trauma
• É importantíssimo, pois levanta suspeita de lesões que podem não ser aparentes de imediato.
Ambiente
• Fratura exposta em ambiente contaminado? Fragmentos de vidro? Temperaturas extremas?
Fontes de contaminação bacteriana? → antibioticoterapia inicial!
Estado anterior ao trauma e fatores predisponentes
• História AMPLA + Drogas? Álcool? Nível de atividade física? Doenças emocionais? Lesões
musculoesqueléticas prévias?
• Observações e cuidados pré-hospitalares
• Posição em que a vítima foi encontrada; quantidade estimada de sangue perdido; fraturas
expostas e ferimentos abertos; demora em abordagem inicial; função, perfusão e estado
neurológico do membro afetado; curativos e talas aplicados (pressão excessiva → lesões de
nervos, síndrome de esmagamento, síndrome compartimental);
• Documentar hora que ocorreu o trauma, dados clínicos e medidas terapêuticas da fase pré-
hospitalar.

→ Exame Físico
• Lesões óbvias → imobilizadas antes da chegada ao serviço de emergência;
• Despir paciente completamente;
• Conversar com o paciente, palpação das extremidades e revisá-las contínua e logicamente;
• Avaliar pele (perda de líquido, infecções), função neuromuscular, estado circulatório,
integridade dos ossos e dos ligamentos;
• Avaliação primária: lesões que colocam a vida do paciente em risco;
• Avaliação secundária: lesões que colocam o membro em risco;
• Reavaliação contínua: revisão sistemática para impedir que lesões passem despercebidas;
Olhe e pergunte: contração ativa (lesões nervos periféricos e função da musculatura); toda
fratura aberta é considerada exposta até que um cirurgião prove o contrário;
Palpe: perda de sensibilidade a dor: lesão de medula ou nervos periféricos; fratura: dor,
hiperestesia e mobilidade anormal; avulsões: acúmulo local de sangue → necrose; qualquer
mobilidade articular anormal indica existência de possível ruptura ligamentar;
Avaliação da circulação: pulsos distais das extremidades (hipotensão → Doppler) e
enchimento capilar dos dedos; perda de sensibilidade em luva ou em meia →
comprometimento vascular; lesão arterial: discrepâncias entre pulsos, resfriamento, palidez,
parestesia, ferimentos abertos e fraturas nas proximidades, hematomas em expansão,
hemorragia pulsátil;
Radiografia: qualquer área sobre um osso que apresente hiperestesia e deformidade →
fratura; condições hemodinâmicas normais → estudo radiológico.

LESÕES DE EXTREMIDADES COM RISCO POTENCIAL À VIDA

→ Hemorragia arterial grave
Lesão
• Ferimentos penetrantes e traumas fechados próximos a artérias → hemorragia significativa
através de ferimentos abertos ou em partes moles.
Avaliação
• Hemorragias externas, desaparecimento/alterações de pulsos, extremidade fria e pálida,
hematoma em rápida expansão.
Tratamento
• Se houver suspeita, consultar de imediato um cirurgião;
• Compressão direta do ferimento + reanimação com soluções apropriadas;
 • Torniquete pneumático pode ser útil e salvar vidas, desde que seu uso seja criterioso;
• Não usar pinças hemostáticas em vasos que não são superficiais e não foram claramente
identificados;
• Reduzir luxações, realinhar simultaneamente ferimentos abertos com hemorragia;
• Arteriografia só com paciente reanimado.

→ Síndrome de esmagamento
Lesão
• Esmagamento de massa muscular → isquemia muscular, morte celular e liberação de
mioglobina → rabdomiólise → insuficiência renal aguda e coagulação intravascular
disseminada.
Avaliação
• Urina escura, + para Hb;
• Rabdomiólise → acidose metabólica, hipercalemia, hipocalcemia e CIVD.
Tratamento
• Fluidos endovenosos – precoce e agressivamente!;
• Débito urinário: 100 mL/h até que mioglobinúria desapareça.

LESÕES QUE COLOCAM O MEMBRO EM RISCO

→ Fraturas expostas e lesões articulares
Lesão
• Fraturas expostas: comunicação entre o ambiente externo e o osso (músculo e pele
lesionados);
• Contaminação bacteriana → infecções e problemas de cicatrização e função.
Avaliação
• Diagnóstico: história do trauma + exame físico;
• Não utilizar instrumentos para explorar profundidade do ferimento;
• Quando há ferida sobre/próximo a uma articulação, deve-se presumir que essa lesão penetra
a articulação e solicitar opinião de um cirurgião.
Tratamento
• Devem ser prontamente reconhecidas;
• Após examinação, imobilização e consultar cirurgião;
• Reanimação, estabilização hemodinâmica → desbridamento cirúrgico, estabilização das
fraturas e confirmação dos pulsos distais + profilaxia para tétano;
• Antibioticoterapia o mais rápido possível! (depois da consulta com cirurgião) →
cefalosporinas, aminoglicosídeos (para lesões mais severas).

→ Lesões vasculares (incluindo amputação traumática)

Lesão
• Sempre que houver insuficiência vascular em um membro após um trauma, suspeitar de
lesão vascular;
Avaliação
• O membro pode parecer viável inicialmente;
• Lesão vascular parcial: redução de temperatura + alongamento do tempo de enchimento
capilar + diminuição pulsos periféricos + alteração índice tornozelo/braquial;
• Interrupção total do fluxo sanguíneo: palidez, baixa temperatura, sem pulsos palpáveis.
Tratamento
• Hemorragia não controlada: torniquete (oclui fluxo arterial) → os riscos com o uso
aumentam com o tempo: torniquete pode salvar a vida, mas comprometer o membro;
 • Necrose em músculos: 6h sem fluxo sanguíneo arterial → revascularização cirúrgica
precoce! + realinhamento simultâneo da fratura;
• Extremidade imobilizada ou engessada → possibilidade de comprometimento vascular: dor,
desaparecimento de pulsos distais → retirar dispositivos de imobilização e reavaliar
suprimento sanguíneo;
• Amputação traumática → fratura exposta gravíssima → torniquete + intervenção cirúrgica;
• Fraturas expostas com isquemia prolongada, lesão neurológica e trauma muscular podem
exigir amputação;
• Reimplante é indicado para lesões isoladas da extremidade: amputação regular e limpa; →
lavar meticulosamente parte amputada com solução isotônica e envolver com gaze estéril
embebida de penicilina, envolver em toalha estéril, colocar em saco plástico e transportar
em caixa de isopor com gelo picado (cuidado para não congelar!)

→ Síndome compartimental
Lesão
• Pressão osteofascial do músculo → isquemia (edema, curativo apertado) e necrose, em
qualquer lugar onde o músculo esteja contido em um espaço fechado delimitado por fáscia
(geralmente perna, antebraço, pé, mão, coxa e região glútea);
• Se não identificado e tratado → déficit neurológico, necrose muscular, contratura isquêmica,
infecção, possível amputação;
Avaliação
• Qualquer lesão de uma extremidade pode resultar em síndrome compartimental;
• Fatores de risco são: fraturas de tíbia e antebraço, curativos e dispositivos de imobilização
apertados, esmagamento importante de músculo, queimadura, exercício intensivo,
compressão prolongada, alta permeabilidade capilar;
• Alterações dos pulsos distais ou tempo de enchimento capilar não são sinais confiáveis para
o diagnóstico de síndrome compartimental;
• Pressão tecidual > 30 – 45 mmHg → diminuição do fluxo sanguíneo capilar → lesão
anóxica músculo e nervo;
• Pressão diastólica – pressão do compartimento = delta-P → <30 mmHg → síndrome
compartimental;
Tratamento
• Retirar dispositivos de imobilização e curativos;
• Reavaliar constantemente durante 30-60 minutos → se não houver melhora → fasciotomia
descompressiva!

→ Lesão neurológica secundária à fratura-luxação

Lesão
• Nervo → próximo a articulação → luxação → lesão neurológica significativa;
• Se a lesão não for reconhecida e tratada precocemente, pode-se colocar em risco a
recuperação funcional do membro.
Avaliação
• Exame neurológico meticuloso;
• Confirmar a preservação da função motora voluntária e sensibilidade de cada nervo
periférico;
• Reavaliação → progressão das disfunções indica que a compressão sobre os nervos
continua;
• Documentar evolução!
Tratamento
• Imobilização da extremidade na posição luxada → se houver alguém apto, tentar reduzir,
cuidadosamente, a luxação → se der certo, reavaliar função neurológica e imobilizar →
comunicar o que houve!;
 • Consultar cirurgião imediatamente.

OUTRAS LESÕES DOS MEMBROS

→ Contusões e lacerações
Lesão
• Reconhecidas por dor na área afetada + comprometimento funcional da extremidade
correspondente;
Avaliação
• Palpação: edema e hiperestesia;
• Procurar qualquer possível lesão vascular e/ou neurológica;
• Ferimento abaixo do nível de fáscia → desbridamento cirúrgico para procurar lesões mais
profundas;
• Atenção a pequenas lesões de esmagamento e desluvamento!
Tratamento
• Imobilização parcial ou total da parte lesada e aplicação de compressas frias;
• Imunização para tétano.

→ Lesões articulares
Lesão
• Quando não resultam em luxação, geralmente não comprometem vitalidade do membro,
mas podem comprometer a sua função.
Avaliação
• Relato de impacto anormal sobre articulação;
• Exame físico: hiperestesia ao longo dos ligamentos comprometidos, hemartrose e
instabilidade da articulação ao movimento passivo.
Tratamento
• Devem ser imobilizadas;
• Reavalia-se estado vascular e neurológico;
• Consulta com cirúrgião.

→ Fraturas
Lesão
• Descontinuidade do córtex ósseo, associadas a mobilidade anormal, lesão das partes moles,
dor e crepitação;
• Podem ser abertas ou fechadas.
Avaliação
• Dor, edema, deformação, hiperestesia, crepitação e mobilidade anormal no local da fratura;
• Reavaliar periodicamente estado neurológico do membro;
• Radiografias.
Tratamento
• Imobilização, incluindo articulações acima e abaixo da fratura;
• Reavaliar estado neurológico e vascular;
• Avaliação de um cirúrgião para tratamento possível.

PRINCÍPIOS DE IMOBILIZAÇÃO
• Devem ser imobilizadas durante a avaliação secundária, antes que o paciente seja
transportado;
• Reavaliação do estado neurovascular após imobilização!;
 • Lesões instáveis de coluna → prancha longa, mas → lesões por pressão! → transferência
para superfícia acolchoada com padiola articulada ou rolamento lateral em bloco.

→ Fraturas de fêmur
• Imobilização temporária com talas de tração. Tração no nível do tornozelo ou superfície da
pele; porção proximal: contra a coxa e quadril (anel) + tiras acima e abaixo do joelho;
• Fraturas de quadril podem ser imobilizadas de maneira semelhante com um dispositivo de
tração → porém, o mais comum é tração na pele ou bota de tração feita de espuma;

→ Lesões de joelho
• Deve permanecer em flexão de aproximadamente 10 graus, a fim de diminuir estiramento de
estruturas neurovasculares;

→ Fraturas da tíbia
• Padrão ouro: talas em forma de goteira, longas e bem acolchoadas, de papelão ou metal;
• Se prontamente disponíveis, aparelhos gessados para imobilizar perna, joelho e tornozelo.

→ Fraturas do tornozelo
• Talas de papelão ou outras, desde que acolchoadas.

→ Lesões de extremidade superior e de mão

• Mão: imobilizada temporariamente em posição anatômica, com punho em flexão dorsal leve
e dedos fletivos a 45 graus (artic. Metacarpofalangeanas) → imobilização da mão sobre um
rolo grande de gaze + tala no antebraço;
• Antebraço e punho: estendidos sobre talas acolchoadas, imobilizados contra o corpo com
uma tipoia/bandagem;
• Braço: apoiado contra o corpo + tipoia/faixas;
• Ombro: tipoia/faixas + curativo de Velpeau.

CONTROLE DA DOR
• Analgésicos e imobilização adequada reduzem dor e desconforto;
• Pacientes com lesões muito grandes que não sentem dor podem ter lesões associadas (lesões
intracranianas, hipóxia) ou podem estar sob influência de entorpecentes;
• Narcóticos, relaxantes musculares e sedativos → utilizados com prudência! → atenção a
possível parada respiratória.

LESÕES ASSOCIADAS
• Podem estar a segundas lesões não facilmente perceptíveis;
• Portanto, revisar história, repetir exame físico (muita atenção com mãos, punhos, pés,
articulações acima e abaixo da fratura, luxações) e exame visual (dorso! Coluna, pelve) e
revisar radiografias.

LESÕES ÓSSEAS OCULTAS

É comum que só sejam descobertas dias após o trauma;
Reavaliar rotineiramente e comunicar possibilidades à família e restante da equipe.