Observação : professor deu 3 aulas ( fraturas expostas, complicações das fraturas abertas e

fechadas e lesões fisárias)

FRATURAS EXPOSTAS
Definição: É a solução de continuidade de pele e de tecidos moles adjacentes que permitem a
comunicação óssea direta ou de seu hematoma fraturairio com o meio exterior. Nem sempre em
uma fratura exposta você vai ver o osso.

Qual o problema com a comunicação com o meio externo ? INFECÇÃO

(osteomielite) , por isso é uma URGÊNCIA .

Mecanismos de trauma:
 De dentro para fora: primeiro o osso quebra e depois o fragmento ósseo fraturado
perfura as partes moles e a pele, e se expõe. Nessas situações o osso pode sair da pele e,
na continuidade da lesão, voltar para dentro. Aqui é um trauma de menor energia.
 De fora para dentro: quando algum agente externo provoca lesão inicialmente de pele e
partes moles e depois causa fratura óssea. Pode ate culminar com amputação
traumática. Ex: lesão por arma de fogo. Aqui temos uma maior energia, temos lesão
de pele maior
 Fratura exposta oculta: quando o osso se expõe para alguma cavidade interna do
organismo (como anus, vagina), não estando prontamente visível aos nossos olhos.
Então, é importante estar atento a essa possibilidade, principalmente em pacientes
envolvidos em acidentes automobilísticos ou com trauma de bacia. Por esse motivo, o
toque retal faz parte da avaliação inicial do politraumatizado e, muitas vezes, se houver
sangramento evidente é necessária a realização de toque vaginal também.
Ex: uma espicula de uma fratura da pelve pode romper a vagina , o ânus , o trato grastro-
intestinal e pode provocar um sangramento que está vindo do osso .Esse é um caso especial
em que eu tenho lesão de mucosa intestinal, vaginal , anal e etc.

O mecanismo de trauma é o primeiro dado que temos que buscar na avaliação desses
pacientes: qual foi o tipo de acidente? Qual o grau de energia envolvido nesse trauma? Muitas
vezes o paciente não vai ser capaz de transmitir essa informação, então temos que busca-la
com algum parente ou com o socorrista. Quanto maior a energia envolvida no trauma, maior vai
ser a energia dissipada para os tecidos e consequentemente as lesões vão ser mais graves e
mais complexas.Lesões de dentro para for a tendem a ser de menor energia e traumas de fora
para dentro tendem a ser de maior energia.

*Obs: Se eu tenho uma lesão cutanea na mesma topografia de uma fratura, ela é considerada
exposta até que se prove o contrario. Mas se eu tenho uma fratura no braço ,exemplo, e uma
lesão cutanea na perna isso não é fratura exposta.
*Obs: quando eu perco partes moles, eu perco uma importante estrutura de nutrição óssea
( perioesteo).

Diagnóstico
O diagnóstico pode ser óbvio, mas nem sempre se apresenta de forma evidente. Toda
paciente vítima de trauma com dor no segmento do membro tem que ser submetido a
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 um exame radiográfico (somente após a estabilização).
Regra: membro com uma ferida, mesmo que seja puntiforme, com sangramento
pequeno providenciar o tratamento do paciente o mais rapido possivel porque o
grau de sequela que o paciente vai ter depende do tempo em que a
intervenção
a intervenção medica sera feita.

Classificação:
O dado das partes moles é o mais importante e é com base nele que iremos decidir a terapêutica
do paciente. DECORAR A CLASSIFICAÇÃO!!

Tipo 1- normalmente o mecanismo de lesão é de dentro para fora e a visualização do

osso não é comum. A lesão de partes moles é mínima. Normalmente é uma fratura
simples (2 fragmentos) e o mecanismo de leão é de dentro apra for a . A vizualização
do osso não é comum .
Tipo 2- maior de 1 cm( não pe mais puntforme) pode ser limpa ou contaminada e há
laceração de partes moles.Não ha avulsão nem perda de partes moles. Pode ser simples
ou cominutiva ( muitos fragmentos ).
Tipo 3 (A B C): maiores de 10 cm. Contaminação grosseira, porque tem maior lesão de
partes moles e tem mais exposição.Aqui são traumas de alta energia .
3A: lesão de partes moles com perda de substancia, mas é possível cobrir o osso.
3B: Extensa perda de partes moles, não sendo mais possível cobrir o osso
completamente.
3C: Além de lesão de pele extensa e de musculo perdido você tem lesão vascular grave
associada ,que necessita intervenção imediata, sob o risco de perda do membro.

IMPORTANTE: quando maior a lesão de partes moles , maior a chance de

contaminação , então é necessária atenção em alguns detalhes da anamnese: qual o
mecanismo de lesão? Qual o nível de contaminação (o trauma foi na lama? Na neve?
No lixão? No esgoto?) Qual roupa estava sendo usada pelo paciente no momento do
trauma? .Tudo isso implica na terapeutica que eu vou utilizar.
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 Tratamento
1º) Abordagem inicial= 1º atendimento
2º)Abordagem secundaria ( Second Look) = como se fosse uma aborgem de estabilização daquela
situação
3º)Tratamento definitive ( implante definitvo)

1º)Abordagem Inicial
 Quando o paciente chega na emergência a primeira coisa que temos que fazer é o
controle do dano, ou seja, evitar a piora da lesão de partes moles. Você vai tentar uma
imobilização, um realinhamneto ....
 Profilaxia do tétano
 Profilaxia de infecções secundarias
 Promover as condições favoráveis à consolidação óssea. Relembrando que para a
consolidação acontecer é necessário suprimento sanguíneo adequado (biologia)e
estabilidade (mecânica).

Avaliação do paciente com fratua exposta Seguir a rotina do ATLS, com a avaliação do ABCDE.

A: estabilização cervical e exame das vias aéreas;

B: paciente está respirando?
C: controle da hemorragia. A menos que o paciente tenha alguma cardiopatia ou
que exista alguma lesão vascular associada, o sangramento da fratura exposta não
é capaz de provocar choque.
D: déficit neurológico
E: exposição. Só aqui avaliamos a fratura exposta.

“E”-exposição :
 Deficit neurovascular /partes moles
 Realinhar( tentar colocar o membro no melhor lugar, mas sem objetivo de colocar no
lugar fidediguino )
 Fazer a imobilização provisoria
 Não explorer a ferida na emergência , pois a emergencia é um local contaminado
 Cobertura da ferida : curativo esteril

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  Antibioticoprofilaxia por 48-72 horas
 Profilaxia para tetano
 Exame de imagem ( ex: radiografia)

Então, isso é só para lembrar que mesmo se aparecer alguém com o pé pendurado na
emergência, a avaliação é essa! Só após o ABCD é que avaliamos a lesão.

Na emergência o que temos que fazer é uma avaliação inicial e cobrir com um curativo
estéril, começar antibioticoprofilaxia e profilaxia para o tétano. Assim que o paciente estiver
estabilizado e estiver em condições, ele vai ser encaminhado para o exame de imagem.
Então, não é para tentar cobrir o osso com a pele, lavar com soro fisiológico, etc. Pode ser
feita uma imobilização provisória.
Esse paciente depois de ter feito essa estabilização inicial , você leva o paciente para o
centro cirurgico.

Obs: o realinhamento que você faz na emergencia é so para colocar o membro no lugar ,
isso para diminuir traumas de partes moles,permitir retorno venoso , permitir que sangue
arterial chegue nas extremidades , diminuir o edema e a tortuosidade ( ex: se o membro
esta torto os vasos tambem podem estar, então você coloca pelo menos alinahdo com o
restante do corpo ).Já a redução visa realinhar de forma mais fidediguena, tem obejetivo
terapeutico .

Antibioticoprofilaxia intra-hospitalar ( inicar o mais precocemente possivel 48-72 horas)

 Gustillo tipo I e II: cefalosporina de primeira geração com objetivo de cobrir gram
positive ( estafilococos aureus –germes de pele). Usa-se Cefalotina 2g 6/6h ou
cefazolina 2g 8/8 IV.
 Gustilo Tipo III ( trauma de maior energia): Então além de cobertura para gram positiva
que é dada com as cefalosporinas , é feita cobertura para gram negativos com
aminoglicosideo .Assim é feito cefalosporina de primeira geração + aminoglicosideo
 Cefalotina 2g 6/6h ou cefazolina 2g 8/8 IV.
 Gentamicina 80 mg 12/12 horas IV
Não usar fluoquinolonas: sem benefico adicional e prejudice consolidação
 Area rural , campo ou fazenda , lixão, eu tenho que pensar em anaerobios
( contaminação fecal ou por Clostridium) e classicamente para cobertura de anaerobios é
feita com penicilina cristalina.Então nesse caso vou utilizer: cefalosporina +
aminoglicosideo + penicilina .
 Cefalotina 2 g 6/6 h ou cefazolina 2g 8/8 IV
 Gentamicina 80 mg de 12/12 horas IV
 Penicilina cristalina 4 a 5 milhões de U 4/4 h ou metronidazol 500 mg 12/12 h
IV.
Obs IMPORTANTE *: em provas prestar muito atenção onde aconteceu o acidente e a
classificaçaõ da lesão !!!!

Obs *: se tiver na area rural , mas foi uam lesão pequena / um trauma de baixa energia você
vai fazer cefalosporina + penicilina. Fazemos aminoglicosideo somente em traumas mais
extensos .

Profilaxia do tétano
 Imunização nos últimos 10 anos: Imunização ativa 0.5 mL toxóide tetânico IM
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  Mais de 10 anos ou história desconhecida: imunização ativa com 0,5mL toxóide tetânico
IM e imunização passiva : 4 U/K globulina imune tetânica humana.

3º) Tratamento cirúrgico

 O tratamento das fraturas expostas é sempre cirúrgico e essa abordagem deve ser feita
em até 4 à 6 horas depois do trauma..
 No centro cirúrgico é que essa ferida vai se explorada (muitas vezes a classificação de
gustilo só é definida no centro cirúrgico), ai sim você explora a ferida, retirar o curativo que foi
feito na emergencia .
 Vamos avaliar os 4 C’s:
 Cor do membro , do musculo principalmente
 Contração muscular
 Consistência das partes moles
 Presença de circulação. São levados em consideração para o desbridamento da
lesão
Temos que tirar tudo que é tecido morto( propicio para infecção) e fragmentos ósseos .
 A irrigação da ferida/lavagem mecânico cirurgica é fundamental, com pelo menos 10L
de solução salina 0,9%. Isso é recomendado porque existem trabalhos que comprovam
que quando a ferida é limpa com mais de 10.000ml a incidência de infecção secundaria
cai drasticamente.
Exemplo :se o paciente chegou com uma lesão muito extensa, primeira coisa que eu faço no
centro ciurgico é lavar com 10L de solução salina 0,9% ,debridamento com retirada de tecido
necrótico ; mas como ainda pode estar infectada eu não faço o tratamento definitivo, nesse
momento eu estabilizo com fixadores externos e espero por 2 semanas . Depois disso que eu vou
fazer um tratamento definitivo.

Exemplo : agora paciente que chegou com lesões tipo I ai sim eu posso fazer o tratamento
definitvo, pois ele tem cobertura de partes moles.

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  A analgesia é feita com analgésicos e opióides. Depois da estabilização das fraturas a dor
diminui muito.
Resumindo : viu o paciente com uma fratura exposta, primeira coisa é realinhar e colocar
curativo esteril, fazer antibioticoproflaxia e profilaxia para tetano .Depois disso leva para o centro
cirugico , onde você vai fazer o debridamento com retirada de tecido necrotico e fazer a lavagem
mecanico cirugica com 0,9% de solução salina .Se for um trauma de alta energia , você já pode
fazer o tratamento deficnitivo, mas se foi um trauma de alta energia e com lesão extensa
devemos estabilizar e esperar por 2 semanas para depois fazer o tratamento definitivo
VIABILIDADE DO MEMBRO
Essa tabela nos dá uma pontuação, que varia de 0 a 14. Quando a pontuação é acima ou igual a 7
o valor preditivo positivo é de 100% para amputação. Entretanto, ela não é usada como decisão.

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 Complicações das Fraturas Expostas e Fechadas

1º)RETARDO DA CONSOLIDAÇÃO OU PSEUDOARTROSE

 Consolidação primaira ou direta : conseguida com estabilidade absoluta
 Consolidação secundaria ou indireta : é aquela que ocorre dentro de 2 a 4 meses

A consolidação óssea secundaria ocorre em fases. O primeiro evento, que começa a acontecer
no momento da fratura, é a formação do hematoma fraturario . A partir dele começa a haver a
diferenciação de células pluripotenciais e formação de citocinas. Desse hematoma surge um
calo mole em até 2 semanas , pela ação dos fibroblastos. Depois e 2 semanas começa a poduzir
um calo duro. Esse processo continua com a remodelação óssea ,então depois de 6 à 8 meses
temos o osso totalmente consolidado , voltando para sua forma normal ,reabosrveendo os
excessos de calo osseo .
Um excesso de movimento no local da fratura ou alguma alteração vascular podem gerar uma
deficiência na consolidação óssea. Doenças endócrinas, idade, estado nutricional e falhas no
tratamento (como falta de cooperação do paciente) também podem contribuir para a falha na
consolidação. ".

1.1)Retardo de Consolidação : fratura não consolida no tempo habitual .Então eu tenho de

6 à 8 meses para passar por todos aqueles processos ( hematoma-calo mole-calo duro-
remodelamento) , se passou esse periodo e ainda há mobilidade eu digo que essa fratura
está retardada para consolidação. Aqui se você deixar vai consolidar.

1.2)Pseudoartrose :“Pseudo “= flaso + “atrosis” (articulação). È a ausencia de consolidação

óssea complete após 6 à 8 meses , eu percebo que o paciente tem mobilidade franca no foco da
lesão, não tem estabilidade e tem dor. Ou seja, o local que quebrou permanece com
movimento, e naquele espaço do traço fraturario forma-se uma fibrose /uma articulação
fibrosa que você consegue mobilizar.Aqui se você deixar não vai consolidar, porque formou-se
uma capsula fibrosa com mobilidade franca ao invez de ter osso neoformado .

1.3)CONSOLIDAÇÃO VICIOSA
Quando a consolidação acontece com fragmentos desalinhados, ou seja, paciente fica com
algum grau de deformidade. Às vezes acontece encurtamento do membro e dor mecânica.
Ex: consolidação com desvio em varo (quando o vértice da consolidação se afasta da linha
media). Existe uma sobrecarga do compartimento medial do joelho, podendo opaciente
apresentar dor na parte medial do joelho.O tratamento pode ser feito de forma conservadora,
quando o paciente aceita a deformidade e quando vemos que a articulação tem uma amplitude
de movimento muito grande, sendo capaz de compensar a deformidade. Ex: o ombro tem uma
amplitude muito grande então, geralmente, o paciente não tem muita queixa. Se a fratura da
tíbia fosse no plano sagital, o paciente provavelmente não teria muita queixa.O tratamento
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cirúrgico pode ser feito com uma correção imediata, com a placa (realinhando o osso e
estabilizando) ou pode ser uma correção progressiva, com o fixador externo (usado quando as
deformidades são muito grandes)
Fatores envolvidos nas complicações da consolidação ( retardo e pseudoartrose)
 Instabilidade do foco de fratura ( mecânica )
 Vascularzaçaõ deficient dos fragmentos ( biologica)
-Região anatômica da fratura
-Tipo de trauma
-Traço de fratura
-Método de tratamento escolhido
-Presença de uma infecção
-O fato de ser uma fratura exposta
-A própria lesão de partes moles.

EX: A vascularização do escafoide é dada pelo ramo dorsal da artéria radial e ocorre de distal
para proximal. Então, quando ha uma fratura completa/ transversal do escafoide, ocorre uma
interrupção do fluxo sanguíneo para o seguimento proximal. Isso é uma causa de
pseudoartrose do escafoide.

EX2: A principal artéria nutridora da cabeça do fêmur é um ramo da a. femoral, que é a a.

circunflexa medial femoral. Ela faz uma espécie de arco extra capsular, que forma as arteríolas
retinaculares (correm paralelas ao colo do fêmur). Quando ocorre uma fratura de colo de
fêmur, ocorre a ruptura dessas artérias: deixa de chegar sangue na cabeça do fêmur, que sofre
osteonecrose e pode levar á uma pseudoartrose.

Fatores de risco para essas complicações

 DM
 Uso de drogas
 Doenças reumatológicas
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  Tabagismo

Diagnóstico
 Historia e exame fisico
 Dor e sensibilidade
 Natureza da lesão ( energia do trauma, fratura exposta)
 Procedimentos já realizados
 Mobilidade do foco da fratura
 Condições de partes moles
 Infecção?
 Exames de imagem
 Aspectos radiologicos :calo ausente ou hipertrofico; alargamento do traço fraturario;
esclerose nas extremidades da fratura.
 Bacteriologico : caso ele tenha uma osteomielite , uma historia de fratura passada .
 Achados laboratorias NÃO AJUDAM !!

O diagnostico é feito basicamente com historia e exame físico. Lembrar que a fratura tem que
ter pelo menos 6 a 8 meses de evolução. No exame físico observamos o movimento do foco
de fratura, entretanto, em alguns segmentos do corpo isso pode ser complicado de se
fazer.Exames de imagem confirmam. Achados laboratoriais permitem pesquisa da causa da
pseudoartrose.No exame físico podemos ver dor e instabilidade, cicatrizes, lesões de partes
moles, perdas teciduais e infecção. Há alargamento do traço de fratura e esclerose das
extremidades da fratura.

Classificação das Pseudoartroses

 Assépticas ou sépticas
 Metafisária: são bem raras, porque é a região mais bem vascularizada do osso
 Diafisárias: Atrófica, hipertrófica, sinovial

 Pseudoartrose Atrofica /Avascular :

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 Acontece quando o problema é a falta de suprimento vascular ( “FALHA BIOLOGICA”). Também
é chamada de avascular. As células formadoras de osso não chegam no foco de fratura, por
motivos diversos. Não há formação de calo osso, e há um afilamento da diáfise.
Fatores de risco :fratura exposta, desvacularização , DM e fumo .
 Pseudoartrose Hipertrófica (“FALHA MECÂNICA”):
Aqui existe uma boa vascularização mas ha muito movimento: o organismo tenta de todas as
maneiras estabilizar esse local, formando osso.Então aqui temos muita formação de osso, mas
o traço da fratura não consolida ,porque falta estabilidade .Com isso, vê-se um calo enorme e
áreas de esclerose, ou seja, calo ósseo exuberante na tentativa de conter mobilidade do foco
(“PARECE UMA PATA DE ELEFANTE NA RADIOGRAFIA”).

Obs IMPORTANTE PROVA: Se o osso ficar fino , como ponta de lapis ,falta biologia , ou seja, é
falta de vascularização, que levou a falta de osteoblasto ( pseudoartrose atrofica). Mas se o
osso ficar parecido com uma pata de elefante é porque a falha é mecâncica/ estabilidade e a
vascularização está boa (pseudoartrose hipertrofica).

 Pseudoartrose asseptica : não possui foco infeccioso associado.Aqui pode ser tanto
falaha mecânica como falaha biologica.
 Pseudoartrose septica :possui um foco infeccioso no foco da fratura
 Pseudoartrose sinovial : A sinovial também é muito rara, além de ser crônica. Há a
formação de uma pseudocapsula, no local da pseudoartrose, que passa a produzir
líquido sinovial.Resulta da persistencia prolongada de movimento no local da fratura
( bem vascularizada). Mais comum em : úmero, femur, e tibia.

Tratamento
O objetivo é obter a consolidação. Pode ser cirúrgico ou não cirúrgico. Se o problema for de
estabilidade ou mecânico , por exemplo, podemos atuar nesses casos sem necessidade de
cirurgia.Se o problema for biologico ,no caso das atróficas a cirurgia se faz necessária, para
cruentizar o foco da pseudoartrose , ou pode ser feito uma auto-enxertia óssea com células
da medula óssea no foco de fratura, além de células tronco e plasma rico em plaquetas.A
compressão do foco de fratura aumenta a estabilidade.

2º) SINDROME COMPARTIMENTAL

É o aumento da pressão em um espaço fechado, levando a isquemia e necrose de um espaço

tecidual. Lembrar que as fáscias musculares, inelásticas, delimitam compartimentos.

Causas :hematoma ,edema de partes moles ,edema ósseo, e isquemi-reperfusão.

No exame fisico deve ser analisado os 5P :

 Dor (pain)
 Parestesia
 Paralisia
 Palidez

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  Às vezes ate ausência de pulso podem aparecer (na ordem da escala neurológica).
IMPORTANTE: após um trauma, basta o paciente apresentar 2 desses sintomas e já vamos
considerear sindrome compartimental.
Sabe-se que a pressão para acontecer perfusão tecidual é acima de 30mmHg. Quando a
pressão dos tecidos começa atingir mais de 20mmhg abaixo da diastólica a perfusão começa a
ficar comprometida.A consequencia dessa sindrome do compartimeno é a isquemia e necrose
de varios musculos, assim o musculo começa a retrair e gerar deformindades dos membro ,
como: contratura de Volkmann, que é uma alteração crônica da síndrome
compartimental .Sempre que o paciente apresentar dor incompatível com o tipo de
tratamento, temos que pensar em síndrome compartimental.

O tratamento é uma URGENCIA e é feito uma fasciotomia (incisões das facias ): deixa aberto e
vai cicatrizar por segunda intenção.

3º)Síndrome dolorosa regional complexa (distrofia simpática reflexa)

Sinonímia :causagia; causalgia menor; causalgia maior; pseudocalsaugia ;distrofia simpatico
reflexa; algodistrofia; algoneurodistrofia ;distrofia pós-trumatica ; atrofia de Sudeck; e dor
simpatico sustentada .
O que provoca essa síndrome é uma dor. Com a progressão da lesão ocorre o
comprometimento da função motora. Pelo arco reflexo simpático, a dor viaja pela periferia,
diante de um estimulo doloroso, indo ate a medula e SNC. Por alguma alteração dessa
fisiopatologia, o gânglio simpático ao invés de só subir com esse estimulo para o SNC,
reenvia esse estimulo para a periferia. Esse estimulo provoca vasoconstrição, que piora a
dor, e manda mais estimulo de dor. Isso gera um ciclo vicioso.
Fisiopatologia desconhecida , diversas teorias .Especula-se que varias condicções diferentes
recebam o mesmo diagostico .Diversas manifestações clinicas mas a DOR desproprocional
ao trauma é constants.
O tratamento é feito com antidepressivos, analgésicos, corticosteroides, bloqueios nervosos
, fisioterapia, psiquiatra,psicólogo .

4º)Tromboembolismo

Outra complicação de fraturas. É muito comum em fraturas de ossos da pelve , fêmur e tíbia
(ossos maiores).Provoca é a tríade de virchow: coagulabilidade aumentada, estase e lesão
endotelial.
2/3 das tromboses são assintomáticas. Quando assintomáticas cursam com alteração de cor
e temperatura, edema, dor e distenção venosa.
A USG tem alta sensibilidade e especificidade em pcts que tem sintomas. Mas em
assintomáticos não ajuda muito (logo em quem a gente precisa).A USG ela não é recomendada
para triagem. Ela identifica trombos, mas é incapaz de prever quais provocarão TEP.

Profilaxia: movimentação cuidadosa do membro, manter pé elevado, utilizar meias de

compressão, compressão pneumatica externa , hepatrina não fracionada 5000 UI ou heparina

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de baixo peso molecular.Manter TTPa 1,5 -2,5 . Os filtros de veia cava são indicados em
pacientes que não podem fazer a heparinizacao

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5º) Embolia Gordurosa
A embolia gordurosa também pode acontecer, mas é muito rara. Raramente é sintomática.
Quando é, o quadro é dramático. Paciente começa com dispneia e o sinal característico são as
petequeias.
 0,5 a 2 % pacientes com fraturas isoladas de ossos longos e 10 a 15% politrauma . A
estabilização de fratura reduz o risco.
Gordura da medula ossea emboliza , o que aumenta a cascata de cogulação e ativação
plaquetaria. Isso leva a hipoxemia , diminuição do status mental e infiltrato pulmonar
intertisial (RX)

LESÕES FISÁRIAS
placa fisaria = fise
São as fraturas que acontecem na criança.O osso de uma criança tem a parte metafisária, a
placa de crescimento (fise) – que permite o crescimento longitudinal do osso , e a epífise.O
crescimento do osso se dá a partir da epífise, então próximo a ela existe a camada germinativa
(camada de cartilagem de repouso. Essas células sofrem um processo de proliferação e de
hipertrofia). Na camada hipertrófica existe a menor quantidade de matriz extracelular - camada
mais frágil da placa fisária, onde ocorrem as lesões.

 Classificação de Salter Harris:

Tipo I: destacamento da epífise e da metáfise. Muito fácil a visualização no RX. Tipo II: o
fragmento da epífise leva junto com ele a fratura da metáfise. É a mais comum e pode

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não ser muito clara no RX.Tipo III: fratura articular, com destacamento de parte da
epífise e a outra parte continua fixa na metáfise.
Tipo IV: fratura articular, com destacamento de metáfise e epífise associados.
Tipo V: fratura por compressão da placa fisária. Não aparece no RX. O diagnóstico só é feito
com o acompanhamento do paciente.

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