Larissa de Rossi – Cirurgia 2 – Prof Marcos – 23/11/2020 – QUARENTENA (VIDEOAULA)

FRATURAS EXPOSTAS

 FRATURAS EXPOSTAS
 Lembrar que fraturas expostas geralmente são produtos de traumas de alto impacto, o que faz com que o atendimento
ao paciente seja de acordo com o ATLS
o Fraturas expostas estão no D do ABCDE
 Definição: fraturas onde ocorre ruptura do invólucro de tecido mole sobre o local da fratura ou em suas proximidades,
de forma que o osso subjacente se comunica com o ambiente externo
 Geralmente associadas a mecanismos de alta energia
 Bactérias do ambiente contaminam a área da lesão
 Muitos fatores para o diagnóstico
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
 Estabilização conforme protocolos do ATLS
 Qualquer lesão com risco de morte deve ser avaliada e tratada
 Vias aéreas, respiração e circulação devem estar em ordem antes de tratar a ferida aberta
 Coletar história minuciosa
 Local ou locais da dor
 Mecanismo de lesão
 Alterações na sensibilidade ou função motora
 EXAME FÍSICO
 Remoção de roupas
 Verificar fragmentos ósseos salientes sob a pele
 Resíduos visíveis na ferida, queimaduras, abrasões e desluvamento de tecidos moles
 Nunca reduza fragmentos ósseos expostos na emergência
o Precisa ser levado ao centro cirúrgico
o No caso de uma suspeita de fragmento que possa perfurar a pele, mas que ainda não o fez, eu posso e devo
realizar o alinhamento (redução) na emergência
 Corrigir desvios grosseiros que não foram corrigidos no local do acidente
o Desde que não sejam fragmentos expostos de osso
 Assumir que qualquer ferida na área de uma fratura ou até no mesmo segmento do membro representa fratura
exposta até que se prove o contrário
 DIAGNÓSTICO
 Alta x baixa energia
 Formação de flictenas (bolhas)
 Flutuação no local fraturado
 Tamanho de lesões expostas
 Grau de contaminação
 Pulsos distais

 OBSERVAÇÕES NO EXAME FÍSICO

 Gotejamento persistente de sangue pela ferida (presença de gordura no sangue pode representar um hematoma de
descompressão de fratura)
 Descrever a ferida em prontuário com localização, comprimento, configuração, orientação, estado da pele adjacente
o Se possível, fotografar de todos os ângulos
 Fraturas expostas de pelve podem ser contaminadas internamente pela flora vaginal, retal ou urinária
 Classificação de Gustillo e Anderson de fraturas expostas:
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o Se existe lesão vascular, não importa o tamanho ou gravidade das lesões, é considerado IIIC

PARTES DO EXAME FÍSICO

 Parte vital da avaliação  neurovascular
 Vascularização  exame do pulso, calor e cor do membro, enchimento capilar
 Hematoma em expansão ou sangramento pulsátil  provavelmente representam lesão arterial
 Exame neurológico da força motora
 Exame da sensibilidade
 Sempre descrever se foi possível ou não avaliar a sensibilidade ou motricidade do local
 MANEJO NA EMERGÊNCIA
 Avaliar a ferida uma única vez
 Fotografar a ferida em mais de um ângulo
 Verificar status da vacina do tétano
 Iniciar antibioticoterapia o mais breve possível
 Ferida deve ser coberta com gaze umedecida
 Imobilizar com tala não circunferencial que imobilize o membro afetado e, se possível, as articulações superior e
inferior
 ANTIBIÓTICOS
 Devem ser administrados imediatamente
 O tratamento mais comum segue um esquema de continuação durante 72 horas e durante 24 horas depois de cada
desbridamento ou cirurgia
 A individualização do atendimento é primordial
 Não há evidências que favoreçam o uso de ATB durante períodos com drenos ou fixadores externos de forma profilática
 Antibióticos:
o Tipo I  2 g de cefalosporina de primeira geração (se não houver alergia à PNC)
 Normalmente, cefazolina 2 g a cada 8 horas
o Tipo II  cefalosporina de primeira geração
o Tipo III  cefalosporina de primeira geração + aminoglicosídeo
 Normalmente gentamicina 3-5 mg/kg/dia (varia com a função renal)
 Se houve lesão em um curral ou se a ferida estiver muito suja, pode-se acrescentar PCN nas fraturas
Gustillo III
 Normalmente, penicilina 2 milhões de unidades EV a cada 4 horas
 Se houver alergia à PCN, considere o uso de vancomicina ou clindamicina
 São poucas as evidências em favor da administração contínua de antibióticos durante a internação em um cenário
profilático – o cirurgião deve usar seu melhor julgamento ou experiência nesses casos
 ATB nunca será substituto no desbridamento e remoção agressiva de material necrosado ou contaminado
 EXAME RADIOGRÁFICO
 Mínimo  2 incidências em planos ortogonais + articulações adjacentes para ossos longos
 Oblíquas e comparações de lado contralateral somente em casos selecionados (crianças)
 Verificar existência de corpos estranhos nos tecidos moles e perdas ósseas
 Presença de ar nos tecidos subcutâneos
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o Indica desluvamento
o Ter em mente casos mais raros que pode ser gás produzido por Clostridium perfrigens ou E. coli
o No quadro agudo significa – fratura exposta
 Lesões de alta energia não é raro ocorrer uma fratura segmentar da diáfise
ou uma fratura adicional não contígua com extensão até a articulação
proximal ou distal da fratura
o Ex.: Fraturas de terço distal da diáfise da tíbia com extensão até o
tornozelo
 ENERGIA DO TRAUMA
 Lacerações de músculos e periósteo subjacente são mais importantes do
que o tamanho da ferida aberta
 Cuidados com partes moles:
o Extremamente importante
o Cuidado com desluvamentos
o Prevenir a perda de tecido
 TRATAMENTO ORTOPÉDICO
 Emergência Ortopédica
 Desbridamento e irrigação da ferida minimizando infecção
 Considera-se como prazo limite 6 horas desde o momento da lesão
 Estabilidade hemodinâmica é prioridade
 Verificar com outras especialidades a necessidade de intervenções conjuntas
 Reservar todo material necessário para procedimento em bloco cirúrgico
 Regra das 6 horas – baseada em estudos com animais – observaram que o limite para ocorrência de uma infecção era
de 100.000 microrganismos por grama de tecido e isso era atingido em 5,17 horas
o Classificação por tempo de Exposição Óssea:
 < 6 horas: potencialmente contaminada
 < 12 horas: contaminada
 > 12 horas: infectada
 TRATAMENTO CIRÚRGICO
 FERIDA SUJA
o Remover folhas, gravetos, vidro da FO na primeira lavagem em calha com material estéril
o Trocar campos, novo procedimento de assepsia
 FERIDA LIMPA
o Não usar curativos embebidos em iodo ou polvidona
o Pacientes com risco de Síndrome Compartimental devem ser submetidos a anestesia geral ao invés de
bloqueio
 IRRIGAÇÃO EXAUSTIVA COM SORO FISIOLÓGICO
o Pode ocorrer toxicidade sistêmica em pacientes com comprometimento renal
 DESBRIDAMENTO SUPERFICIAL
 Ferida ampliada  exploração e inventário das lesões
 Após ampliada  classificação final da ferida exposta
 Inicia de fora pra dentro
 Pele e tecidos necrosados devem ser removidos com bisturi (excisão de 1 a 2 mm de pele contusa até alcançar tecido
viável)
 Melhor para ter acesso as extremidades dos principais fragmentos / melhor fechamento
 Feridas que eram Grau I ou II podem se transformar em III caso tenha ocorrido descolamento significativo de periósteo
 DESBRIDAMENTO PROFUNDO
 A extensão da lesão no invólucro de tecido mole é dinâmica e evolutiva
 Aspecto da ferida e RX podem subestimar a quantidade de lesão muscular profunda
 É difícil avaliar desvitalização devido ao pouco tempo da lesão
 Pequenos fragmentos ósseos sem inserções nos tecidos moles devem ser removidos
o QUANDO EM DÚVIDA  RETIRE!
 Músculo necrosado é o principal meio de sustento para crescimento bacteriano
 Em fraturas tipo IIIB e IIIC, às vezes o músculo inteiro acaba sendo retirado ou até mesmo um compartimento muscular
(casos em que há ruptura da vasculação que nutria os músculos) – reavaliar sempre após 24 a 48h pós fratura
 VIABILIDADE MUSCULAR (4 C)
 Cor
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o Vermelho  indicador mais confiável de viabilidade
 Consistência
 Contratilidade
o Contratilidade e consistência  mais confiáveis em termos clínicos
 Capacidade de sangramento
 LEMBRAR  na dúvida, retire
 SITUAÇÕES ESPECIAIS – FRATURA EXPOSTA EM CRIANÇAS
 Os mesmos princípios gerais descritos para adultos
 Capacidade de cicatrização nas crianças é maior
 Exérese de tecidos cuja viabilidade é duvidosa deve ser adiada para desbridamentos futuros
o Estimulam tecidos de granulação
o Incisões lineares secundárias que possibilitem relaxamento e mobilidade adequada da pele
 ESTABILIZAÇÃO ESQUELÉTICA
 Restauração da anatomia e estabilização esquelética
o Graus I, II e IIIA  posso fixar direto
o A partir de grau IIIB  controle de danos (fixadores externos)
 Deve ser meticulosamente planejada – adiamento da estabilização definitiva as vezes é o melhor tratamento
 Levar em consideração o estado fisiológico do paciente
 Restaurar alinhamento rotacional e angular e principalmente o comprimento axial acelera a cicatrização da lesão nos
tecidos moles
o Restaura o espaço apropriado para vascular e neuro
 Estabilização extraóssea  diversos métodos, depende da gravidade e situação clínica do paciente
 FIXAÇÃO EXTERNA
 Estabilização temporária ou definitiva (CONTROLE DE DANOS)
 Acesso a ferida e troca de curativos (melhora de tecidos moles)
o Preciso continuar levando o paciente ao centro cirúrgico para desbridamento da lesão a cada 48-72 horas até
estabilização da ferida
 Pode ser manipulada em vários planos e em tempos diferentes
 Durante planejamento de aplicação dos pinos o procedimento definitivo deve ser sempre considerado
 FIXAÇÃO INTRA-MEDULAR
 A escolha da fixação tem como um dos principais objetivos evitar infecções
 Implante deve ter condições de cobertura
 Métodos mais anatômicos
 Aumenta a chance de pioartrite
 Fraturas diafisárias são fixadas com hastes ou placas-ponte
 PLACAS E PARAFUSOS
 Fraturas epifisárias ou metafisárias são fixadas com placas
o Fratura epifisária com traço articular, redução perfeita e fixação com estabilidade absoluta (placas)
o Fraturas metafisárias não requerem redução perfeita e permitem estabilidade dinâmica (permite certo
movimento)
 Placa de pequeno fragmento com parafusos unicorticais – a relação é mantida durante fresagem e aplicação de uma
haste intramedular bloqueada
 TRATAMENTO
 TIPO I – pode realizar fixação interna primária
 TIPO II – pode realizar fixação interna se não for contaminada
 TIPO IIIA – pode realizar fixação interna primária, se boas condições de partes moles
 TIPO IIIB – controle de dano, fixação externa
 TIPO IIIC – controle de danos, reparo vascular, fixação externa
o Avaliar amputação primária (isquemia quente > 8hs, esmagamento grave, lesão vascular irreparável, ISS > 20)
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 COBERTURA DA FERIDA
 Feridas causadas por fraturas expostas abrangem um amplo espectro de gravidade da lesão – cirurgião deve estar
familiarizado com os muitos métodos terapêuticos diferentes
 CURATIVOS À VÁCUO
 Com a lesão ocorre liberação de citocinas / mediadores inflamatórios que desencadeiam uma cascata de eventos
podendo resulta em comprometimento das trocas no nível microcirculatório e causar mais necrose nos tecidos
promovendo morte celular
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SÍNDROME COMPARTIMENTAL AGUDA

 DEFINIÇÃO
 Aumento da pressão em um espaço confinado (compartimento osteofascial), reduzindo criticamente a irrigação
sanguínea para os tecidos (compromisso microvascular)
 EPIDEMIOLOGIA
 3.1/100.000 ano
 Jovens, masculino (10x mais) – TRAUMA é a principal causa
 Fraturas – 69% (principal causa)
o 1º Tíbia (2,7 a 15% de chance) / 2º Partes Moles / 3º RD / 4º Esmagamentos/ 5º Antebraço
 Crianças  76% tíbia/RD/antebraço – 2ª causa é iatrogênica (61%)
 Fator de risco  paciente jovem e masculino
 Fratura de baixa energia  59% tíbia / fechada > exposta
o Gustilo 1 tem maior chance que 3  autodescompressão
 Idoso – fator de proteção – hipotrofia muscular e mais espaço
 ANTICOAGULANTES
 Locais mais comuns:
o Fx diáfise tibial ---------------- 36%
o Lesão partes moles ---------- 23,2%
o Fratura de rádio distal ------- 9,8%
o Esmagamento ----------------- 7,9%
o Fx de antebraço --------------- 7,9%
o Fx diáfise do fêmur ----------- 3,0%
o Fx platô tibial ------------------- 3,0%

 PATOGÊNESE
 Aceito – efeito sobre as pequenas veias, arteríolas, capilares
o 1) Diminuição da pressão transmural
 Diferença entre pressão intravascular e tecidual
o 2) Diminuição gradiente arteriovenoso
o 3) Oclusão microvascular (capilares)
 Isquemia
 Efeito sobre musculatura:
o Músculo esquelético é o tecido mais vulnerável
o Necrose final – principalmente central
o Avaliação externa do grau de necrose muscular não é confiável
 Fibras musculares:
o Tipo 1 – Vermelhas
 Lentas
 Metabolismo aeróbico  MAIS VULNERÁVEIS
 Ex.: compartimento anterior da perna
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o Tipo 2 – Brancas
 Rápidas
 Metabolismo anaeróbico
 Ex.: gastrocnêmio
 Efeito sobre os nervos:
o Mecanismo, tempo, pressão incertos
o Isquemia, compressão, efeitos tóxicos, acidose
 Efeito sobre os ossos:
o Diminuição da capacidade de suprimento sanguíneo
o PSA (diminuição sanguínea extra-óssea)
 Síndrome de reperfusão:
o Após fasciotomia
o Resposta inflamatória do tecido isquêmico
o Produtos da degradação  procoagulantes  ativam cascata de coagulação (mais isquemia-trombose)
o Esmagamentos (maior probabilidade)  liberação sistêmica  coagulopatia sistêmica e resposta inflamatória
 aumento da permeabilidade  falência múltipla dos órgãos
 CLÍNICA
 Dor – 1º sintoma
o Grave e desproporcional
o Pode estar ausente se lesão neurológica medir a pressão
o Pacientes inconscientes e crianças  agitação
o Sensibilidade 19% e especificidade 97%
 Dor após alongamento passivo
o Outro sintoma importante
o Geralmente o paciente tem dor pois faz contratura em flexão, então quando estende o músculo sente dor
 Parestesia / hipoestesia
o Sensibilidade 13% e especificidade 98%
o Sintoma tardio, já indica lesão nervosa
 Paralisia  sinal tardio – baixa recuperação
 Ausência de pulsos palpáveis  indica grande lesão arterial ou estágios avançados (FAZER ARTERIOGRAFIA)
 Edema  difícil de avaliar
 Diagnóstico – combinação de sinais
o Quando tenho três sinais – probabilidade de 90%
o Elevar o membro na suspeita de SC piora a isquemia
 MENSURAÇÃO DE PRESSÃO
 Várias técnicas – todas subestimam a Pressão
o A mais utilizada é o método de Whitesides
 Técnicas de mensuração da saturação O2 sobre os tecidos periféricos
 DESCOMPRESSÃO
 > 30 – 40 mmHg  síndrome compartimental
o > 30 mmHg para músculo normal e > 40 mmHg para trauma = síndrome compartimental
 ΔP = PAM ou PAd – Pmembro
o Método de Whitesides – P necessária para infundir líquido no compartimento
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 FASCIOTOMIA SEMPRE
 Queimaduras circulares
 Isquemia por lesão arterial com mais de 4h de evolução após revascularização
 Se fasciotomia realizada até 25 a 30h do início do quadro  bom prognóstico
 Se feita após 3 a 4 dias  sem benefício e infecta tecidos necrosados
 COXA
 Pode ser por único acesso lateral – liberar septo intermuscular lateral
 Dor e aumento de volume da coxa
 Principal causa: trauma contuso (com ou sem fratura) e lesão arterial

 A coxa possui 2 compartimentos (anterior e posterior), o que requer na maioria das vezes duas incisões

 PERNA
 Principalmente no compartimento anterior
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 Causa: primeiro fraturas e depois trauma contuso
 Sexo masculino e idade menor que 55  principais casos
 Duplo acesso preferível (visualização)
o Medial e lateral
o Pode só lateral
 Duas incisões:
o Incisão a 2 cm da margem posterior medial tibial – compartimentos posteriores
o Incisão entre fíbula e crista tibial – compartimentos anterior e lateral

 PÉ
 4 compartimentos
o Medial, lateral, central, interósseo
 9 compartimentos
o Medial, lateral, central superficial, central profundo, interósseo x
4, adutor hálux
 Menos tolerante ao aumento da Pressão
 Difícil diferenciar o compartimento

 Fasciotomia:
o Acesso dorsal sob 2º e 4º metatarsos  compartimentos interósseos e central
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o Incisão medial  compartimentos medial e lateral respectivamente

BRAÇO
 Fasciotomia em incisão posterior e anterior  consigo acessar ambos os compartimentos com incisão medial
 Raramente necessita descomprimir o músculo deltoide
 ANTEBRAÇO
 Acomete mais o flexor profundo dos dedos e o flexor longo do polegar

 Incisão do epicôndilo medial até a palma da mão

 Abrir até o túnel do carpo
 Normalmente o acesso volar é suficiente
o Senão acesso dorsal

MÃO
 10 compartimentos
 Normalmente 2 incisões dorsais bastam
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 FASCIOTOMIA
 Abertura de todos os compartimentos
 Pele e tecido celular subcutâneo
 Desbridamento de musculatura necrosada
 Second look em 48h
 Fechar se pele sem tensão
 Medial da perna é passível de fechamento primário, lateral difícil
 FRATURAS
 Necessário a fixação – perna haste intra-medular (HIM)
 Evitar tração e imobilização perna 90-90  diminui a tolerância à isquemia
 Não pode tratar conservador
 A fasciotomia não muda a indicação do tipo de fixação
o Campbell 12th  HIM não fresada na tíbia é melhor na suspeita
o Rockwood –Tornetta  fresagem aumenta a Pressão no momento e dissipa, não aumentando chance de
síndrome compartimental
 COMPLICAÇÕES
 Relacionado ao atraso da fasciotomia > 6h
o Atraso de mais de seis horas é provável que causará sequelas significantes, incluindo contraturas musculares,
fraqueza muscular, perda de sensibilidade, infecção, não consolidação de fraturas e, em casos severos,
amputação pode ser necessária devido à infecção ou perda de função
 Contratura isquêmica de Volkmann
 SÍNDROME COMPARTIMENTAL DO ESFORÇO
 Elevação da pressão intra-compartimental durante o exercício ocasionando isquemia e dor
 Resolução dos sintomas com o repouso
 Persistência do exercício pode levar a Síndrome Compartimental Aguda
 SÍNDROME COMPARTIMENTAL CRÔNICA
 Isquemia reversível secundária à não expansão osteofascial, durante o exercício, comprimindo a musculatura
 Jovens adultos
 Hipertrofia muscular (anabolizantes / creatina) + edema e aumento de fluxo sanguíneo durante exercício, pronação do
pé e apoio do calcâneo (fator dinâmico)
 Corredores, atletas e militares
 Compartimento anterior e lateral mais acometidos
 Bilateralidade 75%
 Hérnia muscular é fator de risco
 Diagnóstico diferencial:
o Atraso de até 2 anos no diagnóstico
 Clínica:
o Dor e rigidez muscular após 20-30 minutos de exercício (corrida) que melhora com repouso
o Parestesia é frequente
o Herniações musculares no exame físico
 Pressão intracompartimental:
o Inicialmente em torno de 15 mmHg
o Após 1 min de exercício > 30 mmHg
o Após 5 min de repouso > 20 mmHg
 Tratamento:
o Conservador  diminuir atividade física
o Sem resposta  indicar fasciotomia do compartimento afetado
 Fasciotomia do compartimento anterior tem 80 a 90% de sucesso; do posterior 50 a 70%