Trauma musculoesquelético

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Trauma musculoesquelético
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INTRODUÇÃO

Muitos pacientes vítimas de trauma contuso também possuem lesão musculoesquelética

concomitante. Essas lesões provocam grande impacto visual, mas nem sempre são causas
imediatas de ameaça a vida do paciente ou ao membro. São lesões que possuem um grande
potencial para desviar a atenção de lesões mais urgentes. As lesões musculoesqueléticas não
modificam as prioridades de reanimação do ABCDE, apesar de serem um desafio para o médico
assistente.

Primeiramente o médico precisa reconhecer a presença das lesões, definir sua anatomia,
proteger o doente de incapacidades futuras e, por fim, prevenir as complicações.

Fonte: ATLS, 2018

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AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO DE

PACIENTES COM LESÕES
POTENCIALMENTE AMEAÇADORAS A VIDA

Durante a avaliação primária a primeira conduta deve ser reconhecer e controlar possíveis
hemorragias decorrentes de lesões musculoesqueléticas, com a manobra simples de contenção
direta do foco de sangramento. Quando o sangramento é decorrente de uma fratura de ossos
longos, como o fêmur, a perda sanguínea pode ser bastante volumosa e para contê-la pode ser
necessária a imobilização do membro ou aplicação de um curativo compressivo estéril. É muito
importante que associado ao controle da perda sanguínea, seja realizado simultaneamente a
reanimação com líquidos conforme a necessidade.

As lesões osteomusculares possuem um grande potencial para provocarem alterações

hemodinâmicas. Por esse motivo, locais importantes de pesquisa de sangramento em pacientes
com alterações hemodinâmica são a coxa, nas fraturas de fêmur e qualquer fratura exposta com
lesão grave de partes moles.

Medidas auxiliares da avaliação primária

As medidas auxiliares da avaliação primária de um paciente com trauma

musculoesquelético compreendem as imobilizações e exames de imagem caso exista suspeita de
um choque secundário a perda sanguínea provocada pela fratura.

A imobilização inicial tem como objetivo o realinhamento da extremidade lesionada em uma

posição o mais próximo possível da posição anatômica e a prevenção da movimentação excessiva
do foco de fratura. O posicionamento adequado da tala auxilia no controle da perda sanguínea,
promove maior conforto, diminui a dor e evita o agravamento das lesões em partes moles. Caso não
seja possível reduzir as fraturas ou luxações à posição anatômica, o membro deve ser imobilizado
da forma como foi encontrado e a tala ou dispositivo de imobilização devem ser adaptados
conforme a necessidade.
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Imobilização de fratura de fêmur em membro inferior direito

Fonte: ATLS, 2018

Comumente, as radiografias da maior parte das lesões musculoesqueléticas são realizadas

na avaliação secundaria. Entretanto, se a fratura for uma causa suspeita de um choque
hipovolêmico, a radiografia pode fornecer informações importantes e, nessas situações, podem ser
realizadas na avaliação primária.

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Os elementos da avaliação secundaria do doente com lesões musculoesqueléticas são a

história e exame físico.

Os aspectos mais importantes da história são:

• Mecanismo de trauma: as informações obtidas da equipe de transporte, do doente, dos

parentes e de testemunhas na cena do trauma devem ser documentadas e incluídas como
parte do prontuário médico do doente. O mecanismo do trauma pode sugerir lesões que
podem não ser aparentes em um primeiro momento. O médico deve reconstruir mentalmente
a biomecânica do trauma para identificar outras potenciais lesões que o paciente possa
apresentar. Informações que podem ser importantes são sobre a localização do paciente
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dentro de um veículo que colidiu, os danos internos e externos do veículo, uso de cinto de
segurança, se houve queda, esmagamento e explosão.
• Ambiente: a equipe precisa ser informada acerca das condições que o trauma aconteceu.
Essas informações compreendem saber se o ambiente era contaminado, se o paciente foi
exposto a temperaturas extremas, sobre a presença de fragmentos de vidros quebrados e
fontes de contaminação bacteriana que auxiliam a antecipar a antibioticoterapia.
• Estado anterior ao trauma e fatores predisponentes: É importante determinar as condições
da saúde do doente antes do trauma. Tais informações podem modificar a compreensão do
estado do doente, do regime de tratamento e dos resultados. A história AMPLA também
deve incluir informações a respeito de tolerância a exercício e nível de atividade, ingestão de
álcool e/ou outras drogas, problemas ou doenças emocionais e lesões musculoesqueléticas
prévias.
• Observações e cuidados pré-hospitalares: Entre os achados no local da ocorrência que
podem ajudar o médico a identificar potenciais lesões, podemos citar: a posição em que o
doente foi encontrado, poças de sangue na cena e a quantidade estimada de sangue perdido,
ossos ou fraturas que podem ter ficado expostos, ferimentos abertos, deformações ou
luxações óbvias, modificações na função, na perfusão ou no estado neurológico do membro,
especialmente após a imobilização ou durante a transferência para o hospital. A hora em que
ocorreu o trauma deve ser anotada, especialmente quando há hemorragia ativa e demora
para chegar ao hospital. Tanto os dados clínicos como as medidas terapêuticas da fase pré-
hospitalar devem ser relatados e documentados.

O exame físico deve ser completo. O paciente precisa ser completamente despido para um
exame adequado. Os principais objetivos da avaliação das extremidades do doente traumatizado
são identificar as lesões que podem ameaçar a vida, na avaliação primária, identificar as lesões que
expõem o membro a risco, na avaliação secundária e realizar uma reavaliação contínua buscando
lesões que não foram percebidas.

No exame físico do sistema musculoesquelético é necessário que seja realizado

primeiramente a avaliação visual das extremidades, que fornecem informações quanto à cor e à
perfusão, à presença de ferimentos, deformações, edemas, manchas, hematomas ou abrasões. As
extremidades também devem ser palpadas para perceber a sensibilidade da pele e verificar regiões
dolorosas. Para avaliar a circulação, os pulos distais devem ser palpados e o tempo de enchimento
capilar deve ser verificado. Se o doente estiver em condições hemodinâmicas estáveis e normais, o
estudo radiológico pode ser realizado para avaliar as lesões ósseas.
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LESÕES DE EXTREMIDADES COM RISCO

POTENCIAL A VIDA

As lesões de extremidades consideradas potencialmente ameaçadoras à vida incluem

hemorragia arterial grave e síndrome de esmagamento.

• Hemorragia arterial grave: Os ferimentos penetrantes das extremidades podem resultar em

lesões vasculares de grandes artérias. Da mesma forma, traumas fechados que resultam em
fratura de extremidades ou luxações articulares próximas a artérias também podem lesar
esses vasos. Essas lesões podem causar hemorragia significativa através de ferimentos
abertos ou em partes moles. Avalie a extremidade lesada em busca de hemorragias externas,
desaparecimento de pulsos previamente palpáveis e modificações de qualidade do pulso,
alterações no som do Doppler ou do índice tornozelo/ braquial. Uma extremidade fria, pálida,
sem pulso reflete a interrupção do suprimento sanguíneo arterial. Um hematoma em rápida
expansão sugere a existência de uma lesão vascular significativa. Caso exista ou suspeite-
se de lesão de grande artéria, torna-se obrigatório consultar, de imediato, um cirurgião. O
tratamento de hemorragia arterial grave inclui a compressão direta do ferimento e a
reanimação agressiva com soluções apropriadas.
• Síndrome de esmagamento: A síndrome de esmagamento refere-se aos efeitos clínicos
causados por músculos lesados que, se não tratados, podem causar insuficiência renal
aguda. Essa síndrome é encontrada em indivíduos portadores de lesão por esmagamento de
massa muscular volumosa, habitualmente na coxa ou na panturrilha. A lesão muscular é uma
combinação de lesão muscular direta, isquemia muscular e morte celular com liberação de
mioglobina. O trauma muscular é a causa mais comum de rabdomiólise, que varia de uma
patologia assintomática com elevação dos níveis de creatinaquinase até uma condição de
perigo à vida associada com insuficiência renal aguda e coagulação intravascular
disseminada ( CIVD). A mioglobina produz uma urina escura, de cor âmbar, que apresenta
resultado positivo para o teste de hemoglobina. A pesquisa de mioglobina deve ser solicitada
em específico para confirmar a presença dessa substância. A rabdomiólise pode resultar em
acidose metabólica, hipercalemia, hipocalcemia e CIVD. O início precoce e agressivo da
terapia com fluidos intravenosos durante o período de reanimação é crucial para proteger os
rins e prevenir a insuficiência renal em doentes com rabdomiólise. A insuficiência renal
induzida pela mioglobina pode ser evitada pela expansão intravascular com soluções salinas
e pela diurese osmótica, ambas usadas para garantir que o volume tubular e o fluxo urinário
se mantenham elevados. Recomenda-se a manutenção do débito urinário do doente em
níveis de 100 mL/h até que a mioglobinúria desapareça.
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LESÕES QUE AMEAÇAM O MEMBRO E

MANEJO

Lesões de extremidades que podem comprometer definitivamente o membro incluem

fraturas abertas, lesões articulares, lesões vasculares, síndrome compartimental e lesões
neurológicas secundárias a fratura-luxação.

• Fraturas expostas e lesões articulares: As fraturas expostas representam uma comunicação

entre o ambiente externo e o osso. Para que isso ocorra, o músculo e a pele devem estar
lesados. O grau de lesão de partes moles é proporcional à energia aplicada. Essa lesão,
juntamente com a contaminação bacteriana, torna as fraturas expostas propensas a
desenvolver infecções e problemas de cicatrização e de função. O diagnóstico é realizado
pela história do trauma e pelo exame físico da extremidade que apresenta um ferimento
aberto no mesmo segmento do membro com ou sem lesão muscular significativa,
contaminação e fratura associada. As decisões terapêuticas devem ser baseadas em uma
história completa do trauma e na avaliação cuidadosa da lesão. Todos os doentes com
fraturas expostas devem ser tratados com antibióticos intravenosos o mais brevemente
possível.
• Lesões vasculares: Deve-se suspeitar fortemente de lesão vascular sempre que for
constatada a existência de insuficiência vascular de um membro após um trauma, seja este
aberto, fechado, por esmagamento ou por torção. A interrupção do aporte sanguíneo a uma
extremidade deve ser reconhecida prontamente e as medidas terapêuticas cabíveis devem
ser tomadas em caráter de emergência. O uso de um torniquete pode eventualmente salvar
vidas e/ou o membro, na presença de hemorragia contínua não controlada por pressão direta.
• Síndrome compartimental: A síndrome compartimental desenvolve-se quando a pressão no
compartimento osteofascial do músculo é suficiente para produzir isquemia e necrose
subsequente. O ponto-chave para o tratamento da síndrome compartimental aguda é o
diagnóstico precoce. Os sinais e sintomas incluem dor desproporcional, mais intensa, que a
esperada, edema, assimetria dos compartimentos musculares, dor ao estiramento passivo e
alterações na sensibilidade. Quando se suspeita de síndrome compartimental, a medida da
pressão intracompartimental pode auxiliar o diagnóstico. Se a pressão tecidual for superior
a 30 a 45 mm Hg, pode ocorrer diminuição do fluxo sanguíneo capilar capaz de provocar
lesão anóxica ao músculo e ao nervo. O médico deve ter em mente que a síndrome
compartimental é de diagnóstico clínico e não apenas determinada por medidas de pressão.
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• A mensuração da pressão de compartimentos apenas auxilia o médico no diagnóstico de

síndrome comparti mental. A avaliação de um cirurgião deve ser realizada precocemente em
caso de suspeita ou diagnóstico comprovado de síndrome comparti mental. O tratamento
imediato é a fasciotomia descompressiva com uma incisão até o compartimento fascial para
a diminuição da pressão intracompartimental.

Descompressão pós-cirúrgica do antebraço

ATLS, 2012

• Lesão neurológica secundária à fratura-luxação: Uma fratura ou, em particular, uma luxação
pode causar lesão neurológica significativa devido à relação anatômica ou à proximidade do
nervo com a articulação. O aspecto mais importante da avaliação neurológica é a
documentação de sua evolução ao longo do tempo. Essa informação é importante também
para decidir quanto à realização de um eventual procedimento cirúrgico. A extremidade
lesada deve ser imobilizada na posição luxada. Deve-se consultar imediatamente um
cirurgião. Desde que indicada e desde que o médico assistente seja adequadamente treinado
para realizá-la, pode ser tentada a redução cuidadosa da luxação. Depois da redução, a
função neurológica deve ser reavaliada e o membro imobilizado.
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REFERÊNCIAS

1. American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Suport, 10ª Edição, 2018.
2. American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Suport, 9ª Edição, 2012.
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