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TRAUMA NO APARELHO UNGUEAL

Marcelo Rocha Cardozo


Marcelo Zatz
Noslen Rodrigues Souza
Diego Armando Franco Árias
Jefferson Braga Silva

UNITERMOS
TRAUMA APARELHO UNGUEAL/avaliação inicial; TRAUMA APARELHO UNGUEAL/classificação;
TRAUMA APARELHO UNGUEAL/tratamento.

KEYWORDS
UNGUEAL COMPLEX TRAUMA/initial assessment, UNGUEAL COMPLEX TRAUMA/classification;
UNGUEAL COMPLEX TRAUMA /treatment.

SUMÁRIO
O objetivo desta publicação é realizar uma breve revisão sobre trauma no
aparelho ungueal. Além de citar algumas das causas desta condição, será
abordada a avaliação inicial do traumatizado de extremidade distal dos dedos,
classificação das lesões e algumas possibilidades terapêuticas para um paciente
neste contexto.

SUMMARY
The purpose of this publication is to present a brief review of trauma in the
nail apparatus. In addition to pointing out some of the causes of this condition,
we will describe the initial evaluation of the traumatized distal end of the
fingers, classification of injuries and some therapeutic possibilities for a patient
in this context.

INTRODUÇÃO
Os traumatismos digitais ocupam o terceiro lugar depois da
dorsolombalgia e lesões em perna, quando nos referimos a dias perdidos de
trabalho. Dentre esses, os traumatismos de extremidade dos dedos e do
complexo ungueal compreendem um dos principais motivos de consulta em
serviços de emergências e cirurgia da mão. Os traumatismos de ponta de dedo
com ou sem exposição óssea e/ou fratura de falange distal podem ser tratados
de diversas formas, utilizando coberturas com enxertos e retalhos locais. Nos
casos de traumatismos da matriz ungueal também podemos usar diferentes
métodos de reparação para procurar uma recuperação funcional e estética da
unha a longo prazo.1

Avaliação inicial do trauma de extremidade – anamnese e exame físico.


Conduta inicial em lesões da extremidade dos dedos deve ser de coibir o
sangramento através da utilização de curativo compressivo com gaze ou
compressa estéril. Se persistir o sangramento deve-se elevar a mão, pois
normalmente assim se consegue controlar o sangramento.4
O manejo adequado de lacerações do leito ungueal e avulsões da ponta do
dedo requer uma avaliação cuidadosa, incluindo avaliação das lesões associadas
e radiografia simples, antes do tratamento definitivo.3

Principais elementos da anamnese incluem:


 Idade e maturidade esquelética
 Mecanismos e tempo de lesão
 Posição do dígito durante a lesão (flexão VS extensão)
 Mão dominante
 Profissão
 Condições prévias de lesões ou intervenções na mão

Exame físico
O médico deve determinar a extensão dos danos na unha, prega ungueal
lateral, leito ungueal, e matriz germinativa por inspeção e avaliação de lesões
associadas proximais ao dedo ou a mão, testando o estado neurovascular e
amplitude dos movimentos. Achados da laceração do leito ungueal incluem
hematoma subungueal, sangramento sob a unha e ruptura ou deslocamento da
placa ungueal.3
O comprometimento vascular é sugestivo pela presença de palidez distal
que também é avaliado usando o tempo de enchimento capilar.1
Embora os valores padrões de tempo de enchimento capilar aumentem
com a idade e algumas doenças (por exemplo, diabetes), o normal, geralmente,
é inferior a dois segundos.5

Radiografia simples
Incidências ântero-posterior, lateral e oblíqua são necessárias antes da
reparação de uma laceração do leito ungueal ou de uma amputação do dedo
para excluir fraturas associadas além de auxiliar na identificação de luxações ou
fraturas complexas que merecem encaminhamento para um cirurgião da mão.3
O exame físico deve ser feito sistematicamente, em ordem de prioridades
e seguir a seguinte sequência, tendo em vista que muitos destes casos podem
estar associados a múltiplos traumas.3
Vascularização: O estado circulatório dos dígitos pode ser medido pela
observação do enchimento capilar e examinado cuidadosamente, se existe
palidez, dor e frieza.1
Sensibilidade: O conhecimento da distribuição dos nervos sensitivos da
mão e sua relação anatômica são de suma importância para se realizar um
diagnóstico de lesão nervosa.1
Condições da pele: Se não for prevenida ou tratada pode-se desenvolver
uma infecção que pode deixar sequela grave nas mãos ou dedos. Deve-se
diminuir a contaminação com lavados cirúrgicos e desbridamentos, reduzindo o
tempo de exposição. Passadas 6 horas, o risco de contaminação torna-se
potencialmente alto.1
Músculo e tendões: Para determinar o estado das junções músculo-
tendinosas, é necessário contar com um paciente consciente, caso contrario é
necessário adiar o exame físico e provavelmente o tratamento definitivo. A
avaliação dos músculos e tendões da mão deve mostrar quais nervos, músculos
e tendões estão funcionando e quais são lesionados.1
Ossos e articulações: As fraturas e luxações são traumas óbvios que
devem ser confirmados com estudo radiológico. As rupturas completas de
ligamentos devem ser suspeitos devido ao edema, o comprometimento da
função e podem ser confirmadas por radiografias com stress.1
Lesões do leito ungueal: Em princípio, sempre se deve reparar a unha para
evitar sua a deformação. A unha não é somente um elemento funcional
importante na parte distal dos dedos, é também uma interface estética com o
meio externo. Os traumatismos do aparelho ungueal são frequentes e seu
tratamento inicial, em geral é bastante simples, deve ser minucioso, já que suas
sequelas são muito mais difíceis de tratados e seu tratamento cirúrgico são
piores.1

Anatomia
A extremidade distal dos dedos constitui-se de três estruturas: falange
óssea, complexo ungueal e polpa digital. Cada dedo tem um par de artérias e
nervos colaterais digitais. Estas derivam dos arcos dorsal e ventral que são
provenientes de suas artérias, radial e ulnar. Na ausência de patologia vascular,
cada arco independente é capaz de irrigar a mão por completa, na maioria dos
indivíduos.1
Figura 1

Figura 2

Classificação
Os tipos de traumatismos possíveis são descritas da mesma forma que no
trauma geral, sendo estes: perfurante, cortante, contuso, avulsivo (amputação),
por arma de fogo, esmagamento, avulsão (desenluvamento), queimadura -
física ou química. Com a intenção de diferenciar o tipo de lesão e estabelecer
um padrão de tratamento é importante definir as seguintes situações.1
 Traumatismo ungueal isolado com hematoma subungueal.
 Traumatismo ungueal com fratura de falange distal.
 Traumatismo ungueal com lesão - desinserção do tendão flexor
(Jersey)
 Traumatismo ungueal com lesão - desinserção do tendão extensor
(mallet)
 Traumatismo ungueal avulsivo com lesão em ponta de dedo
(fingertip) e lesões por esmagamento grave.1

Hematoma Subungueal
As lesões contusivas no complexo ungueal e em ponta de dedo, muitas
vezes, se apresentam como hematoma compressivo sob a placa ungueal. Em
muitas ocasiões a dor aguda provocada por esta compressão leva o paciente a
consultar nos serviços de emergência ou de cirurgia da mão.1
Presumivelmente, o hematoma que transparece a placa ungueal
corresponde ao tamanho de toda a lesão causada no leito ungueal. Em caso de
hematomas pequenos pode optar-se pela trepanação da unha com um fio
metálico devidamente aquecido, dessa forma facilita a perfuração para obter-se
uma drenagem e descompressão do hematoma sob a placa.1
Em casos de hematomas de maior extensão, se pode realizar mais orifícios
para aumentar o conteúdo a ser drenado, embora se deve presumir também,
que o prejuízo causado ao leito pode ser de maior importância e poderia ser
necessária a remoção da placa ungueal para a reparação direta do leito com
sutura. Uma vez realizado isto, será recolocada a placa em seu lugar para
proteger o leito ungueal e conservar o eponíquio.1
Alguns especialistas recomendam a remoção da unha com inspeção e
reparação do leito ungueal, quando o hematoma envolver entre 25 a 50 por
cento da unha ou na presença de fratura, porque estes resultados estão
associados com lacerações de leito maior do que dois a três milímetros.2
Em geral, todos os traumatismos com hematoma subungueal devem ser
tratados para aliviar a dor e reparar a laceração que resultou no sangramento.
Só desta forma podemos assegurar uma cicatrização adequada do leito para
que assim continue com sua função de sustentação e aporte celular migratório
da placa.1
Complicações- Elas incluem a possibilidades de onicólise, perdas,
deformidades e infecções na unha. As complicações são mais prováveis de
ocorrer quando o cuidado com a unha é negligenciado.2
Infecção - A utilização de antibióticos profiláticos parece não melhorar os
resultados em pacientes com hematomas subungual. Assim, se sugere que os
pacientes com hematomas subungueal simples, recebem antibióticos
profiláticos após trepanação conforme cada caso.2
Fraturas falange distal- Pacientes com hematomas subungual pode ter
associado fraturas da falange distal. Achados em outros estudos indicam que as
radiografias da falange distal são necessárias na maioria dos pacientes com
hematomas subungueal, porque, essas lesões exigirão talas se uma fratura é
encontrada. O uso de antibióticos profiláticos em pacientes saudáveis não deve
ser de rotina.2

Reparação do Leito Ungueal com Cianoacrilato


Uma vez exposto e desbridado todo o leito, se avalia a maior profundidade
e determina a possibilidade de um tratamento incruento, isto é, um reparo
direto sem necessidade de repor tecido de sustentação para a placa. Diferentes
publicações tem se referido à utilização de adesivos de tecidos do tipo
cianocrilato. Também é atribuída a essa substância uma propriedade
compressiva no processo cicatricial que limita o aparecimento de hipertrofias e
queloides.1
O cianocrilato é um agente químico aderente de fragmentação rápida que
polimeriza em contato com os tecidos podendo uni-los e atuar como selante. Os
cianocrilatos tem uma estrutura química comum, mas suas propriedades (tensil,
força, flexibilidade e toxidade) têm uma grande variação conforme a
composição do adesivo. É um material reabsorvível e, reduz de forma
importante o tempo cirúrgico. Dentro dos métodos e técnica deve se usar
profilaxia antitetânica e, antibiótica quando o médico julgar necessário. Retira-
se a placa ungueal para realizar o desbridamento e remoção do coagulo
sanguíneo. Então, unem-se os fragmentos de leito ungueal lacerado com pinças
de addson e se coloca uma gota de cianocrilato, mantendo aderidas as bordas
do leito pelo tempo de 3 minutos, até que o adesivo esteja seco.1

Reparacão do Leito Ungueal com Sutura Simples


Quando o hematoma é consideravelmente grande e já foi tentada
trepanação sem êxito, para garantir uma correção completa do leito ungueal,
pode – se optar pela remoção da placa para suturar a laceração.1
É importante ter uma radiografia da região traumatizada antes de realizar
a reparação, para descartar qualquer fratura que possa precisar de imobilização.
Com a placa ungueal exposta, se efetua a limpeza local e desbridamento
de todo o leito para visualizar a laceração.1
Para uma melhor aproximação dos tecidos deve se realizar um
descolamento do leito até um milímetro de espessura do periósteo, isto
permite progressão com menor tensão nas bordas.1
Lacerações complexas devem ser reposicionadas perfeitamente para
conseguir uma superfície uniforme. No caso de encontrarem-se fragmentos de
leito aderido à placa desprendida, estes devem ser descolados com um
desperiostizador e usados como enxertos livres para completar a reconstrução.
Preferencialmente, devem ser usadas suturas absorvíveis de baixo calibre.
É considerado uma boa prática deixar a placa perfurada em dois lados para
permitir a drenagem espontânea após o procedimento e evitar uma nova
coleção.1
Uma vez realizada a sutura, será reposicionada a placa ungueal que servirá
como uma tala de proteção, guiando o crescimento da nova unha conservando
o eponiquio.1
REFERÊNCIAS
1. Franco Arias DA. Traumatismo y reconstrucción del complejo ungueal y lesiones asociadas
[monografia de especialização]. Bueno Aires (AR): Universidad de Ciências Empresariales y Sociales;
2012.
2. Fastle RK. Subungual hematoma. UpToDate. Online 20.8; 2011 jun [updated 2008 ago 21].[10
p.][acesso 2012 jun 19].
3. Saladino RA. Management of fingertip injuries. UpToDate. Online 20.8; 2011 mar [updated 2008 ago
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4. Braga-Silva J, Gehlen D. Conduta das lesões da extremidade distal dos dedos. Rev AMRIGS.
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5. Schriger DL, Baraff L. Defining normal capillary refill: variation with age, sex, and temperature. Ann
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7. Dean B, Becker G, Little C. The management of the acute traumatic subungual haematoma: a
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8. Langlois J, Thevenin-Lemoine C, Rogier A, Elkaim M, Abelin-Genevois K, Vialle R.The use of 2-
octylcyanoacrylate (Dermabond®) for the treatment of nail bedinjuries in children: results of a
prospective series of 30 patients. J Child Orthop. 2010;4:61-5.
9. Shaw A, Findlay J, Kulkarni M Management of fingertip and nail bed injuries. Department of Plastic
Surgery, Wesham Park Hospital, Slough SL2 4HL, UK Br J Hosp Med (Lond). 2011;72:M114-8.
10. Sabinston DC. editor. Sabiston tratado de cirurgia. 17ª. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. Volume II.
cap. 73. p. 2205- 32.