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REVISÃO DE ORTOPEDIA

Lesões elementares do trauma:


Existem dois grupos de patologias relacionadas à traumato-ortopedia, as doenças traumáticas e as
ortopédicas. Nas doenças traumáticas, o trauma sempre é a etiologia. A doença ortopédica é diferente – o
trauma pode estar presente, mas é um coadjuvante. Exemplo: uma criança está jogando futebol e cai com o
bumbum no chão. Suspeita-se que ela tenha tuberculose da região sacro-ilíaca. O trauma não é a causa da
tuberculose, apenas chamou atenção para que a criança fosse ao médico. Nesse caso, tem-se uma doença
ortopédica, mesmo que o trauma esteja presente.
Dentro das lesões traumatológicas, existem as lesões chamadas fundamentais, que são: fratura, contu-
são, entorse e luxação. Quando ocorre um trauma, a lesão resulta em um processo inflamatório com dor, edema,
impotência funcional e, eventualmente, calor ou rubor (não necessariamente esses dois últimos estarão presen-
tes. Se não tiver infecção, podem não estar), ecmose, hematoma etc.
Contusão: O que caracteriza uma contusão é uma lesão com sinais flogísticos da inflamação, mas com
uma radiografia do local da lesão normal, sem alterações. A radiografia é o exame que deve ser feito logo
no início da lesão. Depois, dependendo do caso, pode ser feita uma ressonância magnética e ela pode mostrar
alguma alteração muscular, mas na contusão a radiografia feita nos primeiros minutos é normal.
A radiografia sempre deve ser solicitada numa lesão. Se um indivíduo sente dor, é necessário radio-
grafar mesmo que ele não tenha tido um trauma. Sempre se pede primeiro o raio X, e sempre em duas inci-
dências. Chama-se de fratura negligenciada àquela que ninguém radiografou e só foi descoberta tempos
depois. A contusão, de modo geral, ocorre na região segmentar do osso (metafisária ou diafisária) e não causa
alterações visíveis na radiografia.
Entorse: nessa lesão há perda de contato temporária entre duas superfícies articulares, causando dor,
edema e impotência funcional na articulação. A confirmação da entorse também se faz com uma radiografia
normal, sem alterações. A única exceção nesse caso é o joelho, que pode ter lesões ligamentares incapacitantes.
Numa entorse de joelho, o paciente pode ter lesão do ligamento cruzado anterior e a radiografia será normal,
mas como esse local é importante na mobilidade, ele não conseguirá andar, terá perda funcional, então a
conduta guiada pela propedêutica indica que deve ser feita uma ressonância magnética logo em seguida. A
ressonância magnética é solicitada para dar um prognóstico e um tratamento mais específicos ao paciente,
não em todas as lesões. Exemplo: o tornozelo é o local mais frequentemente acometido por uma entorse. Não
é necessário fazer ressonância magnética para operar um paciente que tenha lesão nesse local, o diagnóstico
é feito pela radiografia (que estará normal).
Luxação: A perda de contato entre duas superfícies de forma permanente recebe o nome de luxação.
A diferença clínica entre a luxação e a entorse é que na luxação há deformidade da articulação (possível
terceira questão da prova). Se um paciente tem uma deformidade no nível da articulação, pensa-se em luxação.
(As luxações que podem cair na prova são: luxação acrômio-clavicular – esse tipo de luxação pode ser corrigida
colocando-se a superfície no lugar, mas tirando o dedo do local ela volta a aparecer, o que caracteriza o sinal da
‘tecla do piano’; luxação glenoumeral – esse tipo de luxação causa uma deformidade com ‘sinal da dragona’; uma
luxação com rotação externa e abdução do membro inferior é anterior, então o que pode estar sendo comprimido
é a veia femoral. É necessário ter atenção com essas luxações anteriores de membro inferior porque se elas forem
reduzidas após seis horas da lesão o paciente pode ter um êmbolo pulmonar. Mesmo que o tratamento dessa
luxação seja fazer uma redução sob narcose, chama-se um profissional para fazer um By-pass para evitar esse
problema. Uma luxação com rotação interna e adução do membro inferior é posterior, então o que pode estar
sendo lesionado é o nervo ciático. Para avaliar isso, pede-se ao paciente para que estenda o hálux. Se ele conse-
guir, está bem. O que define a luxação é a deformidade ao nível da luxação). Na luxação tem ruptura de cápsula,
de ligamento e de todas as outras estruturas, mas na entorse não necessariamente, dependerá do grau de
entorse (I, II ou III).
Fratura: A fratura é uma lesão de continuidade do tecido ósseo. Ela cursa com dor, edema, equimose,
hematoma e outros sinais que chamam a atenção do examinador. Alguns desses sinais são: mobilidade ao nível
de diáfise (num osso não fraturado não é normal ter mobilidade nessa região), atrito no local da lesão e
deformidade extra articular. Dor, equimose e hematoma não são sinais específicos de fratura. Eles podem
aparecer na contusão também, por exemplo.
No exame clínico de qualquer lesão é fundamental examinar a pele (pela possibilidade de fratura
exposta), os pulsos e os nervos periféricos. Se um paciente chega com uma fratura de úmero, por exemplo, e
fez uma radiografia, mas não consegue mexer o braço, o exame clínico só estará completo se esses parâmetros
forem avaliados. Isso vale para entorse, luxação, qualquer lesão, não só para fratura. O exame clínico de um
paciente com lesão não pode focar apenas na parte osteo-articular, a clínica e as avaliações vascular e neu-
rológica também são importantes.

Fraturas expostas:
Uma fratura é exposta quando há contato do hematoma fraturário com o meio externo. Essa definição
é importante porque numa fratura exposta não necessariamente há contato da fratura com o meio externo/ex-
posto, mas do hematoma fraturário. O que isso significa? Significa que, se a pele de um indivíduo que sofreu
um trauma está íntegra, então não tem lesão exposta. Se tem sangramento na pele, deve-se avaliar o sangra-
mento para saber se ele é realmente decorrente de uma fratura ou se é apenas uma laceração, por exemplo.
Agora, se tiver sangramento e fratura, mesmo que o osso fraturado não esteja exposto para fora há contato
com o hematoma fraturário com o meio exposto, então é uma fratura externa.
Como saber se o sangramento é devido a uma fratura ou se é um sangramento de uma simples lace-
ração? As características de um sangramento que indicam que ele vem de uma fratura são: ele brilha (porque
contém gordura da medula óssea do osso fraturado) e ele não coagula. Isso permite que se dê o diagnóstico
de fratura exposta.
Segundo a classifica-
ção de Gustillo e Anderson
para fratura exposta, se uma
fratura é puntiforme, ela é de
grau I; se ela tem entre 1 e
10cm, é de grau II; se tem
mais de 10cm, é de grau III
(não precisa saber se a fratura
grau III é IIIa, IIIb ou IIIc). Se
o paciente tiver o osso ex-
posto, mesmo sendo uma fra-
tura puntiforme, é possível vi-
sualizar o foco de fratura e
ela é classificada como sendo
de grau III. Se a fratura ocor-
rer em um local contaminado
(exemplos: fratura andando
de cavalo na fazenda, fra-
tura na favela sem sanea-
mento básico etc.) é de grau III. (Na dúvida se o local onde a fratura ocorreu é contaminado ou não, o professor
avisou que pode perguntá-lo na prova que ele responde essa dúvida). Se houver uma fratura exposta de úmero
com lesão do nervo radial e o paciente ficar com a ‘mão em gota’ (não consegue estender a mão), também é
grau III, assim como lesão de nervo ciático e fraturas com lesão arterial.
Diante de uma fratura exposta, a conduta é: lavar e limpar o local, fazer um curativo limpo/estéril,
colocar gaze, imobilizar, fazer antibiótico venoso (não precisa saber a dose e o tipo de antibiótico utilizado, mas
normalmente é a cefalexima 1g, 6/6h) e, o principal, fazer profilaxia antitetânica. Se no hospital tiver o soro,
usa-se o soro para a profilaxia antitetânica. Mesmo que o paciente tenha tomado vacina há menos de cinco
anos, faz-se uma dose de reforço, até porque não se tem certeza se o paciente realmente está certo quanto
ao tempo desde que ele se vacinou pela última vez. Pode ser feita analgesia, sendo a principal forma de
analgesia a imobilização. O que não se pode fazer de forma alguma é colocar o osso fraturado para dentro
da pele.

Processo de consolidação das fraturas e complicações:


Para se consolidar uma fratura, é necessário um fator biológico (sangue circulante no local) e um me-
cânico (imobilização). Consolidação é diferente de cicatrização. Na cicatrização tem-se a formação de uma
fibrose no local da lesão, na consolidação tem-se a formação de mais osso no local, isto é, o processo de
ossificação endocondral é repetido no local da fratura.
A consolidação de uma fratura é um processo com cinco fases: primeiro é formado um hematoma
fraturário no local da lesão, onde chegam células pluripotenciais que darão origem à cartilagem e ao osso,
além de monócitos, macrófagos, fibroblastos, mediadores químicos inflamatórios etc. No foco de fratura, as
células da borda do local onde o sangramento está ocorrendo não são nutridas, então elas morrem e são
consumidas. Assim, a segunda fase da consolidação é a formação de um anel lítico pelo consumo das células
sem nutrição no foco da lesão. Após isso, os fibroblastos que chegaram ao foco de fratura fazem fibroses para
segurar a movimentação óssea e as células pluripotenciais se diferenciam em condroblastos e formam um tecido
cartilaginoso. A terceira fase da consolidação é a formação do calo cartilaginoso ou mole por essas células
(esse calo cartilaginoso não é visto na radiografia). Esse calo mole vai sendo substituído por osso. Logo, a
quarta etapa da consolidação é a formação de um calo ósseo ou duro acima do calo cartilaginoso. Por último,
tem-se a quinta fase da consolidação óssea, que é a remodelação. A ordem é: hematoma fraturário > anel
lítico > calo cartilaginoso ou mole > calo ósseo ou duro > remodelação.
(Atenção para as palavras morbidade e mortalidade, que o professor frisou bastante durante a revisão).
Se ocorrer uma complicação nesse processo de consolidação, isso é uma morbidade, não uma mortalidade, isto
é, essa complicação não será a causa da morte de ninguém. Algumas complicações que podem ocorrer são:
- Calcificação viciosa: a fratura se consolida fora da anatomia normal;
- Retardo de consolidação: a fratura demora mais tempo para se consolidar do que o normal;
- Pseudoartrose: a fratura não se consolida. Desconfia-se de pseudoartrose quando se tem mobilidade
no foco da fratura e o paciente não sente dor nenhuma. Enquanto houver dor, a fratura do paciente ainda
pode ser calcificada e consolidar. Diante de uma pseudoartrose é obrigatório fazer o tratamento cirúrgico,
não adianta apenas colocar gesso. Alguns estudos definiram que qualquer fratura que não se consolida após
8 meses está em pseudoartrose (e certamente o paciente também não estará mais sentindo dor depois de 8
meses da fratura sem a consolidação).
Outra morbidade que pode ocorrer em casos de fratura é a necrose óssea. Esse tipo de morbidade
pode ocorrer em fraturas no colo do fêmur, no colo anatômico do úmero e no escafoide (que tem vascularização
muito ruim). É morbidade e não mortalidade porque ninguém morre por causa de uma fratura no osso escafo-
ide. Uma fratura com alta mortalidade seria uma fratura na pelve, que pode lesar artéria e causar choque,
pode infeccionar, pode ser uma fratura exposta oculta ou pode lesar o nervo e o paciente fica sem andar.
Diante de uma fratura exposta na pelve, deve-se fazer um exame de toque retal e vaginal para se dar o
diagnóstico e isso precisa ser documentado (caso contrário, pode ser entendido como assédio). Não há nenhum
outro exame que faça o diagnóstico de fratura exposta oculta. No toque retal ou vaginal de um paciente com
fratura pélvica, o examinador pode palpar uma espícula óssea ou encontrar sangue, indicando que a fratura
de fato aconteceu.
Traumas de cotovelo, punho e mão:
As fraturas proximais do úmero têm relação com insuficiência e chamam atenção para a osteoporose.
São fraturas que cursam com muita equimose, edema etc. Uma atenção que se deve ter nesses casos é com o
nervo radial. Se um paciente tem uma fratura no membro superior e não consegue fazer nenhum movimento
com o cotovelo, pensa-se em fratura distal do úmero grave. Se um paciente fratura o membro superior e não
consegue fazer o movimento de extensão contra a gravidade, o diagnóstico provável é de fratura do olecrano.
Nas fraturas do olecrano, o movimento de extensão a favor da gravidade é mantido, mas contra a gravidade
não. Se há um trauma no cotovelo e o paciente consegue fazer flexo-extensão tranquilamente, mas tem dor
na prono-supinação, a fratura é provavelmente na cabeça do rádio.
No antebraço há uma membrana interóssea. Diante de uma fratura do antebraço, se houver invasão
do calo ósseo o paciente não conseguirá fazer o movimento de prono-supinação. O tratamento para ele será
fazer redução anatômica e fixação rígida. Isso é feito para evitar a formação de calo ósseo na articulação
do membro superior. Esse princípio, aliás, deve ser estendido para fratura em qualquer articulação. Se houver
formação de calo ósseo, o paciente terá atrito e desenvolverá artrose precocemente. Assim, se for uma fratura
distal que não compromete a articulação, pode-se pensar em um tratamento conservador, mas se for próxima
à articulação, o tratamento sempre é cirúrgico, com redução anatômica e fixação rígida. Se for uma criança
de 5 anos de idade, por exemplo, pode-se tentar um tratamento conservador com fio etc. porque ele ainda
tem capacidade de remodelação óssea. A natureza corrige qualquer tipo de desvio, menos o rotacional.
Exemplo: fratura de metacarpo na qual o paciente faz flexão e um dedo dele ‘trepa’ no outro, indica desvio
rotacional, então a natureza não vai corrigir isso naturalmente. É necessário fazer a correção do desvio rota-
cional.
(Alguns epônimos necessários para decorar para a prova):
- Fratura de Galeazzi: é a fratura da diáfise do rádio com luxação da ulna distal. (Fratura do terço
distal do rádio com luxação da articulação radioulnar distal. O mecanismo de lesão é uma queda com a mão
estendida, com rotação do tronco e pronação forçada);
- Fratura de Montegguia: é a fratura da ulna com luxação na cabeça do rádio. (fratura do terço
proximal da diáfise da ulna com luxação posterior da cabeça radial. O mecanismo de lesão é uma queda com a
mão estendida com flexão ou extensão forçada).
- Fratura de Colles: é a fratura distal de rádio com desvio dorsal. Quem define o desvio de uma fratura
é o fragmento distal. Então, se um paciente cai com a mão em hiperextensão (espalmada) e faz uma fratura
distal do rádio, provavelmente ele terá um desvio do osso para o dorso. Isso provoca a fratura de Colles.
- Fratura de Smith: é a fratura distal do rádio com desvio volar (para frente). Nesse caso, o paciente
cai em hiperflexão. (Fratura distal do rádio com desvio palmar do fragmento distal. O mecanismo de lesão é uma
queda com o punho dorso fletido, cotovelo fletido e antebraço supinado).
- Fratura do Boxer: nesse caso, o paciente dá um soco e fratura a base do quinto metacarpo. (Fratura
do colo do quinto metacarpiano. O mecanismo de lesão é um soco “mal dado”).

Fraturas proximais do fêmur e fratura de membros inferiores:


Uma fratura de pelve está relacionada a um politraumatizado, não a um indivíduo que tem queda da
própria altura. O politraumatizado com fratura de pelve tem alta mortalidade, não morbidade. Com relação
à fratura proximal do fêmur, ela pode ser transtrocanteriana ou pode ser do colo do fêmur. A fratura trantro-
canteriana é extra articular, enquanto a do colo do fêmur é intra-articular. Ambas são fraturas proximais e
precisam ser tratadas para prevenir uma osteoporose.
A fratura do colo do fêmur pode provocar uma necrose da cabeça do fêmur porque o paciente tem
lesão das artérias retinaculares posteriores que nutrem a região, então no tratamento dele é necessário fazer
uso de uma prótese (vai depender da classificação da fratura, não obrigatoriamente o paciente sempre terá que
colocar uma prótese). Quando se compara a fratura do colo do fêmur com a fratura transtrocanteriana, uma
fratura intra-articular (do colo do fêmur) pode provocar lesão em artérias que contêm cerca de “200ml?” de
sangue, então ela tem uma morbidade mais alta do que a fratura transtrocanteriana, já que o paciente tem
risco de necrose. Já a fratura transtrocanteriana tem alta mortalidade, mas pode ser consolidada. A mortali-
dade nesse caso, ocorre porque o paciente que fratura o trocanter fica imóvel, pode ter embolia etc.
(Num possível caso clínico para a prova, se o paciente da questão tem fratura no colo do fêmur, o
tratamento é a colocação de uma prótese. Se o paciente do caso chega com queda de própria altura, tem
uma fratura proximal do fêmur e vai operar nas próximas horas pelo risco de mortalidade associado à fratura,
essa fratura é transtrocanteriana). A clínica costuma ser mais evidente na fratura transtrocanteriana porque há
mais desvio, o glúteo médio pode puxar o grande trocânter etc. Fraturas em outras regiões do fêmur são
cirúrgicas, podendo ser colocada haste medular, placa e ponte etc. como tratamento.
Fratura prévia é o principal fator de risco para a osteoporose. O cálcio iônico não trata osteoporose.
O que trata osteoporose são fármacos com mecanismo de ação direcionados para o metabolismo ósseo (ale-
dronato etc.). Após a fratura do fêmur, o paciente pode ter fratura da coluna e, depois, do quadril. A taxa de
mortalidade de uma fratura no quadril é alta (cerca de 30%).
Suspeitando-se de uma fratura com comprometimento articular, solicita-se uma tomografia computa-
dorizada para o paciente. O que se quer avaliar é o osso subcondral. Se um paciente tem fratura do platô
tibial, por exemplo, o tratamento é cirúrgico, com redução anatômica e fixação rígida. O objetivo é permitir
a mobilidade precoce dele. Qualquer fratura em que se quer estudar melhor a configuração dela, em que se
suspeita de comprometimento articular, em que se suspeita de lesão tumoral óssea (lesão lítica) ou em que se
suspeita de alguma outra causa de lesão patológica, solicita-se uma tomografia computadorizada para a
avaliação. Exemplo: se um paciente fratura os dois colos de fêmur e não teve um trauma que justifique, des-
confia-se de lesão patológica e solicita-se uma tomografia computadorizada para avaliar a lesão óssea. A
ressonância magnética é solicitada para casos em que se quer avaliar partes moles, mas sempre depois de se
fazer uma radiografia, nunca se faz RM antes do RX (ou sempre depois de se fazer uma tomografia compu-
tadorizada, como no caso de um tumor, por exemplo. Nunca se faz RM antes da TC). Lesão óssea: solicita
tomografia. Lesão de partes moles, ligamentos ou tumores em compartimento muscular: solicita RX ou TC e,
depois, RM.
A fratura de tornozelo costuma ocorrer após uma entorse, isto é, o tálus gira e provoca uma fratura.
Numa entorse de tornozelo, o tálus gira para frente ou para trás. Quando ele gira para frente, ele roda a
fíbula e pode rasgar toda a sindesmose e quebrar em cima, na região proximal. É por isso que é mandatório
palpar a fíbula proximal numa entorse de tornozelo. Os ligamentos que compõem o ligamento (sindesmose) do
tornozelo são: tíbio fibular posterior, tíbio fibular anterior e membrana interóssea. Numa entorse ou fratura de
tornozelo, o exame clínico do paciente deve conter, obrigatoriamente, uma palpação dos maléolos lateral e
medial, da base do quinto pododáctilo, dos ligamentos e da extensão da fíbula (porque o paciente pode ter
uma fratura supra-sindesmoidal, que tem tratamento cirúrgico). Uma fratura pode ser infra-sindesmoidal, trans-
sindesmoidal ou supra-sindesmoidal. No caso de fratura nessa região é obrigatório fixar a sindesmose. Fratura
supra-sindesmoidal é igual à cirurgia e precisa de dois parafusos para fixar. É a fratura de Maisonneuve (O
professor avisou que não precisa decorar esse nome). Se o paciente tiver dor em algum momento da palpação
no exame físico, radiografa-se a perna toda; se não tiver, só o tornozelo. Isso é importante porque se a
palpação não for feita e o paciente for para casa e reclamar de dor depois de uns três meses, por exemplo,
a perna toda será avaliada, mas já não terá mais tratamento para a fratura dele, será um paciente com dor
crônica. Importante: tem que saber que tem que palpar toda a fíbula. Também tem que saber que todo paci-
ente que se queixa de dor no joelho precisa ter o quadril examinado. Ele pode ter epifisiólise e ter fratura no
quadril.

Osteoporose e osteoartrites:
A artrose é uma degeneração da articulação. Geralmente, essa doença acomete pessoas idosas.
Sabe-se que a cartilagem é formada por um desequilíbrio da fisiopatologia, no qual o aspecto catabólico
suplanta o anabólico, provocando um desgaste.
Se um paciente tem lesão do ligamento cruzado anterior ou condromalácea, por exemplo, usa-se um
medicamento chamado Condrix® para prevenir o desgaste da cartilagem. Uma cartilagem possui três superfí-
cies. Quando não há lesão macroscópica da cartilagem, ainda é possível prevenir ou curar as possíveis lesões
microscópicas que ela pode ter. Nas lesões superficiais, usando-se o remédio é possível curar o paciente.
Quando o paciente tem um desgaste articular, o espaço entre as articulações visto na radiografia vai estar
diminuído, o que pode aumentar a pressão no osso subcondral, provocar esclerose do osso e evoluir com o
surgimento de osteófitos. Toda essa inflamação pode fazer com que haja uma subluxação na articulação e
causar uma deformidade articular. Sinais radiológicos da artrose: diminuição do espaço subcondral, esclerose
do osso subcondral, osteófitos, cistos subcondrais e subluxações. (1:20:11.47)
Clinicamente, a osteoartrite provoca dor, que inicialmente é inflamatória (melhora com o movimento),
mas depois se torna mecânica (o paciente tem que cessar o movimento par melhorar a dor). Isso chama atenção
para o tempo de doença, mas não existe relação do quadro clínico com o quadro radiológico. Não há relação
entre a alteração radiológica e o quadro clínico – a presença de mais alterações no RX pode não se refletir
em mais dor quando se tem osteoartrite numa determinada articulação.
A osteoporose é a diminuição da massa óssea, que compreende a redução de tudo: do colágeno (parte
orgânica) da hidroxiapatita (parte inorgânica) do osso. Quando se tem perda apenas da mineralização do
osso (hidroxiapatita), tem-se osteomalácea. Quando se tem perda apenas da parte orgânica do osso (colá-
geno) e fica só a parte mineral, tem-se osteopetrose. Qualquer uma dessas alterações provoca um maior risco
de fratura óssea. Diz-se que um paciente teve fratura por fragilidade quando ela ocorre após uma queda da
própria altura. (Atenção aqui: se um paciente tropeça, é lançado para o alto e cai, isso não configura uma
queda da própria altura, não é fratura por fragilidade. Pra ser fratura por fragilidade, o paciente precisa
cair igual a uma “banana podre”). A fratura por fragilidade é uma fratura por insuficiência óssea e é avaliada
por um exame chamado densitometria óssea. A densitometria óssea usa o T-score para avaliar a densidade
do osso. O T-score é o desvio padrão da massa óssea de uma pessoa quando comparada com uma outra de
30 anos, que é quando a mulher acumula mais massa óssea. Desvio padrão (T-score):
- De 0 a -1: normal
- De -1,1 a -2,4: osteopenia
- Menor do que -2,5: osteoporose.
Além de osteopenia, os fatores de risco para osteoporose (por ordem de importância) são: fratura
prévia, história familiar de fratura de colo de fêmur (tem que ser pai ou mãe, parente distante não conta), uso
de glicocorticoides, idade (>67 anos) e doenças reumáticas. Se paciente está usando cálcio e vitamina D e
pensa estar tratando a osteoporose, precisa ser aconselhado para tratar de verdade a doença com fármacos
para o metabolismo ósseo. Cálcio e vitamina D não são tratamento para a osteoporose.

Síndromes dolorosas:
(Segue em anexo no final do arquivo a tabela que o professor avisou que estava no site dele).

Membro superior:
- Ombro:
- Síndrome do impacto/do manguito rotador: nessa síndrome, o paciente tem tendinite do su-
pra-espinhoso e tem arco de abdução doloroso (isto é, ele tenta fazer abdução do membro superior e para
em 60º pela dor e tenta compensar o movimento com o ombro). A conduta diagnóstica é solicitar como primeiro
exame a radiografia. Para ver se há lesão no manguito, pode-se solicitar US ou RM, mas o primeiro exame a
ser solicitado nessa síndrome é o RX.
- Cotovelo:
- Epicondilite medial: o paciente sente dor no movimento de flexão do cotovelo;
- Epicondilite lateral: o paciente sente dor no movimento de extensão do cotovelo;
- Punho:
- Tendinite de De Quervain: ocorre nos tendões do primeiro espaço extensor (extensor curto
do polegar e abdutor longo do polegar). O paciente tem dor à palpação no processo estiloide do rádio e dor
na realização da manobra de Finkelstein (manobra de Finkelstein positiva – na hora de realizar a manobra,
não colocar o polegar encarcerado porque isso pode dar um resultado falso positivo).
- Síndrome do túnel do carpo: é a compressão do nervo mediano no carpo. Nesse local há
nove (09) tendões. Se eles inflamarem, podem comprimir o nervo mediano. O paciente tem parestesia no
primeiro, no segundo e na metade do terceiro dedo, perda da força da pinça e atrofia da região tenar. As
manobras de Phalen e de Tinnel (percutir o nervo no local da compressão) são positivas. Se não tiver Phalen e
Tinnel positivas e tiver o resto dos sintomas, tem-se a síndrome do pronador redondo (eventualmente, a mano-
bra de Tinnel pode até estar positiva, mas a manobra de Phalen não estará). Lembrar que na síndrome do
túnel do carpo é a região tenar que estará atrofiada. O que pode atrofiar a região hipotênar é o ulnar no
túnel de Guyon. Nesse caso, o paciente pode ter o dedo em garra, mas é uma síndrome muito rara.
- Mão:
- Doença de Dupuytren: o paciente tem espessamento da fáscia palmar, que pode se apro-
fundar e retrair os músculos flexores, causando uma deformidade em flexão. Passando a mão, é possível
encontrar o espessamento da fáscia palmar, e o exame mão-mesa será positivo (ele não conseguirá encostar
o dedo na mesa porque estará fletido), o que será uma indicação cirurgia. Quanto mais idoso for o doente,
mais lenta é a evolução da doença; quanto mais jovem, mais rápida.
- Dedo em gatilho: é uma doença em que o paciente fecha a mão e, quando abre, o dedo
fica preso. Isso ocorre por uma tendinite do músculo flexor. Aí, quando o tendão passa pela polia A1 (na tabela
está A2, mas está errado), o edema prende o tendão e o dedo não volta, sendo necessário soltar. O tratamento
é, inicialmente, com fisioterapia e, se não melhorar, o paciente faz infiltração do local. Se não melhorar mesmo
com a infiltração, faz-se uma cirurgia. Esse paciente deve ser acompanhado para ver se realmente ficou cu-
rado.

Membro inferior:
- Coxa:
- Necrose na cabeça do fêmur: o quadro clínico é o de um paciente que apresenta dor no
quadril com mais de 50 anos. Os fatores de risco são: alcoolismo (foram jovens que beberam muito), uso de
corticoide (segundo mais importante no homem, na mulher é o uso de anticoncepcional), mergulho em água
profunda sem seguir protocolo de despressurização (geralmente acomete um mergulhador amador que sobe
do mergulho sem despressurizar e libera êmbolos de nitrogênio no sangue, que vão para a cabeça do fêmur)
e anemia falciforme. O exame padrão-ouro para diagnóstico disso é a ressonância magnética, que diagnostica
a doença em estado inicial e permite tratamento com preservação da cabeça do fêmur. Contudo, não se pode
esperar 1,5 anos no SUS para conseguir solicitar esse exame e fazer o diagnóstico, então o primeiro exame
solicitado na prática é o raio X nas incidências em AP e Lowenstein. Se o raio X estiver normal e o paciente
tiver história indicativa de necrose, faz-se a ressonância magnética. Se já houver alterações na cabeça do
fêmur, não tem jeito, ele precisará usar uma prótese. Um dos motivos pelos quais a ressonância magnética é o
padrão-ouro é que ela mostra uma linha de necrose que indica se a cabeça do fêmur ainda está viável ou
não. Se estiver viável, faz-se despressurização furando o colo do fêmur.
- Síndrome do impacto femoroacetabular: essa síndrome acontece em três situações principais-
o paciente tem muito osso no colo do fêmur (deformidade CAM) e isso provoca atrito com o acetábulo; o
acetábulo do paciente é proeminente (PINCER) e provoca o atrito com o colo do fêmur; ou os dois ocorrem ao
mesmo tempo (MIXER), isto é, o colo do fêmur tem muito osso e o acetábulo é proeminente. Com essas altera-
ções, o fêmur bate no acetábulo, ou seja, esta síndrome está relacionada com uma alteração da estrutura do
osso do quadril. Suspeita-se dessa alteração em pacientes jovens, atletas, com muita queixa ao cruzar as
pernas ou ao levantar (após estar sentado) e que claudicam. Feito o diagnóstico, tem-se indicação absoluta de
artroscopia do quadril (tira-se o excesso de osso e previne-se a artrose, mas provavelmente o quadril vai
evoluir com desgaste). O diagnóstico é feito com o raio X em AP e Lowenstein e TC. A RM mostra o CAM e o
PINCER. Ela é importante no PINCER porque a alteração é em partes moles, não óssea. Essa doença foi a que
acometeu o jogador de tênis Gustavo Kuerten (o Guga).
- Joelho:
- Tendinite da pata de ganso: os tendões que fazem parte dessa região são o sartório, o
semitendinoso e o grácil. O semitendinoso está inserido na região proximal posterior e medial da tíbia.
- Instabilidade patelo-femoral: o paciente sente dor ao subir e descer escada, ao sentar e
levantar e tem lateralização da patela. Essa instabilidade decorre do fortalecimento do músculo vasto lateral
da coxa sem fortalecer o músculo vasto medial. Se for solicitada uma RM e ela não mostrar alteração na
patela, faz-se colágeno no tratamento desse paciente porque a doença ainda está na fase inicial.
- Pé:
- Calcaneodinia e metatarsalgia: a dor no calcâneo é a calcaneodinia, e no metatarso, meta-
tarsalgia. Na calcaneodinia, tem-se lesão do tendão de Aquiles, que é avaliado com a manobra de Thompson
(o médico comprime a panturrilha do paciente e o normal é que o calcanhar faça uma movimentação para cima,
considerando o paciente com a perna flexionada e o calcanhar voltado para cima. Se o calcanhar do paciente não
se mover para cima, pode ter alguma lesão. É importante também saber que o simples fato de o paciente conseguir
mexer o pé não indica que o calcanhar está íntegro. Para que ele esteja íntegro, essa movimentação deve ser uma
resposta ao estímulo feito durante o teste de Thompson). Se tiver normal, não é lesão. O primeiro exame a ser
solicitado é o raio X. Uma das causas de calcaneodinia é a fascite plantar. Se for um idoso com essa doença,
ele pode ter esporão de calcâneo. O tratamento é o mesmo e tem objetivo de alongar a fáscia. Uma das
causas de metatarsalgia é o neuroma de Monton. Nessa doença, o paciente sente dor e dormência nos dedos.
Para avaliar isso, palpando os espaços metatarsais, ou comprimindo o pé, o paciente irá referir muita dor.
Mulheres vaidosas, que usam sapatos altos com bicos finos, e bailarinas fazem esse tipo de neuroma mais
frequentemente. O primeiro exame a ser solicitado é o raio X, mas é muito difícil de visualizar a lesão, mesmo
na ressonância magnética ou no ultrassom (o professor disse que ele só faz a RM nesses casos). Esse neuroma é
uma fibrose, não um tumor. Fazendo o diagnóstico, o tratamento começa com o aconselhamento do paciente a
usar uma palmilha com bolha retrocapital, que levanta e abre o metatarso. Se o paciente usar por três meses
e acabar a dor, está tratado; senão, tem que fazer tratamento cirúrgico com remoção do nervo. Não ficará
sensível. Quando se falar em dor metatarsal, portanto, não se deve esquecer do neuroma de Morton, que é a
lesão mais frequente nesses casos. Se comprimir o pé e doer, neuroma.
SÍNDROMES DOLOROSAS 1 de 5

ESTRUTURA
PATOLOGIA FATORES PREDISPONENTES QUADRO CLÍNICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO
COMPROMETIDA

Dor periarticular e impotência funcional a partir


Síndrome do Tendão do Manguito Tipos de Acrômio e Artrose Raio X do ombro AP com Rotação Interna e Analgésico, fisioterapia, cirurgia
de 30º de abdução, sendo clássico, o arco de
Impacto Rotador Acrômio- Clavicular Externa, Ressonância e Ultrassom (artoscopia)
abdução doloroso.

Epicondilo Lateral com Atividades que realizem


Dor e edema a palpação do epicôndilo lateral Analgésico, fisioterapia, infiltração e
Epicondilite inflamação do tendão movimentos de extensão do Raio X de cotovelo AP e Perfil, Ultrassom e
com intensificação da dor neste mesmo nível na cirurgia (fresagem do epicôndilo ou
Lateral comum dos músculos punho repetitivos e com Ressonância.
extensão do punho com resistência. tendotomia)
Extensores do Carpo resistência

Epicondilo Medial com Atividades que realizem


Dor e edema a palpação do epicôndilo Medial Analgésico, fisioterapia, infiltração e
Epicondilite inflamação do tendão movimentos de flexão de Raio X de cotovelo AP e Perfil, Ultrassom e
com intensificação da dor neste mesmo nível na cirurgia (fresagem do epicôndilo ou
Medial comum dos músculos punho repetitivos e com Ressonância.
flexão do punho com resistência. tendotomia)
Flexores do Carpo resistência

Derrame ao nível da Bursa Triceptal


Analgésico, fisioterapia, infiltração
Bursa do Olecrâneo ou caracterizado por uma "tumoração" indolor na Raio X de cotovelo AP e Perfil, Ultrassom e
Higroma Apoio sobre o cotovelo. aspirativa e cirurgia (ressecção da
Bursa do tríceps Braquial. região posterior do cotovelo, sem impotência Ressonância.
bursa de tríceps braquial)
funcional.

Tendão do músculo Movimentos repetitivos dos


Analgésico, fisioterapia, nunca
Extensor Curto do Polegar e dedos associados à oponência Dor e edema em nível da estilóide do Rádio,
Tendinite de De Raio X de Punho AP e Perfil, Ultrassom e infiltração e cirurgia (tenólise:
Abdutor Longo do Polegar do polegar e é frequente na dificuldade de realizar movimento de oponência
Quervain Ressonância. liberação do túnel osteofibroso do 1º
no Primeiro Espaço grávida por conta da retenção do polegar, teste de Finkelstein Positivo.
espaso extensor)
Extensor. hídrica.
SÍNDROMES DOLOROSAS 2 de 5

ESTRUTURA
PATOLOGIA FATORES PREDISPONENTES QUADRO CLÍNICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO
COMPROMETIDA

Todas as atividades que Dor e edema no punho, dor a extensão passiva Raio X de punho AP e Perfil. No diagnóstico
Necrose de Necrose do Osso Semilunar resultem em micro-traumas do terceiro dedo através do punho, compressão precoce o raio X poderá não evidenciar a Analgésico, fisioterapia, cirurgias:
Kiembock do Carpo. permanentes ao nível do do terceiro dedo em direção ao carpo e perda necrose do semilunar, sendo possível apenas osteotomia do rádio distal)
punho. da força de apreensão da mão. através da RNM.

Dor e edema periarticular do punho, alteração


sensitiva: Parestesia no 1º, 2º e matade do 3º
dedo, alteração motora: Atrofia da musculatura
Raio X de punho AP e Perfil, RNM: Analgésico, neuroregenerador,
Síndrome do Compressão do Nervo Trabalhos com movimentos tenar, lumbricais e interósseos do 1º e 2º
espessamento do nervo e confirmação: fisioterapia, cirurgia (neurólise do
Túnel do Carpo Mediano no túnel do Carpo. repetitivos com punho e mão. espaço metacarpal, Atividade Motora: perda do
Eletroneuromiografia. nervo mediano)
movimento de pinça e Exames clínicos para
confirmar a compressão nervosa: Tinel e Phallen
Positivos.

Dor e edema periarticular do punho, alteração


sensitiva: Parestesia no 1º, 2º e matade do 3º
dedo, alteração motora: Atrofia da musculatura
Compressão do Nervo tenar, lumbricais e interósseos do 1º e 2º Raio X de antebraço AP e Perfil, RNM:
Síndrome do Trabalhos com movimentos Analgésico, fisioterapia, cirurgia
Mediano no trajeto ao nível espaço metacarpal, Atividade Motora: perda do espessamento do nervo e confirmação:
Pronador repetitivos com punho e mão. (liberação do pronador redondo)
do Pronador Redondo. movimento de pinça e Exame clínicos para Eletroneuromiografia.
confirmar a compressão nervosa: Tinelà nível da
região anterior e proximal do antebraço e
Phallen Positivos.
SÍNDROMES DOLOROSAS 3 de 5

ESTRUTURA
PATOLOGIA FATORES PREDISPONENTES QUADRO CLÍNICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO
COMPROMETIDA

Tumoração palpável e móvel ao nível do tendão


flexor dos dedos. Flexão sem limitação do dedo
Analgésico, fisioterapia, infiltração da
Movimentos repetitivos com os com extensão limitada pelo edema do tendão ao Raio X de mão AP e Oblíqua, Ultrassom e
Dedo em Gatilho Tendão Flexor dos dedos polia anular A1 e cirurgia (abertura da
dedos. nível da polia A2 (na prega distal da mão), o que Rossância.
polia anular A1)
obriga uma força para liberar o tendão ao nível
desta polia, caracterizando o gatilho.

Tumoração palpável e indolor ao nível da palma


da mão, determinada pelo espessamento da Fisioterapia e cirurgia (ressecção da
Doença de Raio X de mão AP e Oblíqua, Ultrassom e
Fascia Palmar Genético fascia palmar. Fases mais avançadas por fascia palmar: testa mesa mão
Dupuytren Rossância.
retração dos tendões flexores, deformidades em positivo)
flexão nos dedos comprometidos.

Bursa trocanteriana Atividade excessiva de abdução


Bursite Dor a palpação da bursa trocanteriana, com Raio X de Bacia Panorâmica AP e Lowestein,
(GrandeTrocânter - insersão do quadril e processos Analgésico, fisioterapia, infiltração
trocanteriana trendelemburg doloroso. Ultrassom e Ressonância.
do musculo Glúteo Médio) degenerativos.

Excesso de osso na região Geralmente paciente jovem e atleta cm


anterior da transição colo- Alteração estrutural do quadril desconforto ("dor") no quadril até mesmo no Analgésico, fisioterapia, infiltração e
Impacto Fêmur Raio X de Bacia Panorâmica AP, Lowenstein e
cabeça (CAM) ou no estando relacionado com joelho com agudização da dor na flexão, rotação cirurgia artroscopia ou artroplatia
Acetabular Ducroquet, TC e RNM
acetábulo (PINCER) ou atividades desportivas interna e adução do quadril ou na abdução e total)
Combinado rotação externa do quadril.
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ESTRUTURA
PATOLOGIA FATORES PREDISPONENTES QUADRO CLÍNICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO
COMPROMETIDA

Necrose Alcool, fumo, anticoncepcional,


Dor, impotência funcional no quadril Raio X de Bacia Panorâmica AP e Lowenstein ( Analgésico, fisioterapia e cirurgia
Asséptica da corticóides, Anemia falsiforme,
Cabeça do Fêmur comprometido (claudicação, limitação da Raio x pode estar normal, diagnóstico precoce (fresagem, enxerto, osteotomia ou
Cabeça do Fêmur e Mergulhos em águas
abdução, limitação da rotação externa ). com RNM). artroplastia total)
ou Coxa Plana. profundas.

Dor à palpação periarticular do joelho,


principalmente na face medial e lateral, com dor
Instabilidade Relação Articular Patelo Atrofia da musculatura medial Raio X de Joelho AP/Perfil e Axial. (30º, 60º e Analgésico, condroprotetor (cológenos
à palpação da superfície articular patelar com
Patelo femoral e femoral, da coxa associado a exercícios 90º) evidencia a lateralização patelar, RNM que ou proteoglicanos), fisioterapia
intensa dor na mobilidade e compressão Patelo-
Condromalácea consequentemente, lesão ou atividades que promovam evidencia não só a lateralização patelar, como (fortalecimento isométrico do vasto
femoral, geralmente associada a
Patelar da cartilagem Patelar. flexo/extensão do joelho. também lesão da cartilagem patelar. medial da coxa) e cirurgia (artroscopia)
hipermobilidade patelar. Presença de atrofia da
musculatura medial da coxa.

Tendãoda Pata de Ganso:


Atividades com sobrecarga na Dor e edema a palpação ao níveel da inserção
Tendinite da Pata Tendão comum dos Raio X de joelho AP e Perfil, Ressonância e
atividade de Flexo/extensão do do tendão da Pata de Ganso: topograficamente Analgésico, fisioterapia e infiltração
de Ganso músculos: Sartório, Grácil e Ultrassom.
joelho ao nível da metáfise póstero-medial da tíbia.
Semitendinoso.

Dor a palpação do retropé em nível plantar com


Região Plantar do calcâneo: Caminhadas de longas dor na palpação da fascia plantar (Fascite Analgésico, fisioterapia e cirurgia
Calcaneodinia:
fascia plantar ou Região distâncias em terrenos Plantar) e região retrocalcaneana com dor, Raio X de Calcâneo Axial/Perfil, Ressonânci e (reforço do tendão de Aquiles e
Esporão de
Retrocalcaneana: Tendão de irregulares e microtraumas no edema e espessamento do tendão de Aquiles. Ultrassom. fasciotomia plantar) nunca ressecção
Calcâneo
Aquiles. tendão de Aquiles. Avaliar a integridade do tendão de Aquiles na do esporão do calcâneo
manobra de Tompson
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ESTRUTURA
PATOLOGIA FATORES PREDISPONENTES QUADRO CLÍNICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO EXAMES PARA DIAGNÓSTICO
COMPROMETIDA

Atividades de ponta do pé
Analgésico, fisioterapia, órtese
Deformidade em valgo de (bailarinas), sapatos com salto Derformidade do hálux com dedos em flexo,
Raio X do pé em AP e Perfil com carga, AP e interdigital, palmilhas com bolha
Hálux Vaogo hálux com bursite do 1º alto e picos finos. Pés de tipo quada do arco transversos e hiperceratose
Perfil sem carga e Obliqua retrocapital e cirurgia em casos
metatarso Egípcio 60%, tipo Torre 20% e metatarsal. Pode apresentar dor ou não.
dolorosos (alta incidência de recidiva)
tipo Grego 20%.

Falta de execícios de
Dor nos metatarsos com queda do arco
Queda da Arco Fraquesa da musculatura fortalecimento da musculatura Raio X do pé em AP e Perfil com carga, AP e Fanalgésico, fisioterapia e palmilhas
transverso do p[e no exame físico com carga e
Transverso intríseca dos pés. dos pés e calçados pico finos Perfil sem carga e Obliqua com bolha retrocapital
sem carga
com saltos altos

Uso de calçados apertados com Dor a palpação dos espaços metatarsais, e a


Analgésico, neuroprotetor, fisioterapia,
Metatarsalgia: saltos altos, queda do arco compressão do antepé associado a parestesias e
infiltração palmilhas com bolha
Neuroma de Nervos Interdigitais transverso associado a atrofias cãimbras nos dedos. O tumor pode ser palpado Raio X de pé AP/ Oblíqua, Ultrassom ou RNM..
retrocapital e cirurgia (ressecção do
Morton musculares, caminhadas de ao nível dos espaços metatarsais, sendo mais
tumor)
longo período. frequente no 3º e 4º espaços metatarsais.