A NATO M I A , S E M I O LO G I A E C O N C E I TO S E M

SUMÁRIO

1.0 INTRODUÇÃO......................................................................................................4
2.0 CONCEITOS GERAIS EM ORTOPEDIA .............................................................5
3.0 SEMIOLOGIA DO TRAUMA RAQUIMEDULAR ...............................................17
4.0 SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA ..............................................................................26
5.0 SEMIOLOGIA DO OMBRO ................................................................................47
6.0 SEMIOLOGIA DO COTOVELO .........................................................................52
7.0 FRATURAS DE MEMBROS SUPERIORES ......................................................55
8.0 SEMIOLOGIA DA MÃO .....................................................................................63
9.0 SEMIOLOGIA DO QUADRIL .............................................................................73
10.0 SEMIOLOGIA DO JOELHO .............................................................................81
11.0 SEMIOLOGIA DO PÉ E TORNOZELO ............................................................92
12.0 RADIOLOGIA ORTOPÉDICA ........................................................................104
13.0 MEDICAMENTOS ..........................................................................................112
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................120

3
INTRODUÇÃO

A Liga de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Cajuru foi

fundada em 2005, sob a coordenação do Fr. Fabiano Kupzick (ortopedista, membro
do grupo do joelho do HUC e coordenador do estágio voluntário do HUC) e sob
orientação do Dr. Jamil Faissal Soni (ortopedista, membro-chefe do serviço de
ortopedia pediátrica e chefe do serviço de ortopedia e traumatologia do HUC daquele
ano).
A LOTHUC tem como objetivo aprofundar os conhecimentos de ortopedia e
traumatologia dos acadêmicos interessados nessa área por meio do ensino,
extensão universitária e pesquisa. O ensino está enfocado em duas ocasiões: aulas
e discussões de casos por mies, na prática com o estágio do voluntariado, no PS e
CC do HUC. Os projetos de extensão universitária estão inclusos em trabalhos em
conjunto com a comunidade, orientando e conscientizando a população sobre os
temas em geral de ortopedia e traumatologia; e finalizando, os projetos de pesquisas,
que os acadêmicos de medicina irão na prática aprender a confeccionar em conjunto
com residentes, chefes, etc.

4
CONCEITOS GERAIS EM ORTOPEDIA
2.0 LESÕES LIGAMENTARES
São lesões causadas por trauma na região articular que provocam um
movimento que ultrapassa a amplitude normal da articulação de uma ou mais
direções. Podem causar desde pequenos estiramentos ligamentares (entorses),até
rupturas completas de ligamentos e de cápsula articular e consequentemente
provocar uma luxação.

2.1 ENTORSE
Entorse é a perda momentânea da congruência articular durante o
traumatismo, acarretando lesões de ligamentos ,seguido pela redução espontânea
da articulação. O entorse mais comum é o entorse se tornozelo lateral, com lesão do
ligamento talo-fibular anterior associado ou não ao calcâneo -fibular, provocando
súbita inversão e flexão plantar do pé, durante um tropeção. Existe vários tipos de
entorse, como em punho, joelho, em tornozelo(inversão e eversão).

2.2 LUXAÇÃO
A definição de luxação é lesão traumática onde ocorre perda da congruência
articular ,isto é, perda da relação anatômica de suas superfícies articulares.

2.3 LESÕES MUSCULARES

São causadas por trauma diretos ou indiretos nos músculos provocando
lesões que interrompem ,em extensão variável , a integridade das fibras musculares
.As lesões diretas são normalmente abertas, causada por elemento cortante ou corto-
contuso. As lesões indiretas são aquelas causadas por contrações súbitas.

2.4 FRATURA
Fraturas são definidas como perda da solução de continuidade óssea. Do
ponto de vista mecânico fratura representa a perda da capacidade do osso de
transmitir normalmente a carga durante o movimento , por perda da integridade
estrutural. Podem ser classificados em :exposta(aberta), e fechada.

5
2.5 TRAUMA MUSCULO-ESQUELÉTICO

2.5.1 INTRODUÇÃO
Segundo do ATLS, 85% de todos os traumas fechados têm acometimento do
sistema músculo-esquelético, ou seja, o acadêmico deve estar preparado a abordar,
investigar e ter em mente as possíveis complicações.
Lesões músculo-esqueléticas graves são sugestivas de trauma de alta energia. Por
exemplo, fraturas de fêmur ou úmero podem ter acometimento interno do tronco. Fraturas
do anel pélvico podem resultar em alterações hemodinâmicas graves (choque). Edemas e
esmagamentos graves podem ocasionar respectivamente em Síndrome Compartimental e
Rabdomiólise Traumática – insuficiência renal por liberação de substâncias musculares
tóxicas.
As lesões músculo-esqueléticas não podem alterar o protocolo de atendimento
preconizado pelo ATLS. Mas também não devem ser ignoradas.

2.5.2 EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO

No exame primário o atendente responsável deve reconhecer e controlar a
hemorragia de lesões músculo-esqueléticas. Graves lesões de partes moles podem
comprometer grandes vasos. E o ATLS preconiza como forma de controle da hemorragia
de partes moles comprimir diretamente o foco. Não esquecer da reposição volêmica
agressiva. Outra medida primária é a aplicação de um curativo estéril numa possível fratura
exposta.

2.5.3 MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMÁRIO

a) IMOBILIZAÇÃO DAS FRATURAS
A meta da imobilização é o realinhamento da extremidade lesada em uma posição
mais próxima da anatômica. Evitará a manipulação excessiva do membro injuriado, e com
isso, evitará também seu agravo.

b) RADIOGRAFIAS
Faz parte do exame secundário; o paciente só sai da sala de emergência , se estiver
estável.

6
C) EXAME FÍSICO
Procure por alterações quanto à cor e à perfusão, quanto a deformações e a
edemas, e por hematomas ou equimoses.
Não esquecer de rodar o paciente politraumatizado em bloco a procura de possíveis
lesões ocultas no dorso. A observação da função motora espontânea do membro
acometido é importante na procura por lesão. A capacidade de mover ativamente, apesar
da dor, a articulação na sua amplitude indica que a parte neuromuscular está íntegra e a
articulação estável. As extremidades devem ser palpadas para averiguar sensibilidade da
pele e se há pontos dolorosos. Presença de dor, hiperestesia, edema e deformação
sugerem fratura. Qualquer mobilidade anormal de uma articulação indica a existência de
possível ruptura ligamentar.

2.6 EMERGÊNCIAS ORTOPÉDICAS

a) HEMORRAGIA ARTERIAL GRAVE
Traumas tanto penetrantes (pegando importantes artérias dos membros), quanto
traumas contusos (fratura de pelve, por exemplo) podem levar ao choque. Na avaliação de
uma extremidade lesada, pesquisa-se por sangramentos externos, desaparecimento ou
alterações na qualidade do pulso. Uma extremidade fria, pálida, sem pulso sugere a
interrupção do suprimento sanguíneo arterial.
Não se recomenda o pinçamento de vasos sangrantes, devido à possibilidade de
iatrogenia pela injuria a estruturas adjacentes (nervos, por exemplo). Como comentado
inicialmente, deve-se comprimir a ferida sangrante e repor volume, num primeiro
atendimento ao politraumatizado.

b) SÍNDROME DO ESMAGAMENTO (RABDOMIÓLISE TRAUMÁTICA)

Decorre da liberação à corrente sangüínea de produtos musculares nocivos. O
músculo lesado pode levar a insuficiência renal aguda. E decorrem nos pacientes vítimas
de esmagamentos. Se o paciente vier a apresentar urina escura (cor âmbar), deve-se
solicitar um teste laboratorial específico. Para se garantir que se tenha volume tubular e
fluxo urinário, devem-se administrar soluções salinas e bicarbonato de sódio.

c) AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA
Princípio do ATLS: a interrupção do aporte sangüíneo a uma extremidade deve ser
reconhecida prontamente e as medidas terapêuticas devem ser tomadas em caráter de
7
urgência. Os nervos também são muitos sensíveis à anóxia. O músculo não tolera
interrupção do aporte sangüíneo por mais de 6 horas, após isso se inicia necrose.
A amputação traumática é uma forma grave de fratura exposta que necessita
avaliação urgente do ortopedista. O reimplante é indicado para o caso de lesão isolada de
extremidade.
No caso de necessidade de transporte para um serviço que possa executar o
procedimento de reimplante o membro avulsionado deve ser assim transportado: o membro
deve ser envolto por uma toalha estéril, dentro de um saco plástico e, este por sua vez,
dentro de um isopor com gelo.

d) SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Pode ocorrer em qualquer lugar onde o músculo esteja contido dentro de um espaço
fechado delimitado pela fáscia. Desenvolve-se quando a pressão no compartimento osteo-
fascial do músculo é suficiente para produzir isquemia e necrose. Lugares de maior
freqüência: perna e antebraço. Situações de alto risco: fratura de tíbia ou antebraço; gessos
apertados; esmagamentos, etc. Deve-se estar atento nessas situações e verificar a
evolução. Prestar a atenção em pacientes com o estado mental alterado.
A clínica é norteada principalmente pela dor, que é intensa. Também aparecem
parestesia e alteração dos pulsos distais. O tratamento é a fasciotomia, que é a abertura
do compartimento osteo-fascial. A intervenção tardia pode ter como conseqüências a
Contratura Isquêmica de Volkmann e Rabdomiólise.

e) LUXAÇÕES
É também uma emergência, porque a demora no seu atendimento e tratamento
acarreta necrose das estruturas cartilaginosas. É a perda de congruência articular.
Importante fazer analgesia ao paciente num primeiro momento, por dois motivos.
Primeiro dor local intensa e preparação para a redução posterior. Pós-redução deve-se
fazer uma radiografia de controle para averiguar se houve sucesso e nenhuma iatrogenia
pela manobra. 8
f) FRATURAS EXPOSTAS E DO ANEL PÉLVICO
Pela importância, freqüência e complexidade são abordadas em capítulo à parte.

2.7 TRAUMATISMO NO ANEL PÉLVICO

A lesão do anel pélvico corresponde a 3 % das fraturas do atendimento de um centro
de emergência. No idoso, o trauma e geral é de baixa energia enquanto no jovem,
associado à alta energia. Os acidentes automobilísticos respondem por 2/3 dos casos de
fratura de pelve, as quedas de mesmo nível respondem por 25% dos casos e os acidentes
da indústria e quedas de nível por 10% do total.
Lesões potencialmente instáveis tanto do ponto de vista hemodinâmico como
mecânico podem ocorrer. Lesões associadas a órgãos intra-abdominais, retroperitoniais ou
externos geralmente estão presentes.
A mortalidade em pacientes instáveis varia de 14 à 50 %. A situação hemodinâmica
é de fundamental importância pois pacientes hipotensos tem 42 % de mortalidade.

2.7.1 ANATOMIA E BIOMECÂNICA

O anel pélvico é formado pela união de três ossos (ilíacos, e sacro), que se
encontram estabilizados em suas articulações por fortes estruturas ligamentares, sendo
que a principal estabilidade é efetuada pelos ligamentos posteriores que conectam o sacro
aos dois ilíacos. Na porção anterior, forte estrutura ligamentar plana une o sacro ao ilíaco.
A sínfise púbica, na parte anterior, possui uma fibrocartilagem que une os dois ossos
púbico. Ainda existem os ligamentos interósseos, que são ligamentos de conexão entre
partes do anel pélvico. Associado à esse complexo ósseo-ligamentar, há a interação
muscular do anel pélvico, principalmente o diafragma urogenital que representa o assoalho
da pelve.

2.7.2 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é clínico e radiográfico. A identificação do mecanismo de trauma é
essencial para o tratamento adequado. Desvios rotacionais ou discrepância de membros
inferiores sem que haja fratura nos membros representa um sinal evidente de lesão pélvica
grave.
O sinal de Destot corresponde ao achado clínico de hematoma genital externo do
paciente. Sangue no meato uretral e espículas óssea tanto na vagina quanto no reto devem
ser pesquisados. As manobras práticas e de triagem de instabilidade do anel pélvico
correspondem à tentativa de abertura da pelve (suave e suficiente para caracterizar o
9
exame de instabilidade rotacional) e pistonagem com o membro inferior em direção à pelve
(instabilidade vertical).
Lesões associadas são comuns como lesão urológica (12 %), neurológica (8%),
genital e proctológica. (lesões genitais ou proctológica podem agravar a evolução pois
tornam a fratura exposta e por ser de difícil diagnóstico, acaba sendo “oculta”).
A pelve pode seqüestrar de 4-5 litros de sangue até que a compressão do hematoma
aconteça. A intervenção na estabilização dela é de fundamental importância para a
reanimação e melhorar o prognóstico do paciente.
A rotina do ATLS deve se realizada para tratar de forma seqüencial e prioritária as
lesões. O anel pélvico tem sua diferença pois sua avaliação de estabilidade corresponde
ao item hemodinâmico de prioridade.
Uma vez estabilizado o paciente, avaliação radiológica adequada deve ser
realizada. Incidências em anteroposterior, in let (60 ° caudal) e out let (45 ° cefálico)
mostram o exame inicial radiológico para classificar e instituir tratamento. Alar e obturatriz
mostram de forma adequada o acetábulo.
A tomografia axial computadorizada (TAC) mostra detalhes ósseos como lesão
sacra e sua extensão e correlação com o ilíaco, localização precisa do traço de fratura,
instabilidades óssea e ligamentar que o raio-x não mostre com clareza. A possibilidade de
reconstrução tridimensional oferece mais recursos para o planejamento cirúrgico ou na
certificação de um tratamento conservador possível.

2.7.3 CLASSIFICAÇÃO
Tile em 1988 propôs a classificação combinando o mecanismo da lesão e o grau de
instabilidade, resultando em instabilidade rotacional e vertical.

Tipo A – Estável, arco posterior íntegro

A1 – Avulsão óssea
A2 – Fratura da Asa do ilíaco por trauma direto
A3 – Fratura transversa do sacro distal a S2
Tipo B – Instável rotacional, lesão parcial do arco posterior
B1 – Instabilidade em rotação externa unilateral
B2 – Instabilidade em rotação interna unilateral
B3 – Instabilidade rotacional bilateral
Tipo C – Instável rotacional e vertical, lesão completa do arco posterior
C1 – unilateral vertical
C2 – Bilateral vertical e rotacional
10
 C3 – Bilateral, vertical nas duas hemipelves

2.7.4 TRATAMENTO
Uma vez que os traumatismos de pelve cursam com alta energia, não é incomum
que eles ocorram concomitantemente a múltiplas lesões. Sendo assim é crucial que se
avalie o paciente politraumatizado como um todo, sempre seguindo a sequência
preconizada pelo ATLS, identificando as lesões que põem em risco a vida do paciente e
tratando-as.
O reconhecimento do padrão de fratura e a sua estabilização precoce, realinhando
as estruturas ósseas, diminui o volume pélvico e consequentemente a perda de sangue
aumentando assim a sobrevivência do paciente. Assim que confirmado o diagnóstico de
uma fratura de pelve instável deve-se iniciar prontamente seu manejo que consiste em:

• reposição volêmica agressiva através de 2 acessos venosos calibrosos;

• fixação da pelve, que pode ser provisoriamente realizada na sala de emergência por

lençol enrolado em torno da pelve. Ou se disponível uma PASG (calça pneumática

antichoque).

O tratamento mais efetivo consiste na aplicação de um fixador externo por vários

motivos:

• rápida aplicação (2 a 4 pinos nas cristas ilíacas);

• restaura o volume da pelve;

• promove a hemostasia;

• não descomprime o hematoma retroperitoneal;

• permite a mobilização indolor do paciente;

• reduz a mortalidade significativamente.

Dentre as principais causas de morte decorrentes dos traumatismos pélvicos, figuram:

• choque hemorrágico (67%);

• sepse (10%);

• insuficiência renal aguda (10%). 11

 O tratamento definitivo do anel pélvico será realizado com o paciente estabilizado e
lesões emergenciais tratadas e controladas. Exames de imagem complementares podem
ser realizados para melhor elucidação da lesão.
2.8 FRATURAS EXPOSTAS
A complexidade das lesões envolvendo ossos e partes moles provocadas por
traumas de alta energia, frequentemente relacionados a politraumatizados, requer
tratamento por equipe multidisciplinar experiente, já que o tratamento inicial influenciará na
evolução e recuperação final desses casos. Apesar dos avanços da medicina,
particularmente no tratamento das fraturas expostas, ela continua sendo um desafio
constante para os profissionais da área.

2.8.1 DEFINIÇÃO
Podemos definir fratura exposta como sendo aquela na qual há uma ruptura na pele
e nos tecidos moles subjacentes, permitindo a comunicação óssea direta ou de seu
hematoma fraturário com o meio ambiente.
Deve-se atentar para o fato que essa comunicação muitas vezes pode estar
mascarada, como em situações em que a ferida é pequena ou está distante do local da
fratura, ou em fraturas do anel pélvico que pode ter comunicação com o meio através do
tubo digestivo ou vagina.

FRATURA EXPOSTA PUNTIFORME 1

2.8.2 DIAGNÓSTICO
O conhecimento do mecanismo de lesão alerta ao médico para a existência de
possíveis lesões, não evidentes, que poderiam passar despercebidas.
Os tipos de lesão dependem da capacidade dos tecidos de absorver e dissipar a
energia cinética transferida pelo agente causador do traumatismo e da área submetida ao
impacto.

12
 Essa energia inicia com um descolamento periosteal e rompe a barreira dos tecidos
moles criando um vácuo promovendo a contaminação do interior da ferida. Portanto não
devemos julgar o grau de contaminação de uma fratura exposta apenas pelo tamanho
da ferida.
Deve-se ter em mente que a energia absorvida irá afetar não somente o osso, como
também o seu invólucro (partes moles). São as partes moles que nutrem, protegem e
proporcionam elementos de defesa ao osso. Frequentemente a pele íntegra ou apenas
contundida esconde graves lesões de partes moles.
Traumas de baixa energia quando provocam fraturas expostas, causam dano
tecidual de dentro para fora. Já traumas de alta energia provocam dano tecidual de fora
para dentro e normalmente são mais graves.
A contaminação das feridas se dá comumente no momento ou logo após o trauma,
mas felizmente a maioria destas bactérias são contaminantes cutâneos e ambientais
inócuos. A infecção pode também ocorrer após contaminação hospitalar, com o
Staphylococcus aureus resistente à penicilinas ou cefalosporinas de primeira geração,
Enterococcus ou Pseudomonas.
Antes de uma detalhada avaliação da fratura exposta, o paciente deve ser
estabilizado e situações de risco de vida manejadas de acordo com o Suporte Avançado
de Vida no Trauma – ATLS.
Alinhamento e adequada imobilização do membro com curativo compressivo deve
ser adquirido melhorando a dor, o aspecto anatômico e funcional (vascular e nervoso) do
membro. Grandes desvios podem comprometer a avaliação e função do membro.
Documentar sempre da melhor forma possível o estado neurológico (sensitivo e
motor) e vascular. Após a re-orientação do membro, melhora de sinais como palidez,
perfusão diminuída, temperatura do membro podem melhorar com essa simples manobra.
A localização, tamanho e aspecto da lesão deve ser documentada. Crepitação
subcutânea, flutuação em partes moles são sinais de extensão lesão de partes moles, ainda
que a ferida que comunica o meio externo com a fratura seja pequena.
O mecanismo de trauma, o local e detalhes do acidente devem ser
exaustivamente investigados. Contaminação em ambiente rural ou semelhantes deve
levantar suspeita de contaminação por anaeróbios como Clostridium e acrescentar ao
manejo inicial antibióticos como penicilina cristalina. Imunização para o tétano deve ser
pesquisada e devidamente conduzida se necessário.
Avaliação de doenças prévias, uso (corticoesteróides, antibiótico,
imunossupressores) e alergias a medicamentos, consumo de álcool, tabagismo deve ser
questionado para poder prever dificuldades e impor novas diretrizes ao tratamento.
13
 Avaliação radiográfica é essencial para classificar, orientar tratamento e estabelecer
um prognóstico da lesão a ser tratada. Radiografias em ântero-posterior e perfil, onde as
articulações acima e abaixo devem estar presentes, representam o mínimo a ser
solicitado. As radiografias revelam ainda contaminação de partes moles com corpos
estranhos, presença de ar em partes moles sugerindo grande dissipação de energia, gás
produzido por bactérias como o Clostridium, E. coli Radiografias em incidências especiais,
tomografias, ressonância nuclear magnética tem suas indicações após o manejo inicial
colaborando na estratégica cirúrgica.
Lesões intra-articulares, luxações, lesão arterial e neurológica devem ser
exaustivamente avaliadas e reavaliadas para as medidas necessárias dessas situações
graves sejam tomadas.

2.8.3 CLASSIFICAÇÃO
A classificação mais utilizada para fraturas expostas é a de Gustillo e Anderson, e
leva em consideração três fatores críticos/fundamentais que devem ser avaliados para
orientar tratamento e estabelecer prognóstico.

São eles: 1) lesão de partes moles;

2) contaminação e
3) padrão da fratura.

CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILLO E ANDERSON

• TIPO I: ferida da pele com até 1 cm com descolamento mínimo de periósteo/partes
moles. Contaminação mínima. Fratura transversa ou oblíqua curta. Lesão de dentro
para fora.
• TIPO II: ferida na pele entre 1 e 10 cm. Descolamento periósteo/partes moles de
moderado à extenso (retalhos/avulsões). Esmagamento mínimo ou moderado.
Contaminação moderada. Fratura transversa ou oblíqua curta ou cominuição
mínima da fratura.
• TIPO III: ferida maior que 10 cm. Extensa lesão de partes moles e descolamento
periosteal e/ou esmagamento. Contaminação significativa. Trauma de alta energia.
o III A: cobertura óssea com partes moles adequada, apesar de lacerações
e retalhos presentes. Fratura segmentar e por PAF (projétil de arma de fogo)
ou ocorridas no campo são incluídas neste grupo.

14
 o III B: lesão extensa não permitindo cobertura óssea, normalmente
necessitando reconstrução cirúrgica.
o III C: fratura com lesão arterial que necessita de reparo cirúrgico.

Nota: As fraturas expostas segmentares, lesões ocorridas no campo, em ambientes

altamente contaminados, lesões por PAF, de alta energia são automaticamente
classificadas como grau III.
Vale ressaltar que essas classificação tem falhas, e nunca devemos dar maior ou
menor importância a um dos fatores, devemos sempre avaliar a fratura como um todo
considerando o binômio ossos/partes moles.
Alguns autores afirmam: Fratura exposta é uma lesão de partes moles com
exposição ao meio ambiente, maior ou menor lesão de partes moles, onde há um osso
fraturado dentro desse invólucro de partes moles. Quem nutre e protege o osso.

2.8.4 TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento das fraturas expostas são basicamente: obter
consolidação da fratura, restaurar a função do membro e prevenir infecção. Este último é o
mais urgente já que é causa de seqUelas e complicações.
Vale lembrar que muitos portadores de fraturas expostas são politraumatizados ou
polifraturados que podem se apresentar com quadro clínico instável. Nesses casos deve-
se realizar o primeiro atendimento segundo as recomendações do ATLS - Advanced
Trauma Life Support

a) ATENDIMENTO INICIAL
Passada esse fase do atendimento e devida avaliação da ferida, devemos proceder
a cobertura com curativo estéril e imobilização provisória re-alinhando o membro (caso não
tenha sido realizado). Retirar corpos estranhos desde que de fácil realização com pinças
estéreis. Não devemos explorar ou manipular a ferida em sala de emergência por ser
um local potencialmente contaminado.
Descrever a lesão e as variáveis envolvidas no trauma como: agente causal, mecanismo
de trauma, localização, tempo decorrido do trauma. Pesquisar pulso, perfusão,
hemorragia ativa, expansão de hematoma e exame neurológico no membro lesado.
Na presença de hemorragia externa devemos fazer curativo estéril compressivo
manual ou com faixa de crepe.

15
b) EXAME RADIOLÓGICO
Deve ser realizado também exame radiológico completo incluindo o segmento afetado e as
articulações proximais e distais à fratura, nas incidências de AP e P, após estabilização
adequada e segura do paciente.

C) ANTIBIOTICOTERAPIA
Patzakis et al mostraram que o índice de infecção foi reduzido à 2,3 % com a
administração inicial de cefalosporina de primeira geração. Com penicilina e estreptomicina
foi registrado 9,7 % de infecções. Sem antibiótico, 13,9 % foi registrado. A
antibioticoprofilaxia está sempre indicada nos casos de fraturas expostas. Nos tipos I e II
de Anderson e Gustilo, somente cefalosporina de primeira geração. Nos tipos III, deve ser
acrescentado um aminoglicosídeo. Ambientes rurais ou semelhantes com contaminação
por terra, cobertura para anaeróbios deve ser realizada com penicilina cristalina ou
metronidazol e deve ser administrada tão logo seja confirmada a fratura exposta, muitas
vezes na própria sala de emergência.

d) TRATAMENTO CIRÚRGICO
São de extrema importância nesse processo: o debridamento cirúrgico e a irrigação
com solução salina, que irão ajudar a:
• reduzir a contaminação bacteriana da ferida;
• remover tecidos desvitalizados;
• remover corpos estranhos e
• criar uma ferida vascularizada.
Após essas medidas, as atenções se voltam para a estabilização das fraturas. O
método ideal de fixação (interno ou externo) vai depender do padrão da fratura. Os
principais fatores que influenciam na tomada de decisão são: tipo de fratura/grau de
cominuição, localização anatômica, grau de lesão de partes moles, tratamento inicial, grau
de contaminação, tempo decorrido desde o acidente e estado geral do paciente.

2.8.5 CONCLUSÃO
As fraturas expostas são lesões muito freqUentes e variadas. Podem trazer
consequências precoces e tardias com consequências gravíssimas sociais e laborais.
Portanto é de extrema importância que seja detectada e tratada corretamente o mais rápido
possível.
O objetivo final no tratamento das fraturas expostas é o re-estabelecimento da
função do membro e do paciente tão precoce e completamente possível.
16
SEMIOLOGIA DO TRAUMA RAQUIMEDULAR

3.0 INTRODUÇÃO
O trauma raquimedular (TRM) é definido pela presença de um lesão nos
neurônios do Sistema Nervoso Central (SNC), com ou sem lesão óssea, dentro do
canal vertebral desde o forame magno até a região lombar superior (T12 – L1).
Quando localizado abaixo deste nível (de L2 ao sacro) é chamado radicular ou das
raízes nervosas.
No Brasil, cerca de 40 casos de TRM por milhão de habitantes surgem a cada
ano, totalizando seis a oito mil casos. Um estudo realizado pelo Instituto de Ortopedia
do Hospital das Clínicas da USP mostrou que a maioria dos lesados medulares eram
do sexo masculino (76,4%) sendo que a maior parte se encontrava na faixa etária
dos 21 ao 30 anos (27,1%). As principais causas foram os acidentes automobilísticos,
ferimentos por arma de fogo, quedas de altura e mergulhos em água rasa.

3.1 ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL E MEDULA ESPINAL

A coluna vertebral é compreendida em 7 vértebras cervicais, 21 torácicas, 5
lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. Apenas as vértebras cervicais, torácicas e
lombares são responsáveis pelo movimento, porque as vértebras sacrais fundem-se
entre si, formando o sacro, assim como ocorre com as 4 coccígeas, que formam o
cóccix.
A medula espinhal é uma continuação da medula oblonga, que é a parte
caudal do tronco encefálico. No adulto, mede de 42 a 45cm e estende-se do forame
magno à vértebra L2. A extremidade inferior da medula apresenta forma cônica e é
denominada cone medular. Assim, a medula espinhal ocupa por volta de dois terços
do canal vertebral. É achatada posterior e anteriormente, e protegida pelas vértebras
e seus ligamentos e músculos, assim como pelas meninges e pelo líquido
cerebroespinhal (LCS).

17
 A medula espinhal possui dois alargamentos para inervação dos membros:
intumescência cervical que se estende de C4 a T1, e a maioria dos ramos anteriores que
se originam dela vão formar o plexo braquial; e a intumescência lombossacral que se
estende de T11 a L1, e os ramos anteriores originados nesta região vão formar os plexos
nervosos lombar e sacral. As raízes dos nervos espinhais formados nesta região e
associados ao cone medular formarão a cauda equina (feixe de raízes nervosas que passa
pelo espaço subaracnóideo).

3.2 AVALIAÇÃO INCIAL DO PACIENTE

Deve-se lembrar que estes pacientes são muitas vezes politraumatizados e a
correta imobilização do paciente é de extrema importância. Manipulação excessiva deve
ser evitada, pois cerca de 5% dos pacientes sofrem agravamento da lesão neurológica pré-
existente ou passam a apresentar lesões após o atendimento inicial ou no serviço de
emergência. Os pacientes devem ser imobilizados no local do trauma com aparelhos
adequados (coletes toracolombares e colares cervicais) e colocados sobre uma superfície
rígida para a remoção e transporte. Toda essa mobilização deve ser em bloco.

3.3 SALA DE EMERGÊNCIA

3.3.1 HISTÓRIA E EXAME FÍSICO
A avaliação inicial deve ser realizada de acordo com os protocolos do Advanced
Trauma Life Support (ATLS).
O exame físico pode determinar o nível de uma lesão óssea ou nervosa.
Inicialmente, uma inspeção do paciente em posição supina deve ser feita para observar a
presença de escoriações, feridas ou fraturas de face, indícios de uma lesão cervical.
Presença de líquor ou sangue nos condutos auditivos externos são sugestivos de fratura
de crânio.
A palpação pode identificar hematomas, crepitações ou outros sinais, como defeitos
entre os ligamentos interespinhosos que podem indicar ruptura do complexo ligamentar da
sustentação. Os processo espinhosos devem ser palpados desde a região cervical até
lombossacra. Um processo espinhoso doloroso pode indicar TRM. Flexão e extensão
cervical devem ser evitadas.
É caracterizado como choque neurogênico a presença de hipotensão e ausência de
taquicardia. Isso ocorre devido à lesão das vias descendentes do sistema simpático da
medulas espinhal levando a perda do tônus vasomotor e da inervação simpática cardíaca.
É de extrema importância diferenciar o choque hipovolêmico do neurogênico, visto
que cada tipo de choque requere tratamento específico. A infusão em excesso num portador
18
de lesão medular aumenta a sobrecarga cardíaca e consequentemente o surgimento de
edema pulmonar sendo portanto contra-indicada a reposição volêmica, ao contrário do
choque hipovolêmico.

CHOQUE NEUROGÊNICO CHOQUE HIPOVOLÊMICO

Perda do tônus vascular
ETIOLOGIA
(vasodilatação)
Hipotensão com bradicardia
QUADRO CLÍNICO ou frequência cardíaca
norma
Reposição volêmica inicia.
TRATAMENTO Uso de drogas vasoativas
se necessário
Perda volêmica
Hipotensão com taquicardia,
pulso filiforme, palidez e pele
fria
Reposição volêmica de
acordo com o grau do
choque.

Várias estatísticas demonstram a presença de até 50% de TCE associados ao TRM.

Nas lesões que atingem a coluna torácica são comuns as fraturas de arcos costais,
pneumotórax e hemotórax. Também podem ocorrer rupturas de diafragma associada às
lesões de colina na transição tóraco-lombar.
Algumas lesões na coluna cervical podem passar despercebidas quando, por
exemplo, estiver presente traumatismo crânio encefálico (TCE), intoxicação por álcool ou
outras drogas ou ainda, lesões múltiplas. Pacientes com diminuição do nível de consciência
frequentemente não se queixam de cervicalgia e seu exame clínico não é totalmente
confiável.

3.3.2 EXAME NEUROLÓGICO

O nível de consciência e o quadro neurológico são avaliados e confirmados
clinicamente. A determinação do nível de consciência desses pacientes deve ser rápida
sendo a Escala de Coma de Glasgow útil nesta etapa.
Um exame neurológico detalhado. Incluindo avaliação das funções sensitivas,
motoras e reflexas, é de extrema importância para a determinação do nível da lesão,
tratamento, prognóstico dos pacientes lesados medulares.
Nos pacientes conscientes o exame neurológico deve ser realizado de acordo com
a Avaliação Neurológica da Lesão Medular (ASIA). O exame é quantificado numericamente
para cada miótomo e dermátomo permitindo a uniformidade dos resultados dos exames.

19
 No exame sensitivo utiliza-se a estimulação om agulha (sensibilidade dolorosa) e
com algodão (sensibilidade tátil). A resposta é classificada em: ausente – 0; alterada – 1;
normal – 2.
No exame motor os movimentos são classificados de acordo com a sua ausência
ou presença:

0 – paralisia total;
1 – presença de contração palpável;
2 – movimento que não vence a força da gravidade;
3 – movimento ativo que vence a força da gravidade;
4 – movimento ativo que vence alguma resistência;
5 – movimento ativo com força normal.

O choque medular, condição que ocorre imediatamente após a lesão da medula

espinhal, caracteriza-se pela ausência de função sensitiva ou motora, mesmo quando a
lesão não é total. Há flacidez e perda dos reflexos, quando seriam esperados espasticidade,
hiperreflexia e sinal de Babinski.
Entretanto, raramente o choque medular permanece por um período maior que 24
horas, mas pode durar dias ou semanas. Um reflexo bulbocavernoso positivo (contração
anal involuntária, não percebida pelo paciente, após estímulo uretral) e o retorno da
sensibilidade perianal demonstram que o paciente não mais se encontra em choque
medular. Nas áreas onde não há recuperação da função, a flacidez é substituída pela
espasticidade.
A lesão medular incompleta caracteriza-se pela preservação parcial da função
sensitiva ou motora abaixo do nível neurológico da lesão após a fase de choque medular.
Caso as funções motora ou sensitiva não estejam presentes abaixo do nível da lesão após
a resolução da fase de choque medular, a lesão é completa e o prognóstico para
recuperação é ruim.

20
21
 3.3.3 SÍNDROMES MEDULARES
De acordo com a localização, as lesões medulares são divididas em:

ÁREA DE PROGNÓSTICO
MECANISMO DE
SÍNDROME LESÃO DÉFICIT AO EXAME DE
TRAUMA
MEDULAR RECUPERAÇÃO

MEDULAR Lesões por

ANTERIOR hiperflexão com
Lesão do trato
compressão da Ruim.
Região espinotalâmico: perda
artéria espinhal Síndrome mais
anterior de sensação dolorosa
anterior e medula comum
e de temperatura
pelo disco ou
fragmentos ósseos
MEDULAR Maior lesão motora nos
CENTRAL membros superiores do Lesões por > 50% retorna
que nos inferiores. hiperextensão em função das mãos,
Área central
Perda sensitiva variável idosos com artrose controle vesical e
e disfunção vesical com cervical intestinal
sensibilidade sacral
MEDULAR Região Perda de sensação Lesão por
Síndrome rara
POSTERIOR posterior vibratória e de posição extensão
BROWN- Perda motora e Fratura do pedículo
SÉQUARD proprioceptiva no lado vertebral ou
lesado. laminar unilateral,
Hemisecção Bom
Perda de sensibilidade lesões penetrantes
ao toque e temperatura ou por rotação com
no lado oposto. subluxação
CONE Porção Arreflexia de membros
MEDULAR sacral (T12- inferiores, vesical e Irreversível
L1) intestinal
CAUDA Raízes
Arreflexia de membros
EQUINA lombossacra
inferiores, vesical e
s (abaixo de
intestinal
T12-L1)
22
3.3.3 EXAMES DE IMAGEM
Após o término do exame físico tem-se uma definição do tipo de lesão medular. O
exame de eleição para o estudo da coluna por imagens é o radiográfico. É rápido, barato,
tem grande disponibilidade e permite que com as incidências habituais seja realizado o
diagnóstico e a classificação das alterações nas estruturas ósseo-ligamentares.
Inicialmente constitui-se de uma incidência lateral (perfil) de coluna cervical, ântero-
posterior (AP) de tórax e pelve. No trauma de coluna cervical, devem ser incluídas as
incidências AP, lateral e oblíquas direita e esquerda. Caso a transição cérvico-torácica não
possa ser visualizada adequadamente, uma incidência de nadador deve ser solicitada.
A tomografia axial computadorizada (TAC) deve ser realizada sempre que
possível para o correto manejo cirúrgico destes pacientes.
A ressonância nuclear magnética (RNM) não tem grande importância na fase aguda,
por seu alto custo, imobilidades indispensável durante o exame e duração.
A correta interpretação das imagens permite a classificação da lesão óssea e a
consequente definição do tratamento.

3.4 PROTOCOLO DE DETERMINAÇÃO DE AUSÊNCIA DE LESÃO DA COLUNA

CERVICAL
O National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) validou cinco
critérios clínicos para avaliação do paciente com possível lesão da coluna cervical: estado
de alerta, presença de intoxicação, de alterações sensitivas na linha média, de déficit
neurológico e de maiores lesões por tração. Uma lesão por tração é definida como qualquer
grande lesão acima da cintura escapular ou fraturas de qualquer osso longo, fraturas
torácica ou lombar, fratura pélvica, lesões graves de partes moles ou presença de peritonite.
Todos esses paciente admitidos num serviço de emergência podem ser divididos
em três grandes grupos:
GRUPO I: pacientes que se encontram totalmente alertas, na ausência de
intoxicação, sem alteração sensitiva na linha média, sem déficit neurológico focal e sem
maiores lesões por tração. Os cinco critérios combinados têm 99,6% de sensibilidade
aproximadamente. Nestes pacientes pode ser determinada a ausência de lesão da coluna
cervical somente pelo exame clínico, sem a necessidade de exames de imagem.
GRUPO II: pacientes alertas e não intoxicados, mas que não se enquadram em um
ou mais dos outros três critérios clínicos restantes determinados pelo NEXUS. São
necessários estudos de imagem para determinar a ausência de lesão da coluna cervical.
GRUPO III: pacientes com nível diminuído de consciência (ex: TCE, intoxicação)
que por si só impedem a determinação da ausência de lesão da coluna cervical. A
23
determinação definitiva é proibida pela própria incapacidade do paciente em submeter-se a
um exame clínico confiável.

PROTOCOLO DE DETERMINAÇÃO DE AUSÊNCIA DE LESÃO DA COLUNA

CERVICAL

Admissão do Proteção total da coluna.

paciente: Proteção Consulte centro
total da coluna. especializado.
Si
m
Estudos de imagem Há fratura, luxação, lesão
em posição ligamentar ou déficit

Nã
Proteção parcial da coluna. o

O paciente está
acordado, alerta e

Nã Si
o m

Obtenha raios-X da Primeiro:

coluna cervical: AP examine o
paciente.

Há fratura, luxação, Há dor cervical

lesão ligamentar ou ou sensibilidade
déficit neurológico? anormal?

Si Si
m Não m
N
Proteção total da coluna. A COLUNA É TRATADA.
Consulte centro Mantenha colar cervical.
Revise exames radiográficos em
posição supina: possíveis lesões
despercebidas.
Acompanhamento em serviço
especializado em coluna em 2-3 semanas
para raios-X em flexão- extensão na

NÃO HÁ LESÃO DE
COLUNA.
Mobilização conforme
tolerância do paciente.
Remova colar cervical.

24
3.5 TRATAMENTO
3.5.1 MEDICAMENTOSOS
Até 2013, se fazio o uso de metilprednisolona, um potente glicocorticoide que
ajudava a diminuir o edema e tinha ação anti-inflamatória, porém um estudo feito em 2013
pela NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study) avaliou que o uso de glicocorticoide
aumentava o risco de infecções nosocomiais, desde então o uso de metilprednisolona é
desestimulado.

3.5.2 CIRÚRGICO
O princípio que deve orientar a cirurgia é estabilizar para reabilitar. Nenhum tipo de
cirurgia atuará diretamente na medula ou na reparação do tecido nervoso lesado, mas a má
indicação cirúrgica aumenta a morbidade.
Devem ser operados pacientes nos primeiros dias após o trauma principalmente os
pacientes que apresentarem lesões instáveis e para evitar complicações pela imobilização
prolongada no leito.
A redução anatômica e fixação rígida da fratura permitem mobilização precoce,
enquanto aguarda-se definição do quadro neurológico. As cirurgias podem ser por via
anterior ou posterior, com o uso de sistemas metálicos para fixação. É importante que após
a cirurgia o paciente possa permanecer livre de gesso, colar ou colete para ser
imediatamente reabilitado.

3.6 TIPOS DE FRATURAS DE VÉRTEBRAS

25
SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA

4.0 PRINCÍPIOS GERAIS

As prioridades no atendimento ao trauma ósseo em crianças são
semelhantes as do adulto, com preocupação adicional ao potencial de risco de lesão
do núcleo de crescimento, uma vez que lesões nestas áreas ou em suas
proximidades antes do fechamento da linha fisária podem retardar ou alterar o
crescimento. Muitas lesões ortopédicas em crianças produzem somente clínica sútil.
Nestas circunstâncias é difícil detectar informações significativas ao exame clínico.
Qualquer evidência de comportamento não usual, como por exemplo, de uma criança
que se recusa a usar um braço ou colocar peso sobre uma extremidade, deve ser
cuidadosamente avaliada à procura de lesões ósseas ou de partes moles.
O osso da criança é imaturo e possui certas características próprias. São mais
elásticos, portanto tendem a deformar antes de fraturar e tem maior capacidade de
absorção de impacto; tem periósteo mais espesso que auxilia na estabilização de
fraturas; possui maior capacidade de remodelação, aceitando desvios mais
acentuados; tem menor tempo de consolidação comparando-se com o adulto. A
imaturidade e flexibilidade dos ossos das crianças podem levar à chamada fratura
em galho verde, que é incompleta tendo a angulação mantida pela camada cortical
da superfície côncava, intacta. A remodelação é favorável se há, pelo menos, dois
anos de crescimento; se as fraturas estão situadas nas proximidades da placa de
crescimento; e se a angulação é a mesma do plano de movimento das articulações
adjacentes. A remodelação será deficiente se há deformidades rotacional, fraturas
intra-articulares com desvio e fraturas através da placa de crescimento.
Sempre suspeite de maus tratos em casos de crianças mal cuidadas, retardo
na busca de socorro, comportamento inadequado da crianças, ausência de elos
efetivos entre os pais e a crianças, história vaga e confusa ou exame físico revelando
sinais clássico como queimaduras, marcas de mordida, lesões na cabeça e abuso
sexual. Tipicamente, há várias fraturas em diversos estágios de consolidação, as
mais comumente associadas a maus tratos são as fraturas do (1) arco posterior de
costela, (2) úmero, (3) fêmur, (4) tíbia, separação de placas de crescimento com
fraturas “de canto” (borda da metáfise), neoformação óssea periosteal (sinal indireto
de fratura), fraturas espirais dos ossos longos ou fraturas metafisárias.

26
4.1 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO E LESÕES DO MECANISMO DE CRESCIMENTO
O esqueleto é formado por uma estrutura cartilaginosa durante o período
embrionário. A ossificação começa sempre na diáfise dos ossos longos (centro de
ossificação primário) e se estende em direção às extremidades (epífises). No recém-nato,
já existe a ossificação de algumas epífises (centro de ossificação secundário), as demais
começam a se ossificar após o nascimento, surgindo em momentos específicos de acordo
com a faixa etária da criança. Quando a epífise inicia sua ossificação, cria-se um espaço
cartilaginoso, entre a diáfise ossificada e o centro de ossificação secundário, chamado de
placa de crescimento ou placa fisária que mantém o crescimento longitudinal do osso.
Certas fraturas causam lesão à placa fisária, alterando ou até mesmo impedindo o
crescimento da extremidade acometida.

4.2 CLASSIFICAÇÃO DE SALTER-HARRIS (SH)

SH I Epífise separa-se da metáfise por ruptura Bom prognóstico após redução

completa de uma das camadas da fise. Díficil fechada e imobilização
diagnóstico sem desvio. Padrão de lesão mais
comum na 1ª e 2ª infância
SH II Separação de parte da fise com porção Redução fechada e imobilização,
metafisária aderida à epífise (fragmento de se instável deve ser fixada através
Thurstan-Holland). Padrão mais comum de do fragmento triangular, evitando
lesão, especialmente após os 4 anos de idade. transfixar a fise.
SH III Fratura da epífise que se estende ao longo da Redução anatômica do fragmento
fise. A interrupção completa do crescimento é epifisário fixando-o ao fragmento
muito comum, é raro causar deformidade não lesionado, sem cruzar a fise.
angular
SH IV Fratura que atravessa a metáfise, fise e epífise Redução anatômica e fixação
com cartilagem articular interna
SH V Compressão da placa epifisária com fragmentação microscópica e
comprometimento microvascular da linha epifisária. Difícil diagnóstico e pior
prognóstico. Não há fratura, mas causa interrupção do crescimento por danificar a
camada germinativa da epífise.

27
4.3 COMPLICAÇÕES DAS LESÕES FISÁRIAS
• ACELERAÇÃO DO CRESCIMENTO DO OSSO LESADO: apesar de rara, é
passível de ocorrer. Em geral ocorre nos 6 a 18 meses após o trauma inicial
• PARADA DO CRESCIMENTO: quanto mais jovem o paciente, maiores são as
potenciais complicações decorrentes da parada do crescimento.

4.4 FRATURAS DISTAIS DO ANTEBRAÇO

As lesões fisárias na ulna distal são muito menos frequentes do queas lesões no
rádio distal, porém quando ocorrem estão associadas à alta taxa de parada de
crescimento (visto que 80%) do crescimento longitudinal da ulna e rádio se dá pela epífise
distal da ulna).
A epífise distal do rádio é a mais frequentemente envolvida nas lesões pediátricas
ocorrendo principalmente entre os 6 a 10 anos, o principal mecanismo de fratura é a queda
sobre a mão espalmada.

As fraturas distais frequentemente envolvem a fise (rádio ou ulna), é certamente o

local mais frequente de descolamento epifisário. As fraturas metafisárias distais podem ser
do tipo em "toro" (subperiosteal) ou podem apresentar desvio completo.

28
4.4.1 TRATAMENTO

a) METAFISÁRIA

• SEM DESVIO OU ACEITÁVEL: GBP no PS;

• COM DESVIO, ESTÁVEL: redução incruenta e GBP;

• COM DESVIO, INSTÁVEL, < 8 ANOS: redução incruenta e GBP;

• COM DESVIO, INSTÁVEL, > 8 ANOS: redução incruenta, fixação com 01 FK sem
passar pela fise, TAP.

b) DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO

• SH I: GAP, GBP se dor à prono-supinação;

• SH II:

o ESTÁVEL: redução incruenta e GBP;

o INSTÁVEL, < 8 ANOS: redução incruenta e GBP;

o INSTÁVEL, > 8 ANOS: redução incruenta e fixação percutânea. Tentar não

passar fio na periferia da fise;

• SH > III: Sempre redução anatômica e fixação.

4.5 FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ANTEBRAÇO

Representam 3 a 6% das fraturas da infância, com pico aos 9 e entre 13 e 14 anos

nos meninos, e aos 6 anos nas meninas
Princípios gerais: o tratamento deve considerar tipo/personalidade da fratura, idade
da criança e lesões associadas. O gesso deve ser moldado respeitando o aspecto
anatômico do antebraço (oval), a membrana interóssea e o apoio em 3 pontos, para manter
a redução obtida. A redução com 10º de deformidade angular é aceitável em crianças de
até 15 anos, pois não há perda funcional significante na amplitude de movimento. Há maior
potencial de remodelação nas crianças menores e nas fraturas mais próximas à fise distal.

29
a) FRATURAS EM GALHO VERDE

Mais comuns antes dos 10 anos. Tanto a rotação quanto a

angulação devem ser corrigidas. Fraturas com desvio dorsal
corrigem-se com supinação; desvio volar, pronação. Não há
consenso sobre completar o traço de fratura. Maior risco de
refratura se comparada a qualquer fratura pediátrica. Aplicação de
GBP.

b) FRATURAS COMPLETAS
As fraturas proximais à inserção do pronador redondo
devem ser imobilizadas em supinação; as distais ao pronador
redondo devem ser postas em pronação. A posição neutra serve
para as fraturas do terço médio. Crianças com mais de 8 anos
FRATURA EM GALHO
podem necessitar de fixação interna para manter a redução obtida.
VERDE 1

• Sem desvio ou desvio aceitável para a idade: GBP;

• Com desvio, estável: redução incruenta e GBP;
• Com desvio, instável, < 8 anos: redução incruenta e GBP;
• Com desvio e instável, > 8 anos: redução e fixação intramedular.

c) DEFORMAÇÃO PLÁSTICA
Pode ocorrer no rádio e/ou ulna. Tratamento: força gradual, para a correção da
deformidade; aplicação de GBP durante 6-8 semanas. Crianças com < 4 anos podem ser
tratadas apenas por observação, nos casos de leve deformidade, por causa do seu alto
potencial de remodelação.

30
d) FRATURA DE MONTEGGIA
Fratura da ulna proximal associada à luxação da cabeça do rádio. É importante a
redução da cabeça radial e da fratura. Redução fechada e GBP, durante 4-6 semanas. Pode
haver necessidade de redução aberta nas fraturas cominutivas ou oblíquas instáveis ou em
caso de cabeça radial irredutível (interposição do ligamento anular), especialmente nas
crianças de mais idade.

e) FRATURA-LUXAÇÃO DE GALEAZZI
Fraturas da diáfise radial distal, com luxação da articulação radioulnar distal.
Tratamento: tração longitudinal e redução; aplicação de GBP com o cotovelo em flexão de
90º e com o antebraço em supinação.

4.6 FRATURAS E LUXAÇÕES DO COTOVELO

Corresponde a 8 - 9% de todas as fraturas. Mais comuns entre 5 e 10 anos de idade.
Radiografia comparativa com o cotovelo oposto: importante para a determinação do ângulo
de carregação e grau de ossificação.

4.6.1 OSSIFICAÇÃO SECUNDÁRIA DO COTOVELO (MÉDIA)

As epífises se interfundem e se fundem à metáfise durante os 10-12 anos de idade;
o epicôndilo medial se fecha.

31
 MENINAS MENINOS
CAPÍTULO 8a 11m 9a 13m
EPICÔNDILO MEDIAL 5a 8m 7a 9m
TRÓCLEA 7 – 11a 8 – 13a
EPICÔNDILO LATERAL 8 – 11a 9 – 13a
CABEÇA DO RÁDIO 3a 8m 4a 6m
OLÉCRANO 6a 8m 8a 8m

4.6.2 FRATURAS SUPRACONDILIANAS

Sessenta e nove por cento das fraturas do cotovelo, mais comuns entre 5 e 10 anos
de idade (pico: 6½ anos). Dois tipos, pelo mecanismo de lesão:
• Extensão (97,7%)
• Flexão (2,3%) Classificação de Gartland:

Também é classificada de acordo com o deslocamento e desvio em 3 tipos:

• Tipo I: Sem deslocamento ou desvio mínimo;

• Tipo II: Deslocada com cortical posterior intacta;

• Tipo III: Deslocada, sem contato cortical.

à TRATAMENTO

a) GARTLAND I

Conservador com gesso braquiopalmar (GBP) por 03 semanas. Avaliar condições

de partes moles, podem ser necessários imobilização provisória e retorno ambulatorial em
01 semana para confecção do GBP;

b) GARTLAND II E III
Redução incruenta e fixação, TBP com 90º flexão do cotovelo por 04 semanas.

• REDUÇÃO: tração, correção da translocação, correção da angulação varo/valgo,

correção da rotação e suave flexão gradual até 120º de flexão e pronação para as
fraturas póstero-mediais ou supinação para as póstero-lateralmente deslocadas;
• FIXAÇÃO PERCUTÂNEA com 02 FK divergentes laterais ou cruzados, testar
estabilidade, se instável colocar 3º FK;
• REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO, raro: se não foi possível a redução com
bastante aproximação ou se há uma lesão vascular associada. Abordagem lateral
ou anterior;
32
 As complicações mais comuns são lesão do nervo radial nas fraturas com desvio
póstero- medial, lesão de artéria braquial e/ou nervo mediano nos desvios póstero-laterais,
lesão do nervo ulnar na fratura de flexão. A Síndrome compartimental também pode ocorrer
em virtude do sangramento da região metafisária acometida ou de secção de vasos
importantes, exige tratamento cirúrgico imediato; sua evolução leva à Contratura Isquêmica
de Volkmann.

4.6.3 FRATURAS DO CÔNDILO LATERAL

Ocorrem em 16,8% das fraturas do cotovelo e em 54,2% das fraturas fisárias do
cotovelo, sendo comuns por volta dos 4-8 anos de idade. Tipos:
• TIPO II DE MILCH (SH II): impacção pelo olécrano; a fratura envolve a crista
troclear lateral, sendo mais instável;
• TIPO I DE MILCH (SH IV): impacção pela cabeça radial. Mecanismo: extensão e
força em varo.

à TRATAMENTO
Por se tratar de uma fratura intra-articular e com grande potencial para o desvio
(inserções musculares) deve ser tratada com redução anatômica e fixação. Aceita-se a
fixação percutânea precoce nas fraturas sem desvio.

4.6.4 FRATURA PROXIMAL DO RÁDIO

Pouco mais de 1% de todas as fraturas na infância, mais comum entre 4 e 14 anos.
A cabeça do rádio raramente é fraturada por apresentar grande quantidade de cartilagem.
Mais de 90% das lesões acometem colo ou fise. Podem estar associadas a luxação ou à
redução do cotovelo, ou a fraturas epicondilares mediais ou olecranianas (50% de lesões
associadas). Mecanismo: valgo, luxação, forças angulares ou de rotação.

à TRATAMENTO
• Imobilização simples: até 30º angulação, GBP por 03 semanas;
• Redução fechada e imobilização: 30 a 60º, teste prono-supinação (>60º de
amplitude), GBP;
• Redução fechada e fixação: técnica de joystick ou Metaizeau;
• Redução aberta e fixação: realizada somente se todos os métodos de redução
incruenta falham, pois tem grande índice de rigidez articular.

33
4.6.5 FRATURAS OLECRANIANAS
Mecanismo: avulsão (flexão - rara), extensão (varo ou valgo), ou força direta.
Fraturas associadas como da cabeça radial, epicôndilo medial, ou luxação radial. Redução
aberta e fixação em banda de tensão se houver impotência funcional (incapacidade para
extensão).

4.6.6 LUXAÇÃO DO COTOVELO

Usualmente em crianças de mais idade (13-14 anos). Fraturas epicondilares mediais
associadas, cabeça radial, ou processo coronóide. Mecanismo: extensão e valgo.
Deslocamento: o póstero-lateral é o mais comum. Tratamento: redução fechada e
exercícios precoces de amplitude de movimentos, na maioria dos casos. Cirurgia para os
casos irredutíveis, ou para as luxações instáveis com fraturas associadas.

4.6.7 PRONAÇÃO DOLOROSA

Lesão de hiperpronação, resultando em subluxação da cabeça radial e
deslocamento parcial do ligamento anular. Ocorre na criança mais jovem, por causa do
afrouxamento ligamentar (2-3 anos). Tratamento: supinação e flexão e pressão sobre a
cabeça radial, para "sentir" a redução.

4.7 FRATURAS E LUXAÇÕES DO ÚMERO E OMBRO

O nervo radial serpenteia em torno do úmero, ao nível da junção dos terços médio
e distal da diáfise. Rica irrigação sanguínea.

4.7.1 FRATURAS DA DIÁFISE OU METÁFISE UMERAL

Tipos em galho verde, transversal, oblíqua, ou espiral. A redução fechada deve ser
realizada para a manutenção da angulação < 20º, sendo aceitável um encurtamento de 1 a
2 cm. É comum a lesão ao nervo radial.

à TRATAMENTO
• Neonatos até 3 anos: usualmente do tipo em galho verde; devemos descartar a
possibilidade de maus tratos. Tipóia canadense ou Velpeau gessado;
• Aos 3-12 anos: usualmente metáfise proximal. Tipóia canadense, tala em pinça de
confeiteiro, GBP pendente;
• Acima dos 12 anos: tala em pinça de confeiteiro, GBP pendente ou aparelho-
gessado tipo cast- brace, para as fraturas diafisárias. Pode ser usado um aparelho
34
 gessado toracobraquial (Velpeau), nas fraturas proximais que não podem ser
controladas por outros meios.

4.7.2 FRATURAS DA FISE UMERAL PROXIMAL

Responsável por 80% do crescimento do úmero. Ossificação: epífise proximal aos
6 meses e tuberosidade maior (7 meses a 3 anos) e tuberosidade menor (2-5 anos); fusão
da epífise aos 5-7 anos e oclusão fisária aos 17-18 anos. O periósteo na região póstero-
medial é mais forte; o deslocamento tende a ser ântero-lateral. O aspecto medial da fise é
intra- articular.

à TRATAMENTO: Redução fechada e imobilização com Velpeau gessado. O membro

superior pode ser imobilizado na posição correta para a manutenção da redução.
Raramente há necessidade de fixação percutânea ou redução aberta.

4.7.3 FRATURAS DA CLAVÍCULA

80% ocorrem no âmbito da diáfise. Osso membranoso. A extremidade esternal da
placa fisária responde por 80% do crescimento longitudinal. Ossificações: dois centros
primários na diáfise que crescem até os 5 anos; a ossificação secundária na extremidade
esternal ocorre aos 12-19 anos, havendo a fusão aos 25 anos.

à TRATAMENTO

• DIÁFISE: tipóia canadense ou Velpeau gessado em crianças menores;

• EXTREMIDADE DISTAL: avaliar desvio inicial, pois trabalha como luxação acrômio-
clavicular. Se o manguito periosteal inferior está intacto e unido ao ligamento
coracoclavicular opta-se pelo tratamento conservador (tipóia canadense), mas se
houver luxação significativa e instabilidade, podemos fazer uma redução fechada e
fixação percutânea.

• EXTREMIDADE MEDIAL: deslocamento anterior ou posterior. A redução fechada é

a melhor escolha. Pode haver necessidade de uma redução aberta com
estabilização, se estivermos diante de deslocamento posterior.

4.8 FRATURAS DA PELVE E QUADRIL

4.8.1 FRATURAS PÉLVICAS

Protocolo de politraumatismo (ATLS). Avalie lacerações de vasos calibrosos, 35
sangramento retroperitoneal, lacerações retais ou uretrais e ruptura da bexiga. As fraturas
tendem a ocorrer em locais adjacentes às articulações, e não na separação da sínfise
pubiana ou articulação sacroilíaca. Podem ocorrer fraturas por avulsão das espinhas ilíacas
ou ísquio.
à TRATAMENTO: As fraturas estáveis são tratadas com repouso no leito e
ambulação precoce. Lesões instáveis: pode haver necessidade de fixador externo. As
fraturas por avulsão são tratadas sintomaticamente e por reabilitação.

4.8.2 FRATURAS DO ACETÁBULO

A cartilagem trirradiada (funde-se aos 9 anos) pode ser lesada, causando
anormalidade do crescimento.
à TRATAMENTO: repouso no leito e proibição de sustentação de peso durante 6
semanas, se houver mínimo desvio. Rara a necessidade de cirurgia.

4.8.3 LUXAÇÃO DO QUADRIL

A luxação posterior é muito mais comum. Percentagem de necrose avascular: 8-
10%.
à TRATAMENTO: redução fechada e proibição da sustentação de peso durante 4
a 6 semanas.

4.8.4 FRATURAS DOS TROCÂNTERES MAIOR E MENOR

A apófise de tração do trocânter maior pode estar fraturada, ou o trocânter menor
pode ter sofrido avulsão. São comuns as lesões relacionadas a esportes.
à TRATAMENTO: muletas e progressiva sustentação do peso. Redução aberta e
fixação para o fragmento do trocânter maior acentuadamente deslocado.

4.9 FRATURA DA DIÁFISE FEMORAL

O fragmento proximal tende a se desviar em flexão, abdução e rotação externa. As

deformidades dependem das inserções musculares e do nível da fratura:

• Varo, devido a ação dos adutores e dos músculos da isquiotibiais;

• Flexão do fragmento proximal: iliopsoas e abdutores não-opostos;

• Encurtamento: secundário aos isquiotibiais e quadríceps;

• Rotação externa do fragmento proximal: glúteo médio;

• Flexão do fragmento distal: gastrocnêmios.

36
 à TRATAMENTO: para confecção de gesso toracopodálico (GTP) imediato, avaliar
condições de partes moles (edema, feridas).
• ATÉ 2 ANOS: GTP imediato na posição humana (90º de flexão, 45º de abdução e
20º de rotação externa) ou suspensórios de Pavlik. Se não houver condições para
confecção do gesso, manter tração cutânea ao zênite, aguardar diminuição de
edema e cicatrização de ferimentos, GTP;

• 2 A 6 ANOS: GTP imediato se encurtamento inicial for < 2cm X tração cutânea (até
30kg) ou esquelética (> 30 kg), Rx controle, GTP com 30º de abdução, 30º de flexão
e 20º de rotação externa do quadril e 20 a 30º de flexão do joelho;
• 6 A 12 ANOS: tração cutânea ou esquelética, GTP x TEN;
• > 12 ANOS: tração esquelética, TEN x RAFI;
• POLITRAUMATIZADO: redução incruenta e TEN x FE.

Os desvios aceitáveis dependem diretamente da idade do paciente:

4.10 FRATURA E LUXAÇÕES DE JOELHO

4.10.1 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DE FÊMUR DISTAL

Maior incidência entre os 11 e os 15 anos de idade; a interrupção do crescimento é

comum, por causa da fise irregular com contorno ondulante. Utiliza-se a classificação de
Salter-Harris por se tratarem de descolamento epifisário.
Tipos:

• SH I: RN (tocotraumatismo) e adolescentes. Pode causar interrupção

prematura do crescimento, redução incruenta e GIP x fixação;

• SH II: mais comum, ocorre em adolescentes. Risco elevado de interrupção

prematura do crescimento, a fise sob a fratura metafisária geralmente é
37
 poupada, causando angulação por lesão parcial, redução incruenta e fixação
evitando transfixar a fise;

• SH III: forças em valgo. Acomete côndilo medial com mais freqüência. Pode
causar Incongruência articular, RAFI;

• SH IV: raras. Pode formar ponte óssea na área fraturada levando a distúrbios
do crescimento. RAFI.
A redução aberta pode ser realizada se há falha nos métodos incruentos. A redução
anatômica é importante para evitar alterações do crescimento e degrau articular.

4.10.2 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DE TÍBIA PROXIMAL

Raramente do tipo I e mais freqüentemente do tipo II. Em 50% o tipo I não apresenta
deslocamento, e uma incidência sob estresse ajuda. Tanto a artéria poplítea quanto o nervo
fibular estão em risco. Tratamento: segue os mesmos padrões descritos para o fêmur distal.

4.10.3 FRATURA DA PATELA

Envolvida por camada espessa de cartilagem, raramente fraturada. Mecanismo de
avulsão ou trauma direto. Patela bipartida pode estar presente. Tratamento: fraturas sem
desvio são tratadas com aparelho gessado cilíndrico por 4 a 6 semanas; fraturas com desvio
> 3mm ou que comprometem o mecanismo extensor são tratadas com redução aberta e
fixação com banda de tensão.

4.10.4 FRATURA DA ESPINHA TIBIAL

Raras, causam frouxidão ligamentar (LCA). Lesão por entorse e hiperextensão do
joelho. Tratamento: fraturas sem desvio ou com desvio mínimo podem ser tratadas com
GIP mantendo o joelho em neutro ou com 10º de flexão. As fraturas com desvios
acentuados necessitam de redução aberta e fixação.

4.10.5 LUXAÇÃO DO JOELHO

Raras, as forças tendem a fazer descolamento epifisário. Acomete
politraumatizados e é imprescindível a avaliação vascular (arteriografia) em casos que
apresentam diminuição dos pulsos distais antes da redução. O tratamento depende da
idade, da lesão ligamentar e da lesão vascular associada. Em crianças sem lesão vascular,
a redução seguida de teste de estabilidade e imobilização com TIP por 6 semanas é
apropriada. Para pacientes próximos à maturidade esquelética recomenda-se o reparo das
lesões ligamentares.
38
4.11 FRATURAS DA TÍBIA E FÍBULA

Os ossos da perna ocupam o 3º lugar na lista de mais fraturados na infância, com

idade média de 8 anos; a porção menos afetada é a metáfise proximal, porém fratura nesta
região pode ser mais problemática. Cerca de 26% das crianças vítimas de maus tratos
apresentam fratura de tíbia.

4.11.1 FRATURAS DA METÁFISE PROXIMAL

Entre 3 e 6 anos de idade, com mecanismo de força aplicada à face lateral com
joelho em extensão, resultando em fratura incompleta medial (galho verde - Cozen).
à TRATAMENTO: redução fechada e GIP mantendo joelho em extensão quase
total e estresse em varo. Se houver um intervalo medial persistente, devemos realizar a
remoção de periósteo e elementos da pata de ganso interpostos para evitar deformidade
em valgo durante o crescimento.

4.11.2 FRATURAS DA DIÁFISE TIBIAL

Até 70% das fraturas tibiais em crianças são isoladas, 30% apresentam fratura
fibular associada. É importante a verificação do quadro neurovascular.

à TRATAMENTO

• Sem desvio ou aceitável: GIP;

• Com desvio, estável: redução incruenta e GIP;

• Com desvio, instável, < 6 anos: redução incruenta e GIP x FE;

• Com desvio, instável, > 6 anos: redução incruenta e TEN;

• Politraumatizado: redução incruenta e TEN x FE.

39
 Desvios aceitáveis:

< 8 anos 8 anos ou mais

Valgo 5º 5º
Varo 10º 5º
Angulação Anterior 10º 5º
Angulação Posterior 5º 0º
Encurtamento 10mm 5mm
Rotação 5º 5º

4.11.3 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DE TÍBIA E FÍBULA DISTAIS

Representam até 38% das lesões fisárias. Comuns entre 8 e 15 anos de idade. Os
ligamentos das crianças são mais fortes que as placas de crescimento, A fise distal de tíbia
se fecha por volta dos 15 anos na menina e 17 anos no menino, este processo se inicia na
parte central, estendendo-se até o lado medial e depois lateral. O fechamento de fise distal
da fíbula ocorre entre 1 e 2 anos após. Classificação:

a) SUPINAÇÃO - INVERSÃO
• Grau I: SH I ou II da fíbula distal;
• Grau II: grau I associada a SH III ou IV da tíbia distal, raramente SH I ou II;

b) PRONAÇÃO - EVERSÃO- ROTAÇÃO EXTERNA: SH I ou II da tibia distal e fratura

transversa fibular alta;

c) SUPINAÇÃO - FLEXÃO PLANTAR: SH I ou II da tíbia distal, normalmente a fíbula está

íntegra;

d) SUPINAÇÃO - ROTAÇÃO EXTERNA

• Grau I: SH II da tíbia distal;

• Grau II: grau I associada a fratura em espiral da fíbula.

40
e) COMPRESSÃO AXIAL: SH IV de tíbia distal; facilmente ignorada, pois as radiografias
iniciais não mostram deformidades. Evolui com interrupção do crescimento;

f) FRATURA DE TILLAUX JUVENIL: SH III ântero-lateral de tíbia distal;

g) FRATURAS TRIPLANARES: SH III na radiografia AP e SH II na radiografia em perfil.

Tratamento:
• SH I e II de tíbia distal: para as fraturas estáveis realiza-se a redução fechada e GIP
por 04 semanas, seguido de GSP por mais 4 semanas; As fraturas instáveis
geralmente necessitam de redução incruenta seguida de fixação percutânea e TSP;
• SH III e IV: se o desvio inicial é menor de 2 mm pode-se realizar o tratamento como
as SH I estáveis. Se há desvio de 2 mm ou mais deve-se realizar a RAFI para
manutenção do alinhamento da fise e da superfície articular.

4.12 CALVIN-LEGG-PERTHES
A doença de Calvin-Legg-Perthes é caracterizada pela necrose asséptica da cabeça
do fêmur e é a grande representante das doenças epifisárias na criança.
A placa epifisária funciona como uma barreira natural que impede que o sangue
metafisário chegue até a epífise, que então necessita receber sangue de outra forma,
através de artérias intracapsulares. É importante lembrar que a cabeça do fêmur é
totalmente intra-articular nutrida por ramos das artérias circunflexas lateral e medial do
fêmur. A isquemia e a necrose femoral da cabeça costumam acontecer a partir do bloqueio
do fluxo dessas pequenas artérias intracapsulares. É comum que ocorra a mesma situação
em casos de fraturas de colo femoral, porém na doença de Calvin-Legg-Perthes isso ocorre
de forma idiopática.
Ela é dividida em 4 fases evolutivas: fase precoce, também conhecida como a fase
de necrose óssea. Fase de fragmentação, na qual surge uma pequena fratura patológica
no osso subcondral, no local de maior estresse, na porção ântero-superior da cabeça do
fêmur. A fase de reossificação e a fase de deformação residual.
É mais comum em meninos (4:1), com idades entre 2 a 12 anos, geralmente
unilateral e os sinais clínicos cursam com claudicação e dor referida no joelho (sinal do
obturador). Crianças com menos de 6 anos possuem melhor prognóstico, devido ao maior
tempo de adaptação da epífise durante a maturação e a capacidade do acetábulo de se
adaptar à deformidade.

41
 O tratamento do Calvin-Legg-Perthes em crianças menores de 6 anos costuma ser
apenas a observação associada ao tratamento conservador. O grande desafio da doença
é prevenir a deformidade residual. Podem ser realizadas a tração no leito com o membro
em abdução, exercícios de alongamento da coxa e a imobilização gessada de Petrie. Em
indivíduos mais velhos ou casos refratários é indicado a osteotomia.

4.13 EPIFISIÓLISE DO QUADRIL

A epifisiólise do quadril é outra doença que acomete a epífise do fêmur. Nela ocorre
um deslizamento em relação ao colo do fêmur devido a um enfraquecimento da placa
epifisária, fazendo com que a cabeça femoral seja empurrada para trás e pra baixo em
rotação interna, enquanto o colo e toda a diáfise deslizam pra cima e pra frente.
É mais comum em meninos na puberdade, na faixa dos 11 aos 15 anos, e
geralmente está associada a um componente endocrinológico, como a insuficiência de
esteróides sexuais (biotipo de Frölich) e excesso de GH (estirão puberal acelerado). Em até
metade dos casos pode ocorrer bilateralidade, levando a indicação de fixação profilática
contralateral ao membro afetado.
Existem dois tipos de apresentação da doença: agudo (com menos de 3 semanas)
e crônica (com mais de 3 semanas). No tipo agudo o paciente refere forte dor referida em
quadril, impedindo a deambulação e causando dor ao exame físico. No quadro crônico o
primeiro sintoma geralmente é a claudicação associada a rotação externa da coxa. O sinal
patognomônico da epifisiólise é o “sinal do cajado” ao exame de imagem.

SINAL DO CAJADO

42
 O tratamento é sempre cirúrgico e deve ser programado de forma imediata com a
finalidade de promover o fechamento da placa epifisária, a isso se dá o nome de
epifisiodese.

4.14 SINOVITE TRANSITÓRIA DO QUADRIL

Causa comum de dor e claudicação infantil. Está mais comumente liga à faixa etária
dos 3 aos 8 anos e normalmente ocorre de uma a duas semanas após algum tipo de
infecção. Nesses casos não há nenhum tipo de alteração óssea ou mesmo tendinosa
limitando o quadro à uma sinovite de quadril, que pode estar associada à pouco derrame
articular, mas que tem duração autolimitada de até duas semanas. É importante para
diagnóstico diferencial envolvendo as patologias do quadril na criança.
O tratamento recomendado é repouso e uso de AINE.

4.15 LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL

Sinônimo de Displasia Congênita do Quadril e de Displasia de Desenvolvimento do
Quadril (DDQ), que atualmente é o termo mais aceitado entre os especialistas. Na doença
ocorre um desenvolvimento anormal do acetábulo, geralmente associada à luxação ou
subluxação da cabeça do fêmur, desenvolvendo-se nos 2 primeiros meses após o
nascimento.
É mais comum nas meninas (9:1) e possui predisposição genética. Os fatores de
risco para DDQ são: apresentação pélvica, gemelaridade, oligodrâmnio e joelho estendido
intraútero. Geralmente ocorre de forma unilateral e em 60% dos casos afeta o lado
esquerdo.
A doença pode ser classificada em dois grupos: típica, que é a mais comum, e
teratológica, quando associada a problemas neurológicos como espinha bífida e
artogripose. O diagnóstico deve ser feito o mais precoce possível, porque os casos
descobertos antes dos 3 meses de vida possuem alta taxa de resolução. No exame físico
é possível observar assimetria de pregas cutâneas e excesso de rotação externa do
membro afetado. Nos casos nos quais a manobra de Ortolani for negativa, deve-se aplicar
a manobra de Barlow, para ter certeza de que o quadril não é luxável. É importante ressaltar
o cuidado do médico na realização dos testes para não causar luxação iatrogênica. Sinais
clínicos como o sinal de Galeazzi (diferença da altura dos joelhos em posição de flexão em
decúbito dorsal) e o sinal de Trendelemburg, após os 12 meses (ao ficar de pé no lado
afetado o quadril cai para o lado oposto e o tronco se desvia pro lado afetado) podem ajudar
no diagnóstico.

43
 DISPLASIA DO QUADRIL

O tratamento conservador pode ser realizado com o tirante de Pavlik ou o

travesseiro de Frejka, e é preferencialmente realizado nos primeiros 6 meses de vida. Após
esse período deve ser tentada a redução incruenta e nos casos de não resolução está
indicada a redução cruenta, ou aberta, da lesão. Dos 18 meses aos 8 anos apenas a
redução cruenta é resolutiva e pode estar associada a tenotomia adutora e uma osteotomia
corretiva.

4.16 OSGOOD-SCHLATTER
A doença de Osgood-Schlatter é considerada uma osteocondrose da tuberosidade
anterior da tíbia (TAT), que pode cursar com dor e limitação do movimento e afeta
preferencialmente crianças do sexo masculino (3:1) dos 8 aos 15 anos. O mecanismo da
doença é desconhecido, porém a teoria mais aceita é que a da tração excessiva da TAT
pelo tendão patelar, resultando em múltiplas fraturas de microavulsão subagudas e/ou
inflamação tendinosa. O que ocorre é que a região proximal da inserção do tendão patelar
se separa, resultando na elevação do tubérculo tibial. Durante a reparação desta
fratura de estresse, o novo osso é formado no espaço da avulsão, o que pode resultar em
um tubérculo tibial desviado e proeminente. Com a persistência das práticas esportivas, o
processo de microavulsão/reparação do tubérculo tibial ferido continua, podendo resultar
em uma proeminência marcadamente pronunciada do tubérculo, com implicações estéticas
e funcionais a longo prazo. Um fragmento separado pode se desenvolver na inserção do
tendão da patela e pode levar à dor crônica, decorrente da não ossificação. Estudos
histológicos apoiam esta etiologia traumática.
O tratamento é sempre conservador, com indicação de repouso relativo e uso de
analgésicos, AINES (benefício controverso) e crioterapia.

44
 OSGOOD-SCHLATER

4.17 PÉ TORTO CONGÊNITO

O pé torto congênito é descrito como uma deformidade
que cursa com o pé em posição equina, varo, cavo e com adução
e supinação do médio e antepé. Nessa doença a alteração óssea
mais marcante é o ângulo de inclinação diminuído do tálus, bem
como a redução do tamanho do corpo e do colo desse osso. É
predominantemente bilateral e ocorre mais nos indivíduos do
sexo masculino (2:1). A etiopatogenia do pé torto congênito é
multifatorial. São feitas associações com defeitos no plasma germinativo do tálus,
oligodrâmnio, bloqueio do desenvolvimento fetal, entre outros.
O diagnóstico da é basicamente clínico, porém não descarta um exame completo,
além de procura por associação com outras patologias e deformidades. O exame
radiológico não apresenta grande importância na fase lactente, uma vez que todas as
estruturas ósseas do pé estão em fase de ossificação.
Podemos dividir a doença em duas classificações: o pé torto congênito postural, que
é flexível e corrigível com poucas trocas de gesso (técnica de Ponseti). O pé tordo congênito
verdadeiro, no qual a deformidade é mais acentuada e menos flexível e responde bem à
técnica de Ponseti. E o pé torto congênito teratológico, que apresenta grande rigidez
articular, além de estar associado a outras síndromes. Nesse último caso é grande a
dificuldade de correção com tratamento conservador e apresenta altas taxas de recidivas.
A técnica de Ponseti se caracteriza basicamente pela manipulação e trocas de
imobilizações gessadas por um período de 6 a 10 semanas, nas quais os gessos são
trocados semanalmente e a cada troca acrescenta-se um grau maior de correção. Após a
última imobilização utiliza-se a férula de Denis-Browne, um aparelho que mantém o pé na
posição adequada. A utilização é recomendada durante o sono da criança. A cirurgia está
45
indicada em casos refratários ao tratamento conservador e as principais complicações são
recidivas, hipercorreção, rigidez articular e fraqueza muscular.

4.18 TUMOR DE EWING

A família de tumores de Ewing é um conjunto de doenças de células
neuroectodérmicas primitivas (em outras palavras, um conjunto de células com estruturas
embrionárias) que constituem 6% de todos os tumores ósseos malignos primários. Esses
tumores costumam afetar mais crianças do que os adultos, sendo mais frequentes entre o
sexo masculino na faixa etária de 5 a 20 anos de idade. Por motivos ainda desconhecidos,
a raça negra e a asiática apresentam raríssimos casos de incidência.
Como eles atingem os ossos e os tecidos moles, existem diferenciações que podem
constituir esse mesmo tipo de tumor, sendo eles o Sarcoma de Ewing e o Tumor
Neuroectodérmico Primitivo Periférico (PPNET). Sua localização mais comum é nos ossos,
afetando igualmente os ossos longos e chatos.
Sintomas como febre e perda de peso, podem confundir com o diagnóstico de
osteomielite (inflamação nos ossos) e fazer com que o paciente permaneça com o sintoma
durante meses. Ao realizar o diagnóstico, 25% dos pacientes apresentam metástases que
podem ocorrer no pulmão, osso e medula óssea.

46
SEMIOLOGIA DO OMBRO

5.0 ANATOMIA DO OMBRO

A clavícula, o úmero e a escápula, quando articulados, formam a cintura
escapular. O úmero se articula com a glenóide, a clavícula com o acrômio e o corpo
da escápula com o tórax.
O úmero apresenta na extremidade proximal a cabeça e, logo abaixo, o colo
cirúrgico, locais freqüentes de fraturas. A escápula se divide em três regiões
principais: o corpo, o acrômio e a glenóide. Através destas regiões anatômicas,
formam- se as articulações do ombro: glenoumeral, acromioclavicular e
escapulotorácica.
A clavícula está fixa na escápula pelos ligamentos trapezóide e conóide e
pelos ligamentos acromioclaviculares superiores. A cápsula articular junto com os
ligamentos gleno-umerais superior, médio e inferior estabilizam a articulação do
ombro permitindo um grande arco de movimento, sem que esta articulação luxe.
A glenóide corresponde a 40% da superfície articular da cabeça do úmero e
é muito rasa, mas o lábio da glenóide aumenta a superfície e, junto com os ligamentos
glenoumerais e os tendões do manguito rotador, estabiliza a articulação.
O ombro apresenta um movimento de elevação ativa de 180 graus.
Inicialmente o manguito rotador possibilita o início da elevação, depois quem faz o
movimento é o deltóide.
O manguito rotador é o nome dado a confluência de 4 tendões musculares
que se inserem no úmero: o subescapular, o supra-espinhal, o infra-espinhal e o
redondo menor.

47
5.1 EXAME DO OMBRO
a) INSPEÇÃO
Inicialmente avalia-se a simetria entre ambos os membros superiores, com atenção
também para alguma lesão visível. Deve-se sempre comparar o ombro bilateralmente, tanto
na inspeção quanto na palpação, para detecção de alguma anormalidade. É durante a
inspeção que se observam posturas antinaturais e assimétricas, como na “posição do
garçom pedindo gorjeta”, sinal da paralisia de Erb. Na inspeção também é importante
avaliar a clavícula, pois alguma fratura pode ser visível por a clavícula ser próxima à pele.
Deve-se também observar a porção deltóide do ombro, pois em uma luxação o acrômio
será visível (sinal da dragona militar). Por fim, deve-se observar a região posterior da cintura
escapular, para identificar alguma assimetria presente ou atrofia (sinal da escápula alada –
paralisia do nervo acessório).

b) PALPAÇÃO ÓSSEA
A palpação deve ser feita com o examinador colocando-se atrás do paciente
sentado. Deve-se avaliar a incisura supra-esternal, a juntura esterno-clavicular, clavícula,
processo coracóide, articulação acrômio-clavicular, acrômio, grande tuberosidade do
úmero, incisura bicipital, espinha escapular e bordo vertebral da escápula. Lembrando que
a palpação deve ser feita sempre de maneira bilateral, procurando identificar local de dor,
assimetrias, crepitações e outras anormalidades.

c) PALPAÇÃO DE TECIDOS MOLES

Aqui deve-se avaliar tônus, consistência tamanho e contorno de cada músculo, além
de procurar identificar também locar de dor, assimetrias e qualquer outra anormalidade.
Deve-se avaliar inicialmente o manguito rotador. No manguito, 3 músculos são
palpáveis, o supra-espinhoso, o infra-espinhoso e o redondo menor ( o subescapular não é
palpável por ter localização anterior). Para se avaliar deve-se fazer a extensão passiva do
ombro. O músculo mais passível de ruptura é o supra-espinhoso, normalmente próximo à
inserção.
Depois, avalia-se a bolsa subacromial e subdeltoidiana, pois a bursite subacromial
ou subdeltoidiana é muito comum, sendo dolorosa e restringindo os movimentos do ombro.
Várias partes da bolsa são palpáveis abaixo da terminação do acrômio.
Na palpação da axila, deve-se identificar o músculo serrátil anterior, na parede
medial da axila, a incisura bicipital do úmero e a artéria braquial, ambos na parede lateral,
o músculo peitoral maior, na parede anterior e o grande dorsal, na posterior.
48
 Deve-se palpar também os músculos proeminentes da cintura escapular, em busca
de regiões dolorosas e anormalidades anatômicas. Primeiro palpa-se o músculo
esternocleidomastóideo, freqüente local de hematomas, que impedem a rotação do
pescoço, além de ser traumatizado em lesões com hiperextensão do pescoço. Deve-se
palpar também o deltóide, com atenção para seu tônus, pois a luxação do ombro pode lesar
o nervo axilar causando atrofia e perda de tônus muscular.
Na palpação do bíceps, deve ter atenção com relação à sua porção longa, pois seu
tendão pode romper, enrolando-se na região média do úmero (sinal de popeye). Não se
deve esquecer de palpar também os músculos peitoral maior, trapézio, grande dorsal,
rombóides maior e menor e serrátil anterior.

d) GRAU DE MOBILIDADE
Os testes de mobilidade avaliam os seis movimentos da cintura escapular (abdução,
adução, extensão, flexão, rotação interna e rotação externa).

e) TESTES ATIVOS
Inicialmente testa-se a abdução e rotação externa (teste de Apley); depois se testa rotação
interna e adução. Depois pode-se pedir ao paciente para “bater palmas” sobre a cabeça,
para se testar a abdução bilateral.

f) TESTES PASSIVOS
1. adução/abdução:envolve as articulações escapulo-torácica e glenoumeral. A
abdução se faz até 120º, quando o colo cirúrgico do úmero colide com o acrômio. A partir
desse ponto, a abdução só ocorre com rotação externa.
2. flexão/extensão: a flexão atinge aproximadamente 90º, enquanto que a extensão
atinge cerca de 45º. Uma limitação nesses movimentos pode ocorrer devido à uma tendinite
ou bursite.
3. rotação interna/externa: o alcance da rotação externa é de cerca de 45º e o da
rotação interna é de 55º

g) EXAME NEUROLÓGICO
O exame neurológico é importante para avaliar se há alguma hipotonia que possa
restringir a amplitude de movimentação.
No exame muscular, além dos 6 movimentos da cintura escapular, também são
avaliados a elevação e a retração da escápula e o prolongamento do ombro (alcance).

49
 Nessa parte do exame, o examinador precisa fazer sempre força contra-resistência
do paciente, para testar o tônus muscular.

h) TESTE DE SENSIBILIDADE
Testa-se, na face lateral do braço, a raiz nervosa de C5 (face lateral do deltóide-
nervo axilar), na face medial do braço, a raiz nervosa de T1, na axila a raiz nervosa de T2,
da axila ao mamilo a raiz nervosa de T3 e no mamilo a raiz nervosa de T4.
O nervo axilar é frequentemente lesado em luxações glenoumerais, acarretando
anestesia na face lateral do deltóide.

i) TESTES ESPECIAIS

Teste de Yergason: Queda de Braço: Teste de Neer: Teste de Jobe: Avalia

Determina a Detecta a presença Avalia a síndrome do especificamente o
estabilidade do de rupturas no impacto. O choque músculo
tendão da porção manguito rotador. da grande supraespinhoso. O
longa do bíceps no Caso haja rupturas, tuberosidade e do teste será considerado
sulco bicipital. o braço estando acrômio provocará alterado no membro
abduzido a 90º, dor. que oferecer menor
tenderá a cair força.
bruscamente ao
lado do corpo

50
Teste de Hawkins: Teste da Gaveta Teste do Sulco: O Teste de Patte: Avalia o
força a cabeça do Anterior: força a aumento da distância infra-espinhoso e o
úmero contra o cabeça do úmero entre o acrômio e o redondo menor
acrômio. Dor sugere anteriormente. Se úmero poderá ser
síndrome do impacto positivo, o paciente percebido, formando
do ombro. contrairá a um sulco. Avalia as
musculatura subluxações inferiores
impedindo a da cabeça do úmero
subluxação. nos casos de
Teste da Gaveta instabilidade.
Posterior: força o
ombro
posteriormente.

51
SEMIOLOGIA DO COTOVELO

6.0 ANATOMIA DO COTOVELO

52
6.1 SEMIOLOGIA DO COTOVELO
a) INSPEÇÃO
Ângulo de carregamento é o ângulo lateral formado pelos eixos longitudinais do
braço e antebraço = 5 a 15º (valgo); a avaliação deve ser bilateral analisado com o cotovelo
estendido e antebraço supinado; a presença de anormalidades como cubitus varus e
cubitus valgus são decorrentes de fraturas ou doenças do crescimento esquelético.

b) PALPAÇÃO ÓSSEA
Localizar áreas doloridas, intumescências, aumento de temperatura local e
crepitação; Segurar a face anterior do braço e com a mão livre promover a palpação em
região posterior;
Promover a palpação de: epicôndilo medial, crista supracondilana medial, olécrano,
borda ulnar, fossa olecraniana, epicôndilo lateral, crista supracondilana lateral e cabeça do
rádio. É omportante avaliar a relação entre o epicôndilo lateral, processo olecraniano e
epicôndilo medial, pois promovem a formação de um triângulo isóscele entre eles quando
em flexão. Quando em extensão esse triângulo se transforma em uma linha reta transversa.

c) PALPAÇÃO DE PARTES MOLES

Zona 1: Face medial
- Nervo ulnar (entre epicôndilo lateral e olécrano);
- Grupo muscular pronador-flexor (originados no epicôndilo medial)
- Ligamento colateral ulnar;
- Linfonodos supracondilianos.

Zona 2: Face posterior

- Bolsa olecraniana;
- Músculo tríceps: porção lateral, medial e longa.

Zona 3: Face lateral

- Grupo muscular extensor-supinador;
- Ligamento colateral radial (lateral);
- Cápsula articular póstero-lateral.

Zona 4: Face anterior

- Fossa cubital: área formada pelo braquiradial lateralmente, pronador redondo
medialmente e uma linha imaginária ligando os epicôndilos lateral e medial. O fundo dessa
53
fossa contém o tendão distal do bíceps, a artéria braquial e o nervo mediano.
- Pulsação da artéria braquial.

d) MOBILIDADE ATIVA
Analisa a capacidade do paciente de movimentação do cotovelo sem auxílio:
• Extensão-flexão: mobilidade normal de 0 – 140 graus podendo variar 10 graus para
mais ou para menos.
• Prono-supinação: a pronação normal varia de 0 – 70 graus e a supinação de 0 – 85
graus.

e) MOBILIDADE PASSIVA
Avaliada quando há limitação da mobilidade ativa: avalia os mesmos movimentos
da mobilidade ativa, isto é, flexo-extensão e prono-supinação; pode-se avaliar uma
limitação de mobilidade é causada por bloqueio mecânico ou por contratura muscular.

f) FORÇA MUSCULAR
• Flexão: com o cotovelo fletido 90 graus, avalia a raiz C5 e C6;
• Extensão: com o cotovelo fletido 90 graus, avalia a raiz C7;
• Pronação: avalia o músculo pronador redondo;
• Supinação: avalia os músculos supinadores, especialmente o bíceps braquial.

54
FRATURAS DE MEMBROS SUPERIORES

7.0 LUXAÇÃO GLENOUMERAL

A articulação glenoumeral é considerada a mais instável do corpo humano
devido ao pequeno contato de superfície articular entre a glenóide (que é rasa e muito
pequena) e a cabeça do úmero (que tem uma superfície articular três vezes maior do
que a da glenóide). O labrum é uma estrutura cartilaginosa que tem como função
aumentar a concavidade da glenóide, criando maior estabilidade física da articulação
glenoumeral.

7.0.1 CLASSIFICAÇÃO
• Anterior: compreende cerca de 85% dos casos e pode ser de vários tipos.
Ocorre por trauma direto e violento em direção póstero-anterior sobre o ombro
(raro), ou por mecanismo de queda ao solo, acompanhado de movimento
rotacional com membro superior em abdução e rotação externa (muito comum)
• Posterior: de incidência mais rara, ocorre em quadros de choque elétrico ou
crise epiléptica, em que a musculatura dos rotadores externos se contrai com
maior intensidade.
• Inferior: produzida por força violenta com o braço em abdução máxima. A
cabeça do úmero se alojará na axila em posição extra-articular. O diagnóstico
clínico é facilitado pela atitude muito característica do paciente, que chega ao
serviço de emergência segurando o braço em posição elevada.
• Superior: para ocorrer esse tipo raro de luxação, é necessário que ocorra
também a fratura do acrômio e uma provável lesão do manguito rotador. O
efeito gravitacional do peso do braço determinará a redução da luxação.

55
 Ao exame físico observa-se o sinal da dragona, que é a ausência da cabeça do
úmero do seu local anatômico, estando luxado anterior ou posteriormente. Observam-se
proeminência do acrômio e um “vazio” anatômico logo abaixo. A luxação anterior é de
simples observação, já a posterior é mais difícil de constatar, porque a cabeça do úmero se
localizará no meio do deltóide posterior. O exame vascular, mediante palpação da artéria
radial e da realização do teste de Allen, é indispensável. O exame neurológico inclui a
pesquisa da sensibilidade e motricidade dos nervos axilar, musculocutâneo, radial, mediano
e ulnar.

7.1 LUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR

CLASSIFICAÇÃO DE ROCKWOOD

Grau I Estiramento dos ligamentos acromioclavicular e

coracoclavicular, com dor e edema localizado. A
articulação está estável

56
Grau II Ruptura do ligamento acromioclavicular e
estiramento do ligamento coracoclavicular;
movimentação dolorosa; elevação da articulação
acromioclavicular; subluxação do ombro
Grau III Ruptura dos ligamentos acromioclavicular e
coracoclavicular, com significativa elevação da
extremidade lateral da clavícula
Grau IV Mesmas características do grau III, mas com
deslocamento posterior da extremidade lateral da
clavícula
Grau V Excede o grau II com deslocamento grave
Grau VI Forma rara, com luxação da clavícula sob o acrômio,
acompanhada por edema intenso.

7.2 FRATURAS DA CLAVÍCULA

As fraturas de clavícula são divididas por Neer em três grupos:
1. Fratura no terço médio (80% de todas as fraturas)

2. Fratura no terço lateral (15% de todas as fraturas)

3. Fratura no terço medial (5% de todas as fraturas)

A fratura de clavícula é uma lesão comum em indivíduos jovens, especialmente nos

praticantes de esportes e atividades com risco de queda em alta velocidade. Muito
frequente em acidentes de moto, queda de bike ou skate, ou esportes de contato. Há uma
diferença importante entre homens e mulheres. A incidência é alta em indivíduos do sexo
masculino com menos de 20 e em idosos. Já com relação ao sexo feminino, apesar de
pouco mais comum em adolescentes e senhoras, não há uma variação tão grande entre as
faixas etárias.
Em 80-85% das vezes, as fraturas ocorrem no terço médio. A grande maioria delas
pode ser tratada de forma não operatória. Exceção à regra são os casos onde o
encurtamento é maior do que 2 cm, ou quando não há contato ósseo entre os fragmentos.
As fraturas do terço proximal também são de tratamento não operatório na grande maioria
das vezes.
Já as fraturas do terço distal, por acometerem a articulação acromioclavicular e os
ligamentos do ombro, são na grande maioria dos casos tratadas com procedimento
cirúrgico. Há diversas técnicas e possibilidades de tratamento de acordo com as lesões
associadas 57
7.3 FRATURAS DO ÚMERO

7.3.1 ÚMERO PROXIMAL

Geralmente ocorre em pacientes idosos, em especial do sexo feminino. A fratura
decorre, geralmente, de uma queda sobre a mão com o braço estendido. Cerca de 80%
dos casos não possuem desvio significativo e as fraturas se encontram impactadas em colo
cirúrgico. As fraturas cominutivas, principalmente as classificadas como Neer 4 partes, têm
maior propensão de desenvolvimento de necrose avascular de cabeça umeral.
A classificação de Neer é a mais utilizada, considerando as 4 partes anatômicas da
região proximal na qual a fratura pode se dividir, são elas: colo anatômico, colo cirúrgico,
grande tuberosidade e pequena tuberosidade. A fratura mais comum é a Neer duas partes,
do colo cirúrgico com o úmero. Nesse caso a diáfise é deslocada medialmente devido à
inserção do músculo peitoral menor. Já nas fraturas de grande tuberosidade o fragmento é
desviado pra cima e para a região posterior, devido a inserção do músculo supraespinhoso.
É importante lembrar que as fraturas na tuberosidade maior apresentam uma tolerância
menor de desvios do que as outras partes de Neer devido a inserção do manguito rotador
externo. As fraturas que envolvem a tuberosidade menor têm o fragmento desviado
medialmente devido a inserção do músculo subescapular, do manguito rotador interno.

7.3.2 FRATURAS DE DIÁFISE UMERAL

A diáfise do úmero é o espaço compreendido entre o colo cirúrgico e o início da
borda supracondiliana. As fraturas nessa região normalmente ocorrem devido a traumas
direto. Quando ocorrem em terço médio ou distal podem lesar o nervo radial, principalmente
nas fraturas de terço inferior do tipo espiral ou oblíqua, causando o que chamamos lesão
de Holstein-Lewis. A neuropraxia total do nervo radial cursa com mão caída, ou mão em
gota, que é a impossibilidade de estender a mão por paresia dos extensores do punho, que
são inervados por ele.
O tratamento é na maior parte das vezes realizado de forma conservadora e nos
casos nos quais o tratamento cirúrgico está indicado, normalmente a fixação é feita com
placa e parafusos, devido à maior dificuldade de colocação de hastes ou fios
intramedulares.

58
7.4 FRATURAS DO COTOVELO
7.4.1 FRATURA DO ÚMERO DISTAL
As fraturas do úmero distal podem ser divididas em supracondiliana, intercondiliana
e fraturas condilianas.

7.4.2 FRATURA SUPRACONDILIANA

Ocorre em maior número em crianças dos 4 aos 10 anos e o mecanismo de fratura
mais comum é a queda sobra a mão com o cotovelo em extensão, de forma que a
extremidade radioulnar proximal empurrem os côndilos para trás.
Nesses casos é comum o risco de lesão da artéria braquial e nervo mediano, de
forma menos comum o nervo radial também pode ser afetado. Outro risco comum desse
tipo de fratura é a síndrome compartimental, principalmente do compartimento flexor do
antebraço, que se não tratada pode levar a sequelas como a contratura de Volkmann. A
classificação das supracondilianas é feita através de Gartland, sendo: grau I sem desvios
ou com desvios mínimos; grau II com desvio angulado, porém com uma das corticais em
contato; grau III sem desvio e sem contato das corticais normalmente associado à lesão
neurovascular.

7.4.3 FRATURA INTERCONDILIANAS

Esta fratura ocorre em indivíduos adultos após queda sobre cotovelo fletido e é
frequentemente cominutiva e de tratamento cirúrgico. Nesses casos a mobilização precoce
do cotovelo é essencial para evitar complicações como a rigidez articular e a osteoartrose,
porém o índice de complicações pós operatórias é grande, havendo falha na fixação e não-
consolidação do osso levando a um quadro de pseudoartrose.

7.4.4 FRATURA DO CÔNDILO LATERAL

Ocorre muito em crianças e é classificada como Salter-Harris do tipo 4. É uma das
poucas indicações absolutas para tratamento cirúrgico. A redução dessa fratura deve ser
de forma anatômica para evitar que a parte lateral da fise que foi lesada para que o osso
não pare de crescer desse lado, fazendo uma deformidade em valgo do úmero e
posteriormente uma neurite compressiva do nervo ulnar.

7.4.5 FRATURAS DA CABEÇA DO RÁDIO

Ocorre em todas as idades por trauma em valgo do cotovelo. Por se tratar de uma
fratura intra-articular se a redução não for feita de maneira correta o paciente pode evoluir
59
com redução drástica da amplitude de movimento do cotovelo. São classificadas por Mason
em tipos I, II e III. O tipo I caracteriza uma lesão óssea sem desvios. O tipo II com desvios
e o tipo III com cominuição. Para os graus I e II sem desvios significativos estão indicados
os tratamentos conservadores, principalmente com imobilização gessada braquiopalmar.
Já nos casos de grau II com desvio e grau III está indicado o tratamento cirúrgico.

7.4.6 FRATURA DE OLÉCRANO

Ocorre em todas as idades, geralmente após queda sobre cotovelo ou queda com
apoio da mão. Nestes casos o tríceps realiza contração máxima pra evitar a flexão do
antebraço sobre o braço, fazendo com que o tendão repuxe o olécrano fazendo fratura por
avulsão. O tratamento é cirúrgico.

7.5 FRATURA DIAFISÁRIA DO ANTEBRAÇO

Nesse tipo de fratura se destacam a fratura em galho-verde e a fratura por
“empenamento”, ambas na criança. A fratura por “empenamento” nada mais é do que a
deformidade plástica dos ossos do antebraço.

Em adultos as fraturas são normalmente completas e desviadas. Com destaque pra

fratura isolada da ulna, chamada de fratura do “cassetete”. Também devemos dar destaque
às fraturas de Monteggia e Galeazzi, explicadas no capítulo de ortopediatria.

7.6 FRATURAS DO RÁDIO DISTAL

Segunda fratura mais comum do membro superior, perdendo apenas para as
fraturas de metacarpos e falanges. O mecanismo de fratura mais comum é a queda com
mão espalmada.

A) FRATURA DE COLLES
Fratura do rádio distal, geralmente com cominuição dorsal, angulação dorsal, desvio dorsal
do fragmento distal e encurtamento do rádio.

B) FRATURA DE SMITH
Fratura do rádio distal com angulação e desvio volar do fragmento distal (reverso da fratura
de Collles)

60
C) FRATURA DE BARTON
Fratura- luxação marginal articular instável com deslocamento do carpo junto com o
fragmento articular, podendo ser volar ou dorsal.

D) FRATURA DE CHAUFFEUR
Fratura oblíqua da extremidade distal do lado radial do rádio, na qual a parte triangular do
osso, incluindo o processo estiloide, é separada do restante do rádio.

E) FRATURA TIPO “DIE-PUNCH”

Fratura com depressão na região dorsal da fossa do semilunar

61
62
SEMIOLOGIA DA MÃO

8.0 INTRODUÇÃO
A mão do homem realiza funções especializadas na realização das diversas
atividades cotidianas. É um segmento muito ativo e responsável pelo tato, preensão
e pinça, tornando-se fundamental para todas as atividades diárias como alimentação,
higiene, trabalho e lazer. Devido ao fato de estar sempre em atividade e à frente na
defesa do restante do corpo está mais sujeito à traumatismos.
O primeiro dedo (polegar) é o dedo mais importante da mão, representando
cerda de 40% da função. Em conjunto com as metacarpofalângicas dos outros dedos
vão determinar a capacidade para pegar e soltar objetos, de extrema importância.
Na nômina anatômica atual NÃO existe: quirodáctilos. Dá-se preferência ao
nome do dedo: polegar, indicador, etc ou primeiro, segundo, etc. Ainda na nômina
atual: são metacarpais e não metacarpianos.

8.1 ANATOMIA
A mão tem 27 ossos principais, sendo 8 no carpo, 5 metacarpos e 14
falanges, além de pequenos ossos chamados de sesamóides. Os ossos do carpo
estão intimamente ligados ao rádio e à ulna. Todos têm inter-relação e dependência
para conferir os diferentes movimentos.

Internamente à pele, as estruturas da mão, tendões, nervos e vasos são recobertos

pela fáscia subcutânea, chamada de fáscia palmar, que além de proteção, também fixa a
pele palmar e oferece eficiência mecânica.
Os dedos são identificados como polegar ou primeiro dedo, indicador ou segundo,
dedo médio ou terceiro, dedo anular ou quarto e mínimo ou quinto. Apresentam articulações 63
entre as falanges, interfalângicas proximal e distal e entre os metacarpais, articulações
metacarpofalângicas. No polegar existe a articulação metacarpofalângica e somente uma
interfalângica, uma vez que não existe falange média do polegar.
O punho é uma articulação interligada à mão, desempenhando um papel
fundamental na mobilização dos dedos e deve ser incluído na maioria das imobilizações da
mão.
Os músculos que realizam os movimentos são divididos em intrínsecos (tênares,
hipotênares, lumbricais e interósseos) que se localizam na própria mão e extrínsecos, que
se localizam no antebraço. Os tendões, que realizam os movimentos, são divididos em
extensores (dorso da mão) e flexores (palma da mão). Os flexores dos dedos são, na
maior parte, extrínsecos (com origem no epicôndilo medial do úmero) e se dividem em
superficiais que realizam o movimento das interfalângicas proximais e os flexores profundos
que realizam a flexão das interfalângicas distais.
Na região palmar do punho encontramos um denso ligamento volar que fecha o
canal ósseo do carpo, chamado de túnel do carpo. Por esse túnel passam os tendões
flexores superficiais e profundos dos quatro dedos, o flexor longo do polegar e o nervo
mediano. Algumas patologias podem causar edema nessa região comprimindo o nervo
mediano e comprometendo sua função, conhecida como síndrome do túnel do carpo.
Os tendões extensores, localizados na região dorsal do punho e da mão passam
por um túnel que se divide em 6 compartimentos, denominado retináculo dos extensores.
Realizam a função de abduzir e estender o polegar, estender as metacarpofalângicas e
estender o punho. A musculatura intrínseca da mão com os músculos lumbricais e
interósseos auxiliam o aparelho extensor dos dedos e realizam o movimento de extensão
das interfalângicas e abdução/adução dos dedos.
Além das estruturas ósseas, encontramos as chamadas partes moles:

a) PELE
A pele do dorso é fina e apresenta certa mobilidade enquanto que a pele palmar é
fixa pela fáscia palmar é queratinizada. Na palma, feridas longitudinais às pregas de flexão
podem provocar retrações cicatriciais. Perda de pele ou substância na polpa da falange
distal podem ser tratadas com curativos frequentes conseguindo a cicatrização desejada,
ou ainda com enxerto de pele nas perdas maiores. Quando há exposição do osso, falange
distal, devemos realizar retalhos locais de deslizamento, do tipo V-Y.

64
b) TENDÕES
São estruturas que dão continuidade aos músculos e que se inserem no osso. O
músculo recebe o estímulo nervoso e contrai seu corpo realizando a tração do tendão que
proporcionará o movimento da articulação.
No exame físico devemos observar se há alguma das seguintes condições:
• ”DEDO EM MARTELO”: lesão da inserção do tendão terminal extensor na base da
falange distal, com ou sem pequeno fragmento ósseo da base dorsal visto na
radiografia de perfil do dedo. Exame: ocorre a flexão ou queda da falange distal.
• “DEDO EM BOTOEIRA”: lesão do tendão extensor na base dorsal da falange
média. Exame: ocorre flexão da interfalângica proximal e hiperextensão da
interfalângica distal.
• “DEDO EM COLO DE CISNE”: progressão de um dedo em martelo não tratado
adequadamente ou alterações na articulação interfalângica proximal como artrite
reumatoide. Exame: ocorre hiperextensão da interfalângica proximal e flexão da
interfalângica distal.

c) CARTILAGENS
Tecidos localizados nas extremidades dos ossos que tem correspondência de forma
(concavidade e convexidade) e permitem o movimento das articulações.

d) NERVOS
A inervação da mão é feita principalmente pelos nervos radial, ulnar e mediano. Eles
têm sua origem no plexo braquial formado pela integração das raízes de C5 até T1 e são
responsáveis pela inervação sensitiva e motora da mão.

65
e) VASOS
A vascularização é feita pelas artérias radial e ulnar, ramos da artéria braquial, que
se comunicam distalmente formando os arcos palmares (profundo e o superficial), que são
responsáveis pela perfusão da mão.

8.2 ATENDIMENTO
O atendimento do paciente com trauma de mão inicia-se com a história, que deve
conter: tempo decorrido entre o acidente e o atendimento, condições de higiene do local,
mecanismo de lesão e o que foi feito de imediato.
O exame físico começa com a inspeção do membro, em busca de lesões, feridas,
escoriações e deformidades. Em ferimentos abertos deve-se procurar lesões vasculares,
nervosas e tendinosas.
Caso esteja ocorrendo uma hemorragia deve-se utilizar um curativo estéril ao redor
da ferida e envolvê-lo com atadura de crepe que deverá comprimir a ferida, além de orientar
o paciente para que mantenha o membro elevado.
Caso exista um segmento amputado, essa parte deve ser envolvida numa
compressa embebida em soro fisiológico, introduzida num saco plástico que deve ser
66
colocado dentro de outro saco plástico com água e gelo na proporção de 3/1
respectivamente.
Ainda no exame físico devemos observar sinais como cianose, palidez, presença de
pulso distal à lesão, diminuição da temperatura que são indícios de uma possível isquemia
do membro. Através do teste de Allen o examinador pode testar a perfusão das artérias
ulnar e radial. O examinador comprime as duas artérias e pede para o paciente abrir e
fechar a mão algumas vezes e solta uma das artérias de cada vez, se o fluxo por ela estiver
acontecendo normalmente a mão ficará avermelhada, caso haja comprometimento da
irrigação, a mão continuará pálida.

8.2.1 TESTANDO LESÕES NERVOSAS NO PACIENTE

a) N. RADIAL
Um teste rápido para avaliar a raiz sensitiva do nervo radial, consiste na palpação
da região dorsal do polegar, caso a sensibilidade estiver abolida, indica uma provável lesão
radial. Já para avaliar a parte motora, pede-se para o paciente enstender o polegar e as
articulações metacarpofalângicas enquanto o examinador oferece resistência, se o nervo
estiver íntegro, os tendões dos músculos extensores longos devem aparecer proeminentes
nas articulações metacarpofalângicas. Uma lesão radial onde o nervo foi seccionado no
úmero, pode apresentar um aspecto de mão caída.

b) N. ULNAR
Para testar a parte motora deve-se pedir para o paciente realizar os movimentos de
abdução e adução dos dedos. Já a sensibilidade se encontra na face ulnar do 4º e 5º dedos.
Uma lesão do nervo ulnar pode apresentar o aspecto de mão em garra.

c) N. MEDIANO
A parte motora pode ser examinada pelo movimento de pinça do polegar (peça ao
paciente para juntar as pontas do polegar e indicador com força) e sua oponência. A região
sensitiva corresponde a palma da mão do 1º, 2º e 3º dedos e metade radial do 4º dedo até
a região dorsal das falanges médias. Numa lesão do nervo mediano a mão pode apresentar
a chamada “mão de macaco”. Esse nome se deve ao aspecto plano da eminência tenar e
pela ausência da oponência. O polegar permanece ao lado do 2º dedo, em extensão e
abduzido, por causa da ação do extensor longo do polegar e do adutor do polegar. Além
das metacarpofalângicas do 2º e 3o dedos ficarem em hiperextensão.

67
 Enfatizamos que em cada lado da palma dos dedos temos os nervos digitais, ramos
do nervo mediano (para polegar, indicador médio e metade do anular) e do nervo ulnar
(para metade do anular e do mínimo), responsáveis pela sensibilidade na metade radial e
ulnar de cada um dos dedos.

8.3 EXAME RADIOLÓGICO

Após a realização de um adequado exame físico caso exista suspeita clínica de
fratura ou luxação deve-se realizar uma radiografia do segmento acometido, incluindo as
articulações proximal e distal. As radiografias devem ser realizadas no mínimo em duas
incidências, podendo-se utilizar o membro contralateral no caso de dúvidas.
As radiografias também são úteis na identificação de corpos estranhos radiopacos
como vidro e as agulhas.

INCIDÊNCIAS
DEDOS Póstero-anterior (PA) e perfil (P)
MÃOS Póstero-anterior (PA) e oblíquo (O)
METACARPEANOS Póstero-anterior (PA), oblíquo (O) e perfil (P)
Póstero-anterior (PA), perfil (P), oblíquas (O), PA com
PUNHO
desvio ulnar e PA com desvio radial

8.4 TRATAMENTO
Deve ser iniciado com analgesia do paciente e tratamento de suas feridas (anti-
sepsia, retirada de corpos estranhos, retirada de tecidos desvitalizados, controle
hemorrágico e sutura da pele com fio inabsorvível).
Em casos de fraturas ou luxações deve-se reduzir e estabilizar o mais precoce
possível. Em geral, as fraturas na mão são estáveis e de tratamento conservador, exceto
quando a fratura é exposta ou existe desvio, exigindo tratamento cirúrgico. A imobilização
temporária, por aproximadamente 4 semanas, pode ser feita com talas de gesso ou
alumínio, que mantenham a posição funcional da mão. As imobilizações devem conter as
articulações proximal e distal ao segmento lesionado.

68
8.5 RETALHO DE ATASOY
Caso haja uma avulsão traumática de falange, faz-se o chamado Retalho de Atasoy,
mais conhecido com VY. Esse tipo de retalho proporciona uma boa cobertura para a parte
avulsionada. Porém deve ser cuidadosamente dissecado, preservando sua inervação, tanto
para manter o retalho com sensibilidade como para evitar a formação de neuromas na polpa
digital, os vasos acompanham os nervos e são os responsáveis pela sobrevivência do
retalho.

8.6 FRATURAS DA MÃO

8.6.1 FRATURAS DE OSSOS DO CARPO
Os ossos do carpo se organizam em duas filas: uma proximal (escafoide, semilunar,
piramidal e pisiforme) e uma distal (trapézio, trapzóide, capitato e hamato), o escafoide fica
intercalado entre as filas proximal e distal, com a finalidade de estabilizar o carpo, evitando
que se deforme em zigue-zague durante as forças de compressão que são transmitidas
para o antebraço. Por estar intercalado entre as duas filas, é o osso do carpo que com maior
frequência se fratura, ou seja, sua fratura é cerca de duas vezes mais frequente do que a
soma das fraturas de todos os outros ossos do carpo.

8.6.1.1 FRATURA DE ESCAFÓIDE

Ocorre com maior frequência em adultos jovens após queda com punho em
hiperextensão. Cerca de 4/5 do osso está coberto de cartilagem, restando apenas uma
pequena área de penetração dos vasos que vão nutri-lo, isso explica a alta incidência de
necrose de escafoide após a fratura. Seu diagnóstico se dá (além do exame radiológico)
por um aumento do volume da tabaqueira anatômica e dor a palpação do escafoide e da
tabaqueira anatômica. 69
8.6.1.2 FRATURA DE METACARPAIS
As fraturas de metacarpais são comuns, geralmente resultam de trauma direto e
lesões por torções, podemos classificar essas fraturas por 4 tipos:
• FRATURA DA CABEÇA: as fraturas da cabeça dos metacarpais geralmente podem
ser tratadas com imobilização gessada, porém aquelas fraturas que comprometem
a integridade articular devem ser reduzidas e fixadas com o fio de Kirschner.
• FRATURAS DO COLO: são mais comuns no 4º e 5º metacarpais, resultam
principalmente de trauma direto. A fratura do colo do 5º metacarpo é denominada
”Fratura do boxeador” pois geralmente ocorre devido ao choque da mão fechada
contra uma superfície dura.
• FRATURAS DA DIÁFISE: nessa região os metacarpais estão fortemente unidos
entre si, geralmente são tratados com imobilização gessada, deixando livre as
articulações metacarpofalângicas. Se a fratura estiver muito desviada, deverá ser
feita uma redução incruenta antes da imobilização gessada.
• FRATURAS DA BASE: nas fraturas de base, em geral, as partes moles não
permitem desvios significativos e em sua grande parte são fraturas estáveis,
podendo ser tratadas com imobilização gessada. Isso não se aplica as fraturas de
base do 4º e 5º metacarpais que podem ser instáveis, e a fixação com fio de
Kirschner se faz necessária.

8.6.1.3 FRATURAS DE FALANGES

• FALANGE DISTAL: devido ao suporte dorsal proporcionado pelas unhas e ao
suporte ventral pela polpa digital com seus septos fibrosos, a maioria das fraturas
da falange distal é estável e pode ser tratada com uma tala de alumínio acolchoada
por 2 semanas. Caso seja uma fratura de diáfise de falange distal associada a lesão
de partes moles (perdendo assim seu suporte) se faz necessária estabilização da
fratura com fio de Kirschner. Já as fraturas de base de falange distal ocorrem por
avulsão dos tendões extensores (“dedo em martelo”), sendo necessária a redução
e fixação com fio de Kirschner também.
• FALANGES MÉDIA E PROXIMAL: estão revestidas dorsalmente pelo aparelho
extensor e ventralmente pelos tendões flexores, o que favorece a aderência destes
no foco da fratura dificultando seu deslizamento e limitando assim sua
movimentação. As fraturas de falange média e fraturas de falange proximal podem
ainda ser divididas em intra-articulares e extra-articulares, onde deverá se avaliar a
instabilidade da lesão e desvio da fratura, onde se avaliará se o tratamento será
70
 cirúrgico (fio de Kirschner ou parafuso), ou conservador (tala metálica, tala gessada,
ou gesso propriamente dito).

8.7 OUTRAS QUEIXAS

a) SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
É um conjunto de sinais e sintomas ocasionados pela compressão do nervo
mediano do punho. É a síndrome compressiva mais frequente do organismo.
O túnel do carpo é um espaço anatômico na face anterior do punho, constituído no
seu assoalho côncavo pelos ossos do carpo, como uma canaleta, e fechado acima pelo
retináculo dos flexores. No túnel do carpo passam 9 tendões e suas bainhas sinoviais (4
flexores profundos, 4 flexores superficiais e o flexor longo do polegar), e o nervo mediano.
A pressão no interior do túnel aumenta com a flexão ou extensão do punho.
Os sintomas mais comuns são ou parestesia ou hipoestesia (podendo evoluir para
anestesia); perda progressiva da coordenação e da força do polegar (devido a fraqueza do
músculo adutor curto do polegar e do músculo oponente); incapacidade de oponência do
polegar (dificuldade de abotoar uma camisa, assim como pegar objetos com os dedos em
pinça – pente por exemplo).

b) OSTEOARTRITE
A osteoartrite é uma doença articular degenerativa, envolvendo perda de cartilagem
articular, principalmente em membros inferiores podendo estar presente também nas mãos.
Está associada a idade, obesidade, traumas e outras alterações que possam afetar a
biomecânica articular.
Quando ocorre essa alteração nas articulações sinoviais, há uma degradação da
cartilagem articular, porém há uma tentativa do organismo de reparar essa cartilagem, a
manifestação clínica são os nódulos de Heberden e Bouchard, que muitas vezes são
indolores no começo, porém apresentam dor crescente com o tempo. Além disso, o
paciente com osteoartrite apresentará uma articulação rígida, diminuição do arco de
movimento, crepitações, aumento do volume articular, etc.

71
SEMIOLOGIA DO QUADRIL

9.0 INSPEÇÃO
Quando o paciente entra na sala de exame, a marcha deve ser observada
com atenção especial. O exame do quadril deve ser realizado com o paciente despido
ou com roupas íntimas e deve-se procurar por queimaduras, manchas hipocrômicas,
bolhas, sinais de nascença, drenos de cavidade e em particular por abaulamentos,
intumescências ou pregas cutâneas. Em seguida, observe a postura do paciente e
se ambas as cristas ilíacas se acham no mesmo plano horizontal. Quando há
assimetria ao observar a simetria dos bordos inferiores das nádegas que são
delimitados pelas pregas glúteas, pode –se pensar em luxação congênita do quadril,
atrofia muscular, obliquidade pélvica ou diferença no comprimento das pernas.

9.1 PALPAÇÃO ÓSSEA

Durante a palpação óssea, observe a temperatura da pele e se qualquer
dolorimento se faz manifesto. Há indicação de palpação bilateral para comparação.

Palpação em Face Anterior:

- Espinha ilíaca ântero-superior
- Crista ilíaca
- Tubérculo ilíaco
- Trocânter maior
- Tubérculos púbicos

Palpação em Face Posterior

- Espinhas ilíacas póstero-superiores
- Trocânter Maior
- Tuberosidade isquiática
- Articulação sacro-ilíacas

72
9.2 PALPAÇÃO DOS TECIDOS MOLES

a) Trígono femoral
• delimitado pelo m. satório, ligamento inguinal e m.adutor longo;
• o assoalho é delimitado por porções dos m.adutor longo, pectíneo e iliopsoa;
• no interior se encontra NAVE ( nervo, artéria, veia - de lateral para medial.)

b) Trocânter maior
c) Nervo ciático
d) Crista ilíaca
e) Músculos do quadril e da pelve.

73
9.3 GRAU DE MOBILIDADE
Movimentos:
A - plano sagital → flexo–extensão
B - plano coronal→abdução–adução
C - plano vertical → rotação externa – interna

Flexão – 120°
Flexor primário: m.iliopsoa (nervo femoral L1, L2 e L3)

Extensão - 30°
Extensor primário: m.glúteo máximo (nervo glúteo inferior, S1)

Abdução - 45° a 50°

Abdutor primário: m.glúteo médio (nervo glúteo superior, L5)

Adução - 20° a 30°

Adutor primário: m.adutor longo (nervo obturador, L2, L3 e L4)

Rotação interna ou medial - 35°

Rotação externa ou lateral - 45°

74
9.4 EXAME NEUROLÓGICO
Testes Motores: Os músculos são testados por grupos musculares funcionais: flexores,
extensores, adutores e abdutores. Demonstrado nas figuras anteriores.
Teste de Sensibilidade: A sensibilidade do quadril, região pélvica e coxa é suprimida por
nervos oriundos das raízes torácicas inferiores, lombares e sacrais.

Dermátomo Raíz
Região umbilical T10
Região inguinal T12
Área entre a região inguinal e umbilical T11
Ligamento inguinal L1
Terço médio anterior da coxa L2
Terço distal anterior da coxa L3
75
 Região lateral da coxa – cutâneo lateral S3
Região posterior do quadril – nervos cluneais L1 – L2 – L3
Região perianal S1 – S2 – S3

9.5 TESTES ESPECIAIS

a) TESTE DE TRENDELEMBURG
Teste semiológico para avaliar a estabilidade e a função o mecanismo abdutor do
quadril. Observa-se o alinhamento das espinhas ilíacas póstero superiores em relação ao
chão, com o paciente em bipedestação; em seguida o paciente eleva do chão um pé,
fletindo o joelho em 30° por 30 segundos e a 90° por 30 segundos. O quadril testado é
aquele que está mantendo o peso corporal em monopedestação.

b) TESTE DE THOMAS
Avalia o grau de contratura em flexão do quadril. Segura-se pelo tornozelo um dos
membros tentando estende-lo ao máximo em direção a mesa de exame, ate que a pelve
comece a movimentar.

76
c) TESTE DE OBER
Com o paciente em decúbito lateral, o joelho e o quadril estendidos, o quadril é
abduzido. Tenta-se aduzir o quadril e verifica-se a presença de contratura da musculatura
abdutora, caso o membro permaneca abduzido.

d) TESTE DE PATRICK (FABERE – FLEXÃO, ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA)

Com o paciente em decúbito dorsal, pede-se para ele fazer um quatro (4) com o
membro inferior sobre o outro, apoiando o tornozelo sobre o joelho oposto. O examinador,
com a mão apoiada sobre a face medial do joelho fletido e a outra apoiada no quadril oposto,
exerce pressão com ambas as mãos contra a mesa de exame, verificando o
desencadeamento de dor. Se ela for referida na virilha, a doença pode ser derivada do
quadril, se for referida na região posterior, sobre a sacroilíaca contralateral, indica doenca
da articulação sacroilíaca contralateral.

e) TESTE DA SÍNDROME DO PIRAMIDAL

O nervo ciático corre superficialmente sobre os rotadores externos e profundamente
sob o músculo piriforme. Caso haja espasmo deste, o paciente relatará dor locolizada na
região glútea. Os sintomas serão exacerbados por abdução e rotação interna, movimentos
que aumentam a tensão sobre o piriforme.

9.6 LESÕES MUSCULARES

• Dor localizada
• Fraqueza;
• Endurecimento;
• Edema;
• Equimose;
• Irradiação pelo grupo afetado;
77
 • GAP palpável;
• Diminuição ADM.

9.7 FRATURAS
CLASSIFICAÇÃO EVANS

CRITÉRIOS DE ESTABILIDADE
• Traço reverso;
• Fratura grande trocanter;
• Cominuição póstero medial;
• Extensão subtrocanteriana.

FRATURAS INSTÁVEIS
• Avaliar condições do paciente;
• Nível de deambulação;
• Estado mental;
• Disponibilidade de material.

78
INDICAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO (PRÓTESE FÊMUR PROXIMAL)
• Fraturas patológicas;
• Cirurgias de revisão por falha do tratamento com osteossíntese.

OSTEOSSÍNTESE
Hastes:
- flexíveis;
- rígidas - GK e PFN

Placas:
- DHS 135° / 150°
- DCS 95°
- ANGULADAS 95° / 130°
- OPS

79
SEMIOLOGIA DO JOELHO

10.0 INTRODUÇÃO
O joelho é uma articulação sinovial do tipo condilar composta por cápsula e
cavidade articulares que contêm líquido sinovial e permite movimentos em flexão e
extensão, varo e valgo e rotação sobre um eixo vertical.
As principais estruturas que fazem parte da completa anatomia do joelho, e
que são mais comumente lesadas, são as articulações tibiofemoral e patelofemoral,
os ligamentos colaterais lateral (LCL) e medial (LCM), ligamentos cruzado anterior
(LCA) e posterior (LCP) e os meniscos medial e lateral. Seu exame deve ser sempre
bilateral para fins de comparação.

10.1 INSPEÇÃO
Observar se a marcha obedece a uma movimentação rítmica e uniforme. Sempre
pedir para o paciente tirar a calça e ficar atento para movimentos anormais para compensar
80
a dor ou a rigidez do joelho. Notar a posição adotada pelo paciente, como por exemplo:
com o joelho semi-fletido ou esticado, em rotação, com capacidade de apoio ou não. Em
perfil, o joelho normal deve estender completamente. Observar a presença de geno varo
ou geno valgo. Verificar a presença de bloqueios, crepitação e estalidos. Examinar tônus
muscular, principalmente do quadríceps, por meio da extensão do membro inferior e
sustentação do movimento. Registrar a presença de edema localizado sugestivo de bursites
ou generalizado, que sugerem derrames intra-articulares, equimoses ou deformidades.

10.2 PALPAÇÃO
10.2.1 PARTES ÓSSEAS
10.2.1.1 FÊMUR
• CÔNDILO MEDIAL: medial e superior à interlinha articular, que é palpada
medialmente ao tendão patelar. No epicôndilo medial ocorrem com muita frequência
lesões do LCM, onde ele se insere.
• CÔNDILO LATERAL: lateral e superior à interlinha articular. Pode ser local de dor
na Síndrome do Atrito do Trato Ílio-tibial (TIT), comum em corredores e ciclistas.
• SULCO TROCLEAR: é uma endentação entre os côndilos femorais e onde a patela
s articula. É parcialmente palpável com o joelho fletido (nesta posição a patela se
desloca inferiormente).
• TÚBERCULO DOS ADUTORES: cranial e posterior ao côndilo medial, onde palpa-
se a inserção dos adutores e que pode ser local de tendinites.

10.2.1.2 TÍBIA
• TUBEROSIDADE ANTERIOR DA TÍBIA (TAT): é o local de inserção do tendão
patelar. Localiza-se 5cm abaixo do ponto médio da borda inferior da patela. Local
onde pode ocorrer uma saliência óssea na adolescência chamada de Doença de
Osgood-Schlatter (um tipo de osteocondrose).

TENDÃO
PATELAR

81
 • PLATÔ MEDIAL: é sentido como uma eminência quando os dedos movem-se
medialmente a partir do tendão patelar, na interlinha articular, em direção posterior
e inferior. Local de fraturas.
• PLATÔ LATERAL: é sentido como uma eminência quando os dedos movem-se
lateralmente a partir do tendão patelar, na interlinha articular, em direção posterior
e inferior. Nele ocorrem fraturas mais frequentemente do que no medial.
• TUBÉRCUL DE GERDY: localizado inferiormente ao platô lateral, e onde se insere
o TIT.

10.2.1.3 OUTRAS PARTES ÓSSEAS

• PATELA: é o maior osso sesamóide do corpo e está localizada no mecanismo
extensor do joelho. Deve estar no ponto médio da linha imaginária que une os
côndilos femorais. Podem ocorrer fraturas e luxações. Local de dor em sobrecarga
articular.
• CABEÇA DA FÍBULA: inferior à interlinha articular, na direção do epicôndilo femoral
lateral. Inserção do LCL e tendão do bíceps.

10.2.2 PARTES MOLES

• TENDÃO PATELAR: origina-se no polo inferior da patela (onde pode ocorrer
tendinopatia) e insere-se na TAT. Também pode ocorrer ruptura, com perda da
função do mecanismo extensor.
• MENISCO MEDIAL: fibrocartilagem entre o côndilo femoral e o platô tibial medial.
Local frequente de dor causada por lesões.
• MENISCO LATERAL: fibrocartilagem entre o côndilo femoral e o platô tibial lateral.
Local de dor causada por lesões, porém, com menos frequência do que no medial.
82
• LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL: vai do epicôndilo medial até a metáfise
proximal e medial da tíbia. Local de estiramentos e rupturas.
• QUADRÍCEPS: seu ventre pode ser palpado na sua inserção na borda superior da
patela. A inserção do seu tendão na patela é o local de tendinopatia.
• PATA DE GANSO (SARTÓRIO, GRÁCIL E SEMITENDÍNEO): posterior e medial à
TAT. Local de tendinites.
• TIT: insere-se no tubérculo de Gerdy da tíbia. Mais facilmente palpável com joelho
em 15-30º de flexão.
• GASTROCNÊMIO: posterior aos côndilos femorais, com o pacientes em decúbito
ventral e joelho estendido. Mais evidente à flexão do joelho ou flexão plantar do
tornozelo e feitos contra resistência.
• FOSSA POPLÍTEA: limitada lateralmente pelo bíceps femoral, medialmente pelos
tendões do semitendíneo e semimembranáceo e inferiormente pelas cabeças do
gastrocnêmio. Composta pelos vasos poplíteos e nervo tibial.
• BURSAS: palpáveis somente quando inflamadas e edemaciadas. Pré-patelar
(anterior à patela), infra-patelar superficial (anterior ao tendão infra-patelar), infa-
patelar profunda (posterior ao ligamento infra-patelar), anserina (entre a tíbia e a
pata de ganso), gastrocnêmio-semimembranoso (na fossa poplítea e também
chamada de cisto de Baker).

83
10.3 MOVIMENTAÇÃO ATIVA
Flexão (0-135º), extensão 0º (algumas pessoas tem hiperextensão), rotação interna
(20-30º) e externa (30-40º).

10.4 TESTES ESPECIAIS

• GAVETA ANTERIOR: com o joelho em 90º, o examinador senta-se sobre o pé do
paciente para estabilizá-lo. As mão ficam ao redor da tíbia, com os polegares na
interlinha articular, e desloca-se a tíbia anteriormente. Testa a mobilidades anterior
da articulação tibiofemoral e a integridade do LCA.

• GAVETA POSTERIOR: mesmo posicionamento do deslizamento ventral, só que

desloca-se a tíbia posteriormente. Testa a mobilidade posterior da articulação
tibiofemoral e a integridade do LCP.
• LACHMAN E LACHMAN REVERSO: joelho em 30º, estabilização da coxa e
deslocamento anterior ou posterior (Lachman reverso) da tíbia. Testa-se os
ligamentos cruzados anterior e posterior, respectivamente.

LACHMAN LACHMAN REVERSO

84
• PIVOT SHIFT: uma mão estabiliza o pé e roda mediamente a tíbia e
simultaneamente com a outra mão, lateral ao joelho, realiza o esforço valgo e
flexão. Indica lesão do cruzado anterior quando em 25-30º de flexão há ressalto e
o côndilo femoral lateral pula anteriormente sobre o platô tibial. Aumentando a
flexão da tíbia reduz-se.

• ESTRESSE EM VARO-VALGO: uma mão apoia o tornozelo e a outra estabiliza o

fêmur em sua porção distal, mantendo o joelho flexionado em 30o. A estabilização
e tração laterais em valgo testam o ligamento colateral medial. O posicionamento
medial e tração em varo testam o colateral lateral.

• GAVETA PÓSTERO-LATERAL: joelho a 90º, roda-se a tíbia externamente. Uma

rotação em excesso e maior que 10º em relação ao outro lado indica lesão do canto
póstero-lateral do joelho.

85
 • TESTE DE MCMURRAY: paciente em decúbito dorsal com joelho flexionado,
polegar e indicador de uma mão ao longo da interlinha articular, e rotação interna
da tíbia com a outra. Positivo para lesão menisacal lateral quando há um estalido
doloroso ou apenas dor. A rotação externa testa o menisco medial.
• APLEY: paciente em decúbito ventral e joelho fletido em 90º, faz-se compressão
pela planta do pé, rodando-se o joelho. Se houver dor na rotação externa é
indicativo de lesão do menisco medial, enquanto na interna, do lateral.

10.5 TESTES PARA DERRAME ARTICULAR

• MOBILIZAÇÃO: para pequenos derrames. Massagem através da Bursa supra-
patelar de medial para lateral e a seguir de lateral para medial. Se houver acúmulo
de fluído ínfero-medialmente à patela, há derrame.
• PATELA FLUTUANTE/SINAL DA PEDRA DE GELO: com o joelho em extensão
empurra-se a patela inferiormente. Se houver derrame, ela será deslocada
superiormente.

10.6 TESTES PATELARES

• SMILE OU APREENSÃO: joelho em 30º de flexão, empurra-se gentilmente a patela
para lateral. O paciente com instabilidade patelar sentirá dor ou a sensanção de que
“vai sair do lugar” (apreensão).
• RABOT: compressão da patela contra tróclea femoral com 20º de flexão. Dor na
Síndrome de Hiprepressão Patelar.

10.7 DERMÁTOMOS

86
10.8 FRATURAS MAIS COMUNS
As fraturas do joelho são divididas em: fraturas do fêmur distal, que são
supracondilianas, intercondilianas e infracondilianas. Fraturas da patela e fraturas do platô
tibial, também chamadas de fraturas do platô tibial. Abaixo traremos mais informações e
exemplificaremos tais fraturas.

10.8.1 FRATURAS DO FÊMUR DISTAL

Com relação às fraturas do fêmur distal, as fraturas supracondilianas e
intercondilianas ocorrem devido a traumas diretos em indivíduos jovens, acidentes
automobilísticos, por exemplo, e traumas de baixa energia em pessoas idosas, como a
queda de mesmo nível com joelho fletido. A maior complicação dessas fraturas é que na
maior parte das vezes elas são intra-articulares e fazem lesão de artéria poplítea. Via de
regra o tratamento é cirúrgico e a técnica mais utilizada é a fixação da fratura por placa
condiliana lateral interna com parafusos.
Em crianças é comum a ocorrência de fraturas do fêmur distal por descolamento
epifisário (Salter-Harris I ou II), nesse caso a complicação mais temida é a lesão da artéria
poplítea, causada pelo deslocamento da fise femoral.

10.8.2 FRATURAS DE PATELA

As fraturas de patela são divididas em dois tipos: por avulsão e por esmagamento.
As lesões causadas por avulsão geralmente envolvem uma forte contração dos músculos
do quadríceps fazendo com que a patela seja quebrada por tração. O mecanismo de trauma
das lesões causadas por esmagamento é, na maior parte das vezes, a queda sobre o joelho
fletido ou impacto da articulação com algum anteparo, por exemplo: trauma devido a
acidente automobilístico com impacto do joelho no painel do carro, fazendo fraturas
estreladas (cominutivas) da patela. Nos casos de trauma patelar é importante ficar atento
pras lesões envolvendo a ruptura do retináculo dos extensores da perna, que são
expansões laterais do tendão do quadríceps, e impossibilitam o paciente de estender o
joelho. O tratamento pode ser conservador, com imobilização inguinomaleolar de 6 a 8
semanas, ou cirúrgico por meio de cerclagem da patela com fios de Kirschner, em alguns
casos também deve ser considerada a patelectomia.

10.8.3 FRATURA DO PLATÔ TIBIAL

Fraturas do platô tibial são decorrentes de impacto direto sobre face lateral do joelho
associado ao hiperestress em valgo, fazendo com que o côndilo lateral do fêmur seja
empurrado em direção ao côndilo lateral da tíbia. Além das lesões de artéria poplítea, não
87
é incomum haver lesões de nervo fibular e ruptura do ligamento colateral medial. É utilizada
a classificação de Schatzker para a classificação dessas fraturas. O tratamento pode ser
conservador, nos casos nos quais não há desvio ou o desvio é mínimo, com imobilização
inguinopédica de 6 a 8 semanas e não deverá sustentar o peso no membro afetado por um
período de cerca de 3 meses. Na maior parte das vezes o tratamento é cirúrgico e realizado
com fixação por duas placas, uma lateral e outra medial, ou fixação externa híbrida, com a
finalidade de estabilização da fratura.

10.8.4 JOELHO FLUTUANTE

As fraturas ipsilaterais do fêmur e da tíbia têm sido chamadas de lesões tipo “joelho
flutuante” e podem incluir combinações de fraturas diafisárias, metafisárias e intra-
articulares. Estas lesões ocorrem, mais frequentemente, no paciente politraumatizado, por
traumas de alta energia e acarretam em extensa lesão óssea e de tecidos moles. São
fraturas sérias, usualmente associadas a outros acometimentos graves, com alto risco
complicações, dentre elas incluem-se: infecção, perda excessiva de sangue,
tromboembolismo, síndrome compartimental, má consolidação, consolidação tardia ou não
consolidação, rigidez do joelho, hospitalização prolongada e inabilidade em sustentar peso.
Muitas dessas fraturas são expostas e associadas a lesões vasculares.

88
10.8.5 LESÕES LIGAMENTARES
É comum ouvir dos pacientes: “Meu joelho saiu do lugar”, isso porque eles
conseguem sentir a ruptura do ligamento e ouvir um estalido. Existem 3 graus diferentes
para classificar as lesões nos ligamentos do joelho, que são:
• 1º grau – entorse do ligamento sem instabilidade;
• 2º grau – entorse com instabilidade, mas com continuidade das fibras;
• 3º grau – ruptura completa do ligamento.

a) LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

Esse ligamento promove a estabilidade rotatória do joelho e impede a translação

anterior da tíbia sobre o fêmur. Geralmente, ocorre por causa de torção do joelho e
apresenta sintomas como: inchaço, instabilidade do joelho e dor incapacitante de
movimento. Acontece com o pé fixo ao solo e a perna é rodada com o corpo.
Essas lesões são mais comuns em praticantes de esportes ou atividades físicas de
alto rendimento e após a lesão, a pessoa não consegue continuar com a atividade
normalmente.

b) LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR (LCP)

Essa lesão é bem menos comum que a do ligamento cruzado anterior. O LCP
funciona como um estabilizador primário do joelho e é o principal controlador do quanto a
tíbia se move para trás em relação ao fêmur.
As lesões desta natureza ocorrem geralmente por meio do impacto direto e da alta
energia gerada na face anterior da tíbia.
Lesões no cruzado posterior tendem a causar grandes danos ao joelho, tendo
sintomas como a sensação de instabilidade articular, além de dor e inchaço, que
desaparecem por volta de 2 a 4 semanas (embora o joelho ainda fique instável após esse
período).

c) LESÃO DO LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL (LCM)

É a lesão mais comum nos ligamentos do joelho. O ligamento colateral medial tem
a função de evitar a rotação externa da tíbia em relação ao fêmur. Ela acontece quando o
joelho acaba sendo forçado de “fora para dentro”, o que pode ocorrer por causa de traumas
ou esforços repetitivos.

89
 Os sintomas dessa lesão costumam ser dor na parte interna do joelho, que pode ser
acompanhada de inchaço e uma sensação de instabilidade, além da hemartrose, devido a
ruptura de vasos poplíteos.

d) LESÃO DO LIGAMENTO COLATERAL LATERAL (LCL)

Esse ligamento ajuda a estabilizar o lado externo do joelho. Essas lesões acontecem
quando o joelho é forçado de “dentro para fora” e podem manifestar-se como distensões,
entorses ou rupturas. Lesões deste ligamento são menos comuns que as do colateral
medial, mas são mais graves que as do medial.
Os sintomas dependem do grau da lesão, mas costumam gerar dor no lado externo
do joelho acometido, com edema e instabilidade.

10.8.6 LESÕES MENISCAIS

Eles são cunhas semilunares móveis de fibrocartilagem, convexo na superfície
femoral e plana no platô tibial. As fibras de colágeno de tecido dissipam as forças de
compressão na articulação, reduzindo assim a força direta sobre a cartilagem articular, que
cobre as superfícies articulares tíbio-femorais.
Lesões meniscais são associadas ao desgaste progressivo da cartilagem articular
e do desenvolvimento de osteoartrite. Sua periferia é bem irrigada, por isso chamada de
“zona vermelha” e sua região central não, recebendo nutrientes por embebição, por isso
chamada de “zona branca”. O menisco medial é semicircular e anexado ao ligamento
colateral medial (LCM) do joelho. É muito pouco móvel se comparado ao menisco lateral,
mais propenso a lesões.

TIPOS DE LESÕES MENISCAIS

90
SEMIOLOGIA DO PÉ E TORNOZELO

11.0 INTRODUÇÃO
O tornozelo é uma estrutura formada pela união de 3 ossos: tíbia, fíbula e
tálus. O tornozelo é formado por três articulações: articulação talocrural - formado
pela extremidade inferior da tíbia e fíbula com o dorso do tálus; articulação subtalar -
entre o tálus e o calcâneo e articulação tibiofíbular - formada pela extremidade inferior
da tíbia e da fíbula.
A articulação do tornozelo é formada por três faces articulares: a face articular
superior do tálus, denominada tróclea, articula-se com a face inferior da tíbia; a face
articular lateral do tálus articula-se com a face articular do maléolo fibular; a face
articular medial do tálus articula-se com a face articular do maléolo tibial.
O pé e o segmento mais distal do membro inferior responsável pela sua
conexão do individuo com o solo. é submetido a grandes esforços e tem flexibilidade
para se acomodar a irregularidades da superfície de apoio e grande força de
propulsão. Além disso, é origem sensitiva e proprioceptiva que alimenta os sistemas
relacionados a postura e ao equilíbrio. Sua superfície plantar é acolchoada com uma
gordura e a pele é rugosa para aumentar o atrito.
É dividido em três partes: retropé, mediopé e antepé: retropé e formado pelo
tálus e o calcâneo, o mediopé pelo navicular, cuboide e cuneiformes e o antepé e
constituído pelos metarsais e artelhos.
O pé possui uma elevação plantar medial o que gera um arco, esse arco ou
cavo é importante porque distribui a forca do pé, sendo as áreas de maior pressão o
calcâneo, cabeça do quinto metatarso e a cabeça do primeiro metatarso. Dentre
todos os artelhos o primeiro é o mais importante porque auxilia na impulsão e troca
do passo.
Os principais pontos de referencia são: maléolo medial e lateral, calcâneo e
a cabeça dos metatarsos.

91
11.1 ANATOMIA

11.2 ESTRUTURA ÓSTEO-ARTICULAR, LIGAMENTAR E MUSCULAR DO PÉ

O pé humano é composto de 26 ossos assim distribuídos: sete ossos do tarso (tálus,
calcâneo,navicular, cubóide e os três cuneiformes); cincos ossos do metatarso; 14 falanges
(três para cada um dos dedos, exceto para o hálux, que tem apenas duas).
Os ossos são mantidos unidos através dos ligamentos, que são em um número de
107, formando as articulações. No pé, as articulações são em número de 33: articulação
superior do tornozelo, articulação subtalar, articulação transversa do tarso, articulações
tarsometatarsianas, articulações metatarsofalangeanas, articulações interfalangeanas.
Os movimentos do pé são realizados pelos músculos. Os músculos são
classificados em extrínsecos e intrínsecos. Os músculos extrínsecos possuem origem
abaixo do joelho e inserção no pé, e realizam os movimentos do tornozelo como
dorsiflexão, a plantiflexão, a inversão e eversão, além de atuarem na movimentação dos
artelhos (dedos). Os músculos intrínsecos são representados pelos que se originam abaixo
da articulação do tornozelo, podendo situar-se no dorso ou na planta do pé, estes músculos
realizam a movimentação dos artelhos.

11.3 VASCULARIZAÇÃO
O suprimento arterial do pé é fornecido principalmente pela artéria tibial posterior e
tibial anterior. A artéria tibial posterior dividi-se a nível inframaleolar em artéria plantar
medial e lateral, que suprem a planta do pé e formam o arco plantar. Próximo a sua origem,
92
a artéria tibial posterior fornece a artéria fibular, que irriga os músculos do compartimento
lateral da perna. A artéria tibial anterior irriga os músculos anteriores da perna, passa em
frente ao tornozelo e termina no dorso do pé como artéria dorsal do pé ou pediosa. Ramos
desta artéria irrigam o dorso do pé e se anastomosam com o arco plantar, na planta do pé.
Através do arco plantar há uma intercomunicação entre estas três artérias, formando as
artérias metatársicas e posteriormente as digitais, que são responsáveis pela irrigação
anterior do ante-pé e dos pododáctilos.
O retorno venoso é feito pelas veias digitais dorsais e plantares, posteriormente seguem
como veias metatársicas que confluem para formar os arcos venosos. Na planta do pé
formam as veias plantares mediais e laterais, posteriormente seguem como veias tíbias
posteriores. No dorso do pé formam as veias safena magna e parva e veias tibiais
anteriores.

11.4 INERVAÇÃO
Os nervos tibial, fibular e safeno que vão da perna ao pé inervam os músculos que
realizam os movimentos do tornozelo e dos dedos. Além disso, captam mensagens dos
receptores sensoriais localizados na pele do pé.
O nervo tibial dividi-se em nervo plantar medial e plantar lateral. O nervo plantar
medial inerva a pele da sola do pé e os músculos adjacentes ao hálux. O nervo plantar
lateral inerva a pele e os músculos dos outros quatro dedos do pé.
O nervo fibular controla os músculos dorsiflexores do pé e recebe sensações da
parte anterior da perna e do pé. Ramos do nervo safeno suprem a pele e fáscia na frente
do joelho, da perna e do pé até a base do hálux.

11.5 MOVIMENTOS DO PÉ E TORNOZELO

Dorsiflexão é o movimento de aproximação do dorso do pé à parte anterior da
perna. A amplitude desse movimento é em torno de 20°. Os músculos que atuam neste
movimento são o tibial anterior, o extensor longo dos dedos e o fibular terceiro.
Plantiflexão consiste em abaixar o pé procurando alinhá-lo em maior eixo com a
perna, elevando o calcanhar do chão. A amplitude média desse movimento é de 50°. Esse
movimento é realizado principalmente pelos músculos sóleo e gastrocnêmios.

93
 Inversão ocorre quando a borda medial do pé dirige-se em direção a parte medial
da perna. A amplitude máxima deste movimento é de 20°. Realizado principalmente pelo
músculo tibial posterior, e auxiliado pelos músculos gastrocnêmios, sóleo e flexor longo dos
dedos.
Eversão ocorre quando a borda lateral do pé dirige-se em direção a parte lateral da
perna. A amplitude máxima é de 5°. Realizado principalmente pelos músculos fibular curto
e longo, auxiliado pelos músculos extensor longo dos dedos e fibular terceiro.

Abdução é o movimento que ocorre no plano transverso, com os artelhos

apontando para fora.
Adução consiste no movimento oposto, de apontar os artelhos para dentro.

94
 Pronação este movimento é triplanar, ocorre com uma combinação de movimentos
sendo formado por uma eversão do calcâneo, abdução e dorsiflexão, onde o calcâneo
move-se em relação ao tálus. Na prática o movimento do pé é semelhante a eversão.

Supinação é o oposto da pronação, ocorrendo uma inversão do calcâneo, adução

e flexão plantar. Na prática o movimento do pé é semelhante a inversão.

10.6 SEMIOLOGIA
A 95equência semiologia completa do pé e tornozelo é constituída de: inspeção,
palpação óssea, grau de mobilidade, teste de estabilidade do tornozelo, testes especiais,
avaliação vascular e avaliação neurológica.

a) INSPEÇÃO
Verificam-se as condições da pele, se existem ferimentos, sinais de sofrimento
vascular, edema, hematoma, eritema, rubor, equimoses e desvios ósseos. Além disso
verifica-se: pé plano, pé eqüino, halux valgo, halux rígido, pé cavo, valgismo, varismo,
dedos supranumerários, calosidades.

95
b) PALPAÇÃO ÓSSEA
Durante este exame pode-se utilizar a seguinte seqüência, face medial, face lateral,
região do seio do tarso, região posterior do pé e região plantar.
1-Face medial: teremos, cabeça do 1 MMT e articulação MMT-falangeana e MMT-
cuneiforme; tubérculo navicular, cabeça do tálus, maléolo medial, sustentáculo do tálus,
tubérculo medial do tálus e calcâneo.

2-Face lateral: 5 MTT e articulação 5 MMT-falangeana, processo estilóide base do

5 MMT (inserção do músculo fibular curto na base do 5 MMT); calcâneo, tubérculo perônio,
maléolo lateral.
3-Área do Seio Tarsal: Músculo extensor curto dos dedos, inverte o pé e palpa o
colo talar, e em flexão plantar palpa-se a cúpula do talus e a articulação tibiofíbular inferior.

96
 4-Região Posterior: Cúpula calcânea e tubérculo medial do calcâneo.
5-Região Plantar: Cabeça do 1 MMT, osso sesamoides e flexor curto do halux.

11.7 GRAU DE MOBILIDADE

Ativa: Flexão plantar e a movimentação dos dedos (andar na ponta dos pés),
dorsiflexão (andar sobre os calcâneos), inversão do pé (andar sobre a borda lateral do pé)
e eversão ( andar sobre a borda medial do pé)
Passiva: dorsiflexão do tornozelo (25 graus), flexão dorsal do tornozelo (45graus),
inversão subtalar (20graus), eversão subtalar (10graus), adução da porção anterior do pe
(10graus) e abdução da porção anterior do pé (10).

11.8 TESTES DE ESTABILIDADE DO TORNOZELO

Temos que lembrar aqui que o maléolo medial é mais curto que o lateral e que os
ligamentos laterais são mais separados e mais frágeis. Temos os testes, gaveta anterior,
Teste do stress em varo, teste do stress em valgo e o teste da rotação do talus.

97
 Teste da Gaveta anterior: avalia a estabilidade do ligamento talo fibular anterior, e
quando este estiver rompido teremos o sinal do vácuo.

Teste do Stress em Varo: avalia a integridade do ligamento fibulo-calcâneo,

quando este estiver lesado teremos dor a manobra e uma depressão ao pressionarmos o
local do ligamento. Essa é uma manobra muito importante na semiologia do tornozelo, e
quando ela é realizada com o pé neutro avalia-se a integridade do ligamento fibulo-
calcâneo, mas quando se realiza com o pé em flexão plantar avalia-se a integridade do
ligamento fibulo-talar anterior, o qual é o mais lesado em entorses de tornozelo.

Teste do stress em valgo: Avalia a estabilidade do ligamento deltóide, quando este

estiver rompido teremos dor a manobra e instabilidade.

98
 Teste da Rotação do Talus: Avalia a estabilidade da sindesmose, tíbio-fibular
distal, sendo positivo quando houver dor a rotação na região antero lateral do tornozelo.

11.9 TESTES ESPECIAIS

Teste de Thompson: Testar a integridade do tendão aquileu, se este estiver
preservado teste +, se este estiver rompido teste -. Dentre os testes especiais da semiologia
do pé e tornozelo, esse é o mais importante e deve ser sempre testado nos paciente com
queixa de estalido no calcâneo, dor na região posterior e principalmente com raio X normal,
pois é grande a freqüência de lesões do tendão aquileu que passam despercebidas

11.10 AVALIAÇÃO VASCULAR

As lesões vasculares podem resultar em hemorragia ou isquemia, colocando em
risco a vida ou a integridade do membro, conforme sua intensidade. Devido as
características do mecanismo de coagulação, temos hemorragia maior em uma secção
arterial parcial que quando total. Em um paciente hemodinamicamente estável, alterações
de pulso, resfriamento, palidez, parestesia, hipoestesia e qualquer anormalidade da função 99
motora sugerem possível comprometimento do fluxo sangüíneo da extremidade. Tais
achados podem ser devidos a lesão arterial ou a elevação da pressão compartimental, com
redução da perfusão capilar local. O exame do pulso distal é crucial para a identificação
precoce da lesão arterial. Pulsos distais diminuídos e palidez cutânea não devem ser
atribuídos simplesmente a vasoespasmo.
São sinais sugestivos de lesões vasculares: hemorragia externa ativa, hematoma
em expansão, pulsos anormais, frêmito ou sopro, palidez cutânea, diminuição do
enchimento capilar, extremidade mais fria que a contralateral, trauma próximo ao trajeto de
uma artéria importante, diminuição da sensibilidade, fraqueza muscular, aumento
progressivo de dor após a imobilização de uma lesão de extremidade. Sendo assim, sempre
deve-se palpar a artéria dorsal do pé e a artéria tibial posterior como são mostradas
asseguir respectivamente.

Artéria dorsal do pé Artéria tibial posterior

11.11 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

A avaliação da função de um nervo requer em geral a cooperação do paciente. Para
cada nervo periférico, deve ser confirmada sistematicamente a função motora voluntária
distal e a sensibilidade. A pesquisa muscular deve incluir a palpação do músculo em
contração, bem como a avaliação da força muscular.
A lesão do nervo pode ser completa, com abolição de qualquer função motora e
sensitiva, e existir com ou sem interrupção anatômica do nervo. É importante lembrar que
a diminuição da sensibilidade e da função muscular também pode ser devida a obstrução
arterial ou a síndrome compartimental.

100
Musculatura Extrínseca

Músculo Nervo Raiz

Músculos Extensores:

Tibial Anterior Fibular Profundo L4, L5 e S1

Extensor longo do Halux Fibular Profundo L4, L5 e S1
Extensor Longo dos Fibular Profundo L4, L5 e S1
Dedos Fibular Superficial L4, L5 e S1
Fibular Teceiro
Músculos Flexores:

Tríceps Sural Tibial S1 e S2

Flexor Longo do Hálux Tibial L5, S1 e S2
Flexor Longo dos Dedos Tibial L5 e S1
Tibial Posterior Tibial L5 e S1
Fibulares Curtos e Fibular superficial L4, L5 e S1
Longos Tibial L4, L5 e S1
Plantar Delgado
Músculos Inversores:

Tibial anterior Fibular Profundo L4, L5 e S1

Tibial Posterior Tibial L5 e S1
Músculos Eversores:

Fibular Curto Fibular Superficial L4, L5 e S1

Fibular Longo Fibular Superficial L4, L5 e S1
Fibular Terceiro Fibular Superficial L4, L5 e S1

Musculatura Intrínseca

Músculo Movimento Nervo e Raiz

Abdutor do Hálux Abdução e Flexão da MTF- Nervo Tibial – L4, L5 e S1
1
Adutor do Hálux Adução e Flexão da MTF-1 Nervo Tibial – S1 e S2
Flexor Curto do Hálux Flexão da MTF-1 Nervo Tibial - L4, L5 e S1

101
Quadrado Plantar Potencializa o Flexor curto Nervo Tibial – S1 e S2
dos Dedos
Lumbricais Flexão das MTF e extensão Nervo Tibial – L4 e S2
das Interfalangeanas dos
dedos laterais
Interósseos Dorsais Abdução dos Três Dedos Nervo Tibial – S1 e S2
centrais
Interósseos Plantares Abdução dos Três dedos Nervo Tibial – S1 e S2
laterias
Extensor Curto dos Extensão das MTF do Nervo Fibular Superficial – L4, L5
dedos Hálux, MTF e e S1
Interfalangeanas dos dedos
centrais
Abdutor do V dedo Abdução do V dedo Nervo Tibial – L5 e S1
Flexor Curto do V dedo Flexão da MTF do V dedo Nervo Tibial – L5 e S1

Principal Raiz Envolvida Reflexo

L4 Patelar

L5 Tibial posterior

S1 Aquileu

EXAME
DA RAIZ
S1
EXAME
DA RAIZ
L4

102
RADIOLOGIA ORTOPÉDICA

12.0 INTRODUÇÃO
As modalidades de imagens mais utilizadas na análise das lesões do sistema
ósseo são as seguintes: 1) Radiografia simples e sob estresse, 2) Radiografia digital,
3) Tomografia computadorizada, 2) Artrografia, tenografia, bursografia, mielografia,
discografia e angiografia, 5) Cintilografia óssea e 6) Ressonância magnética.
Em geral são suficientes para a conclusão clínica duas radiografias simples
obtidas em incidências diferentes. Existem, no entanto situações especiais onde é
necessária a aplicação de outros métodos diagnósticos. As incidências sob estresse
são importantes na avaliação de rupturas ligamentares e da estabilidade articular. A
TC é essencial na avaliação de fraturas complexas, particularmente nas regiões da
coluna e da pelve. A cintilografia ajuda a distinguir fraturas antigas e recentes e a
detectar complicações. A artrografia é usada na avaliação de lesões da cartilagem
articular, meniscos, cápsulas articulares e ligamentos. A tenografia se refere lesões
tendinosas. A mielografia isolada ou associada à TC é usada para avaliar
traumatismos da coluna vertebral e sua dimensão neurológica. A discografia ajuda
na suspeita de anormalidades do disco intervertebral. A RM é importante na análise
de traumatismos ósseos e de tecidos moles, muito utilizada em traumas de joelho.

12.1 FRATURAS E LUXAÇÕES

Estão entre os traumatismos mais comuns. Por definição fratura é a
interrupção completa da continuidade de um osso; e luxação é a ruptura completa de
uma articulação. Subluxação, por outro lado, é a pequena ruptura de uma articulação
onde permanece algum contato articular.
A avaliação radiológica completa de uma fratura inclui os seguintes elementos: 1)
local e extensão anatômica da fratura, 2) o tipo da fratura, 3) o alinhamento dos fragmentos
em relação a deslocamento, angulação, rotação, encurtamento e afastamento, 4) a direção
da linha de fratura em relação ao eixo longitudinal do osso, 5) a presença de características
especiais como impactação, depressão ou compressão, 6) a presença de anormalidades
associadas como fratura com luxação ou diástase concomitante.

103
12.2 CINTURA ESCAPULAR E COTOVELO
A cintura escapular consiste em componentes ósseos - porção proximal do úmero,
escápula e clavícula, formando as articulações gleno-umeral e acrômio-clavicular – e em
vários músculos, ligamentos e tendões reforçando a cápsula articular.
A maioria dos traumatismos na área do ombro pode ser avaliada suficientemente
com radiografias simples obtidas nas incidências antero-posterior com o braço em posição
neutra, ou em rotação interna ou externa, além de incidência em perfil e axilar. Para que a
incidência antero-posterior demonstre a glenóide em perfil sem que haja superposição de
estruturas é necessário uma inclinação de 40º em direção ao lado de suspeita da lesão,
essa incidência oblíqua posterior especial é chamada: AP verdadeiro, AP verdadeiro de
glenóide ou incidência de Grashey.
• AP VERDADEIRO; observação de glenóide, importante em quase todos os casos
de traumatismo em ombro. Observa espaço articular glenoumeral e cavidade
glenóide em perfil.
• AXILAR: relação exata da cabeça do úmero com a fossa glenóide, necessária na
avaliação de luxações tanto anterior como posterior e fraturas de úmero proximal e
escápula.
• AP COM INCLINAÇÃO CEFÁLICA DE 15º: avaliação da articulação
acromioclavicular, e fraturas de clavícula.
• AP DE CLAVÍCULA: suspeita de fraturas de clavícula.
• PERFIL DE NEER OU TRANSESCAPULAR: relação entre a cabeça do úmero e a
fossa glenóide, fraturas de úmero proximal, corpo da escápula, processo coracóide
e acrômio.

A articulação do cotovelo é do tipo sinovial composta, compreendendo as

articulações umeroulnar, umerorradial e radioulnar proximal. As duas incidências mais
importantes para a avaliação de lesões ósseas e articulares do cotovelo são a antero-
posterior e lateral ou perfil.

• AP: demonstra epicôndilos medial e lateral, fossa de olecrano, capítulo, tróclea e

cabeça de rádio. Importante em fraturar supra, trans e intercondilar do úmero distal
e deformidades em valgo e varo.
• PERFIL: avaliação suficiente do processo do olecrano, da face anterior da cabeça
do rádio e da articulação glenoumeral. Importante em fraturas supracondilianas,
luxações complexas da articulação do cotovelo e da cabeça do rádio.
• OBLÍQUA INTERNA: Avaliação de fraturas de epicôndilo medial e processo
104
 coronóide.
• OBLÍQUA EXTERNA: Avaliação de fraturas de epicôndilo lateral e cabeça de rádio.

12.3 ANTEBRAÇO DISTAL, PUNHO E MÃO

As incidências radiológicas antero-posterior e lateral geralmente são suficientes
para avaliar a maioria das lesões do antebraço distal.
• AP: Articulação radioulnar distal, fratura de Colles, de Huntchinson e fratura-luxação
de Galeazzi.
• PERFIL: Face palmar do rádio, fratura de Colles, de Smith, de Barton e fratura-
luxação de Galeazzi.

O traumatismo do punho e da mão pode ser suficientemente analisado a partir de

incidências dorso-palmar e lateral, entretanto a extensão exata da lesão dos diferentes
ossos do carpo necessita de uma avaliação mais detalhada.
• DORSO-PALMAR: demonstra os ossos do carpo, os três arcos do carpo, o hâmulo
do hamato, a articulação radiocarpiana, os metacarpos e as falanges, as
articulações carpometacarpofalangianas, metacarpofalangianas e interfalangianas.
Importante em fraturas dos ossos do carpo, dos metacarpos, de Bennett e Rolando.
• LATERAL: importante em fraturas de piramidal, metarpianos e falanges, luxações
do carpo, dos metacarpos e falanges.
• AP COM DESVIO ULNAR: visualização do osso escafoide.
• OBLÍQUA DE MÃO: fratura do boxeador (fratura do colo do 5º metacarpo)

12.4 COLUNA VERTEBRAL

As fraturas da coluna vertebral são importantes não só por causa das estruturas
envolvidas, mas também devido às complicações que podem surgir afetando a medula
espinhal. Este tipo de traumatismo normalmente necessita de uma avaliação mais criteriosa
para a instituição da terapêutica adequada, assim é, muitas vezes, necessária a avaliação
com técnicas mais específicas de imagem além da radiografia simples.
Iniciando pela análise da coluna cervical:
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: Observa-se precisamente fraturas dos
côndilos occipitais, anormalidades de medula espinhal, recessos laterais e forames
neurais, Fraturas complexas das vértebras, localização de fragmentos de fratura
deslocados no canal raquidiano, espondiloses, hérnia de disco, lesão dos tecidos
moles paravertebrais (hematoma), progresso do tratamento de consolidação de
fraturas ou estado da fusão vertebral.
105
 • MIELOGRAFIA: Obstrução ou compressão do saco dural, deslocamento ou
compressão da medula espinhal, hérnia de disco e anormalidades de bainhas da
raiz do nervo espinhal e de espaço subaracnóide.
• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: Igual à mielografia e a tomografia computadorizada
combinadas.
• DISCOGRAFIA: Vértebra limbo, nódulo de Shmorl, hérnia de disco.
• CINTILOGRAFIA ÓSSEA: fraturas discretas ou obscuras, fraturas recentes versus
antigas e consolidação de fraturas.

Incidências radiológicas para traumatismo de coluna cervical:

• ANTERO-POSTERIOR: fraturas de corpos de C3-7, anormalidades de espaços
intervertebrais e articulações uncovertebrais (Luschka).
• AP TRANSORAL: Fraturas de massa laterais de C1, de processo odontóide e corpo
de C2, Fratura de Jefferson e anormalidades das articulações atlantoaxiais.
• AP FUCHS: Fraturas do processo odontóide.
• LATERAL: Luxação occipitocervical, fraturas de arcos anterior e posterior de C1,
de processo odontóide, de corpos de C2-7 e de processos espinhosos, fraturas do
enforcado, fratura explosiva. Fratura em lágrima, fratura do cavador de barro, fratura
em cunha simples, facetas presas uni e bilateral, anormalidades de espaços
intervertebrais, de tecidos moles e de espaço subodontóideo.
• LATERAL EM FLEXÃO: Subluxação atlantoaxial.
• OBLÍQUA: Anormalidades de forames intervertebrais e articulações apofisárias.
• PILAR: fraturas das massas laterais.
• DO NADADOR: Fraturas de C7, T1 e T2.

As incidências básicas para avaliar uma lesão da coluna torácica ou lombar são
antero- posterior e lateral, entretanto, assim como nas lesões da coluna cervical, a
tomografia computadorizada e a ressonância magnética são importantes na avaliação
dessas lesões na definição exata da sua extensão. Incidências radiológicas para
traumatismo de coluna torácica e lombar:
• ANTERO-POSTERIOR: fraturas de corpos vertebrais, platôs vertebrais, pedículos
e processos transversos, fraturas luxações, anormalidades dos espaços
intervertebrais, abaulamento paravertebral e sinal do chapéu de Napoleão invertido.
• LATERAL: Fraturas de corpos vertebrais, platôs vertebrais, pedículos e processos
espinhosos, fratura de Chance (pelo cinto de segurança), Anormalidades de
forames intervertebrais e espaços intervertebrais, vértebra limbo, nódulo de 106
 Schmorl, espoindilolistese e sinal do processo espinhoso.
• OBLÍQUA: Anormalidades de facetas articulares e porção interarticular,
espondilólise e configuração em “cão escocês”.

12.5 CINTURA PÉLVICA E FÊMUR PROXIMAL

A cintura pélvica também representa uma localidade no corpo humana cujo
traumatismo deve ser bem investigado pelo risco de grandes lesões, com altas morbidades
e mortalidades. Assim as principais modalidades radiológicas usadas na avaliação de
traumatismos da cintura pélvica, do acetábulo e do fêmur proximal incluem radiografia
convencional e tomografia computadorizada, além de outras técnicas necessárias quando
se suspeita de alguma lesão especifica de tecidos moles. Técnicas auxiliares de imagem
para avaliação de traumatismo da pelve, acetábulo e da porção proximal do fêmur:
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: Avalia posição dos fragmentos e extensão
da linha de fraturas complexas, particularmente da pelve e do acetábulo, partes de
sustentação do peso das articulações, articulações sacrilíacas, fragmentos
interarticulares e lesões dos tecidos moles.
• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: Lesão dos tecidos moles, osteonecrose pós-
traumática, fraturas ocultas e contusões ósseas.
• CINTILOGRAFIA: fraturas ocultas, fraturas por estresse e osteonecrose pós-
traumática.

• UROGRAFIA INTRAVENOSA: Lesões concomitantes de ureteres, bexiga e uretra.

• ANGIOGRAFIA: lesões do sistema vascular. Incidências radiológicas:
• ANTERO-POSTERIOR: demonstra ângulo do colo femoral, deformidades em varo
e valgo, fraturas por avulsão, fratura de Malgaigne, luxações na articulação do
quadril e fraturas do íleo, ísquio, púbis, sacro e cabeça e colo do fêmur.
• AP COM ANGULAÇÃO CEFÁLICA DE 30º: lesão da articulação sacroilíaca,
fraturas do sacro, ramo do púbis e do ramo do ísquio.
• OBLÍQUA INTERNA: linha iliopúbica e fraturas de coluna posterior (iliopúbica) e
margem anterior do acetábulo.
• OBLÍQUA EXTERNA: lâmina quadrilátera e fraturas de coluna posterior
(ilioisquiática) e margem anterior do acetábulo.
• LATERAL EM RÃ: fraturas de trocânteres maior e menor e cabeça e colo de fêmur.
• LATERAL INGUINAL: ângulo de anteversão da cabeça do fêmur, corticais anterior
e posterior do colo do fêmur, tuberosidade isquiática, rotação e deslocamento da
cabeça do fêmur nas fraturas subcapitais. 107
12.6 JOELHO
As radiografias simples são a primeira linha de conduta no traumatismo de joelho, e
frequentemente são suficientes para avaliar muitos traumatismos da articulação. Entretanto
a grande incidência de lesões cartilaginosas e dos tecidos moles, que ocorrem como
distúrbios isolados ou associados a fraturas, exige o uso de técnicas de imagem auxiliares
para avaliação adequada da cápsula articular, cartilagem articular, meniscos e ligamentos.
O exame radiológico padrão consiste em obter radiografias do joelho em quatro incidências:
antero-posterior, lateral, do túnel e axial de patela. As técnicas auxiliares são:
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: demonstra lesões de cartilagem articular,
ligamentos cruzados e meniscos, corpos osteocondrais na articulação, posição dos
fragmentos extensão da linha de fratura, processos de infecção secundária
osteocondrite dissecante.
• ARTROGRAFIA: rupturas do menisco, lesões de ligamentos cruzados, ligamento
colateral medial, tendão do quadríceps, ligamento patelar e cápsula articular,
fraturas condrais e osteocondrais, osteocondrite dissecante, corpos osteocondrais
nas articulações, anormalidades discretas da cartilagem articular e osteonecrose
espontânea.
• CINTILOGRAFIA: fraturas sutis não demonstradas no estudo padrão, estágios
iniciais e avançados de osteocondrite dissecante e osteonecrose espontânea.
• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: igual à artrografia, TC e cintilografia juntos.
Incidências básicas para a avaliação de lesão do joelho:
• ANTERO-POSTERIOR: avalia compartimentos articulares medial e lateral,
deformidades em varo e valgo, fraturas de côndilos femorais medial e lateral, platôs
tibiais medial e lateral, espinhas tibiais e fíbula proximal, fratura osteocondral,
osteocondrite dissecante, osteonecrose espontânea e lesão de Pellegrini-Stieda.
• AP EXCESSIVAMENTE PENETRADA: patela bipartida ou multipartida e fraturas
de patela.
• AP COM ESTRESSE: ruptura dos ligamentos colaterais.
• LATERAL: Compartimento articular femoropatelar, patela em perfil, bursa supra
patelar, fraturas de fêmur distal, tíbia proximal e patela, doença de Siding-Larsen-
Johansson, doença de Osgood-Schlatter, fratura osteocondral, osteocondrite
dissecante, osteonecrose espontânea, derrame articular, rupturas do tendão do
quadríceps e do ligamento patelar.
• LATERAL COM ESTRESSE: ruptura dos ligamentos cruzados.
• LATERAL TRANSVERSAL À MESA: sinal FBI de lipo-hematrose. 108
 • TÚNEL (PÓSTERO-ANTERIOR): face posterior dos côndilos femorais, incisura
intercondilar e eminência intercondilar da tíbia.
• AXIAL: facetas articulares da patela, ângulo do sulco, ângulo de congruência,
fraturas da patela, luxação e subluxação de patela.

12.7 TORNOZELO E PÉ
A articulação do tornozelo propriamente dita consiste nas articulações tibiotalar e
tibiofíbular. Entretanto, em se tratando de lesão, deve-se considerar que a articulação do
tornozelo atua como uma unidade com outras articulações do pé, particularmente a
articulação talo calcânea (subtalar). Assim para se analisar adequadamente o tornozelo
deve-se também ter um estudo comparativo do pé. As incidências radiológicas básicas para
a avaliação desse conjunto são:
• AP DE TORNOZELO: fraturas de tíbia distal, fíbula distal, maléolo medial e lateral,
fraturas do pilão (extensão para a articulação tibiotalar).
• AP DO PÉ: fraturas de porção distal do talus, ossos navicular, cuboide e cuneiforme,
metatarsianos e falanges, luxações na articulação subtalar, peritalar, talar total e
articulação tarsometatarsiana.
• AP COM 10º DE ROTAÇÃO INTERNA DO TORNOZELO: mostra as mesmas
estruturas anatômicas que a incidência AP porem com melhor demonstração do teto
tibial.
• AP COM ESTRESSE (INVERSÃO E EVERSÃO): ruptura do ligamento colateral
lateral e instabilidade do tornozelo.
• LATERAL DE TORNOZELO E PÉ: ângulo de Boehler, fraturas de tíbia distal face
anterior e lábio posterior, articulação tibiotalar, talus, calcâneo, faceta posterior da
articulação subtalar, sustentáculo do talus, ossículos acessórios e osso cuboide,
luxações na articulação subtalar, peritalar e tarsometatarsiana.
• ESTRESSE (TRAÇÃO ANTERIOR): ruptura do ligamento talofibular anterior e
instabilidade do tornozelo.
• OBLIQUA INTERNA E EXTERNA: Fraturas de maléolo medial, talus, tuberosidade
do calcâneo, metatarsianos e falanges.
• TANGENCIAL POSTERIOR: fraturas envolvendo facetas medial e posterior da
articulação subtalar e calcâneo.
• TANGENCIAL OBLIQUA: fraturas envolvendo faceta posterior da articulação
subtalar, calcâneo e sustentáculo do talus.
• AXIAL: fraturas de ossos sesamoides.

109
MEDICAMENTOS

13.0 ANTIINFLAMATÓRIOS

13.1 REAÇÃO INFLAMATÓRIA

Inflamação é definida como o resultado de reações neurológicas, vasculares,
humorais e celulares, controladas por mediadores químicos, que ocorre em resposta
a uma lesão tecidual. Esses mediadores químicos podem ser as histaminas, cininas
vasoativas e os derivados eicosanoides.
Os derivados eicosanoides são substância químicas derivadas do ácido
araquidônico (AA), um ácido graxo poliinsaturado de 20 carbonos e com 4 ligações
duplas (5, 8, 11, 14-ácido eicosatetraenóico), e sobre esse mecanismo que os
antiinflamatórios atuam.
A partir de um estímulo nocivo, os fosfolipídios de membrana celular são
derivados ao AA, que sofre ação de duas classes enzimáticas: ciclooxigenase (Cox)
e lipoxigenase; então os eicosanoides são produzidos, desencadeando o processo
inflamatório.
Pela via Cox 1, ocorre a formação das prostraglandinas, responsáveis pela
patogenia da dor e febre na inflamação. São diversos tipos de prostraglandinas e
atuam como hiperalgésicos, vasodilatadores e formadores de edema.

Fosfolipídios da
Membrana Celular

Fosfolipases

Ácido
Araquidônico

Lipoxigenases Ciclooxigenases

Leucotrienos Lipoxinas Prostaglandinas Tromboxanos

110
 DERIVADOS DO ÁCIDO SALICÍLICO AAS
DERIVADOS DA PIRAZOLONA Fenilbutazona, Dipirona, Oxifenilbutazona
DERIVADOS DO PARA-AMINOFENOL Paracetamol, Fenacetina
DDERIVADOS DO ÁCIDO PROPIÔNICO Ibuprofeno, Naproxeno, Cetoprofeno
DERIVADOS SULFONIFENÍLICOS Nimezulida, Celecoxibe, umiracoxibe
DERIVADOS DO Indometacina, Sulindaco,
DERIVADOS CONFÊNERES
INDOL-ACÉTICO Etodolaco
DERIVADOS DO Ácido mefenâmico, flufenâmico
ÁCIDO
FENILANTRANÍLICO
DERIVADOS DO Piroxicam, meloxicam
ÁCIDO ENÓLICO
DERIVADOS DO Diclofenaco
ÁCIDO ACÉTICO

A classe das cicloxigenases é composta por duas enzimas diferentes: Cox 1 e Cox
2. A Cox 1 é chamada de cicloxigenase constitucional, que respondendo ao estímulo
fisiológico promove atividade protetora através de seus metabólitos, como exemplo
proteção gástrica e renal. A Cox 2 responde a estímulos inflamatórios e, através das
prostraglandinas, resulta na inflamação.

13.2 CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIINFLAMATÓRIOS

Os antinflamatórios são substâncias que tem a propriedade de interferir nos
mecanismos de produção de metabólitos inflamatórios, de forma que modifica as alterações
impostas pela inflamação, tendo ação antiinflamatória, antipirética e antálgica.
São classificados como antiinflamatórios hormonais (corticoides), atuam
bloqueando as fosfolipases; e antiinflamatórios não hormonais (AINH), possuem seu estilo
de ação inibindo as cicloxigenases. A inibição das cicloxigenases pode se dar de maneira
seletiva, sendo bloqueada somente a Cox 2, mantendo a Cox 1, que confere uma maior
proteção fisiológica.
Várias são as classes dos AINHs:

111
13.3 MEDICAMENTOS MAIS USADOS
a) PARACETAMOL
• NOMES COMERCIAIS: CyfenolÒ, DóricoÒ, TylenolÒ, Tylenol APÒ.
• POSOLOGIA: Adulto VO 1 comprimidos de 500 ou 750mg a cada 6h; crianças 1
gota por kg a cada 6h
• INDICAÇÕES: ação analgésica e antipirética.
• PRINCIPAIS CONTRA INDICAÇÕES: hepatopatia.
• OBSERVAÇÃO: absorção mais rápida em jejum, os alimentos podem afetar a
velocidade de absorção.
• DOSE MÁXIMA: 4 gramas/dia

b) IBUPROFENO
• NOMES COMERCIAIS: DoralivÒ, VoltarenÒ.
• POSOLOGIA: Adulto VO 1 comprimidos de 200/400/600mg a cada 6h
• INDICAÇÕES: ação analgésica e antipirética.
• PRINCIPAIS CONTRA INDICAÇÕES: gastrite, úlcera péptica, asma e nefropatias
• DOSE MÁXIMA: 1,8 gramas/dia

c) DICLOFENACO
• NOMES COMERCIAIS: ArtenÒ, BiofenecÒ, CataflanÒ, FloganÒ, FlogirenÒ,
VoltarenÒ.
• POSOLOGIA: Adulto VO 1 comprimidos de 50mg a cada 8h
• INDICAÇÕES: ação analgésica, antipirética e antiinflamatória.
• PRINCIPAIS CONTRA INDICAÇÕES: gastrite, úlcera péptica, asma, nefropatias e
crianças menores que 12 anos e gravidez.
• OBSERVAÇÃO: aumente risco cardiovascular.

d) NIMESULIDA
• NOMES COMERCIAIS: ScaflanÒ, NisulidÒ.
• POSOLOGIA: Adulto VO 1 comprimidos de 100mg a cada 12h;
• INDICAÇÕES: ação analgésica, antipirética e antiinflamatória. Relativa ação
seletiva sobre Cox 2, oferecendo relativa proteção gastrointestinal e renal.
• PRINCIPAIS CONTRA INDICAÇÕES: semelhante ao diclofenaco, porém por sua
seletividades tem um padrão de maior segurança.

112
e) DIPIRONA
• NOMES COMERCIAIS: AnadorÒ, LisadorÒ, MagnopyrolÒ, NovalginaÒ.
• POSOLOGIA: Adulto VO 1 comprimidos de 500mg a cada 6h; crianças 1 gota por
kg a cada 6h
• INDICAÇÕES: ação analgésica e antipirética.
• PRINCIPAIS CONTRA INDICAÇÕES: reações alérgicas ao medicamentos, asma
e função insuficiente de medula óssea.
• DOSE MÁXIMA: 4g/dia

14.0 RELAXANTES MUSCULARES

14.1 MECANISMO DE AÇÃO

Os relaxantes musculares suprimem o espasmo do músculo esquelético de origem
local e não interferem na função muscular. Reduzem o tônus motor e possuem propriedades
sedativas.
As associações com AINH potencializam o efeito analgésico, e com a cafeína,
combatem a sonolência e estimulam a musculatura estriada tornando-a menos suscetível
a fadiga e aumento a analgesia.

14.2 MEDICAMENTOS MAIS USADOS

. a) CLORIDRATO DE CICLOBENZAPRINA
• NOMES COMERCIAIS: MiosanÒ.
• POSOLOGIA: Adulto VO 1 comprimidos de 5-10mg ao dia
• INDICAÇÕES: lombalgias, torcicolos e espasmos musculares
• PRINCIPAIS CONTRA INDICAÇÕES: hipersensibilidade, glaucoma, retenção
urinária, uso simultâneo de inibidores da monoaminooxidase, pós IAM, arritmia
cardíaca, ICC, bloqueio de ramo e hipertireoidismo.

b) ASSOCIAÇÃO DE CAFEÍNA, CARISOPRODOL, DICLOFENACO SÓDICO E

PARACETAMOL
• NOMES COMERCIAIS: TandrilaxÒ, MiofelxÒ, BeserolÒ.
• POSOLOGIA: Adulto VO 1 comprimidos a cada 8h.
• INDICAÇÕES: ação analgésica, antipirética, antiinflamatória e miorrelaxante.
• PRINCIPAIS CONTRA INDICAÇÕES: contra indicações dos AINHs,
hipersensibilidade, glaucoma, retenção urinária, uso simultâneo de inibidores da
113
 monoaminooxidase, pós IAM, arritmia cardíaca, ICC, bloqueio de ramo e
hipertireoidismo.

15.0 ANTIBIÓTICOS

15.1 ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA NAS FRATURAS EXPOSTAS

Por definição fratura exposta é aquela cujo foco se comunica com o meio externo.
Essa comunicação gera uma exposição ao meio ambiente, fato que favorece a
contaminação bacteriana, que somada ao hematoma da fratura e aos processos
isquêmicos, decorrente das lesões de partes moles, formam um quadro favorável à infecção
bacteriana, aos defeitos na consolidação (pseudoartrose) e cicatrização de partes moles.
Com o objetivo de impedir a infecção bacteriana, inicia-se a antibiótioco-terapia EV
no momento do atendimento na sala de emergência e a mantêm por até 72 horas, conforme
a gravidade e o tipo da fratura. Os antibióticos (ATBs) são indicados de acordo com a
classificação da fratura.

CLASSIFICAÇÃO ATB TERAPIA

TIPO I Cefalosporina de 1ª geração
TIPO II Cefalosporina de 1ª geração + aminoglicosídeos
TIPO III Cefalosporina de 1ª geração + aminoglicosídeos + metronidazol ou
penicilina cristalina

15.2 MEDICAMENTOS MAIS USADOS

. a) CEFAZOLINA
• NOMES COMERCIAIS: KefazolÒ, CefazolinaÒ.
• ESPECTRO DE AÇÃO: gram-positivos aeróbicos (estafilococos e estreptococos),
gram-negativos (maioria das cepas de E. Coli, Proteus mirabilis e Klebsiella
pneumoniae)
• CLASSE DO ATB: beta-lactâmicos/cefalosporina de 1ª geração
• MECANISMO DE AÇÃO: inibidores da síntese da parede celular.
• DOSE INICIAL: 2g EV

114
. b) GENTAMICINA
• NOMES COMERCIAIS: GaramicinaÒ, GentaplusÒ.
• ESPECTRO DE AÇÃO: gram-negativos aeróbicos, estafilocos e micobactérias
• CLASSE DO ATB: aminoglicosídeos
• MECANISMO DE AÇÃO: inibidores da síntese proteica.
• DOSE INICIAL: 240mg EV ou 80mg 3x ao dia
• EFEITOS COLATERAIS: nefrotoxicidade durante o uso e perda auditiva em alguns
casos.

. c) METRONIDAZOL
• NOMES COMERCIAIS: FlagylÒ, MetronixÒ.
• ESPECTRO DE AÇÃO: maioria dos anaeróbios
• CLASSE DO ATB: nitroimidazólicos
• MECANISMO DE AÇÃO: inibidores da síntese de DNA
• DOSE INICIAL: 1,5g EV
• OBSERVAÇÃO: indicado em contaminações em ambiente rural ou aquático.

. b) PENICILINA
• NOMES COMERCIAIS: Penicilina G benzatinaÒ, BenzetacilÒ.
• ESPECTRO DE AÇÃO: gram-positivos (estafilococos, estreptococos e
enterococos), gram-negativos e cocos anaeróbios.
• CLASSE DO ATB: beta-lactâmicos/penicilinas
• MECANISMO DE AÇÃO: inibidores da síntese da parede celular
• DOSE INICIAL: 1.200.000UI EV
• OBSERVAÇÃO: indicado em contaminações em ambiente rural ou aquático.

15.3 ANTIBIOTICOTERAPIA NAS INFECÇÕES DE PARTES MOLES

As infecções bacterianas de partes moles mais encontradas no pronto socorro são
as infecções de derme e tecido subcutâneo. Para ocorrer a infecção é necessário uma porta
de entrada, geralmente um ferimento, uma úlcera, uma dermatose ou até mesmo uma ferida
cirúrgica.
De uma forma geral, denomina-se de celulite as infecções da derme e tecido
subcutâneo profundo, que apresentam sinais flogísticos (dor, calor e rubor) e delimitação
imprecisa. Um tipo específico de infecção da pele e do tecido celular subcutâneo de MMII,
causada pelos estreptococos beta-hemolíticos do grupo A é a erisipela, que tem um grau
115
de infiltração não tão profundo no subcutâneo e uma melhor delimitação do processo
inflamatório. Ambas as infecções pode estar acompanhadas de linfonodomegalias e de
sinais sistêmicos como febre e calafrios.
A principal etiologia das celulites é por Staphylococcus aureus e como os
estreptococos são responsáveis pelas erisipelas, os ATBs beta-lactâmicos são indicados.

. a) CEFALEXINA
• NOMES COMERCIAIS: CefalexinaÒ, CefalexinÒ, KeflexÒ.
• ESPECTRO DE AÇÃO: gram-positivos (Streptococcus sp., Staphylococcus aureus
não MRSA, ação irregular sobre o Staphylococcus epidermitis e sem ação contra
enterococcus), gram-negativos (E. Coli, Proteus mirabilis)
• CLASSE DO ATB: beta-lactâmicos/cefalosporina de 1ª geração
• MECANISMO DE AÇÃO: inibidores da síntese da parede celular.
• POSOLOGIA: Adulto – VO 1 comprimido de 500mg a cada 6h por 7 dias (duração
do tratamento depende do diagnóstico da infecção); Crianças acima de 4 semanas
– dose total de 25 a 100mg/kg/dia, a cada 6h, por 7 dias (duração do tratamento
depende do diagnóstico da infecção).

a) MUPIROCINA (CREME A 2%)

• NOMES COMERCIAIS: MupiranÒ, BactrobanÒ
• ESPECTRO DE AÇÃO: gram-positivos
• MECANISMO DE AÇÃO: inibidores da síntese proteica
• POSOLOGIA: aplicar no local sutura de uma fina camada do creme de 2-3x por dia,
por 5-7 dias.

16.0 COMO PRESCREVER?

Nas receitas é preciso conter o nome do paciente, os nomes dos medicamentos
com suas indicações de uso (indicar a cada quantas horas se deve tomar), com sua dose,
via de administração (vi oral, endovenoso, intramuscular,...) e tempo de uso.
No verso das receitas é preciso anotar as orientações e a indicação de marcar o
retorno ambulatorial, se necessário. É importante o preenchimento correto do nome do
médico chefe plantonista do dia, o diagnóstico do paciente e a data da receita.

116
117
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