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Fraturas expostas:
Uma fratura é exposta quando há contato do hematoma fraturário com o meio externo. Essa definição
é importante porque numa fratura exposta não necessariamente há contato da fratura com o meio externo/ex-
posto, mas do hematoma fraturário. O que isso significa? Significa que, se a pele de um indivíduo que sofreu
um trauma está íntegra, então não tem lesão exposta. Se tem sangramento na pele, deve-se avaliar o sangra-
mento para saber se ele é realmente decorrente de uma fratura ou se é apenas uma laceração, por exemplo.
Agora, se tiver sangramento e fratura, mesmo que o osso fraturado não esteja exposto para fora há contato
com o hematoma fraturário com o meio exposto, então é uma fratura externa.
Como saber se o sangramento é devido a uma fratura ou se é um sangramento de uma simples lace-
ração? As características de um sangramento que indicam que ele vem de uma fratura são: ele brilha (porque
contém gordura da medula óssea do osso fraturado) e ele não coagula. Isso permite que se dê o diagnóstico
de fratura exposta.
Segundo a classifica-
ção de Gustillo e Anderson
para fratura exposta, se uma
fratura é puntiforme, ela é de
grau I; se ela tem entre 1 e
10cm, é de grau II; se tem
mais de 10cm, é de grau III
(não precisa saber se a fratura
grau III é IIIa, IIIb ou IIIc). Se
o paciente tiver o osso ex-
posto, mesmo sendo uma fra-
tura puntiforme, é possível vi-
sualizar o foco de fratura e
ela é classificada como sendo
de grau III. Se a fratura ocor-
rer em um local contaminado
(exemplos: fratura andando
de cavalo na fazenda, fra-
tura na favela sem sanea-
mento básico etc.) é de grau III. (Na dúvida se o local onde a fratura ocorreu é contaminado ou não, o professor
avisou que pode perguntá-lo na prova que ele responde essa dúvida). Se houver uma fratura exposta de úmero
com lesão do nervo radial e o paciente ficar com a ‘mão em gota’ (não consegue estender a mão), também é
grau III, assim como lesão de nervo ciático e fraturas com lesão arterial.
Diante de uma fratura exposta, a conduta é: lavar e limpar o local, fazer um curativo limpo/estéril,
colocar gaze, imobilizar, fazer antibiótico venoso (não precisa saber a dose e o tipo de antibiótico utilizado, mas
normalmente é a cefalexima 1g, 6/6h) e, o principal, fazer profilaxia antitetânica. Se no hospital tiver o soro,
usa-se o soro para a profilaxia antitetânica. Mesmo que o paciente tenha tomado vacina há menos de cinco
anos, faz-se uma dose de reforço, até porque não se tem certeza se o paciente realmente está certo quanto
ao tempo desde que ele se vacinou pela última vez. Pode ser feita analgesia, sendo a principal forma de
analgesia a imobilização. O que não se pode fazer de forma alguma é colocar o osso fraturado para dentro
da pele.
Osteoporose e osteoartrites:
A artrose é uma degeneração da articulação. Geralmente, essa doença acomete pessoas idosas.
Sabe-se que a cartilagem é formada por um desequilíbrio da fisiopatologia, no qual o aspecto catabólico
suplanta o anabólico, provocando um desgaste.
Se um paciente tem lesão do ligamento cruzado anterior ou condromalácea, por exemplo, usa-se um
medicamento chamado Condrix® para prevenir o desgaste da cartilagem. Uma cartilagem possui três superfí-
cies. Quando não há lesão macroscópica da cartilagem, ainda é possível prevenir ou curar as possíveis lesões
microscópicas que ela pode ter. Nas lesões superficiais, usando-se o remédio é possível curar o paciente.
Quando o paciente tem um desgaste articular, o espaço entre as articulações visto na radiografia vai estar
diminuído, o que pode aumentar a pressão no osso subcondral, provocar esclerose do osso e evoluir com o
surgimento de osteófitos. Toda essa inflamação pode fazer com que haja uma subluxação na articulação e
causar uma deformidade articular. Sinais radiológicos da artrose: diminuição do espaço subcondral, esclerose
do osso subcondral, osteófitos, cistos subcondrais e subluxações. (1:20:11.47)
Clinicamente, a osteoartrite provoca dor, que inicialmente é inflamatória (melhora com o movimento),
mas depois se torna mecânica (o paciente tem que cessar o movimento par melhorar a dor). Isso chama atenção
para o tempo de doença, mas não existe relação do quadro clínico com o quadro radiológico. Não há relação
entre a alteração radiológica e o quadro clínico – a presença de mais alterações no RX pode não se refletir
em mais dor quando se tem osteoartrite numa determinada articulação.
A osteoporose é a diminuição da massa óssea, que compreende a redução de tudo: do colágeno (parte
orgânica) da hidroxiapatita (parte inorgânica) do osso. Quando se tem perda apenas da mineralização do
osso (hidroxiapatita), tem-se osteomalácea. Quando se tem perda apenas da parte orgânica do osso (colá-
geno) e fica só a parte mineral, tem-se osteopetrose. Qualquer uma dessas alterações provoca um maior risco
de fratura óssea. Diz-se que um paciente teve fratura por fragilidade quando ela ocorre após uma queda da
própria altura. (Atenção aqui: se um paciente tropeça, é lançado para o alto e cai, isso não configura uma
queda da própria altura, não é fratura por fragilidade. Pra ser fratura por fragilidade, o paciente precisa
cair igual a uma “banana podre”). A fratura por fragilidade é uma fratura por insuficiência óssea e é avaliada
por um exame chamado densitometria óssea. A densitometria óssea usa o T-score para avaliar a densidade
do osso. O T-score é o desvio padrão da massa óssea de uma pessoa quando comparada com uma outra de
30 anos, que é quando a mulher acumula mais massa óssea. Desvio padrão (T-score):
- De 0 a -1: normal
- De -1,1 a -2,4: osteopenia
- Menor do que -2,5: osteoporose.
Além de osteopenia, os fatores de risco para osteoporose (por ordem de importância) são: fratura
prévia, história familiar de fratura de colo de fêmur (tem que ser pai ou mãe, parente distante não conta), uso
de glicocorticoides, idade (>67 anos) e doenças reumáticas. Se paciente está usando cálcio e vitamina D e
pensa estar tratando a osteoporose, precisa ser aconselhado para tratar de verdade a doença com fármacos
para o metabolismo ósseo. Cálcio e vitamina D não são tratamento para a osteoporose.
Síndromes dolorosas:
(Segue em anexo no final do arquivo a tabela que o professor avisou que estava no site dele).
Membro superior:
- Ombro:
- Síndrome do impacto/do manguito rotador: nessa síndrome, o paciente tem tendinite do su-
pra-espinhoso e tem arco de abdução doloroso (isto é, ele tenta fazer abdução do membro superior e para
em 60º pela dor e tenta compensar o movimento com o ombro). A conduta diagnóstica é solicitar como primeiro
exame a radiografia. Para ver se há lesão no manguito, pode-se solicitar US ou RM, mas o primeiro exame a
ser solicitado nessa síndrome é o RX.
- Cotovelo:
- Epicondilite medial: o paciente sente dor no movimento de flexão do cotovelo;
- Epicondilite lateral: o paciente sente dor no movimento de extensão do cotovelo;
- Punho:
- Tendinite de De Quervain: ocorre nos tendões do primeiro espaço extensor (extensor curto
do polegar e abdutor longo do polegar). O paciente tem dor à palpação no processo estiloide do rádio e dor
na realização da manobra de Finkelstein (manobra de Finkelstein positiva – na hora de realizar a manobra,
não colocar o polegar encarcerado porque isso pode dar um resultado falso positivo).
- Síndrome do túnel do carpo: é a compressão do nervo mediano no carpo. Nesse local há
nove (09) tendões. Se eles inflamarem, podem comprimir o nervo mediano. O paciente tem parestesia no
primeiro, no segundo e na metade do terceiro dedo, perda da força da pinça e atrofia da região tenar. As
manobras de Phalen e de Tinnel (percutir o nervo no local da compressão) são positivas. Se não tiver Phalen e
Tinnel positivas e tiver o resto dos sintomas, tem-se a síndrome do pronador redondo (eventualmente, a mano-
bra de Tinnel pode até estar positiva, mas a manobra de Phalen não estará). Lembrar que na síndrome do
túnel do carpo é a região tenar que estará atrofiada. O que pode atrofiar a região hipotênar é o ulnar no
túnel de Guyon. Nesse caso, o paciente pode ter o dedo em garra, mas é uma síndrome muito rara.
- Mão:
- Doença de Dupuytren: o paciente tem espessamento da fáscia palmar, que pode se apro-
fundar e retrair os músculos flexores, causando uma deformidade em flexão. Passando a mão, é possível
encontrar o espessamento da fáscia palmar, e o exame mão-mesa será positivo (ele não conseguirá encostar
o dedo na mesa porque estará fletido), o que será uma indicação cirurgia. Quanto mais idoso for o doente,
mais lenta é a evolução da doença; quanto mais jovem, mais rápida.
- Dedo em gatilho: é uma doença em que o paciente fecha a mão e, quando abre, o dedo
fica preso. Isso ocorre por uma tendinite do músculo flexor. Aí, quando o tendão passa pela polia A1 (na tabela
está A2, mas está errado), o edema prende o tendão e o dedo não volta, sendo necessário soltar. O tratamento
é, inicialmente, com fisioterapia e, se não melhorar, o paciente faz infiltração do local. Se não melhorar mesmo
com a infiltração, faz-se uma cirurgia. Esse paciente deve ser acompanhado para ver se realmente ficou cu-
rado.
Membro inferior:
- Coxa:
- Necrose na cabeça do fêmur: o quadro clínico é o de um paciente que apresenta dor no
quadril com mais de 50 anos. Os fatores de risco são: alcoolismo (foram jovens que beberam muito), uso de
corticoide (segundo mais importante no homem, na mulher é o uso de anticoncepcional), mergulho em água
profunda sem seguir protocolo de despressurização (geralmente acomete um mergulhador amador que sobe
do mergulho sem despressurizar e libera êmbolos de nitrogênio no sangue, que vão para a cabeça do fêmur)
e anemia falciforme. O exame padrão-ouro para diagnóstico disso é a ressonância magnética, que diagnostica
a doença em estado inicial e permite tratamento com preservação da cabeça do fêmur. Contudo, não se pode
esperar 1,5 anos no SUS para conseguir solicitar esse exame e fazer o diagnóstico, então o primeiro exame
solicitado na prática é o raio X nas incidências em AP e Lowenstein. Se o raio X estiver normal e o paciente
tiver história indicativa de necrose, faz-se a ressonância magnética. Se já houver alterações na cabeça do
fêmur, não tem jeito, ele precisará usar uma prótese. Um dos motivos pelos quais a ressonância magnética é o
padrão-ouro é que ela mostra uma linha de necrose que indica se a cabeça do fêmur ainda está viável ou
não. Se estiver viável, faz-se despressurização furando o colo do fêmur.
- Síndrome do impacto femoroacetabular: essa síndrome acontece em três situações principais-
o paciente tem muito osso no colo do fêmur (deformidade CAM) e isso provoca atrito com o acetábulo; o
acetábulo do paciente é proeminente (PINCER) e provoca o atrito com o colo do fêmur; ou os dois ocorrem ao
mesmo tempo (MIXER), isto é, o colo do fêmur tem muito osso e o acetábulo é proeminente. Com essas altera-
ções, o fêmur bate no acetábulo, ou seja, esta síndrome está relacionada com uma alteração da estrutura do
osso do quadril. Suspeita-se dessa alteração em pacientes jovens, atletas, com muita queixa ao cruzar as
pernas ou ao levantar (após estar sentado) e que claudicam. Feito o diagnóstico, tem-se indicação absoluta de
artroscopia do quadril (tira-se o excesso de osso e previne-se a artrose, mas provavelmente o quadril vai
evoluir com desgaste). O diagnóstico é feito com o raio X em AP e Lowenstein e TC. A RM mostra o CAM e o
PINCER. Ela é importante no PINCER porque a alteração é em partes moles, não óssea. Essa doença foi a que
acometeu o jogador de tênis Gustavo Kuerten (o Guga).
- Joelho:
- Tendinite da pata de ganso: os tendões que fazem parte dessa região são o sartório, o
semitendinoso e o grácil. O semitendinoso está inserido na região proximal posterior e medial da tíbia.
- Instabilidade patelo-femoral: o paciente sente dor ao subir e descer escada, ao sentar e
levantar e tem lateralização da patela. Essa instabilidade decorre do fortalecimento do músculo vasto lateral
da coxa sem fortalecer o músculo vasto medial. Se for solicitada uma RM e ela não mostrar alteração na
patela, faz-se colágeno no tratamento desse paciente porque a doença ainda está na fase inicial.
- Pé:
- Calcaneodinia e metatarsalgia: a dor no calcâneo é a calcaneodinia, e no metatarso, meta-
tarsalgia. Na calcaneodinia, tem-se lesão do tendão de Aquiles, que é avaliado com a manobra de Thompson
(o médico comprime a panturrilha do paciente e o normal é que o calcanhar faça uma movimentação para cima,
considerando o paciente com a perna flexionada e o calcanhar voltado para cima. Se o calcanhar do paciente não
se mover para cima, pode ter alguma lesão. É importante também saber que o simples fato de o paciente conseguir
mexer o pé não indica que o calcanhar está íntegro. Para que ele esteja íntegro, essa movimentação deve ser uma
resposta ao estímulo feito durante o teste de Thompson). Se tiver normal, não é lesão. O primeiro exame a ser
solicitado é o raio X. Uma das causas de calcaneodinia é a fascite plantar. Se for um idoso com essa doença,
ele pode ter esporão de calcâneo. O tratamento é o mesmo e tem objetivo de alongar a fáscia. Uma das
causas de metatarsalgia é o neuroma de Monton. Nessa doença, o paciente sente dor e dormência nos dedos.
Para avaliar isso, palpando os espaços metatarsais, ou comprimindo o pé, o paciente irá referir muita dor.
Mulheres vaidosas, que usam sapatos altos com bicos finos, e bailarinas fazem esse tipo de neuroma mais
frequentemente. O primeiro exame a ser solicitado é o raio X, mas é muito difícil de visualizar a lesão, mesmo
na ressonância magnética ou no ultrassom (o professor disse que ele só faz a RM nesses casos). Esse neuroma é
uma fibrose, não um tumor. Fazendo o diagnóstico, o tratamento começa com o aconselhamento do paciente a
usar uma palmilha com bolha retrocapital, que levanta e abre o metatarso. Se o paciente usar por três meses
e acabar a dor, está tratado; senão, tem que fazer tratamento cirúrgico com remoção do nervo. Não ficará
sensível. Quando se falar em dor metatarsal, portanto, não se deve esquecer do neuroma de Morton, que é a
lesão mais frequente nesses casos. Se comprimir o pé e doer, neuroma.
SÍNDROMES DOLOROSAS 1 de 5
ESTRUTURA
PATOLOGIA FATORES PREDISPONENTES QUADRO CLÍNICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO
COMPROMETIDA
ESTRUTURA
PATOLOGIA FATORES PREDISPONENTES QUADRO CLÍNICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO
COMPROMETIDA
Todas as atividades que Dor e edema no punho, dor a extensão passiva Raio X de punho AP e Perfil. No diagnóstico
Necrose de Necrose do Osso Semilunar resultem em micro-traumas do terceiro dedo através do punho, compressão precoce o raio X poderá não evidenciar a Analgésico, fisioterapia, cirurgias:
Kiembock do Carpo. permanentes ao nível do do terceiro dedo em direção ao carpo e perda necrose do semilunar, sendo possível apenas osteotomia do rádio distal)
punho. da força de apreensão da mão. através da RNM.
ESTRUTURA
PATOLOGIA FATORES PREDISPONENTES QUADRO CLÍNICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO
COMPROMETIDA
ESTRUTURA
PATOLOGIA FATORES PREDISPONENTES QUADRO CLÍNICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO
COMPROMETIDA
ESTRUTURA
PATOLOGIA FATORES PREDISPONENTES QUADRO CLÍNICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO
COMPROMETIDA
Atividades de ponta do pé
Analgésico, fisioterapia, órtese
Deformidade em valgo de (bailarinas), sapatos com salto Derformidade do hálux com dedos em flexo,
Raio X do pé em AP e Perfil com carga, AP e interdigital, palmilhas com bolha
Hálux Vaogo hálux com bursite do 1º alto e picos finos. Pés de tipo quada do arco transversos e hiperceratose
Perfil sem carga e Obliqua retrocapital e cirurgia em casos
metatarso Egípcio 60%, tipo Torre 20% e metatarsal. Pode apresentar dor ou não.
dolorosos (alta incidência de recidiva)
tipo Grego 20%.
Falta de execícios de
Dor nos metatarsos com queda do arco
Queda da Arco Fraquesa da musculatura fortalecimento da musculatura Raio X do pé em AP e Perfil com carga, AP e Fanalgésico, fisioterapia e palmilhas
transverso do p[e no exame físico com carga e
Transverso intríseca dos pés. dos pés e calçados pico finos Perfil sem carga e Obliqua com bolha retrocapital
sem carga
com saltos altos