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Capítulos:

 Princípios em Cirurgia Plástica (pág. 2)


 Cicatrização de Feridas (pág. 12)
 Queimados (pág. 24)
 Úlcera de Pressão (pág. 39)
 Instrumentais Cirúrgicos (pág. 51)
 Operações Fundamentais (pág. 68)
 Assepsia e Antissepsia (pág. 88)
PRINCÍPIOS EM CIRURGIA PLÁSTICA

A cirurgia plástica tem como principal objetivo restaurar a forma e função. Esta especialidade lida com
o reparo, a substituição e a reconstrução pós defeitos da forma ou função envolvendo a pele, sistema
musculoesquelético, estruturas craniomaxilofaciais, mão, extremidades, mama, tronco e genitália externa.
Utiliza princípios cirúrgicos estéticos não somente para melhorar o indesejável na estruturas normais, como
também em todos os procedimentos reconstrutores. A natureza desta disciplina se presta a muitas áreas de
especialização como cirurgia no tratamento agudo e de reconstrução em queimaduras, cirurgia microvascular e
de mão, cirurgia estética, cirurgia craniomaxilofacial, dentre outras.

Incisões Cutâneas
Como a cirurgia plástica lida com feridas difíceis e seus problemas, é necessária
atenção meticulosa para evitar cicatrizes indesejadas. Para minimizá-las as incisões
cutâneas devem ser cuidadosamente planejadas, como por exemplo, dando-se preferência
para fazê-las em dobras cutâneas e áreas cobertas de pêlos para camuflá-las.
Deve ser evitada a tensão ao longo da incisão cutânea, pois resultará em cicatrizes
largas e desagradáveis. As Linhas de Langer (ou linhas de tensão) podem ser usadas para
planejar incisões cutâneas em razão de diminuírem essa tensão. Estas linhas são
perpendiculares ao eixo horizontal dos músculos subjacentes, desta forma são linhas de
tensão mínima, que freqüentemente se apresentam como linhas de rugas ou linhas naturais
da pele. Deve se perguntar ao paciente sobre sua propensão a desenvolver cicatrizes
hipertróficas e quelóides.
Deve-se evitar incisões em áreas de alta mobilidade ou que suportem peso pois
ocasionam cicatrizes dolorosas e prejudiciais à funcionalidade (Ex.: palma das mãos,
planta dos pés, ombro, etc.). Cicatrizes lineares se contraem em até 20% no eixo
longitudinal, desta forma cicatrizes cutâneas em articulações podem restringir a amplitude
do movimento. Linhas de Langer do corpo inteiro.

Fechamento de Feridas
O fechamento adequado da ferida é aquele em que as camadas anatômicas seccionadas são
reaproximadas plano por plano. Após o correto fechamento dérmico, as bordas cutâneas devem estar
perfeitamente alinhadas, através de suturas. Pontos separados são menos isquemiantes do que as suturas
contínuas.
Enxertos
Conceitua-se enxerto por um tecido retirado de um local do corpo e transferido para outro, sem manter
conexões vasculares com o local de origem. Os enxertos cutâneos são os sucessores imediatos do fechamento
linear na escala de complexidade crescente do fechamento de feridas, podendo ser divididos, quanto à
espessura, em enxertos de espessura total e enxertos de espessura parcial.
Enxertos cutâneos de espessura total incluem a epiderme e a toda derme subjacente,
enquanto os de espessura parcial variam quanto à quantidade de derme incluída, atingindo
espessura de 10/1.000 polegadas, em geral. Divergem ainda quanto à conduta em relação à
área doadora. Nos de espessura total, a área doadora deve ser fechada separadamente. Já nos
enxertos de espessura parcial, esta se restaura espontaneamente, devendo-se fechar apenas
com curativos oclusivos ou gaze embebida em medicação. A capacidade de restauração
espontânea do sítio doador de enxertos parciais justifica o fato de este ser o tipo de enxerto
de eleição para o fechamento de grandes feridas, podendo ser reutilizados após a
regeneração, como ocorre no tratamento dos grandes queimados. Por fim, enxertos de
espessura fina se contraem mais do que os parciais mais espessos ou os de espessura total,
sendo este último tipo citado o mais indicado para a reconstrução de regiões onde a
contratura tardia possa comprometer a funcionalidade
ou a estética.
Em relação à escolha da área doadora, deve-se considerar a
coloração e a qualidade da pele para que seja o mais compatível possível
à da região receptora. Enxertos excisados de áreas caudais à cintura
resultam em descoloração e crescimento indesejado de pêlos, sendo mais
adequada retirada de tecido da região supraclavicular para enxertias na
face, por exemplo. Nádegas e coxas são boas opções de sítio doador,
quando é necessária grande quantidade de enxerto ou em casos de
enxertos de espessura parcial, podendo facilmente ser escondidas. A
região interna dos braços e a prega inguinal são boas opções para excisão
de enxertos de espessura total, por apresentarem pele relativamente
glabra e por também poderem ser escondidas pela roupa.
Áreas doadoras de enxerto
Por se tratar de um segmento de pele avascular, o sucesso do
enxerto cutâneo depende da vascularização adequada do leito receptor. Para tanto, a “pega“ do enxerto é
descrita em três etapas: embebição, inosculação e revascularização. A embebição consiste na absorção de
nutrientes do leito receptor pelo enxerto, até 48 horas após a colocação deste. A inosculação compreende o
alinhamento dos vasos sanguíneos remanescentes no enxerto aos presentes no leito receptor, nos primeiros 3 a 4
dias de pós-operatório. Reserva-se a pesquisas ainda em curso a discussão sobre a possibilidade de angiogênese
por neoformação de vasos no local do enxerto, ou se o que ocorre nestes casos é apenas a reconexão da
vascularização inerente ao enxerto e ao leito receptor. Por fim, em média sete a dez dias após a enxertia,
finaliza-se o processo de revascularização, quando o enxerto demonstra tanto fluxo arterial como venoso.
Figuram entre as principais causas de insucesso de um enxerto: hematomas, infecções e a movimentação
do enxerto. Hemostasias intraoperatórias inadequadas levam ao surgimento de hematomas com relativa
freqüência, podendo estes ser identificados e drenados antes que ocorram prejuízos irreversíveis, até o quarto
dia de pós-operatório. A drenagem pode ser feita por incisões ou por intermédio de expansores de enxerto –
dispositivos em forma de rede, a fim de prover portas de saída para fluidos serosos ou sangue debaixo do
enxerto. Há ressalva quanto ao uso dos expansores, por deixarem aparência “em rede” definitiva, sendo,
portanto, contra-indicados em procedimentos estéticos.
Infecções da uma ferida resultam, quase sempre, na perda do enxerto. A proliferação bacteriana deve ser
controlada por antibióticoterapia de uso tópico, sistêmico ou ambos. Já a movimentação ou cisalhamento do
enxerto incorre na quebra do alinhamento vascular do enxerto, também levando à perda do mesmo. Os mais
diversos métodos de imobilização do enxerto (curativos acolchoados ou de leve compressão, dispositivos de
fechamento a vácuo, etc.) são utilizados para evitar esta intercorrência.

Retalhos
Retalhos são segmentos de tecido parcial ou completamente isolados, supridos por um pedículo vascular
próprio. É a opção de escolha para cobertura tegumentar de estruturas vitais, tecidos avasculares ou implantes –
áreas que dificultam ou impossibilitam a “pega” do enxerto. Podem ser classificados quanto ao tipo de tecido
contido (fásciocutâneos, musculocutâneos e osteocutâneos) e quanto ao método de transferência e planejamento
(avanço, rotação, transposição, interpolação).

Retalho em Avanço
Retalho em Rotação

Retalho em Transposição (ou Bipolado) Retalho em Interpolação

A congestão venosa leva, constantemente, ao insucesso do retalho. Sob suspeita do problema, deve-se
fluida e revisando a anatomia arterial e venosa, para eliminação de possíveis fontes de torção do pedículo
vascular. Medicamentos que agem suprimindo a ação de mediadores inflamatórios e manipulam o tônus
vascular e a cascata de coagulação são amplamente utilizados, porém não substituem a excelência da técnica
cirúrgica e a necessidade de um bom acompanhamento pós-operatório, os quais evitam em grande escala estas
intercorrências.
CIRURGIA PLÁSTICA RECONSTRUTIVA:
Fenda Labial e Palatina (Lábio Leoporino)
Defeitos congênitos da cabeça e pescoço compõem uma
grande percentagem das cirurgias plásticas pediátricas. Neste ponto,
nenhum outro problema é mais comum que a fenda labial e palatina, a
qual ocorre em um a cada mil nascidos vivos. Há prevalência racial
em centro-americanos e asiáticos. Fenda labial e/ou palatina ocorre
como evento isolado em 86%, ou seja, não combinadas com outras
malformações. A etiologia da fenda labial ou palatina permanece
desconhecida, mas uma combinação multifatorial de hereditariedade e
fatores ambientais parece ser plausível. Baseado em estudos dentre os
agente ambientais suspeitos há a fenitoína, o etanol e a deficiência de
folato.
Os nascidos com fenda requerem uma equipe multidisciplinar para prover um melhor cuidado. Dentre os
vários especialistas estão cirurgião plástico, otorrinolaringologista, dentista pediátrico, e assistente social. O
momento do reparo da fenda lábio palatina é importante e o recomendado é que o reparo da fenda labial seja
realizado aos 3 meses, o reparo do palato antes dos 12 meses e o enxerto do osso alveolar aos 9 anos (que
aproximadamente coincide com a erupção parcial dos dentes caninos). A criança provavelmente vai precisar de
outras cirurgias para corrigir os problemas da fala não responsivos à fonoterapia, o déficit de osso residual, a
fístula oronasal na linha da gengiva, a obstrução nasal, a oclusão dental defeituosa e o estigma do fissurado.
Princípios do reparo da fenda labial incluem reconstrução por planos de pele, músculo e mucosa para
restaurar simetria e função. O objetivo do reparo é estabelecer uma separação competente que possa isolar a
cavidade oral da nasal, recriando o “esfíncter” muscular necessário para a elevação do palato.

Malformações Congênitas da Orelha


Deformidades da orelha são comuns em recém-nascidos, e têm gravidade amplamente variável. Anotia
(ausência completa) e microtia (remanescentes vestigiais ou ausência de parte da orelha) requerem cirurgia
complexa e podem estar associadas a outras deformidades craniofaciais. Anormalidades menores da forma da
orelha podem ser superadas com modelador ou enfaixamento precoce da orelha do recém-nascido (isso é
possível em razão dos efeitos do estrogênio materno que torna a cartilagem da orelha extremamente flexível e
susceptível à mudanças de forma). Para a anotia ou microtia, o reparo cirúrgico é recomendado aos 7 anos de
idade. Nessa idade, a orelha contralateral se desenvolveu próximo ao tamanho adulto e a criança vai iniciar sua
vida social na escola. Embora existam inúmeros implantes sintéticos para reconstrução da orelha ausente,
permanece como ideal o enxerto autógeno da porção cartilaginosa da costela contralateral. O enxerto é
modelado e colocado em uma bolsa subcutânea com drenagem a vácuo. Enxertos autógenos têm se mostrado
superiores aos implantes sintéticos devido a sua resistência à expulsão e infecção. Orelhas em abano originam
freqüentes provocações dos colegas da criança em idade escolar. Quando a protrusão é excessiva, a otoplastia se
impõe. Proeminências de orelha devem ser cuidadosamente analisadas porque podem ocorrer devido à
constrição da concha ou hipertrofia, dobra anti-helicoidal ausente ou apagada ou ângulo escafoconchal maior
que 90 graus.
Trauma
Lesões dos tecidos moles da face são freqüentemente encontrados nas unidades de emergência.
Etiologias mais comuns incluem abrasões, lacerações, feridas contusas e mordeduras por animais e humanos.
Pacientes com extensas fraturas faciais merecem atenção especial devido ao edema traumático e sangramento
intra-oral que podem rapidamente comprometer as vias aéreas. A avaliação radiológica também é indispensável
para descartar fraturas ósseas. Os corpos estranhos devem ser retirados e a ferida lavada, mas o desbridamento
radical dos tecidos danificados nunca será indicado já que o tecido facial tem um suprimento sanguíneo
excepcional Deve ser realizada a reaproximação meticulosa dos planos anatômicos incluindo o realinhamento
cuidadoso das sobrancelhas, pálpebras e a linha cutaneomucosa dos
lábios. As feridas faciais devem ser lavadas e fechadas dentro de 8
horas após a lesão.
As fraturas faciais mais comuns incluem fraturas nasais, da
mandíbula do complexo zigomático, maxila (Le Fort I a III),
complexo naso-órbitoetmoidal (NOE) e do seio frontal. As fraturas
nasais são as mais comuns podendo na maioria das vezes ser tratadas
com redução fechada e imobilização com gesso incluindo o
tamponamento nasal.
Representação das fraturas faciais tipo Le Fort I, II, e III.

Reconstrução da Parede Torácica


Traumas e ressecções tumorais ablativas são causas freqüentes de defeitos na parede torácica, resultando
na busca de soluções cirúrgicas através de retalhos e enxertos. Nos casos em que o dano acomete apenas tecidos
moles, recorre-se a simples enxertos cutâneos. Entretanto, quando se trata de um comprometimento mais
complexo, envolvendo tecido muscular e ósseo a reconstrução da parede torácica se dá por retalhos. Os enxertos
cutâneos são contra-indicados ainda para pacientes com radioterapia pós-operatória planejada, uma vez a
radiação iria danificar o enxerto pouco resistente.
Em casos de pacientes expostos a radioterapia ou a extensos procedimentos de ressecção de pele e
músculo, comuns em casos avançados de câncer de mama, por exemplo, o mais adequado são retalhos
miocutâneos, por serem mais resistentes à radiação e por levarem vascularização própria para o local lesionado,
o qual, em geral, apresenta costelas expostas, região imprópria para aderência de enxertos. Utiliza-se
preferencialmente retalhos miocutâneos de músculo grande dorsal, por apresentarem vascularização robusta,
extensão satisfatória de pele e bom ângulo de rotação.
Grandes defeitos, atingindo área maior que 10 cm, bem como comprometimento do esqueleto torácico,
representado por fratura de três ou mais costelas adjacentes traduzem tórax instável e risco eminente de
comprometimento da função respiratória. Restaura-se então a integridade esquelética, através de enxertos
autógenos de hemicostelas bipartidas ou material aloplástico, como tela de polipropileno. Posteriormente, são
confeccionados os retalhos miocutâneos.
Retalhos miocutâneos são ainda opções de tratamento para casos de infecções ou deiscência de feridas
oriundas de esternotomias medianas, fatores agravantes da morbidade pós-cirúrgica de pacientes
cardiotorácicos. Por proverem suprimento sanguíneo para a área receptora, os retalhos, além de protegerem os
tecidos moles, ajudam no controle de infecções e no processo de cicatrização. Portanto, deve-se remover os fios
de metal do esterno, realizar desbridamento intenso dos ossos e cartilagens necróticos, terapia antimicrobiana e
fechamento com retalhos de peitoral maior ou reto abdominal.
Reconstrução da Mama
A reconstrução da mama representa um dos motivos de maior satisfação dentro da cirurgia plástica
reparadora, tanto para o cirurgião quanto para as pacientes. Estima-se que de cada 8mulheres, uma seja afetada
pela neoplasia mais comum dentre o público feminino: o câncer de mama. A mastectomia, seja ela total ou
parcial, é um procedimento mutilante, que acarreta sérios danos psicológicos, requerindo acompanhamento por
equipe multidisciplinar, composta também e neste caso fundamentalmente por psicólogos.
Hoje, discutisse exaustivamente a reconstrução mamária imediata pós-mastectomia, já com
demonstrações conclusivas de que não há influências adversas sobre a recidiva tumoral ou sobrevida do
paciente. Além do benefício psicológico imensurável de sair da anestesia com mama reconstruída, a
reconstrução imediata traz consigo maior interação entre a equipe oncológica e reparadora, o que resulta em
melhores resultados estéticos, uma vez que se pode realizar a mastectomia de forma a deixar uma sobra de pele
um tanto maior, a fim de facilitar o aproveitamento desta pelo cirurgião plástico para recriar o volume mamário.
Porém, em casos de radioterapia pós-operatória, as conseqüências da radiação sobre os retalhos são previstas,
como: deformação devido à necrose gordurosa, cicatrização e contratura do envelope cutâneo e contratura
capsular do implante.
Mesmo quando a quantidade de pele remanescente pós-mastectomia é suficiente apenas para fechar
ferida cirúrgica em uma parede torácica aplainada, pode-se reconstruir o volume mamário por intermédio de
expansores de tecido, que são bolsas infláveis de silicone, que contém uma válvula integrada para acesso
durante a expansão, utilizando solução salina injetável. O expansor é colocado, não inflado, no plano
submuscular do músculo peitoral maior, superior e medialmente, e do músculo serrátril, inferior e lateralmente.
Os músculos são deslocados da parede torácica e suturados sobre o dispositivo. A pele é fechada e deixada a
cicatrizar por duas a três semanas. O expansor é inflado semanalmente, por várias semanas, até atingir um
volume pouco maior ao desejado. Em última etapa, substitui-se o expansor por um implante mamário
permanente.
Apesar de ser o método mais popular de reconstrução mamária, por se tratar de um procedimento curto e
livre da necessidade de retalhos, apresenta ainda algumas desvantagens, como: dificuldade de reproduzir uma
ptose mamária natural, contratura capsular, fora a necessidade de visitas semanais ao consultório para a inflação
do expansor e a submissão a um novo momento cirúrgico, na colocação do implante, que podem também
figurar como incômodo para a paciente.
A reconstrução mamária pode ser realizada também por retalhos transversos do músculo reto abdominal
(TRAM) ou retalhos miocutâneos do músculo grande dorsal. Os retalhos de reto abdominal utilizam a gordura
suprapúbica e infraumbilical, que tem seu suprimento sanguíneo a partir do músculo reto abdominal. Pode-se
obter um retalho de reto abdominal pediculado nos vasos epigástricos superiores, podendo, no entanto,
apresentar um volume epigástrico indesejado além de ser necessário o sacrifício de todo o reto abdominal para o
levantamento do retalho. Através da microcirurgia, pode-se realizar retalhos TRAM livres, a partir de vasos
epigástricos inferiores profundos ou perfurantes que serão anastomosados aos ramos da toracodorsal na axila ou
às mamárias internas na junção esternocostal. Os retalhos TRAM pediculados oferecem menor suprimento
sanguíneo se comparados aos retalhos TRAM livres.
Como todo procedimento cirúrgico, o retalho TRAM apresenta suas vantagens e desvantagens. Apesar
de possibilitar uma reconstrução mamária mais semelhante ao aspecto natural, devido ao rico tecido gorduroso
autógeno, e culminar com um abdome aplainado, apresentando aspecto semelhante ao obtido por uma
abdominoplastia; estes retalhos requerem tempo operatório longo, apresentam cicatriz abdominal extensa e
visível, somado a um enfraquecimento discreto da parede abdominal.
TRAM Livre

TRAM Pediculado

A observação da mama contralateral é de suma importância e representa um norte para a reconstrução


mamária, devendo-se reproduzir o máximo de semelhança possível. Quando necessário, a mamoplastia redutora
ou mastopexia deve ser realizada a fim de simular a mama reproduzida. Em casos nos quais a mama
reconstruída exceder o volume da contralateral, o aumento desta última é indicado. A reconstrução do complexo
areolomamilar (CAM) utilizando retalhos locais é realizada após a reconstrução do volume mamário.

Reconstrução da Parede Abdominal


O reparo de defeitos na parede abdominal se dá por tecidos protéticos, como o politetrafluoroetileno e
polipropileno, extensamente utilizados para reparar defeitos pré-peritoneais. Após a inserção da tela de material
aloplástico, realiza-se fechamento temporário com enxerto cutâneo autógeno colocado diretamente sobre a
serosa intestinal, ricamente vascularizada. A exposição destes materiais acarreta colonização bacteriana e
infecção. Nestes casos, remove-se a tela aloplástica e trata-se a infecção, antes de um novo fechamento da
ferida.
O fechamento permanente requer reconstrução fascial, muscular e cutâneo, para o qual se usa retalhos
miocutâneos, como os retalhos de tensor da fáscia lata ou de reto femoral para correção de defeitos baixos da
parede abdominal. Podem ocorrer casos de aumento da pressão intra-abdominal pós-operatória e insuficiência
respiratória, exigindo suporte ventilatório por certo período de tempo. Faz-se necessário o uso de cintas
abdominais ou malhas compressivas no pós-operatório, a fim de estimulara cicatrização e manter a integridade
do reparo. Atividades físicas são contraindicadas.

Reconstrução da Genitália Externa


As genitálias externas podem apresentar deformidades de origem congênita, neoplásica, traumática ou
infecciosa. As genitálias ambíguas em crianças são exemplos de causas congênitas por hiperplasia adrenal, uso
de drogas pela gestante ou hermafroditismo. Afetam geralmente meninas, onde a reconstrução dos caracteres
sexuais secundários deve ser feita aos dezoito meses de vida. Deve-se buscar a restauração do potencial
anatômico funcional da genitália em primeiro lugar, deixando para segundo plano o aspecto referente à
fertilidade e cariótipo.
A avulsão cutânea de genitália masculina é reparada com proteção temporária da genitália remanescente
(testítulos e pênis) sob a pele e gordura adjacente da coxa, através de retalhos de espessura parcial, até que seja
possível a reconstrução permanente. A reconstrução uretral é feita a partir de enxertos livres de mucosa oral ou
pele glabra. Já a reconstrução peniana se dá por transferência microvascular de retalhos livres radiais de
antebraço. Em lesões de natureza cortante, o pênis é reimplantado por microcirurgia. A rigidez peniana pode ser
obtida por aparelho externo ou por prótese implantada.

Membros inferiores – Trauma


O trauma nos membros inferiores é frequentemente complexo e requer uma equipe de especialistas,
incluindo ortopedistas, cirurgiões plástico e vascular a fim de executar todos os cuidados necessários. O
principal objetivo na terapêutica do trauma de membros inferiores é o restabelecimento normal ou quase normal
em uma extremidade com sensibilidade.
Em primeiro lugar, deve-se assegurar bom suprimento vascular à extremidade afetada. Frequentemente,
faz-se necessária a fasciotomia, a fim de se prevenir alterações isquêmicas no músculo e no tecido nervoso após
esmagamentos ou lesões de alto impacto. O tecido avulsionado pode ser desbridado de modo conservador e a
sua viabilidade cuidadosamente avaliada na clínica ou com a ajuda de teste de fluorescência endovenosa, de
acordo com as quais a sobrevida cutânea pode ser prevista. A irrigação copiosa por pressão deve sempre
acompanhar o desbridamento inicial. Lesões na coxa geralmente podem ser tratadas com fechamento primário
em segundo tempo ou somente com enxerto cutâneo. Se houver perda extensa de tecido, pode ser necessária
reconstrução com retalhos musculares ou musculocutâneos para cobrir o osso exposto, vasos sanguíneos ou
nervos.
O traumatismo de perna é mais complexo devido à escassez de tecido sobre a tíbia anterior. As fraturas
de pernas são frequentemente classificadas pelo sistema de Gustilo (tabela a seguir):
Tabela: Classificação de Gustilo para Fraturas Expostas da Tíbia

TIPO DESCRIÇÃO
I Fratura exposta com ferida < 1 cm
II Fratura exposta com ferida > 1 cm sem dano extenso às partes moles
III Fratura exposta com dano extenso às partes moles
IIIA III com cobertura adequada de tecido mole
IIIB III com perda de tecido mole e com desnudamento periostal e exposição óssea
IIIC III com lesão arterial que requer reparo

O terço proximal da perna, incluindo articulação do joelho, pode ser coberto utilizando-se a cabeça
medial ou lateral do músculo gastrocnêmio. Defeitos envolvendo o terço médio da perna podem ser fechados
com retalho do músculo solear, com ou sem adição do músculo flexor longo dos dedos. Já defeitos no terço
distal, acima do tornozelo, são problemáticos e, com freqüência, necessitam transferência de retalho livre para
prover cobertura adequada e com suprimento sanguíneo confiável. As feridas no pé podem ser fechadas com
retalhos locais, como retalho em ilha do território da artéria sural para defeitos no calcanhar.

MAMA E CIRURGIA ESTÉTICA:


Embora a cirurgia estética seja medicamente desnecessária, sua importância no bem-estar completo dos
pacientes não pode ser subestimada. É de vital importância a seleção dos pacientes, e realistas resultados pós-
operatórios devem ser cuidadosamente explicados. A cirurgia mamária eletiva foca tanto os aspectos funcionais
como estéticos. As mamas podem ser reduzidas, aumentadas ou elevadas a fim de produzir uma aparência mais
normal.
A macromastia (mamas anormalmente volumosas) é um problema funcional e psicologicamente
devastador para algumas mulheres. Do ponto de vista funcional, a macromastia pode interferir com os
exercícios, resultar em dor cervical e dorsal, encaixe doloroso das alças do sutiã nos ombros, intertrigo
inflamatório e dificuldade de encontrar roupas apropriadas. A redução da mama (mamoplastia redutora) envolve
a ressecção do tecido glandular e gorduroso, a mobilização do mamilo e da aréola para cima, posição conhecida
como ponto de Pitanguy. Pode ocorrer alteração na sensibilidade do mamilo e comprometimento da
amamentação, porém tais efeitos tornam-se pequenos frente ao alívio dos pacientes quanto ao desconforto e à
preocupação psicológica associada com mamas anormalmente volumosas.
Homens também podem apresentar o problema de mama volumosa (ginecomastia). Muitos adolescentes
experimentam algum grau de aumento do tecido mamário. Caso não haja involução até o final da adolescência,
a cirurgia pode estar indicada. A ginecomastia pode ser resultado de níveis hormonais anormais, logo é prudente
a avaliação do sistema endócrino. Os casos de ginecomastia são resolvidos com lipoaspiração simples, com
ressecção glandular mínima através de uma incisão periareolar, quando necessário. A pele redundante
geralmente se adapta ao tórax cosmeticamente de uma maneira aceitável, limitando a necessidade de ressecção
cutânea somente para casos extremos.
No outro extremo, há muitas mulheres que sofrem preocupadas com mamas anormalmente pequenas
(micromastia). O aumento da mama é usualmente realizado por incisões discretas ao redor da aréola, no sulco
submamário ou na axila. O volume do implante mamário é determinado pelo diâmetro da mama da mulher. No
passado houve preocupação acerca da indução da doença autoimune pelo silicone, mas foi desmentida na
literatura científica. Os implantes mamários podem ser inseridos acima ou abaixo do músculo peitoral maior. A
decisão sobre qual sítio utilizar depende da melhor camuflagem do implante, da preocupação com a contratura
capsular e com a ptose mamária associada à preferência tanto do paciente quando do médico.
Com a idade, gestação e amamentação, a mama cede abaixo da dobra inframamária, resultando em ptose
mamária.
Muitas pacientes se queixam da incapacidade de perder gordura localizada em áreas problemáticas,
como a região infraumbilical, quadril, flancos, nádegas, coxas e joelhos. A lipodistrofia, depósito excessivo de
gordura em áreas anatômicas distintas e pele reduntante, pode ser conduzida por meio de lipectomia assistida
por aspiração ou técnicas excisionais, respectivamente. As pacientes candidatas à lipoaspiração devem ter um
bom turgor da pele, sem estrias ou flacidez abundante. A lipoaspiração não cura a celulite. O procedimento
basicamente se faz com a infiltração de uma solução tumescente contendo solução diluída de anestésico local
com epinefrina, então são utilizadas cânulas vazadas especializadas anexadas a tubulação que se conecta ao
aparelho de aspiração à vácuo para extrair o excesso de gordura subcutânea das áreas-alvo. Há também a
lipoaspiração assistida por ultrassom (UAL), a qual envolve a passagem de um probe ultrassônico através dos
tecidos a serem lipoaspirados, e dessa maneira ocorre um rompimento das membranas dos adipócitos antes da
extração da emulsão gordura através das cânulas de lipoaspiração.
Técnicas excisionais são necessárias nos casos onde há pele redundante, estrias abundantes ou quando
estão presentes alterações ptóticas (p. ex., em pacientes com grande perda de peso). Após perda de peso ou
múltiplas gravidezes, existe frequentemente o problema da flacidez, excesso cutâneo e estrias no abdome
inferior que requerem excisão da pele redundante, plicatura da fáscia do reto abdominal e reposicionamento do
umbigo. O procedimento indicado para esses problemas é chamado de abdominoplastia (ou dermolipectomia).
A cirurgia de contorno corporal, especialmente nas cirurgias excisionais, requer monitoração criteriosa
do paciente e atenta comunicação com o anestesiologista. Dentre os riscos, o procedimento pode colocar o
paciente em risco aumentado para trombose venosa profunda e potencial embolismo pulmonar. Dessa forma,
profilaxia para trombose venosa profunda é essencial.
O rejuvenescimento facial é uma área complexa da cirurgia plástica que requer um conhecimento
detalhado da anatomia facial. Há fatores, como o tabagismo e exposição solar, que aceleram o envelhecimento
facial. Os efeitos do envelhecimento são resultados de três mecanismos: dano actínico, atividade muscular e
mudanças gravitacionais.
Com o tempo a atividade muscular produz padrões de envelhecimento característicos e previsíveis.
Iniciando-se na terceira década de vida, podem ser vistas linhas de expressão em toda a face. Essas rugas
dinâmicas podem ser tratadas utilizando toxina botulínica (Botox), que paralisa temporariamente o músculo da
mímica subjacente em um processo chamado de quimiodenervação. Para um efeito mais eficiente, as aplicações
de Botox para as rugas dinâmicas devem ser realizadas a cada quatro meses aproximadamente. Já para as rugas
estáticas, há os preenchedores de tecidos moles, como colágeno, derivados do ácido hialurônico, ácido
poliláctico e gordura autóloga. A maioria dos preenchedores propicia resultados que podem durar mais de 6
meses.
O envelhecimento fácil gravitacional é associado com o descenso da gordura facial, ptose de supercílio,
aprofundamento do sulco nasolabial, aparecimento da papada e perda do ângulo cervicomental. Excessos
isolados de pele e gordura nas pálpebras superiores e inferiores podem ser corrigidos por blefaroplastia, excisão
da pele e gordura das pálpebras. Se o supercílio se encontra abaixo da borda orbital superior, o levantamento do
supercílio é necessário. Quando a ressuspensão facial ou do pescoço não pode ser realizada por meios não
cirúrgicos, a necessidade de ritidectomia ou lifting deve ser considerada. Por meio de incisões temporal, pré-
auricular e retroauricular a pele da face, com ou sem o sistema músculo aponeurótico superficial, é descolada,
avançada e fixada em sua nova posição.
Finalmente, as deformidades nasais podem ser corrigidas por rinoplastia. A técnica aberta usando
incisão transcolumelar é preferida quando é necessária uma moderada escultura da cartilagem alar nasal, e
também para uma cirurgia septal no mesmo procedimento. O acesso fechado é utilizado para correções
menores. O edema nasal pós-operatório leva meses para se resolver completamente, e a cirurgia de revisão não
deve ser considerada antes de um período de 12 meses, porque a fibrose pós-operatória e o edema ainda não
estarão resolvidos.

Referências Bibliográficas
SABISTON JR., D. C., TOWNSEND, M. C. Tratado de Cirurgia. 16.ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan,. 2003.

FERNANDES, Julio Wilson. Cirurgia Plástica. Bases e Refinamentos. 1.ed.


Curitiba: Gráfica Opção Print, 2011.

ROBERTO, Saad JR.; ACCYOLI, Moreira Maia.; SALLES, Ronaldo Antonio


Reis Vianna. Tratado de Cirurgia do CBC. ATHENEU EDITORA, 2009.

SABISTON. Fundamentos em Cirurgia. 17.ed. Editora Elsevier, 2006.

GARCIA, Valter Duro.; FILHO, Mario Abbud.; PESTANA, José Medina. Transplante de Orgãos e Tecidos.
2.ed. 2006.
CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

Introdução

O tratamento das feridas é referido desde os tempos mais remotos da história e vem desafiando os
cirurgiões cujas intervenções alteraram-se no decorrer dos séculos. O primeiro documento que atesta o
aparecimento de uma ferida no homem ancestral, Australopitecus africanus, tem aproximadamente cinco
milhões de anos. O primeiro homem das cavernas teria coberto um ferimento com musgo para evitar a saída
de certo material viscoso (hemostasia) (CBC).
Até os primórdios da era cristã, o cirurgião embasava-se no princípio da interferência mínima com
aplicação de compressas limpas e mel sobre a lesão, esperando sua resolução. Nos séculos seguintes, passou
a ter uma atitude mais intervencionista e a aplicar diferentes tipos de materiais e substâncias nas feridas,
como óleo fervente e metais aquecidos. Halsted e Carrel desenvolveram técnicas de limpeza das feridas e
aplicação de sutura para fechamento das bordas. Com o advento dos princípios de assepsia e antissepsia
estabelecidos por Lister, Pasteur e Samelweiss, ocorreu o controle das infecções que facilitaram a
cicatrização.
No século XX, a introdução da sulfa e da penicilina determinou uma redução uma redução
importante nas infecções em feridas traumáticas. Atualmente, novos materiais de sutura e curativos que
proporcionam um controle mais ativo acerca do meio cicatricial, além da aplicação de informações obtidas
com o estudo da biologia molecular, são fundamentais para a melhora observada nos processos cicatriciais.
(Cirurgia Plástica)

Reparação dos Tecidos

A ferida é a ruptura da estrutura anatômica e funcional dos tecidos por trauma mecânico, físico ou
químico. Pode resultar de doenças internas ou externas. Pode ser acidental ou intencional ou resultar de
processos patológicos.
O processo de reparação de uma ferida (dos tecidos) envolve a migração, a proliferação e
diferenciação celular, bem como interação entre célula e matriz. Há três tipos de processos de reparação dos
tecidos: a regeneração, a restauração e a cicatrização.

Regeneração

É a substituição da região lesada por células do mesmo tipo; geralmente não deixa marcas. Em outras
palavras, é a restauração perfeita da arquitetura do tecido pré-existente, na ausência de formação de cicatriz,
e embora seja o tipo ideal no universo de cicatrização de feridas, ela só é observada no desenvolvimento
embrionário, organismos inferiores ou em determinados tecidos, como ossos e fígado.

Restauração

É a reposição de um tecido com características semelhantes ao originalmente lesado (epitelização).


Cicatrização

É a substituição da lesão tecidual por tecido conjuntivo ou fibrótico, ou seja, o novo tecido será
diferente do original e deixará marca permanentemente. Na cicatrização de feridas a acurácia da
regeneração é trocada pela velocidade de reparo.

Cicatrização – Definição

A cicatrização de feridas consiste em uma perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e


moleculares que interagem para que ocorra a “repavimentação” e a reconstituição do tecido. Tal evento é um
processo dinâmico que envolve fenômenos bioquímicos e fisiológicos que se comportem de forma
harmoniosa a fim de garantir a restauração tissular.

Como desencadeante da cicatrização, ocorre a perda tecidual, a partir da qual o fisiologismo volta-se
completamente para o reparo de um evento danoso ao organismo. A perda tecidual pode atingir a derme
completa ou incompletamente, ou mesmo atingir todo o órgão, chegando ao tecido celular subcutâneo. É daí
que vem a definição do tipo de ferida.
As feridas de espessura parcial (derme incompleta), na grande maioria das vezes, são causadas por
traumatismos. A reparação destas faz-se pela reepitelização dos anexos epiteliais ou epitélio derivado da
pele adjacente não acometida. Como resultado final tem-se uma cicatriz praticamente imperceptível.
Já as feridas de espessura total (derme completa ou estendida ao tecido celular subcutâneo)
necessitam da formação de um novo tecido, o tecido de granulação; a epitelização, base da cicatrização nas
feridas de espessura parcial, acontece apenas nas margens da ferida. Nesse caso, a cicatriz é totalmente
perceptível e, muitas vezes, pronunciada.
A cicatrização também depende de vários fatores, locais e gerais, como: localização anatômica, tipo
da pele, raça, técnica cirúrgica utilizada. A cicatrização em uma mesma espécie varia se a ferida ocorre no
feto, no recém-nascido ou no indivíduo adulto.

Fases da Cicatrização

A cicatrização de feridas é um processo dinâmico e complexo que envolve várias etapas, cujo
objetivo final é a reparação tecidual. Embora inaparente, o processo de cicatrização é universal e o
conhecimento de suas etapas é fundamental para a tomada de condutas terapêuticas com o objetivo de
proporcionar uma reparação cicatricial tão correta quanto possível.
A cicatrização é dividida, respectivamente, em três fases: inflamatória ou exsudativa, proliferativa ou
fibroplásica e maturação ou remodelação.

Fase Inflamatória (Exsudativa)

A fase inflamatória inicia-se no exato momento da lesão e dura 3 a 4 dias. Nela ocorre uma resposta
celular e uma resposta vascular. Na resposta celular há a migração de neutrófilos e de monócitos
(macrófagos) para o local da lesão objetivando promover a limpeza, a defesa e a quimiotaxia. Na resposta
vascular há, primeiramente, uma vasoconstrição (rápida) e, posteriormente, uma vasodilatação intensa,
levando a uma exsudação proteica e celular.
 Resposta Celular

A migração das células para a ferida é facilitada por mediadores bioquímicos que aumentam a
permeabilidade vascular, favorecendo a exsudação plasmática e a passagem de elementos celulares para a
área da ferida. Os mediadores bioquímicos de ação curta são a histamina e serotonina e as mais duradouras
são a leucotaxina, bradicinina e prostaglandina. A prostaglandina é um dos mediadores mais importantes no
processo de cicatrização, pois além de favorecer a exsudação vascular, estimula a mitose celular e a
quimiotaxia de leucócitos. As primeiras células a chegar ao local lesado são os polimorfonucleares
(neutrófilos e monócitos), chegam entre 12 e 24hs após a lesão. Os PMN tem função fagocítica,
promovendo a limpeza e a defesa da ferida, sendo que o pico de atuação dos PMN ocorre nas primeiras 24 e
48 horas após a lesão, seguindo-se de um maior aporte de macrófagos durante os dois a três dias seguintes.
Os macrófagos são as células mais importantes da cicatrização. Eles são ativados por PGEs, C, IL-1, TNF-
alfa, TGFbeta e produtos bacterianos. Os macrófagos possuem função fagocítica assim como os PMN.

 Resposta Vascular

A resposta vascular tem função hemostática. Com a lesão tecidual, há liberação local de histamina,
serotonina e bradicinina que causam vasodilatação e aumento de fluxo sanguíneo no local e,
consequentemente, sinais inflamatórios como calor e rubor. A permeabilidade capilar aumenta causando
extravasamento de líquidos para o espaço extracelular, e consequente edema. Nela ocorre a retração da luz
dos pequenos vasos, o agrupamento de plaquetas e de colágeno e a ativação da via intrínseca da coagulação.
As plaquetas com trombina, fibrina e fibronectina liberam citocinas e fatores de crescimento, sendo eles:
PDGF, TGF-beta, VEGF, EGF, IGF.

 Funções da Fase Inflamatória


 Ativação da Cascata de Coagulação
 Debridamento da Ferida
 Defesa contra Infecções
 Controle da Cicatrização

Fase Proliferativa (Fibroplásica)


A fase proliferativa é composta por três eventos importantes: a formação do tecido de granulação, a
epitelização e a contração da ferida. Inicia-se por volta do 3º dia após a lesão, perdura por duas a três
semanas e é o marco inicial da formação da cicatriz.

 Tecido de Granulação
A alta proliferação de macrófagos, a qual é resquício da fase inflamatória, induz à proliferação dos
fibloblastos, células produtoras de colágeno, esta indução tem início no 2º dia alcança o seu pico no 8º dia e
termina no 15º dia após a lesão. Os fibroblastos formados secretam o colágeno, sendo que os tipos desta
proteína envolvidos neste processo são os tipos I e III. A produção do colágeno inicia-se no 4º ou no 5º dia e
esta proteína tem concentração máxima no 42º dia após a lesão. A fragilidade inicial no local da cicatriz é
atribuída à formação do colágeno tipo III, formado durante o reparo tecidual inicial, enquanto o posterior
aumento da força tênsil é devido à maturação da cicatriz, quando o colágeno tipo III é substituído pelo
colágeno tipo I. Além da formação de colágeno, há também a (neo) angiogênese, nela atuam as citocinas,
substâncias que são responsáveis pela formação dos novos vasos, são elas: FGF 1, 2 e 4; VEGF e TGF- beta.
A atuação dos macrófagos faz com que ocorra a ativação das células endoteliais para a formação das paredes
dos vasos. A angiogênese é responsável não apenas pela nutrição do tecido, com uma demanda metabólica
maior, como também pelo aumento do aporte de células, como macrófagos e fibroblastos, para o local da
ferida.
 Epitelização

É a migração de queratinócitos para recobrir a ferida. Na pele os queratinócitos são capazes de sintetizar
diversas citocinas que estimulam a cicatrização das feridas cutâneas. A migração dos queratinócitos é
estimulada pela umidade, facilitada pela plasmina, que degrada a fibrina do espaço, e inibida através do
contato. A epitelização tem como função restaurar a barreira contra infecção e contra perdas de HEL.

 Contração da Ferida

A ferida contrai depois da primeira semana, esta contração ocorre porque certos fibroblastos
transformam-se em miofibroblastos, os quais são células com capacidade contrátil, levando a aproximação
das bordas da ferida.

 Mediadores Humorais da Fase Proliferativa

 Fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF)


 Fator de crescimento transformador beta (TGF – beta)
 Fator de crescimento vascular endotelial (VEGF)
 Fator de crescimento dos fibroblastos (FGF)
 Fator de crescimento epitelial (EGF)

Fase de Maturação (Remodelação)


A fase de maturação tem início durante a 3ª semana e dura por toda a vida da ferida. Caracteriza-se
por um aumento da resistência, sem aumento na quantidade de colágeno. Nela ocorre a deposição de
colágeno na ferida em boa quantidade, qualidade e organização (cross- link). O colágeno tipo III é
substituído pelo tipo I. De modo que a força tênsil final é 80% da força tênsil da pele sã. As proteínas
iniciais da fase de maturação são a fibrina e a fibronectina; já o que há posteriormente são proteoglicanos e
glisaminoglicanicos. Em suma, nesta fase ocorre a evolução da cicatriz constituída, a diminuição de
fibroblastos, o alinhamento de fibras colágenas e a produção de Colágeno acontecendo simultaneamente
com a Colagenólise; logo há um equilíbrio de produção e destruição das fibras de colágeno neste período,
por ação da colagenase.

Evolução do número relativo de células sanguíneas e fibroblastos nas fases sequenciais do processo de
cicatrização.
Tipos de Cicatrização da Ferida

Cicatrização Primária (por primeira intenção)


É o tipo de cicatrização que ocorre quando as bordas são apostas ou aproximadas, havendo perda
mínima de tecido, ausência de infecção, mínimo edema, cicatrização mais rápida e menor produção de
colágeno. A cicatriz é mais fina e é de melhor qualidade estética. Nela o espaço da incisão é preenchido por
sangue coagulado que contém fibrina e células sanguíneas. A formação de tecido de granulação não é
visível.

Exemplo: ferimento suturado cirurgicamente.

Figura mostrando a cicatrização por primeira intenção através da sutura

Cicatrização Secundária (por segunda intenção)


Na cicatrização secundária há uma cicatrização espontânea, ocorrendo uma perda excessiva de tecido
com a presença ou não de infecção. A aproximação primária das bordas não é possível. As feridas são
deixadas abertas se fecharão por meio de contração e epitelização.

Indicação: prevenção da infecção cirúrgica.

 Diferença da cicatrização por primeira intenção

 Maior quantidade de fibrina e exsudato


 Maior reação inflamatória
 Maior tecido de granulação
 Maior contração da ferida

Figura mostrando fechamento de ferida por segunda intenção


Representação esquemática da cicatrização por primeira e por segunda intenção.

Cicatrização Terciária (de 3ª ordem)

Faz-se a aproximação das margens da ferida (pele e subcutâneo) após o tratamento aberto inicia (por
2ª intenção). Isto ocorre principalmente quando há presença de infecção na ferida, que deve ser tratada
primeiramente, para então ser suturada posteriormente. Tem por objetivo acelerar a cicatrização e melhorar
o efeito estético.

Figura mostrando cicatrização por terceira intenção

Cicatrização Quaternária (de 4ª ordem)


As cicatrizações de 4ª ordem são os enxertos de pele.

Figura mostrando: A) Pré-operatório; B) Enxerto de pele no pós-operatório precoce; C) Pós-operatório tardio


Fatores que Interferem na Cicatrização

Podem ser divididos em fatores locais e sistêmicos, cada qual podendo favorecer ou prejudicar a
cicatrização.

Fatores Locais

 Isquemia: provocada por trauma cirúrgico ou acidental. No trauma cirúrgico a isquemia pode ser
decorrente de um erro técnico. Os pacientes com doença arterial aterosclerótica também podem
apresentar isquemia tecidual.
 Infecção: a contaminação bacteriana da ferida é o tipo mais comum de infecção de feridas e provoca
geralmente grande morte celular com destruição de tecido e formação de secreção purulenta.
Cuidados locais, antibioticoterapia sistêmica e desbridamento cirúrgico são formas de combater a
infecção e favorecer o fechamento da lesão. A infecção prolonga a fase inflamatória, retarda e
prejudica a cicatrização.
 Técnica cirúrgica incorreta: a sutura inadequada dos tecidos, o uso de fios inapropriados, a
dissecção extensa da ferida, a escolha inadequada do curativo, a aplicação inadequada e o mau uso
de agentes tópicos prejudicam a cicatrização. A alta tensão na sutura também compromete a
cicatrização de feridas.

Fatores Sistêmicos

 Nutrição: pacientes desnutridos apresentam retardo do processo cicatricial (perdas ponderais acima
de um terço do peso normal). Na hipoalbuminemia, há aumento dos riscos de deiscências e na
carência vitamínica, por exemplo, de ácido ascórbico (vitamina C), há alteração da hidroxilação da
prolina e da lisina com déficit na formação do colágeno, ocasionando o escorbuto. Carência de
oligoelementos como zinco, ferro e cobre, todos os cofatores do processo de hidroxilação do
colágeno, também desenvolve distúrbios na fibra colágena, resultando em má cicatrização.
 Oxigenação: a má oxigenação da ferida leva a uma alteração da síntese do colágeno na fase de
hidroxilação da fibra. A baixa oferta de oxigênio também favorece a infecção local e o prejuízo
cicatricial.
 Tabagismo: a nicotina produz vasoconstrição, diminui a nutrição da ferida, aumenta a agregação
plaquetária e, com ela, o risco de trombose. Há ainda diminuição das células do sangue, ficroblastos
e macrófagos.
 Diabetes: a deficiência de insulina diminui a proliferação celular e a síntese do colágeno. Existe uma
microangiopatia associada, responsável por acarretar menor fluxo sanguíneo tissular e menor
oxigenação. Pacientes diabéticos correm risco elevado de infecção, dificuldade de cicatrização, e
pequenas lesões de membros inferiores podem evoluir rapidamente para gangrena com amputação do
membro afetado.
 Idade Avançada: há redução do crescimento fibroblástico e da produção do colágeno. Além disso,
idosos também podem apresentar outras doenças sistêmicas como diabetes, insuficiência cardíaca
congestiva, doenças renais, hepáticas e pulmonares, que dificultam a cura das feridas.

Complicações
Dentre as complicações que podem ocorrer durante o processo cicatricial de feridas, podemos
destacar as complicações precoces e as tardias.
Precoces
São as complicações que ocorrem no primeiro mês de cicatrização. As mais comuns são:
 Infecção: drenagem de material purulento ou inflamação das bordas da ferida; quando não
combatida, pode gerar osteomielite, bacteremia e septicemia;
 Hemorragia interna (hematoma) e externa podendo ser arterial ou venosa;
 Coleção de líquido;
 Deiscência: separação das camadas da pele e tecidos. É comum entre 3º e11º dias após o surgimento
da lesão;
 Necrose das bordas da ferida.

Infecções
As infecções de ferida operatória podem ser divididas em:
 Ferida limpa (menos de 4%): são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de
descontaminação, na ausência de processo infeccioso local. Consideram-se limpas as cirurgias
realizadas em sistema fechado, ou seja, onde não houve penetração nos sistemas gastrointestinal,
respiratório e genitourinário. São feridas fechadas por primeira intenção.

 Ferida potencialmente contaminada (4 a 11%): são as realizadas em tecidos colonizados por flora
microbiana pouco numerosa, em tecidos cavitários com comunicação com o meio externo, ou de
difícil descontaminação, na ausência de processo infeccioso local.
Consideram-se potencialmente contaminadas as cirurgias realizadas nos tratos gastrintestinal (exceto
cólon), respiratório superior e inferior, genitourinário, cirurgias oculares e de vias biliares.

 Ferida contaminada (10 a 40%): são as realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana
abundante, de difícil descontaminação, na ausência de processo infeccioso local.
Consideram-se contaminadas as cirurgias realizadas no cólon, reto e ânus, em tecido com lesões
cruentas e cirurgia de traumatismo crânio encefálico aberto.

 Ferida suja ou infectada (mais de 40%): são aquelas realizadas em qualquer tecido, na presença de
processo infeccioso local. São feridas traumáticas de longa evolução com presença de tecido
necrótico, infecção.

Outros fatores que predispõe a infecção


 Obesidade, desnutrição, diabetes;
 Uso de medicamentos (quimioterápicos, corticoides);
 Duração da cirurgia;
 Permanência hospitalar;
 Técnica cirúrgica.
Figura mostrando infecção de ferida cirúrgica

Diagnóstico de infecção na ferida cirúrgica


É feito a partir do 3º dia de pós-operatório, onde o paciente começa a manifestar sinais locais (dor,
calor e rubor) e sistêmicos (febre e taquicardia).

Tratamento:
 Remoção dos pontos com drenagem e lavagem com soro fisiológico;
 Antibioticoterapia sistêmica quando houver sepse;
 Cicatrização por segunda intenção.

Hemorragia
Pode ocorrer por:
 Falha na técnica operatória;
 Uso de anticoagulantes, AAS, coagulopatias;
 Hipertensão arterial sistêmica no pós-operatório ou hipotensão trans-operatória;

Tratamento:
Compressão local ou hemostasia cirúrgica (anestesia local).

Coleção de Líquidos
A ocorrência desta complicação implica em grandes problemas por se tratar de um meio de cultura
para bactérias e por atuar retardando a cicatrização da ferida.
 Hematoma: coleção de sangue;
 Seroma: acontece em grandes áreas dissecadas;
 Linfa: seu acúmulo se dá em decorrência de esvaziamento ganglionar;
 Gordura liquefeita: muito comum em pacientes obesos.

Tratamento:
Retirada de alguns pontos ou punção com agulha.

Deiscência
Complicação gravíssima que pode ocorrer por volta do 5º dia pós-operatório. Os fatores que
predispõe ao aparecimento da mesma são:
Sistêmicos:
 Neoplasia
 Hipoproteinemia
 Uremia
 Insuficiência hepática
 Diabetes
 Corticoterapia
 Aumento da pressão intra-abdominal (ascite, tosse, vômitos)

Locais
 Hemorragia
 Infecção
 Uso de material inadequado
 Falha técnica

Deiscência de sutura em cruroplastia

Tardias
 Eventrações
 Cicatrizes hipertróficas
 Quelóide
 Brida cicatricial
 Granuloma
 Dor crônica
 Úlcera de Marjolin
Eventrações
Podem ter origem no pós-operatório imediato, mas só se exteriorizam tardiamente. Têm como
causas:
 Infecções
 Aumento da pressão
 Necrose de tecidos por pontos apertados

Tratamento:
Cirúrgico, após 6 meses. Em obesos só poderá ser feito após emagrecimento.

Cicatriz Hipertrófica e Queloideana


É uma cicatriz volumosa, dolorosa, bastante pruriginosa e avermelhada. Além disso, não ultrapassa
as bordas da cicatriz. Não há qualquer predileção por local do corpo ou por raça. Tem menor tendência a
recidivas e uma boa resposta a tratamento cirúrgico.
Em contrapartida, as cicatrizes queloideanas também são dolorosas, pruriginosas e avermelhadas,
porém, possuem uma característica mais tumoral, em comparação com a hipertrófica. Ultrapassam as bordas
da ferida, são mais frequentes em certos locais do corpo e em negros, além de terem uma alta taxa de
recidiva. Seu tratamento normalmente é feito com triancinolona, bleomicina, exérese + beta-terapia.

1) Cicatriz hipertrófica: segue o trajeto da incisão cirúrgica; 2) Cicatriz queloideana: não respeita o trajeto da
incisão cirúrgica, invadindo a pele vizinha.

Brida Cicatricial

São cicatrizes indesejadas localizadas, geralmente, nas regiões articulares e, por essa razão, podem
provocar limitações funcionais ao corpo. Seu tratamento é feito, normalmente, através de enxertos e retalhos
de pele.
Paciente com brida cérvico-torácica grave

Cuidados com as Cicatrizes

Como cuidado importante no pós-operatório com a cicatriz recomenda-se a compressão suave da


mesma utilizando, para isto, placas adesivas de silicone ou mesmo de espuma. Além disso, massagens e
cremes adequados na área também ajudam bastante numa melhor cicatrização.

Além disso, o período de repouso, sem grandes esforços físicos e sem exposição ao sol são
fundamentais para a qualidade da cicatriz, principalmente se a parte do corpo for de grande movimentação,
como braços e pernas.

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QUEIMADOS

Introdução

Poucas áreas da Medicina são tão desafiadoras tanto médica quanto cirurgicamente como o
tratamento de pacientes vítimas de queimadura. As queimaduras afetam tanto jovens quanto idosos de
ambos os sexos. Podem variar de pequenas feridas, as quais podem facilmente receber tratamento
ambulatorial, até lesões extensas, que resultam em falência de múltiplos órgãos e internações prologadas.
Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, no Brasil acontecem um milhão de casos de
queimaduras a cada ano, 200 mil são atendidos em serviços de emergência, e 40 mil demandam
hospitalização. As queimaduras estão entre as principais causas externas de morte registradas no Brasil,
perdendo apenas para outras causas violentas, que incluem acidentes de transporte e homicídios.
Entre todos os tipos de traumatismos, talvez as vítimas de queimaduras sejam as que recebem o pior
tratamento. Na realidade, queimadura significa lesão térmica, ou seja, pelo calor. Posteriormente, embora
tivessem etiologia e mesmo fisiopatologia diferentes, foram agregadas as lesões químicas, as causadas pela
radiação, as lesões pelo frio (geladura) e o trauma elétrico. O denominador comum dessas lesões é a perda
de pele agregada muitas vezes à perda de camadas mais profundas, podendo ser tratadas mais facilmente em
unidades de tratamento de queimaduras.
De início, o tratamento era feito integralmente por um único médico, denominado causiologista.
Hoje, o correto tratamento do queimado é feito por uma equipe multidisciplinar coordenada pelo
causiologista e composta de socorristas, intensivistas, cirurgiões plásticos, psiquiatras, psicólogos,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e, evidentemente, uma superequipe de enfermagem, que faz
cobertura de 24 horas.

Definição
A queimadura se caracteriza por ser uma lesão de um tecido produzida pelo efeito do calor,
decorrente de substâncias químicas ou da eletricidade, que pode ser resultado da ação direta ou indireta do
calor sobre o organismo humano.

Classificação das Queimaduras


A gravidade das queimaduras pode ter base em diversos aspectos, como agentes causais, locais de
lesão, idade, profundidade e extensão das queimaduras. No atendimento do queimado, é de extrema
importância a classificação das lesões quanto à etiologia, profundidade e extensão por serem estes os
melhores indicadores para conduta, assim como gravidade e o prognóstico do paciente vítima de
queimadura.
Quanto à Etiologia
Queimaduras são lesões resultantes de uma variedade de causas. Sua etiologia varia bastante de
acordo com o agente causal. Podem ser de origem: térmica, química, elétrica, por radiação e por atrito. As
lesões térmicas podem ser divididas em diretas (por escaldamento ou por chama) e indiretas (por ar quente
ou vapor). Segundo dados do Instituto de Queimados da UFRJ, o fogo é o principal agente das queimaduras,
embora as produzidas pela eletricidade sejam, de todas, as mais mutilantes, resultando com frequência na
perda funcional e mesmo anatômica de segmentos do corpo, principalmente dos membros.
O escaldamento é a causa mais comum de queimadura na população. A profundidade da queimadura
por água fervente está relacionada com a temperatura do líquido, duração da exposição e a viscosidade do
mesmo (geralmente o contato é mais prolongado com líquidos mais viscosos). Queimaduras por
escaldamento normalmente cicatrizam sem a necessidade de enxerto de pele. No entanto, quando há queima
de gordura a lesão tende a resultar em perda dérmica e, ocasionalmente, necessitará de tratamento cirúrgico.
Já as queimaduras decorrentes de chama, resultam de incêndios, fogueiras e queima de folhas ou lixo. Se a
roupa do paciente pegar fogo, a lesão ocorre, geralmente, em espessura total.
As lesões químicas, por sua vez, podem ser por produtos ácidos, como a soda cáustica, ou por bases,
como o hidróxido de potássio (potassa cáustica). As de origem elétrica podem ocorrer por corrente elétrica
de maneira direta, ou por faíscas (indireta – flash burns). As queimaduras por radiação podem ser
decorrentes da exposição prolongada ao sol e a aparelhos de raios X. As lesões por atrito, por sua vez,
podem ocorrer de diversas formas e são muito comuns em pessoas que caem de moto. Geralmente são
profundas, mas limitadas em extensão. O atrito causa calor e uma forte abrasão de pele.

Quanto à Profundidade
As queimaduras, tradicionalmente, podem ser classificadas em: primeiro, segundo (superficial e
profundo) e terceiro graus.
O primeiro grau é caracterizado por lesões dolorosas, restritas à camada mais superficial da pele, a
epiderme. Apenas as camadas superficiais da epiderme são desvitalizadas. Essas queimaduras duram de 48 a
72 horas sem comprometimento hemodinâmico e nem clínico significativos. A área afetada apresenta
eritema extreamente doloroso, edema decorrente da vasodilatação local e ausência de bolhas ou flictenas.
No segundo grau são acometidas a epiderme, atingindo a camada basal parcialmente, e a derme
parcial ou totalmente, sem comprometimento de folículos pilosos nem das glândulas anexas. As
queimaduras de segundo grau são mais profundas que as de primeiro grau; envolvem, por definição,
parcialmente a espessura da pele. Evoluem, geralmente, de forma benigna, com formação de bolhas
dolorosas e resolução do quadro em torno de 14 dias.
As queimaduras de segundo grau são categorizadas como superficiais (tecido vital) e profundas
(tecido parcialmente destruído). Na superficial, foram destruídas toda a epiderme e as porções superficiais
da derme. São lesões mais dolorosas que as de segundo grau profundo, pois as terminações nervosas
sensitivas periféricas estão expostas próximas à superfície cutânea. Além disso, apresentam-se com
formação de bolhas ou flictenas e têm a superfície úmida, transudação e sensibilidade à exposição. As
sequelas das queimaduras de segundo grau profundo podem ser discromias ou, nas lesões mais profundas, as
cicatrizes podem ter aspectos variados, podendo até apresentar retrações e hipertrofias.
No terceiro grau, são destruídas a epiderme, atingindo totalmente a membrana basal e toda a derme
com seus anexos (folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas), envolvendo também o tecido celular
subcutâneo em quantidade variada. Este tipo de lesão apresenta danos profundos, o que leva a alteração
hemodinâmica na dependência da Área Total de Superfície Corporal Queimada (ATSQ), necessitando
tratamento com intervenção cirúrgica para aproximação das bordas das feridas ou de enxertia cutânea. Além
disso, ocorre, também, coagulação dos vasos e destruição do tecido nervoso com subsequente anestesia nas
áreas queimadas.
Clinicamente, apresenta aspecto esbranquiçado ou marmóreo, a pele é seca e dura; há redução da
elasticidade tecidual, aumento da consistência, tornando-se rígida com vascularização do tecido subcutâneo
visível por transparência. Alguns autores classificam queimaduras profundas que acometem músculos,
tendões e ossos ou áreas carbonizadas como de quarto grau. Porém, há controvérsias na literatura.
Segundo Mariani, os resultados da cicatrização dessas lesões profundas são insatisfatórios do ponto
de vista estético e funcional, visto que produz sequelas que levam a numerosas outras cirurgias reparadoras,
o que amplia fortemente a morbidade em pacientes com esse tipo de acometimento.

A B

Figura 1. Queimaduras de: A) 1º grau; B) 2º grau e; C) 3º grau.

Quanto à Extensão da Área

Somente as queimaduras são lesões que podem ser calculadas matematicamente, e existem muitos
métodos para a avaliação da superfície corporal queimada. Essa classificação depende do percentual da
superfície corporal queimada (SCQ). Uma precisa avaliação da superfície corporal queimada é necessária
para determinar hospitalização, manejo de fluidos de ressuscitação do queimado, suporte nutricional e
prognóstico do paciente.
As regiões que apresentam queimaduras de primeiro grau não são computadas na SCQ, visto que
essas lesões não causam repercussões hemodinâmicas. Nas queimaduras de terceiro grau, recomenda-se
aguardar até 48 horas do trauma para uma avaliação final da SCQ, haja vista que essas lesões custam a se
definir.
Existem várias classificações para o calculo da Área Total de Superfície Corporal Queimada
(ATSQ). Citaremos, aqui, o Método da Tabela de Lund & Browder e a regra dos nove, a qual daremos mais
enfoque, visto que é a de tem maior aceitação e a mais empregada na prática.
A tabela de Lund & Browder leva em consideração as diferenças de proporção entre várias regiões
do corpo e de idade, permitindo a estimativa exata da área queimada (Tabela 1). É usada principalmente nas
crianças. Algumas regiões diferem proporcionalmente com a idade, como a cabeça, que corresponde a uma
área proporcionalmente maior em comparação à do adulto; e os membros inferiores apresentam uma área
menor em proporção, comparada à do adulto.

Tabela 1: Tabela de Lund & Browder para determinação da superfície corpórea queimada (SCQ).

Nas emergências, o método mais utilizado é a Regra dos Nove de Wallace (Figura 1), por ser prático
e de fácil memorização. Essa regra atribui valores iguais a nove ou seus múltiplos às partes queimadas,
sendo: 9% para a cabeça, 9% para cada membro superior, 18% para cada membro inferior, 18% para cada
face do tronco, exceto a genitália que é 1% (Tabela 2).
Na criança, principalmente as menores de 4 anos de vida, o cálculo da superfície corporal queimada
(SCQ) não deve seguir essa regra, pois ela apresenta superfícies corporais parciais diferentes dos adultos e
estão continuamente mudando. Para tentar reparar um pouco, tem-se a regra dos nove modificada, para que
haja uma adaptação da regra dos nove para crianças (Figura 1).
A regra dos nove só deveria ser aplicada em adultos e pacientes que já atingiram a puberdade.
Entretanto, alguns autores consideram-na prática, útil e extremamente valiosa como guia para o cálculo do
volume inicial da reposição hídrica na emergência, apesar de reconhecerem que ela não é uma medida
precisa da superfície total queimada.
Figura 1: Esquema da Regra dos Nove de Wallace e Adaptação da Regra dos Onze para
Crianças

Tabela 2: Regra dos Nove


Área Adulto Criança
Cabeça e Pescoço 9% 18%
Membro Superior D 9% 9%
Membro Superior E 9% 9%
Tronco Anterior 18% 18%
Tronco Posterior 18% 18%
Genitália 1% 1%
Coxa D 9% 4,5%
Coxa E 9% 4,5%
Perna e Pé D 9% 4,5%
Perna e Pé E 9% 4,5%
* De maneira prática, considera-se a palma da mão do paciente como equivalente a 1% de SCQ.

Quando à Gravidade das Queimaduras


A severidade da queimadura é determinada principalmente pela extensão e pelo grau de
profundidade das lesões cutâneas, agregada a outros fatores, como idade, sexo, traumas associados,
patologias preexistentes e outros. A partir da avaliação do grau de profundidade e extensão da área
queimada, podem ser classificadas as queimaduras quanto à gravidade em:
 Queimaduras leves: não levam a repercussões hemodinâmicas, podendo ser tratadas em nível
ambulatorial. São elas:
 Primeiro grau: qualquer extensão;
 Segundo grau: menor que 10% de SCQ;
 Terceiro grau: menor que 2% de SCQ;
 Queimaduras moderadas: podem ser tratadas em nível ambulatorial, mas necessitam de
acompanhamento diário pelo risco potencial de causar repercussões hemodinâmicas, necessitando de
internação. Compreendem:
 Segundo grau: entre 10% e 20% de SCQ;
 Terceiro grau: entre 3% e 5% de SCQ;

 Queimaduras graves: necessitam de internação e centro de tratamento especializado. Causam


repercussões hemodinâmicas que se não tratadas adequadamente levam à alta morbimortalidade.
Compreendem:
 Segundo grau: excedem 20% de SCQ;
 Excedem a 5% de SCQ.

Fisiopatologia do Choque no Queimado


A resposta ao estresse no paciente queimado é similar a qualquer doente crítico ou com trauma
severo, diferenciando-se pela sua severidade e duração. A maioria dos autores considera o aumento da
permeabilidade capilar (APC) como o principal mecanismo fisiopatológico, ocasionado pela ação direta da
lesão térmica sobre a microcirculação. Para eles, há múltiplos mediadores relacionados a APC, e a maioria
age alterando a integridade da membrana das vênulas, como histamina, aminas vasoativas, produtos da
ativação plaquetária e da cascata do complemento, hormônios, prostaglandinas (PGE) e leucotrienos.
Inicialmente, logo após o trauma térmico, que expõe as fibras colágenas do tecido afetado, ocorrem
graves mudanças agudas no tecido queimado, como a ativação de mastócitos, sistema calicreína e
fosfolipase-ácido aracdônico, com liberação de histamina, cininas e prostagladinas. A liberação de histamina
no sítio da queimadura leva a ativação do complemento, aumentando a liberação de xantina oxidase, com
ativação das enzimas inflamatórias. Concomitantemente, ocorre aumento da permeabilidade capilar, o que
promove o extravasamento de filtrado plasmático rico em proteínas, sódeio e cloreto, através dos poros
capilares aumentados para o interstício dos tecidos lesados, resultando na formação de edema intersticial e,
consequentemente, provocando uma redução importante na pressão coloidosmótica plasmática e nova fuga
de líquidos dos vasos para o interstício dos tecidos não queimados. Tudo isso leva a um aumento de edema
na área queimada que se segue nas 24 horas seguintes, acometendo toda área corporal, inclusive, a área não
queimada.

Resumindo: primeiro ocorre o aumento da permeabilidade capilar (APC), que leva a fuga maciça do
filtrado plasmático para o espaço extravascular nos primeiros instantes do traumatismo térmico, formando
edema intersticial os tecidos queimados, consequentemente, levando à hipovolemia e, por fim, ao choque do
queimado.
Esquema 1: Mecanismo que leva ao choque hipovolêmico no paciente vítima de queimadura térmica

Deve-se atentar que dois componentes estão implicados diretamente na resposta ao estresse no
grande queimado: a hiperglicemia e o alto catabolismo protéico. Estudos In vitro e In vivo têm mostrado
substancial impedimento na função imunológica e na cicatrização das feridas pela elevação da glicemia.
Pacientes portadores de diabetes Mellitus, com controle da glicemia no período de queimaduras tiveram
menores incidências de neuropatias, nefropatias e complicações oftalmológicas. Acompanham ainda a
hiperglicemia, perdas repetidas de enxerto cutâneos, com grande prevalência de septicemia e aumento da
mortalidade.
A temperatura ambiente tem importante efeito na taxa metabólica do paciente queimado. Pacientes
com área total de superfície queimada acima de 44% mostra temperatura ambiente termoneutra de 28 a 32º
C e tem taxa metabólica 1,5 vezes maior que o paciente não queimado. Em temperatura ambiente por volta
de 22 a 28º C, ocorre aumento do metabolismo, o que indica que baixas temperaturas devem ser evitadas.
Imunidade
Estudos mostram que pacientes vítimas de queimadura criticamente doentes foram incluídos na
comparação do efeito dos antioxidantes no estresse oxidativo, uma vez que o indivíduo queimado inclui-se
nessa categoria, dado o estado catabólico imposto pela queimadura. A deficiência de micronutrientes nesses
pacientes, especificamente, selênio, cobre e zinco, reduz a resistência a vários microorganismos e aumenta a
taxa de infecção pelas bactérias, fungos, parasitas e vírus.
Quando ocorre a quebra da integridade da derme, com comprometimento de todas as camadas, com
queimaduras acima de 40% da área total corporal, a imunidade é afetada por dois fatores: alterações das
defesas não específicas, incluindo a barreira física (ruptura da pele), produção de citoquinas, fagocitose e
produção de complemento, além de alterações da resposta antígeno - específica na produção de anticorpos e
imunidade celular.

Prevenção
Por serem responsáveis por altas taxas de morbidade e mortalidade (especialmente os grandes
queimados) no Brasil e no mundo, e, também, por representarem uma parcela extremamente onerosa para o
sistema de saúde, podemos diminuir tais gastos com pacientes vítimas de queimadura com a simples
prevenção de acidentes, pois é sabido que a maior parte das queimaduras acontece dentro de casa e podem
ser facilmente evitadas com medidas extremamente simples, como:
 Não deixar o cabo das panelas para fora do fogão;
 Não deixar crianças brincando na cozinha;
 Sentir a temperatura da água antes de colocar a criança para tomar banho;
 Cuidado ao abrir a tampa de radiadores;
 Não jogar álcool na churrasqueira já acesa;
 Cuidado com ferro de passar roupa;
 Cuidado com fios elétricos desprotegidos.

Primeiros Socorros ao Paciente Vítima de Queimadura

 Queimaduras Térmicas:
 Não esfrie grandes áreas de queimadura com água fria. Nunca use gelo.
 Cubra a queimadura com uma faixa esterilizada ou pano limpo.
 Remova anéis, cintos, sapatos e roupas antes que o corpo inche.
 Caso a roupa grude na pele, não remova. Corte cuidadosamente e retire a parte que não grudou.

 Incêndio:
 Atenção para queimadura das vias aéreas;
 Maior atenção e urgência em casos de intoxicações por monóxido de carbono.

Obs.: Sinais de Queimaduras das Vias Aéreas:


 Queimadura na face;
 Chamuscado nos cílios e vibrissas nasais;
 Depósito de carbono e hiperemia da orofaringe;
 Escarros com fuligem;
 História de incêndio em local confinado.
 Queimaduras Químicas:
 Enxague abundantemente a pele (30 minutos para ácidos e 3 horas para bases);
 Remova a roupa contaminada e evite que o produto químico se espalhe por outras áreas;
 Se os olhos forem afetados, enxague em água corrente até que chegue ajuda médica;
 Remova as lentes de contato imediatamente;
 Cubra a queimadura com uma faixa esterilizada ou com um pano limpo.

 Queimaduras Elétricas:
 Não toque na vítima. Desligue imediatamente a corrente elétrica;
 Verificar pulso para identificar fibrilação ventricular ou assistolia;
 Todas as lesões elétricas necessitam de atenção médica.

Tratamento Inicial
Dentre os traumas a que o nosso organismo pode ser submetido, a grande queimadura é, sem dúvida,
um dos mais graves da Medicina, tanto em termos de agressividade à homeostase, quanto à sequência de
eventos desfavoráveis que se seguem, ao tempo de internação e ao custo final envolvido no tratamento.
Tranquilidade, dinamismo, bom senso e conhecimento de causa são os grandes fatores responsáveis
pelo sucesso na abordagem do queimado agudo. Por isso, é necessário sempre ter em mente algumas normas
fundamentais para essa situação:
 A dor é inversamente proporcional à profundidade da queimadura, ou seja, quanto mais profunda,
menor a intensidade da dor;
 Qualquer medicação deve ser administrada exclusivamente por via endovenosa, exceto o toxóide
tetânico, quando se fizer necessário, porque as alterações na hemodinâmica retardam ou impedem a
absorção de medicamentos injetados por via intramuscular ou subcutânea;
 Grande queimado adulto é aquele que possui área lesada maior que 25% da sua superfície corporal.
Em crianças, considera-se 15%, e somente as queimaduras de segundo e terceiro graus. Sob o ponto
de vista da gravidade da lesão térmica, esses valores são relativos, dependendo ainda de outras
variáveis, como idade, estado geral, doenças de base, estado nutricional, lesões associadas etc., que
agravam consideravelmente o prognóstico;
 Queimaduras de face e pescoço são sempre mais graves, exigindo correta avaliação da
permeabilidade das vias aéreas, principalmente se houve suspeita de inalação de produtos de
combustão;
 Queimaduras elétricas são surpreendentes quanto à evolução das lesões, além de poderem causar
inibição respiratória, parada cardíaca ou uma combinação das duas. Não são raros traumas cranianos,
fraturas ósseas, rupturas viscerais, já que normalmente se associam a desmaios seguidos por quedas
da própria altura ou de lugares ainda mais altos, como, por exemplo, nos acidentes ocorridos em
redes elétricas.

Como norma geral, sujeita a alterações pela avaliação clínica do paciente, segue-se a seguinte conduta:

Internar
 Grandes queimados;
 Médios queimados de baixa condição socioeconômica;
 Idosos ou de tenra idade;
 Queimaduras de face e pescoço (pelo menos por 48 horas);
 Queimaduras incapacitantes (as duas mãos, os dois pés etc.);
 Queimaduras graves do períneo;
 Lesões por inalação

Não Internar
 Médios queimados em condições socioeconômicas que permitam e queiram prosseguir o tratamento
em regime ambulatorial;
 Pequenos queimados.

Tratamento Clínico
Acesso Venoso
Na abordagem inicial do paciente queimado, a punção de veia superficial com cateter de polietileno
agulhado é a melhor conduta. Dependendo da localização da punção e do tipo de fixação do cateter, pode até
ser definitiva. Reserva-se a dissecação venosa profunda para os grandes queimados com áreas de punção
atingidas pelas queimaduras, dificuldade de acesso venoso superficial ou necessidade de um maior tempo de
terapia endovenosa.
Através da veia puncionada, colhe-se material para uma primeira bateria de exames laboratoriais
(hemograma, ionograma), administra-se o analgésico e instala-se terapia endovenosa com Ringer com
lactato para iniciar a hidratação que é calculada em seguida. Obviamente, tais medidas não são necessárias
em pequeno queimado.

Analgesia
Tão logo o paciente queimado é atendido, providencia-se a medicação analgésica, já que essas lesões
são extremamente dolorosas. Como rotina, utiliza-se, sempre por via endovenosa, a morfina na dose de 0,5
mg para o adulto e 0,1 a 0,2 mg/kg/dose para crianças, sempre diluindo em 9 ml de água destilada e
aplicada, fracionada lentamente a cada 4 horas no adulto e a cada 6 horas na criança.
O paracetamol associado à codeína na dosagem de 30 mg a cada 6 horas é o tratamento de escolha,
por via oral, numa fase subsequente de terapia analgésica no adulto queimado. Em crianças, dá-se
preferência ao cloridrato de tramadol, com dose de 2 mg/kg/dose a cada 6 horas.

Resfriamento da Lesão
Uma excelente conduta para produzir analgesia numa queimadura aguda é o resfriamento da área
corporal atingida. Para isto, pode-se lavar a região queimada com água corrente ou então usar compressas de
água fria ou mesmo gelada sobre a referida região. Esse tratamento tem base no fato de que um calor
residual, recebido da fonte geradora que causou a lesão, permanece no corpo, produzindo mais lesões e dor.
Neutralizando-se esse calor residual, obtém-se a interrupção na progressão das lesões e consequente
diminuição da dor.

Hidratação
Nos médios e grandes queimados, utiliza-se a hidratação parenteral como o mais eficaz recurso na
estabilização ou profilaxia da desidratação aguda e sua evolução para o choque. Vá...
Queimaduras não resultam somente em lesão tecidual local, mas iniciam uma resposta em todo o
sistema que podem ter impacto em quase todos órgãos do corpo. A liberação de mediadores inflamatórios
(incluindo a histamina, prostaglandinas e citocinas) podem levar à diminuição do débito cardíaco, aumento
da permeabilidade vascular e alteração da membrana celular potencial. Na verdade, há muitas décadas não
se acreditava ser um fator depressor do miocárdio que diminuiu a débito cardíaco nos primeiros dias após
ferimento de queimadura. Esta diminuição da função cardíaca é provavelmente causada por qualquer
número de citocinas. O propósito da reposição volêmica é fornecer reposição adequada de fluidos perdidos
através da a pele e os líquidos perdidos para o interstício da permeabilidade capilar sistémica que ocorre
como parte do seu corpo resposta inflamatória. Portanto, volumes significativos de fluidos intravenosos
podem ser necessários para manter a adequada perfusão dos órgãos.
A realização da reposição volêmica em pacientes vítimas de queimaduras começou a ganhar
importância na parte inicial do século XX. Este é considerado um dos avanços mais significativos na terapia
de queimados. A adequada compreensão acerca da fisiologia do choque é essencial para compreender a
necessidade e as razões para que haja, nos dias de hoje, várias fórmulas descritas na literatura para reposição
hídrica.
Como dito anteriormente, a queimadura destrói a barreira do corpo que controla as perdas de líquido
por evaporação, o que leva a um aumento da permeabilidade celular na área atingida. Além disso, em
queimaduras maiores (>20%) não há resposta sistêmica à lesão que leva ao aumento da permeabilidade
capilar por todo o corpo. Esta perda de líquido é ainda maior se está associada uma lesão por inalação, pois
haverá aumento do vazamento de líquido nos pulmões, bem como um aumento da liberação de mediadores
inflamatórios sistêmicos. O aumento da permeabilidade capilar geralmente persiste durante as primeiras 8 a
12 horas após a lesão.
O uso da reposição volêmica endovenosa é reservado para pacientes com queimaduras envolvendo
mais de 15% a 20% da SCQ. Pacientes acordados e com menos de 20% da SCQ devem fazer reidratação por
via oral da melhor forma possível. Uma série de abordagens usando um número de diferentes soluções têm
sido propostas para fluidos intravenosos (cristaloides, colóides, solução salínica hipertônica, etc). Dentre
estas, a fórmula de Parkland, já abordada anteriormente.

Cateter Vesical de Demora


Um dos mais importantes parâmetros da eficácia da hidratação do grande queimado é a medida o
fluxo urinário horário. Deve-se atentar para a importância técnica do cateterismo, dando a ele importância
cirúrgica, diminuindo o risco de contaminações grosseiras. Em pacientes do sexo masculino menos graves
ou com mais de cinco dias de cateter de demora, pode-se utilizar coletor externo de urina. Nunca descartar a
possibilidade de entupimentos ou dobras no cateter caso o débito urinário, apesar de um bom programa de
hidratação, não seja a contento.

Dieta
Tanto a hidratação quanto a dieta por via oral devem ser iniciadas tão logo se detecte o movimento
peristáltico. Reserva-se a bomba de infusão contínua (BIC) por cateter nasogástrico ou nasojejunal para os
pacientes adultos com SCQ > 20% e para crianças internadas. Dentre as fórmulas nutricionais existentes e
utilizadas nas grandes unidades de tratamento de queimados (UTQs), a fórmula de Curreri é uma das mais
eficientes e balanceadas para pacientes queimados.
A dieta enteral precoce previne a desnutrição e ajuda na profilaxia da úlcera de Curling. Entretanto, a
prescrição de medicamentos protetores de mucosa do trato digestório deve ser feita nos três primeiros dias
pós-queimadura, até que se inicie efetivamente a dieta oral ou enteral por BIC. Normalmente, no adulto,
utiliza-se ranitidina venosa, na dosagem de 50 mg a cada 8 horas. Reserva-se o omeprazol para aqueles
pacientes com história de doenças gástricas preexistentes e deve ser mantido por períodos mais longos. Para
crianças com história pregressa de muita ansiedade ou com queimaduras acima de 30% de SCQ, utiliza-se a
ranitidina venosa na dose de 1 a 2 mg/kg/dose a cada 8 horas, até que se inicie a dieta enteral por BIC.

Profilaxia do Tétano
É muito importante avaliar a imunização contra o tétano. Caso o queimado esteja comprovadamente
imunizado, não há necessidade de dose de reforço. Na dúvida sobre imunização prévia, deve-se aplicar 250
unidades de gamaglobulina hiperimune contra o tétano.

Antibioticoterapia
O uso da antibioticoterapia sistêmica não está indicado na fase inicial do tratamento de queimados.
Nos casos de desbridamento cirúrgicos programados u enxertias, pode-se, de acordo com as diretrizes das
comissões de infecção hospitalar de cada hospital, prescreve-la profilática ou mesmo terapeuticamente,
dependendo de cada caso específico. Os critérios para a indicação de terapia antibiótica sistêmica tem base
nos achados clínicos e nas manifestações locais da ferida.
Quanto à terapia antimicrobiana tópica, dá-se preferência ao creme de sulfadiazina de prata ou, mais
recentemente, ao crem de sulfadiazina de prata associado ao nitrato de cério. Este, pela sua ação
imunomoduladora, bloqueando os efeitos imunodepressivos do complexo lipoproteico (LPC) presente na
carapaça necrótica do tecido queimado, potencializa a excelente capacidade antimicrobiana e regenerativa
da sulfadiazina de prata.

Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico das queimaduras começa na fase inicial, com a remoção de bolhas e
escaratomias descompressivas, seguindo-se as escarotomias tangenciais ou profundas, o preparo do tecido
de granulação, com curativos ou mesmo ressecção e, finalmente, a enxertia de pele com a finalidade de
recobrir as áreas ulceradas e impedir a cicatrização por segunda intenção, com a formação de cicatrizes
hipertróficas, queloides e as inevitáveis retrações.

Remoção das Bolhas


Com a remoção das bolhas, o líquido extravasado se resseca e forma uma crosta, que impede a saída
de mais líquido e dificulta a entrada de germes. Essa crosta destaca-se espontaneamente, com a cura da lesão
entre sete e 14 dias.

Escarotomias
Impõe-se pela necessidade de remover os tecidos desvitalizados que são o substrato da infecção. A
presença da placa de necrose, com seus vasos obstruídos e uma circulação deficiente perinecrótica impede a
penetração dos antimicrobianos por via sistêmica, o mesmo ocorrendo com os antimicrobianos tópicos, os
quais, com raras exceções, não conseguem penetrar na referida placa.
A simples remoção das escaras, além de ser um ato extremamente agressivo, num paciente
classificado como politraumatizado, como o queimado, não resolve o problema. É absolutamente
indispensável remover a necrose e promover a cobertura da área ulcerada, a fim de fechar a dupla via, isto é,
dificultar a saída de líquidos e a entrada de germes, além de reduzir a grande perda de calor produzida pela
evaporação. Uma vez removida a escara deve-se colocar enxertos de pele autógena, que promovem uma
cobertura definitiva.

Fasciotomias
As fasciotomias são procedimentos utilizados no tratamento da síndrome de compartimento
ósteofacial utilizado na descompressão de elementos neuromusculares e músculos esqueléticos através da
abertura da pele, subcutâneo e fáscia que revestem os tecidos profundos das extremidades superiores e
inferiores, visando prevenir a isquemia e necrose neuromusculares.
É um procedimento amplamente utilizado quando o paciente é vítima de queimadura elétrica nos
membros, a qual leva o paciente a uma síndrome compartimental. Ou seja, seu objetivo maior é tratar esta
síndrome permitindo que a pele queimada possa expandir, deixando passar o sangue em circulação. É feita,
normalmente, na fase hipovolêmica, em que existe um grande edema de membros.

Broncoscopia
É indicada quando se suspeita de lesão por inalação, geralmente resultado de acidentes em que a
vítima ficou em local fechado, podendo ter sido exposta à fumaça ou em pacientes com queimaduras de
face.

Desbridamento Cirúrgico
Consiste na limpeza e remoção dos tecidos desvitalizados. Este procedimento deve ser realizado
precocemente de modo a acelerar os processos de cicatrização, minimizando as sequelas funcionais. É
indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de terceiro grau, devendo ser realizado no centro
cirúrgico e sob anestesia.

Vantagens:
 Técnica mais rápida e eficaz para remover tecido necrótico, resíduos tóxicos e bactérias.
 A circulação local pode ser imediatamente melhorada.
 Diminuição do risco de infecção.
 A hemorragia provocada liberta várias citocinas, importantes no processo inicial de reparação das
feridas.

Excisão Tangencial Precoce

A excisão tangencial precoce consiste na ressecção de uma lesão profunda de espessura parcial
(queimadura dermal profunda) e enxertia imediata, realizada entre o 1º e o 3º dia pós-queimadura. É um
procedimento bastante agressivo e não deve ultrapassar 20% a 25% de superfície corporal. O sangramento
per-operatório é importante e tem-se relatado a necessidade de transfundir 500 ml de sangue total para cada
5% de superfície corporal excisada. Deve ser realizada por duas equipes cirúrgicas: uma ressecando o tecido
necrótico e a outra fechando as feridas com autoenxertos ampliados, pele cultivada ou substitutos.
Um julgamento criterioso a respeito da profundidade das lesões bem como equipes cirúrgicas e de
suporte experientes são essenciais para o sucesso dessa modalidade de tratamento. Qualquer paciente com
uma lesão profunda, inicialmente insensível produzida por chama é um candidato em potencial para excisão
tangencial das áreas centrais das lesões. Pacientes portadores de lesões que etiológica e clinicamente
pareçam ser relativamente superficiais como aquelas produzidas por flash (explosão de botijão de gás, etc.) e
escaldaduras não devem ser tratados por este método.
Curativos

Em grande queimadura:

Uma vez hemodinamicamente estabilizado, leva-se o paciente ao bloco cirúrgico, de preferência sob
sedação assistida por anestesista, e inicia-se o curativo. O desbridamento de flictenas, com limpeza das
impurezas (com soro fisiológico a 0,9%) e tricotomia das áreas vizinhas, diferenciam o curativo. Segue-se a
degermação com clorexidine ou pliviniliodopirrolidona (PVPI). Enxágua-se toda a área lavada e seca-se
com compressas estéreis.
Em seguida, aplica-se generosa camada de sulfadiazina de prata simples (a 1%) ou associada ao
nitrato de cério e, em seguida, cobre-se as lesões com gases abertas esterilizadas e em boa quantidade, de
modo a acolchoar bem os locais atingidos. Com ataduras de crepom de boa elasticidade, promove-se uma
fixação firme de gases sem, entretanto, apertar essas áreas. Devido ao tempo médio de ação da sulfadiazina
de prata ser de 12 horas, esse procedimento deve ser feito duas vezes ao dia.

Em pequena queimadura:

Consiste, basicamente, na lavagem da queimadura cm soro fisiológico a 0,9% e posterior aplicação


de hidrocolóde, AGE, filme de poliuretano e hidratante.

Balneoterapia

Consiste em um curativo com lavagem da ferida, em um ambiente próprio, com o paciente sob o
efeito de sedação venosa ou anestesia, após a estabilização do paciente e dos cuidados iniciais. A
balneoterapia é realizada em mesas de aço inoxidável (mesa de Morgani). Os procedimentos são realizados
no período da manhã, estando o paciente em jejum desde a noite anterior.

Referências Bibliográficas
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Surgery. 6ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 133-50.
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06/11/2011.
ÚLCERA DE PRESSÃO
Conceito

As úlceras de pressão (UP) são áreas localizadas de isquemia e necrose, que acomete pele e/u tecidos
subjacentes e se desenvolvem pela compressão (pressão) prolongada, pressão associada a cisalhamento e/ou
fricção dos tecidos moles entre proeminências ósseas e uma superfície externa.

Sinonímias para úlcera de pressão: úlcera de decúbito, escara, escara de decúbito, escara de pressão,
porém não se recomenda o uso desses termos. O termo escara deve ser usado para designar somente a lesão
necrótica da úlcera de pressão e não como seu sinônimo.

Epidemiologia

A prevalência de úlceras por pressão tem aumentado nos últimos anos, devido ao aumento da
expectativa de vida da população, associada aos avanços da medicina moderna, que tornaram possível a
sobrevivência de pacientes com doenças graves e anteriormente letais, transformadas em doenças crônicas e
lentamente debilitantes.

De acordo com o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), a prevalência em hospitais nos
Estados Unidos varia de 3% a 14%, aumentando para 15% a 25% em casas de repouso. A Incidência global
nos doentes hospitalizados é de 2,7-29% e entre os doentes internados na Unidade de Cuidados Intensivos é
de 33%.

Entre os pacientes com lesão medular 34% desenvolvem UP durante o internamento inicial, 30 a
40% desenvolvem UP nos primeiros 5anos, após a lesão e 50 a 80% desenvolvem UP pelo menos uma vez
na vida.

No Brasil os índices encontrados de prevalência e incidência de UP são análogos aos descritos na


literatura mundial, com incidência de 39,8% em pacientes de risco, internados em hospital universitário.

Costa Et al. em um estudo epidemiológico brasileiro com 77 pacientes internados no HC-FMUSP,


mostrou que a grande maioria dos pacientes é do sexo masculino (4:1), vítimas de lesão medular (100%),
com lesões avançadas (67% grau 4), localizadas predominantemente na cintura pélvica (32% sacrais, 32%
trocantéricas, 16% isquiáticas).

Etiopatogenia
Segundo Delisa e Gans (2002), os fatores que predispõem ao aparecimento das úlceras por pressão
podem ser classificadas em primárias e secundárias, entre eles a pressão, o atrito por cisalhamento e fricção
são os três fatores primários. Em 1989 a National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP propôs os
fatores de risco secundário no desenvolvimento da UP, estes são definidos como características intrínsecas e
extrínsecas.

Os fatores intrínsecos são aqueles inerentes ao paciente e estão relacionados com o estado físico do
paciente e os extrínsecos são aqueles que independem do indivíduo e estão mais relacionados ao mecanismo
da lesão.

Tabela 1. Fatores de risco Tabela 2. Fatores de risco secundário para úlcera por
primário para úlcera por pressão pressão.

Fatores Primários Fatores Secundários


Pressão Intrínsecos Extrínsecos
Atrito por cisalhamento Mobilidade,
Fricção Estado Nutricional, Umidade,
Idade , Edema Roupa de cama
Incontinência, inadequada,
Fumo , Anemia, Objetos em locais
Alteração Cognitiva, inadequados,
Extremos do peso, Mobilização inadequada,
DM, Cardiopatia, Colchões inadequados,
Doença cardiovascular Higiene pessoal
periférica, inadequada
Depressão do SNC

Fatores de risco primários:

 Pressão:

Antes de entender o mecanismo de lesão mais importante, temos que ver alguns conceitos importantes
sobre a pressão. Segundo Guyton (2006), a pressão capilar no final arterial varia entre 30 e 40 mmHg, a
pressão capilar no final venoso entre 10 e 15 mmHg, a pressão capilar na porção média do capilar = 25
mmHg. A pressão de fechamento capilar, ou seja, a menor pressão necessária para que o capilar feche
impossibilitando a passagem de sangue varia de 12 a 32mm Hg, logo quaisquer pressões acima destas tem
potencial para desenvolvimento de uma úlcera de pressão.

A pressão é o principal fator responsável pelo surgimento das úlceras de pressão e está intimamente
relacionado ao binômio pressão x tempo, pois tanto uma pressão relativamente baixa por um longo período
ou uma pressão relativamente alta por um curto período são capazes de desencadear os mecanismos da lesão
e causar uma UP.

A úlcera por pressão ocorre quando a pressão de fechamento capilar é excedida, originando uma
deficiência de perfusão capilar, impedindo o transporte de nutrientes ao tecido. Esta situação é comum em
áreas de proeminências ósseas, onde o osso exerce uma pressão sobre a pele e os tecidos moles e tem como
anteparo a superfície de contato onde o paciente se apóia (leito ou cadeira).
Quando a pressão é sustentada por um tempo maior do que o necessário à recuperação dos tecidos
isquemiados ocorre a liberação de fatores inflamatórios, estes por sua vez alteram a permeabilidade vascular,
causando edema e piorando a isquemia, caso a pressão intersticial permaneça aumentada a isquemia levará a
morte celular causando liberação de mais fatores inflamatórios e fatores de necrose tecidual. O desequilíbrio
nas quantidades de metaloproteinas e inibidores de metaloproteinas acabam por aumentar a lesão causando
um ciclo de destruição tecidual que se perpetuará enquanto houver pressão elevada.

A pressão é exercida sobre todas as camadas de tecido igualmente, músculo, fáscia, tecido subcutâneo e
pele, porém os tecidos entram em processo de necrose em tempos diferentes, de acordo com a sua taxa
metabólica e com a necessidade iminente de irrigação sanguínea. A pressão de uma proeminência óssea é
dada em cima de uma grande área de tecido subjacente, porém na outra extremidade ela reflete-se sobre uma
área menor, aumentando o impacto da pressão sobre os tecidos, estes dois fatos associados mostram porque
a lesão da UP é tida como “lesão em Iceberg” ou “lesão em cone invertido”, já que a camada muscular é
mais extensamente atingida do que a pele.

PATOGÊNESE DA ÚLCERA DE PRESSÃO

PRESSÃO
Oclusão de
Deposição vasos
de Fibrina sanguíneos e
linfáticos

Metabólitos
Isquemia
Toxicos

Edema
intersticial Ruptura do
e vaso
Hemorragia

Necrose de músculo, subcutâneo e derme.

 Cisalhamento

É uma pressão exercida quando o paciente é movido ou reposicionado na cama e/ou cadeira. Ao ser
puxado, ou ao deslizar espontaneamente pelo leito ou cadeira, a pele adere à superfície enquanto as camadas
de tecido subcutâneo e até mesmo os ossos, deslizam na direção do movimento do corpo o que ocasiona a
oclusão ou mesmo rompimento dos capilares responsáveis pela perfusão da pele neste local. A conseqüência
desta separação capilar é a isquemia local, morte celular por isquemia e todos os fenômenos decorrentes da
falta de nutrição tecidual.

A força de cisalhamento é criada pela interação entre as forças gravitacionais e de atrito, que é a
resistência que existe ao movimento entre duas superfícies.

 Fricção

É uma entidade física que causa uma lesão através do atrito entre duas superfícies (a pele e a superfície
de apoio), levando à formação de ferida por lesão direta da pele, a fricção pode causar danos ao tecido
quando o paciente é arrastado na cama, em vez de ser levantado. Isso faz com que a camada superficial de
células epiteliais seja retirada.

A fricção está sempre presente quando o cisalhamento acontece.

Apesar de estes dois fatores (fricção e cisalhamento) estarem claramente associados à ocorrência e
progressão das úlceras por pressão, não se pode considerá-los mecanismos fisiopatológicos das mesmas,
mas apenas fatores de risco, que podem contribuir para a piora das lesões, e dificultar o seu tratamento.

Fatores Secundários

- Intrínsecos

 Mobilidade comprometida, Perda sensorial e Depressão do SNC

Os três fatores atuam de forma sinérgica e de forma semelhantes favorecendo ao aparecimento da UP.

O paciente com a mobilidade comprometida que pode estar também associada a alterações neurológicas,
tais como paraplegia, hemiplegia, tetraplegia e acidente vascular cerebral (AVC) não conseguem se mover
adequadamente no leito, estando sujeito a mesma posição por um tempo prolongado.

A perda sensorial ou alteração cognitiva da dor faz com que o paciente não perceba o incomodo da UP
se formando e, portanto, não tente promover melhorias no seu conforto, permanecendo por mais tempo em
uma determinada posição. Até mesmo nos pacientes com a habilidade para mudar a posição do corpo como
os paraplégicos, a sensação de necessidade dessa mudança pode não estar presente.

A depressão do Sistema Nervoso Central, através de sedativos, analgésicos e anestésicos, impede com
que o paciente se mova conscientemente estando sujeito a mesma posição por um tempo prolongado.

Os três fatores atuam aumentando o tempo de exposição de uma superfície a uma pressão indesejada,
prejudicando a irrigação por meios já discutidos.

 Estado Nutricional, Anemia e Edema

É um significante fator no desenvolvimento de UP. A deficiência de proteínas e vitaminas deixa os


tecidos mais susceptíveis à lesão da pele quando expostos a pressão. A deficiência de certas vitaminas como
A , E e em particular a vitamina C, que é necessária para vitalidade e cicatrização tissular, funcionamento do
fibroblasto, formação do colágeno e aumento da resistência do indivíduo, também contribui para o
desenvolvimento de úlcera de pressão.

Um estado nutricional deficitário ou carente é um dos fatores secundários para o desenvolvimento da


úlcera por pressão, porque contribui para diminuir a tolerância do tecido á pressão. São recomendadas dietas
calóricas, ricas em proteínas e carboidratos, para promover um balanço positivo de nitrogênio e suprir as
necessidades metabólicas e nutricionais cruciais para a prevenção das lesões.

O paciente com anemia, independente da causa, dificulta a cicatrização e diminui a quantidade de


oxigênio transportado tornando os tecidos mais susceptíveis a UP.

Um mal estado nutricional também pode cursar com hipo-albuminemia causando edema ou a própria
dificuldade de circulação local cause edema que acaba por prejudicar a circulação e interferir no
fornecimento de nutrientes para a célula, levando, portanto, à nutrição deficiente do tecido subcutâneo.

 Idade

Com o avançar da idade o corpo sofre uma série de modificações fisiológicas, a exemplo da pele, que se
torna enrugada, com diminuição da quantidade de fibras elásticas e colágeno dérmico e da eficiência do
sistema respiratório e circulatório, importantes no transporte de oxigênio

A idade avançada também é causadora de aumento de internações hospitalares, de acamações e de


condições crônicas de saúde que logo aumenta o risco de pressão, fricção, cisalhamento e diminuição da
circulação sangüínea na pele.

 Incontinência

A incontinência é o previsor de formação de úlceras por pressão, onde a incontinência fecal pode ser um
fator de risco mais importante que a incontinência urinária para a formação da lesão, pois a pele está mais
exposta a bactérias e toxinas presentes nas fezes.

 Fumo

O tabagismo é fator importante já que, a nicotina entre outros compostos do cigarro reduz a hemoglobina
funcional e causa disfunção pulmonar, dificultando o aporte de oxigênio para todos os tecidos além do que
interferem no fluxo sanguíneo provocando vasoconstrição, diminuindo a chegada de oxigênio e nutrientes
para as células e o aumento da adesão de plaquetas.

 Diabetes Melito, Cardiopatias e Doença Vascular Periférica

O diabetes, a doença cardíaca e a doença vascular periférica causam uma diminuição no fornecimento
de sangue para a periferia, diminuindo a pressão capilar, provocando má nutrição dos tecidos.
Freqüentemente as doenças modificam as características da pele, como a textura, umidade e turgor,
facilitando a lesão e a infecção.

-Extrínsecos

 Umidade

A pele pode estar úmida por várias razões entre elas: sudorese, eliminações vesicais, eliminações
intestinais e/ou drenagem de fístulas e feridas. A umidade prolongada causa maceração da pele, reduzindo
sua resistência ao cisalhamento e a fricção, posteriormente formam-se erosões deixando um ambiente
propício para crescimento de microorganismos.

 Roupa de cama e Objetos inadequados


Atenção especial deve ser dada ao leito do paciente, este precisa encontrar-se em condições perfeitas
para amenizar as forças aplicadas sobre seu corpo. A roupa de cama do paciente deve ter os lençóis bem
esticados para evitar as dobras que geram pontos de pressão; devem estar secos, pois a umidade favorece a
maceração da pele, enfraquecendo sua barreira natural; e deve-se evitar também a presença de restos
alimentares (migalhas) e objetos, como alfinetes, pinças, termômetros, esparadrapos, seringas, ampolas entre
outras coisas que podem ficar sob o paciente e provocar um ponto a mais de pressão.

 Mobilização inadequada

A mobilização inadequada diferentemente da incapacidade de mobilidade descrita nos fatores


intrínsecos se dá, pois quando o paciente está impossibilitado de se movimentar fica sujeito a mobilização
realizada pela equipe de enfermagem, estando esses pacientes sujeitos aos mesmos fatores de risco
supracitados, há de se procurar uma forma melhor e mais cuidadosa de realizar a mobilização desse
paciente.

 Colchões Inadequados

Dealey (1996), relata a necessidade de atenção em relação ao colchão do paciente. Ela sugere que o colchão
deva ter pelo menos 13 cm de espessura e estar acompanhado de revestimento de espuma, o hospital
necessita ter um programa de reposição dos mesmos, pois estes duram apenas 04 anos. Ele deve ser
adequado às condições do paciente e seu forro não deve possuir dobras que favoreçam a formação de úlceras
de pressão.

 Higiene pessoal inadequada

A realização da higiene pessoal do paciente deve ser feita de modo cuidadoso, pois esta se bem
realizada mantém o paciente livre de impurezas, tais como umidade por suor, diurese, fezes e outras
secreções; ativa-se a circulação sangüínea e, ao mesmo tempo, mobiliza-se o paciente, contribuindo, de
maneira significante, para a manutenção da integridade da pele.

Prevenção das Úlceras de Pressão

Com a intenção de colaborar na prevenção de úlceras de pressão, as escalas de risco foram


desenvolvidas para que se possa rastrear os pacientes que correm risco para desenvolvê-las, vários
pesquisadores elaboraram escalas para predizer o risco para sua formação. Entre as mais citadas estão as de
Norton, de Gosnell, de Waterlow e a de Braden, que é a mais aceita e usada, assim é possível implantar ou
intensificar as medidas preventivas necessárias.

A escala de Braden, criada em 1984, e que consiste em seis critérios que avaliam a percepção
sensorial, nível de atividade, mobilidade, estado nutricional, presença de umidade, e exposição a forças de
cisalhamento e fricção. Para cada item, são atribuídas notas, e a soma das seis notas constitui um escore de
risco para o desenvolvimento de uma úlcera por pressão.

As primeiras cinco subescalas são pontuadas de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável); a sexta
subescala, fricção e cisalhamento, é pontuada de 1 a 3. Cada subescala é acompanhada de um título e cada
nível, de um conceito descritor chave e uma ou duas frases descrevendo ou qualificando os atributos a serem
avaliados.

A contagem de pontos baixa, na escala de Braden, indica uma baixa habilidade funcional, estando,
portanto, o indivíduo em alto risco para desenvolver a úlcera de pressão. A pontuação pode ir de 4 a 23.
Pacientes adultos hospitalizados, com uma contagem:
 Menor do que 16 pontos é considerada de risco.
 Uma pontuação de 16 é considerada risco mínimo
 Uma pontuação de 13 a 14, risco moderado e
 Uma pontuação de 12 ou menos, risco elevado

Muitas críticas foram feitas acerca das escalas de risco, levando-se em conta que algumas delas
subestimam, enquanto outras superestimam a avaliação dos pacientes de risco, porém, quando realizada uma
análise das escalas, verificou-se que a de Braden é a melhor aplicabilidade e operacionalidade.

As maneiras de se prevenir uma UP são relativamente simples e pouco dispendiosas. A pele deve ser
avaliada a cada mudança de decúbito quanto à temperatura, presença de eritema e bolhas que são
indicadores de provável rompimento do tecido, também deve ser avaliado o brilho a umidade e o turgor.

A higiene corporal não deve ser realizada com sabão comum, soluções irritantes ou água quente para
evitar ressecamento. Deve-se usar sabão neutro ou sabonete líquido específico. A pele deverá ficar limpa,
sem soluções e completamente seca.

A cama deve ser limpa e seca, com revestimento de tecido não irritantes, lisos, não engomados e
sempre esticados evitando dobras. Não se deve usar outra cobertura a não ser a anteriomente citada, portanto
é vetado o uso de capas plásticas ou protetores de cama, seu uso pode causar sudorese, levando a maceração
da pele do paciente.

Travesseiros e almofadas devem ser usados para manter o paciente em posições confortáveis, se
usados de forma correta proporcionam um bom alinhamento corporal, aliviando a pressão em diversos
pontos do corpo principalmente sobre proeminências ósseas. Uma das técnicas utilizadas consiste no
posicionamento de travesseiro apoiado em pontos estratégicos do corpo, deixando espaço entre as
proeminências ósseas e o leito.

O uso de colchões próprios, como: água, ar estático, ar dinâmico, gel ou colchão de espuma
redistribui o peso corporal, reduzindo a pressão, pois aumenta a área de contato com o paciente, conforme o
mesmo afunda na estrutura e isso reduz o peso corporal por unidade de área.

A mudança de decúbito deve ser indispensável e realizada a cada 2 horas, reduzindo a força de
cisalhamento e a pressão no local. O reposicionamento recupera as isquemias pela interrupção da pressão. O
alívio da pressão sobre uma proeminência óssea por 5 minutos a cada 2 horas permite a adequada
recuperação do tecido à agressão isquêmica e evita, muitas vezes, a formação da lesão.

Deve-se evitar a todo custo que o paciente seja arrastado pelo leito durante a mobilização a fim de se
evitar lesões por fricção e cisalhamento. O correto é que os pacientes sejam erguidos utilizando-se o lençol
móvel.

As massagens de conforto podem ser realizadas com propósitos terapêuticos. Devem ser realizadas
somente em pele íntegra e limpa, em todas as zonas de pressão, após o posicionamento do paciente. Podem
ser utilizados ácidos graxos essenciais que promovem a hidratação ou amido de milho que reduz a fricção,
promovendo mais conforto e estimulando a circulação local, porém todos os resíduos devem ser limpos
atentando-se para os detalhes supracitados. Essa medida produz relaxamento, porém jamais deve ser feita
nas áreas de saliência óssea ou em hiperemia.

Estagiamento
O estagiamento é realizado quando se examinam e registram as condições da ferida e são
classificadas segundo critérios estabelecidos pela National Pressure Ulcer Advisory Panel em 1989, entidade
norte americana, que discriminava quatro estágios observados visualmente na evolução de uma úlcera por
pressão.

As úlceras por pressão são classificadas segundo os tecidos acometidos, há relação direta com a
profundidade da lesão. Um aspecto importante no tratamento das úlceras por pressão é a característica
evolutiva das mesmas; uma úlcera em estágio inicial, se mantidos os fatores que a originaram
(essencialmente a pressão sobre a superfície de contato), muito provavelmente apresentará progressão para
os estágios mais avançados. Há dificuldade muitas vezes em se classificar a úlcera, devido à característica
crônica da lesão; além disso, a presença de escara sobre a úlcera não permite a adequada avaliação.
Frequentemente o estado da úlcera é subestimado na avaliação visual inicial, e somente pode ser definido
precisamente durante a cirurgia.

A National Pressure Ulcer Advisory Panel em 2007, além dos quatro estágios anteriormente
definidos, acrescentou duas novas categorias: lesão suspeita de tecidos profundos, e não classificável.

Assim a classificação atual segundo a gravidade é a seguinte:

Estagio 0: Lesão suspeita de tecidos profundos: área púrpura ou marrom localizada, de pele intacta e pálida,
ou bolha hemática devido a acometimento de partes moles por pressão e/ou cisalhamento.

Estagio 1: pele intacta com hiperemia mantida em área localizada sobre proeminência óssea

Estagio 2: perda de espessura parcial de derme, visualizada como úlcera com leito vermelho-róseo, sem
necrose, ou bolha com conteúdo seroso.

Estagio 3: perda de espessura total; subcutâneo pode ser visualizado, porém osso, tendão e músculo não
expostos.

Estagio 4: perda de espessura total com osso, tendão ou musculo exposto; pode haver necrose.

Não classificável: perda de espessura total, em que o leito encontra-se recoberto por necrose e/ou escara
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Paulo: Ática. 1987.
INSTRUMENTAIS CIRÚRGICOS
Introdução

O termo instrumento é utilizado para denominar cada peça, em particular; e instrumental para o conjunto
destas peças. O instrumental faz parte do Material Cirúrgico, que é todo o conjunto de objetos, instrumentos e
equipamentos que entram em contato direto ou indireto com o campo operatório. A forma dos instrumentais
tem sido criada com base na capacidade de o cirurgião visualizar, manobrar, diagnosticar e manipular o tecido
com uma instrumentação cada vez menor. Contudo, a conseqüência de uma melhor forma dos instrumentais é o
alto custo, menos disponibilidade de instrumentação parecida, maior dificuldade na limpeza e cuidados e uma
necessidade cada vez mais freqüente de manusear e cuidar adequadamente do material.
O número de instrumentos cirúrgicos é incontável. Ao longo do tempo, os cirurgiões vêm criando e
modificando novos elementos, que são incorporados aos já existentes. Quase sempre levam o nome de seus
idealizadores.

Classificação

Existe um grande número e variedade de instrumentais que são agrupados de acordo com sua função ou
uso principal (a maioria deles possui mais de uma utilidade) e também quanto ao tempo de utilização no ato
operatório, sendo didaticamente enquadrados nos tempos cirúrgicos: de diérese, preensão, hemostasia,
exposição, especial e síntese. Inicia-se a partir da diérese, com o objetivo de criar vias de acesso através dos
tecidos por meio de bisturis e tesouras. Segue-se com a manipulação de algumas estruturas com as pinças de
preensão. A hemostasia visa conter ou prevenir os sangramentos durante o ato operatório, tendo como
instrumentais as pinças hemostáticas.
Concluídos esses tempos, o campo operatório encontra-se ideal para o afastamento de estruturas para
possibilitar uma melhor visualização do mesmo, com o auxílio de afastadores durante a exposição. O tempo
especial possibilita o cirurgião desempenhar os procedimentos peculiares da cirurgia, utilizando instrumentais
específicos de acordo com a especialidade da cirurgia em questão. Finaliza-se com a realização da síntese, que
visa unir os tecidos seccionados ou ressecados durante a cirurgia, utilizando os porta-agulhas.
Instrumentais de diérese

É a manobra cirúrgica destinada a promover uma via de acesso através dos tecidos, sendo desta forma
desempenhada por instrumentais cortantes ou perfurantes. Constituídos fundamentalmente pelo bisturi e
tesouras e em procedimentos peculiares pode ser utilizado o jelco.

a) Bisturi:
Caracterizado por um cabo metálico, geralmente reto, onde pode ser encaixada uma variedade de
lâminas (descartáveis e removíveis) para incisões e dissecções de estruturas. O tamanho e o formato do cabo e
das lâminas são adaptados aos diversos tipos de incisões, sendo principalmente utilizados os cabos de nº 3 e 4.
O cabo nº 3 é destinado para lâminas pequenas (9 a 17) em cirurgias mais delicadas. O cabo nº 4 é destinado
para lâminas maiores (18 a 50). Existem variações no que tange ao tamanho do cabo, existindo cabos n°3L e
n°4L, que são mais longos e destinados a cortes na profundidade.
A lâmina deve ser encaixada no colo do cabo de bisturi com o auxílio de uma pinça hemostática reta, mantendo
a face cortante voltada para baixo. O bisturi é empunhado de duas formas principais: tipo lápis (em incisões
pequenas); e tipo arco de violino (para incisões longas, retilíneas ou de curvas suaves).

Fig.1- Cabos de bisturi Fig.2- Lâminas de Bisturi

Fig.3- Bisturi

b) Tesouras:
Têm como função efetuar cortes ou divulsão de tecidos orgânicos, além de cortar materiais como gaze,
fios, borracha, entre outros. Variam no tamanho (longas, médias e curtas), no formato da ponta (ponteaguda e
rombas), na curvatura (retas e curvas) e em outros pormenores; cada uma com uma finalidade específica,
adequada a cada fase do ato operatório e à especialidade cirúrgica. Em cirurgia existem dois tipos básicos de
tesoura: Tesoura de Mayo e Tesoura de Metzenbaum.

b.1.) Tesoura de Mayo: geralmente utilizada para seccionar materiais não orgânicos, como fios e gaze, ou
tecidos orgânicos mais grosseiros, como fáscias, na superfície ou em cavidades. Tem como característica
principal a proporção aproximada de 1:1 entre o comprimento da superfície cortante e o comprimento da haste
de sustentação. Apresenta-se nas versões reta ou curva, com possibilidades de pontas Romba-Romba (RR),
Fina-Fina (FF) e Romba-Fina (RF ou Mista).

Fig.4- Tesoura de Mayo

b.2) Tesoura de Metzenbaum: geralmente utilizada para seccionar tecidos orgânicos. Também é muito útil na
divulsão e descolamento de planos anatômicos. Tem como característica principal a proporção aproximada de
3:1 entre o comprimento da haste de sustentação superfície cortante e o comprimento da superfície cortante.
Apresentam-se nas versões reta ou curva, com possibilidade de pontas Romba-Romba (RR), Fina-Fina (FF) e
Romba-Fina (RF ou Mista). Não deve ser utilizada para secção de fios ou outros materiais pelo receio de
danificação da lâmina de corte. Como é uma tesoura longa, é muito utilizada em cavidades. As tesouras são
empunhadas pela introdução das falanges distais dos dedos anular e polegar nas argolas. O dedo indicador
proporciona precisão do movimento e o dedo médio auxilia na estabilidade do à mão.

Fig.5- Tesoura de Metzenbaum


b.3) Tesoura Angulada de Converse: frequentemente utilizada no início do descolamento nasal. A ponta forma
um ângulo de 45° com a haste da tesoura.

Fig.6- Tesoura Angulada de Converse

Instrumentais de preensão

São basicamente constituídos pelas pinças de dissecção. Estas são destinadas à manipulação e à
apreensão de órgãos, tecidos ou estruturas. Por ser considerado um instrumental auxiliar, geralmente é
empunhado na mão não-dominante, tipo lápis, sendo que o dedo indicador é o responsável pelo movimento de
fechamento da pinça enquanto que os dedos médio e polegar servem de apoio. Os modelos básicos são:

a) Pinça de Adson:
Por apresentar uma extremidade distal estreita e dessa forma, uma menor superfície de contato, é
utilizada em cirurgias mais delicadas, como nas cirurgias plásticas e pediátricas. É encontrada em três versões:
atraumática, a qual possui ranhuras finas e transversais na face interna de sua ponta; traumática, com
endentações e um sulco longitudinal na extremidade; e dente-de-rato, com dentes na ponta que lembram os de
um roedor, sendo esta última utilizada para a preensão de aponeurose, uma vez que é considerada mais
traumática que a pinça anatômica.

Fig.7- Pinça de Adson sem dentes Fig.8- Pinça de Adson com dentes

b) Pinça anatômica:
Com ranhuras finas e atraumáticas, utilizada para preensão de estruturas orgânicas mais delicada,
possuindo uma utilização universal. Têm comprimentos variáveis, pontas de espessuras diferentes, podendo ser
retas, anguladas ou curvas.
Fig.9- pinça Anatômica

c) Pinça dente de rato:


Com dentes na extremidade, utilizada para preensão de tecidos mais grosseiros, como plano e
aponeurose muscular. Têm comprimentos variáveis e pontas de espessuras diferentes.

Fig.10- Pinça dente de rato

Instrumentais de hemostasia

A hemostasia tem como objetivo prevenir ou corrigir as hemorragias, evitando, dessa forma, o
comprometimento do estado hemodinâmico do paciente, além de impedir a formação de coleções sanguíneas e
coágulos no período pós-operatório, fenômeno que predispõe a infecções. Dessa forma, são as pinças
hemostáticas são destinadas ao pinçamento de vasos sangrantes e também para pinçar fios de sutura e tecidos
orgânicos. Esses instrumentais são identificados pelo nome de seus idealizadores, como as pinças de Kelly,
Crile, Halstead, Mixter e Kocher.

Estruturalmente, essas pinças apresentam argolas para empunhadura e cremalheira, uma estrutura
localizada entre as argolas que tem por finalidade manter o instrumental fechado de maneira auto estática,
oferecendo diferentes níveis de pressão de fechamento. A empunhadura dessas pinças também é semelhante à
descrita para as tesouras. As principais pinças hemostáticas são:

a) Kelly e Crile: apresentam ranhuras transversais na face interna de suas pontas e podem ser retas ou curvas.
As retas, também chamadas pinças de reparo, são utilizadas para o pinçamento de material cirúrgico como fios
e drenos de borracha, enquanto que as
curvas são destinadas ao pinçamento de vasos e tecidos pouco grosseiros. A diferença entre as referidas pinças
consiste no fato de que as ranhuras transversais da pinça de Crile estão presentes ao longo de toda a face interna
de sua ponta, enquanto que as da pinça de Kelly estendem-se ranhuras à apenas 2/3 da sua extensão.
Fig.11- Kelly Reta Fig.12- Kelly Curva

Fig.13- Crile Reta Fig.14- Crile Curva

b) Halstead: destinada ao pinçamento de vasos de pequeno calibre, devido a seu tamanho reduzido, que pode ser
observado ao compará-la a outras pinças hemostáticas. Suas reduzidas dimensões lhe atribuem uma segunda
nomenclatura: pinça Mosquito. Como a pinça de Crile, a Halstead também é totalmente ranhurada na parte
preensora. Encontradas nas versões reta ou curva.

Fig.15- Halsted Reta Fig.16-Halsted Curva


c) Mixter: pinça hemostática atraumática com a ponta fazendo uma curva de aproximadamente 90° com o seu
eixo, sendo largamente utilizada na passagem de fios ao redor de vasos para ligaduras, assim como na dissecção
de vasos e outras estruturas.

Fig.17- Mixter

d) Kocher: embora classificada como instrumental de hemostasia, não é habitualmente empregada para esta
finalidade, uma vez que apresenta dentes em sua extremidade, tornando-a muito mais traumática. Tem pontas
longas e robustas. Possuem a face interna da sua parte preensora totalmente ranhuradas no sentido transversal
Seu uso mais habitual é na preensão e tração de tecidos grosseiros como aponeuroses.

Fig.18- Kocher

Instrumentais de exposição

Constituem-se de afastadores, que tem função de afastar e reter os tecidos ou órgãos para facilitar e
mesmo possibilitar a exposição de planos anatômicos ou órgãos subjacentes, facilitando o ato operatório.
Podem ser dinâmicos ou auto-estáticos.
a) Afastadores dinâmicos: exigem tração manual contínua.

a.1) Afastador de Farabeuf: apresenta-se em formato de “C” característico, sendo utilizado no afastamento de
pele, tecido celular subcutâneo e músculos em plano superficial.

Fig.19- Afastador de Farabeuf

a.2) Afastador de Langenbeck: com a mesma utilidade do afastador de Farabeuf, tem um cabo para
empunhadura e é longo, podendo atingir planos mais profundos.

Fig.20- Afastador de Langenbeck

a.3) Afastador de Volkmann: são dotados de duas a seis garras, rombas ou agudas, na extremidade que retém os
tecidos, dando mais aderência aos tecidos. Muito utilizado em planos musculares.

Fig. 21- Afastador de Volkmann


b) Afastador auto-estático: são compostos de peças acopladas entre si, de tal modo que ao serem aplicados às
bordas da ferida, eles se mantém estáveis, afastando as estruturas por si só.

b.1)Abridor de bocas Digmann: usado nas correções de fissuras lábio-palatinas.

Fig. 22- Abridor de bocas Gigmann

Instrumentais especiais

São aqueles utilizados para finalidades específicas, nos procedimentos para alcançar o objetivo principal
do ato operatório. São muitos e variam de acordo com a especialidade cirúrgica.

a)Pinça de Pitanguy para marcar abdômen: utilizada para marcar a localização do umbigo no abdômen após
abdominoplastia.

Fig.23- Pinça de Pitanguy para marcar abdômen

b) Pinça Duval: apresenta extremidade distal semelhante ao formato de uma letra “D”, com ranhuras
longitudinais ao longo da face interna de sua ponta, aumentando sua área de contato. É atraumática, utilizada
para preensão de tecidos.

Fig.24- Pinça Duval


c) Pinça Backaus: tem pontas agudas ou dentes, é também denominada de pinça de campo, devido sua função
de fixar os campos operatórios entre si.

Fig.25- Pinça Backaus

d) Pinça Cheron: pinça longa utilizada para anti-sepsia da pele do paciente.

Fig.26- Pinça Cheron

e) Régua de Inox: utilizada para marcação das linhas, que são desenhadas no pré-operatório imediato ou
peroperatório, e servirão de guia para simetrização.

Fig.27- Régua de Inox

f) Areolótomo: determinar o novo limite circular externo das aréolas em mamoplastias. Encontra-se nos
tamanhos: 3,0; 3,5 e 4cm.

Fig.28- Areolótomo
g) Martelo cirúrgico: utilizado fundamentalmente na rinoplastia. É um instrumental que promove uma pequena
fratura – osteotomia nasal - para corrigir desvio de septo e também para deixar o dorso com laterorrinia (nariz
desviado para direita ou esquerda em forma de S) estreito e simétrico após a Cirurgia Plástica. A osteotomia é
finalizada com uma manobra de aperto com os dedos, aproximando as paredes do nariz ao centro.

Fig.29- Martelo cirúrgico

h) Divulsionador de glúteo: utilizado para divulsionar o músculo da região glútea para colocação de implante de
silicone. Idealizado pelo Dr. Raul Gonzalez

Fig.30- Divulsionador de glúteo

i) Dermátomo: promovem cortes precisos e uniformes de pele com ajustes milimétricos, utilizados na obtenção
de enxerto de pele, desenvolvidos para todas as excisões tangenciais e coleta de tecidos requisitados em todas as
áreas do corpo. O dermátomo padrão utiliza lâminas descartáveis e pode ser usado em todas as áreas onde os
testes padrões tradicionais de facas de enxerto de pele foram empregados (ex. coxas), é particularmente
apropriado para abdômen, peito, ombros e costas.

Fig.31- Dermátomo
Instrumentais de síntese

A síntese geralmente é o tempo final da cirurgia e consiste na aproximação dos tecidos seccionados ou
ressecados no decorrer da cirurgia, com o intuito de favorecer a cicatrização dos tecidos de maneira estética,
além de evitar as herniações de vísceras e minimizar as infecções pós-operatórias. Os instrumentais utilizados
para este fim são os porta-agulhas:

a) Porta-agulhas de Mayo-Hegar: é estruturalmente semelhante às tesouras e pinças hemostáticas, apresentando


argolas, para a empunhadura, cremalheira, para o fechamento auto-estático, hastes e ponta, cuja característica
única é a presença de um sulco longitudinal para melhor acomodar a agulha. Existe em vários tamanhos. É mais
utilizado para síntese em cavidades, sendo empunhado da mesma forma descrita para os instrumentais
argolados ou de forma empalmada.

Fig.32- Porta-agulhas de Mayo-Hegar

b) Porta-agulhas de Mathieu: possui hastes curvas, semelhante a um alicate, com cremalheira pequena. É
utilizado em suturas de tecidos superficiais, na pele, em cirurgias plásticas ou odontológicas. É empunhado
sempre de forma empalmada. A face interna apresenta ranhuras em xadrez, apresentando eventualmente
também um sulco longitudinal, que facilitam a fixação das agulhas aos mesmos.

Fig.33- Porta-agulhas de Mathieu


c) Agulhas: são descartáveis e vêm acopladas aos fios de sutura. Podem ser retas ou curvas, longas ou curtas,
cilíndricas (atraumática) ou triangular (traumática).

Fig.34- Agulhas curvas e cilíndricas Fig.35- Agulha curva e triangular

Fig.36-Agulhas retas

d) Fios de sutura: artigos descartáveis, implantáveis, de apoio médico-hospitalar, destinados à confecção ou


fixação de estruturas orgânicas ou elementos usados em cirurgia através de sutura e nós. Eles podem ser do tipo
absorvível ou não absorvível.

d.1.) Absorvível: são aqueles que sofrem degradação e perdem sua tensão de estiramento em 60 dias a 90 dias.
Podem ser de origem animal (categute) ou sintético (polímero sintético)

d.1.1) Categute: é um material capilar, multifilamentoso, composto de muitas tiras que são torcidas em
máquinas, polidas de maneira a ter uma superfície regular e macia que parecem ser de fio monofilamentoso. O
categute cirúrgico está disponível na forma simples e cromado. Comercialmente é oferecido nos diâmetros de 7-
0 (mais fino) a 4 (mais grosso) e vem veiculado em álcool.
 Vantagens: muito bom manuseio, porém quando molhado, escorrega e enfraquece.
 Desvantagens : reação inflamatória que provoca ocasionando a irregularidade na absorção.

Fig.37-Categute Simples Fig.38- Categute cromado


d.1.2.) Poliglactina 910 – Vicryl: é uma fibra sintética, trançada, composta de ácido glicólico e láctico, em uma
proporção de 9:1. Sua absorção não depende do diâmetro da sutura. É mais forte que o categute, e é bem
tolerado em muitas condições diferentes em feridas.

Fig.39- Vicryl

d.2.) Não absorvível: são aqueles que retêm a força de tensão por mais de 60 dias. Podem ser de origem animal
(seda), vegetal (algodão puro ou misto, e linho), sintético (poliéster, polipropileno, poliamida) e mineral (aço
inoxidável).

d.2.1.) Seda: Está disponível na forma torcida ou trançada. É recomendado para unir tecidos em presença da
contaminação.
 Vantagens: barata, excelente manuseio, e boa segurança nos nós.
 Desvantagens: maior reação tecidual que outros materiais não absorvíveis.

d.2.2.) Algodão: possui fibras naturalmente torcidas.


 Vantagens: aumentar sua tensão de estiramento quando molhado.
 Desvantagens: provoca uma reação tecidual semelhante à da seda, potencializa infecções, é muito
capilar e seu manuseio não é muito bom.

d.2.3.) Poliamidas: O náilon é um termoplástico que contém aminas e é derivado do ácido adipico. Encontra-se
disponível na forma de sutura mono e multifilamentosa. Após sua implantação, perde ao redor de 30% de sua
tensão de estiramento em dois anos (o monofilamentoso). O náilon multifilamentoso perde toda sua tensão ao
redor de 6 meses. A perda desta tensão está associada à degradação química do náilon e há suspeita que os
produtos de degradação são agentes antibacterianos potentes.
 Vantagens: é biologicamente inerte não capilar na forma monofilamentosa e possui uma tensão de
estiramento similar a do polipropileno. Possui grande aplicação como material de sutura. A incidência de
infecção em tecidos contaminados contendo náilon monofilamentoso é mais baixa do que qualquer outro
material de sutura não absorvível, com exceção do prolipropileno. Possui mínima diferença
microscópica quanto à reação tecidual se comparado ao aço inoxidável. Pode ser usado em qualquer
tecido, porém não é recomendado para cavidade serosa ou sinovial, devido à irritação pela fricção de
suas pontas.
 Desvantagens: pobre manuseio e pouca segurança nos nós. Possui memória que é a tendência de reverter
a sua configuração original. A segurança dos nós pode ser melhorada, dando-se 4 ou 5 nós, o que
prolonga o tempo de realização da sutura.
Fig40- Fio de sutura Nylon

d.2.4.) Aço inoxidável: é atualmente a única sutura metálica com alguma aceitação. O aço inoxidável disponível
é do tipo autêntico contendo ferro, cromo, níquel e molibdênio. Está disponível nas formas monofilamentosa ou
torcida.
 Vantagens: não promove reação inflamatória nos tecidos, possui maior tensão de estiramento de todos
os materiais quando implantado nos tecidos, possui a maior segurança nos nós de todos os materiais,
pode ser autoclavado, e é recomendado para tecidos com cicatrização lenta. A forma monofilamentosa
pode ser usada em feridas contaminadas e infectadas.
 Desvantagens: tendência a cortar os tecidos, manuseio pobre (principalmente para atar os nós), quebra
quando torcido muitas vezes no mesmo ponto e promove necrose tecidual pelo movimento dos tecidos
contra as pontas não flexíveis.

Os fios têm diâmetro ou calibre variados expressos em zeros. O número de zeros corresponde a um diâmetro
capaz de determinar a resistência tênsil do fio. Quanto maior o número de zeros, mais fino é o fio.

Na comparação entre fios multifilamentares com monofilamentares é comum se observar reação tecidual mais
favorável nos monofilamentos devido à menor possibilidade de retenção bacteriana. Os multifilamentos
permitem que as bactérias penetrem entre seus fios e se proliferem, protegidas das células de defesa, que por sua
vez não conseguem penetrar pelas capilaridades destes
materiais, pois possuem um diâmetro maior

Arrumação da mesa de instrumentação

A arrumação da mesa de instrumentação é padronizada conforme a ordem de utilização dos


instrumentais no ato operatório para facilitar o acesso aos mesmos. Assim, a distribuição é feita de acordo com
a classificação do instrumental em: diérese, preensão, hemostasia, exposição, especial e síntese. No tempo da
diérese, encontram-se bisturis e tesouras; o setor de preensão, as pinças de preensão; o setor de hemostasia
abriga as gazes, compressas, fios para ligadura e as pinças hemostáticas. Segue-se com o setor de exposição
representado pelos afastadores. O setor especial apresenta instrumentais que variam de acordo com o tipo de
cirurgia. O último setor corresponde ao tempo de síntese, abrigando, portanto, materiais como agulhas e os fios
e os porta-agulhas.

Os instrumentais menos traumáticos devem preceder os mais traumáticos, a exemplo da pinça anatômica
que deve preceder as pinças dente-de-rato e Adson em sua versão dente-de-rato. Assim como os curvos devem
vir antes dos retos e os afastadores dinâmicos antes dos auto-estáticos. Ainda, os instrumentais devem ser
arrumados com suas curvaturas voltadas para cima e suas extremidades distais voltadas para o instrumentador,
exceto caso estes se encontrem ainda desmontados, como o cabo de bisturi ainda não acoplado a sua lâmina,
para evitar que instrumentais desmontados sejam repassados para o cirurgião.

O sentido de arrumação da mesa varia de acordo com os tipos de cirurgia. Nos casos de cirurgia supra-
umbilicais, em que o cirurgião deve estar à direita do paciente, tendo o primeiro auxiliar a sua frente e o
instrumentador ao lado deste, a mesa deve ser organizada em sentido horário. Em cirurgias infra-umbilicais, em
que o cirurgião deve estar à esquerda do paciente, tendo o primeiro auxiliar a sua frente e o instrumentador ao
lado deste, a arrumação da mesa deve ser feita no sentido anti-horário.

Fig.41- Mesa de instrumentais cirúrgicos

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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14. RIBEIRO, A.R.; GRAZIANO, K.U. Os fios de sutura cirúrgica e as enfermarias de centro cirúrgicos:
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18. Vertebrate anatomy dissection of the rat. Disponível em: http://www.aug.edu/biology/ratlab1p.pdf


OPERAÇÕES FUNDAMENTAIS

A Cirurgia moderna consiste na somatória de gestos simples que visam dissecar e cortar estruturas,
pinçar e ligar vasos sanguíneos e realizar síntese de tecidos. São gestos e movimentos que se alternam de acordo
com inúmeros arranjos, cada qual peculiar a uma técnica. Desta forma, tais manobras representam as operações
fundamentais do ato operatório: diérese, hemostasia e síntese.

DIÉRESE
É manobra cirúrgica que tem como objetivo criar uma via de acesso através dos tecidos. Geralmente é o
primeiro tempo do ato operatório e pode ser realizada em todos os tecidos orgânicos. Dentre sua classificação,
destacam-se:
- Incisão: realizada com a utilização de um instrumental de corte (bisturi de lâmina removível, lâmina de
bisturi isoladamente ou bisturi elétrico) o qual produzirá um ferimento inciso.

Figura 1 - Incisão
- Secção: ato de cortar utilizando instrumentais, como as tesouras de ultrassom, a tesoura de Metzembaun
e a tesoura de Mayo.

Figura 2 - Secção
- Divulsão: ato de separar os tecidos sem seccioná-los, utilizando de tesouras (face não cortante), pinças
hemostáticas, etc.

Figura 3 - Divulsão
- Punção: realizada por meio de um instrumento perfurante. Apresenta várias finalidades, como:
drenagem de coleção líquida das cavidades ou do interior de órgãos e coleta de fragmento de tecido e de líquidos
orgânicos para exame diagnóstico.
Para a realização da punção podem ser usados diversos instrumentais, como as agulhas; cateteres
venosos, comercialmente conhecidos como Jelco®; e Trocarter.

Figura 4 - Punção

2. INDICAÇÃO E TÉCNICAS DA VIA DE ACESSO


A via de acesso é fundamental para o ato cirúrgico e necessita, além de material adequado e treino do
cirurgião, de certos requisitos fundamentais para sua boa execução, tais como:
• Ter extensão suficiente para boa visibilidade do campo operatório. Se excessivamente pequena,
dificultará o trabalho no campo cirúrgico. Ao contrário, se for muito extensa pode acarretar lesão tecidual
exagerada e perda de função das estruturas seccionadas.
• Ter bordas nítidas e regulares, para facilitar o processo cicatricial e estético. As incisões oblíquas
devem ser evitadas, pois criam uma borda de vascularização deficiente, proporcionando uma cicatrização
defeituosa;
• Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional e um plano de cada vez. Não se deve
realizar uma incisão que seccione todos os planos em um só movimento, pois o ganho de tempo com esta
conduta é ilusório, já que será necessário um gasto de tempo maior no momento da síntese.
• Não comprometer grandes vasos e nervos da região. Deve-se evitar lesões vasculares e nervosas,
pois reduzem ao máximo a possibilidade do aparecimento de hérnias incisionais ou a flacidez da parede
abdominal;
• Seccionar as aponeuroses na direção de suas fibras, facilitando o processo cicatricial.
• Acompanhar de preferência as linhas de força da pele. Kraissl (1951) apresentou um esquema
funcional demonstrando que a pele está ligada ao plano músculo-aponeurótico por meio de trabéculas
conjuntivas, dessa forma, quando os músculos se contraem, a pele participa desta movimentação, produzindo as
rugas, não interferindo na elasticidade da pele da região. Deve-se realizar, sempre que possível, as incisões
paralelas às linhas de Kraissl;

3. TÉCNICA DE DIÉRESE NOS DIFERENTES TECIDOS


A diérese é realizada do plano mais externo para o mais interno na seguinte ordem: pele, tela subcutânea,
aponeurose, músculos e serosas. Porém, existem áreas que não apresentam todas esses planos, como linha média
do corpo onde não há músculos e na região lateral dos flancos que não apresenta aponeurose.

3.1. DIÉRESE DA PELE


A diérese da pele é feita sempre com bisturi frio empunhado com a mão dominante, enquanto que os
dedos indicador e polegar, da mão não dominante, fixam a pele. Esta manobra é conhecida como incisão
magistral, a qual apresenta três tempos: Tempo de pressão, Tempo de deslizamento e Tempo de separação.

Figura 4 – Diérese da pele

3.2. DIÉRESE DO SUBCUTÂNEO


Após a secção da pele, realiza-se a diérese do subcutâneo, principalmente, com um bisturi elétrico, pois é
importante realizar uma hemostasia satisfatória, visto que esta área é altamente vascularizada.

3.3. DIÉRESE DA APONEUROSE


A diérese da aponeurose deve ser iniciada com o bisturi elétrico e completada com tesoura. É importante
destacar que deve-se ter cuidado com o tecido muscular existente logo abaixo, além de vasos e nervos da
estrutura anatômica, os quais deverão ser preservados para que não ocorra eventuais lesões.

3.4. DIÉRESE DOS MÚSCULOS


Deve-se priorizar uma diérese por divulsão, pois dessa forma conserva-se as fibras musculares e se
produz mínimas hemorragias. Porém, o tecido muscular pode ser seccionado utilizando tesoura, no entanto não é
aconselhável.

3.5. DIÉRESE DAS SEROSAS


As serosas devem ser seccionadas com cuidado, a fim de não lesar os órgãos que elas recobrem.

3.5.1. Diérese da pleura


Antes de abrir a serosa pleural é necessário manter o pulmão inflado, para que com a abertura da cavidade
não haja colapso total desse órgão. Pratica-se uma pequena incisão em um espaço intercostal, por onde começa a
entrar ar e ocorre o descolamento do pulmão da face interna, permitindo ampliar a abertura na direção desejada.
3.5.2. Diérese do peritônio
Devido à pressão negativa existente no abdome, as vísceras tomam contato com a face peritoneal. Deve-
se pinçar essa serosa cuidadosamente com duas pinças hemostáticas e tracioná-las obtendo uma pequena prega
no peritônio a fim de promover o descolamento entre as vísceras e o peritônio. Será praticada uma pequena
incisão, promovendo entrada de ar e facilitando o afastamento das vísceras em relação à serosa. Nesse momento
deve-se introduzir um instrumental fechado, como uma tesoura ou pinça hemostática, para desfazer possíveis
aderências das alças intestinais. Posteriormente, esta incisão é ampliada com tesoura ou bisturi elétrico no sentido
longitudinal ou transversal, conforme a necessidade do ato operatório.

Figura 5 – Diérese do peritônio

4. VIAS DE ACESSO
Existem inúmeras vias de acesso e sua escolha dependerá da estrutura ou do órgão a ser estudado, da
habilidade do cirurgião e da complexidade do ato cirúrgico, sendo extremamente necessário o conhecimento da
anatomia regional, embriologia e funcionamento das estruturas que se encontram abaixo da superfície a ser
explorada. De acordo com a região anatômica abordada, as vias de acesso podem ser classificadas em:
cervicotomias, toracotomias ou laparotomias. No campo da cirurgia plástica, existem vários tipos de incisões e
técnicas operatórias, as quais serão abordadas durante as aulas específicas de cada assunto.

HEMOSTASIA

1. CONCEITO
Hemostasia visa prevenir ou corrigir a hemorragia. Durante o ato operatório tem como objetivo evitar a
perda excessiva de sangue do paciente e de proporcionar ao cirurgião um campo operatório sem sangue. Após o
ato operatório, uma técnica hemostática adequada, favorece a cicatrização normal e diminui a incidência de
infecções e deiscências.

2. MATERIAIS UTILIZADOS
Dentre os materiais utilizados para a realização da hemostasia têm-se as gazes, compressas, fios para
ligadura, bem como instrumentais, dando-se destaque as pinças hemostáticas, destinadas ao pinçamento de
pequenos vasos sangrantes; à realização de ligadura e também, destinadas a pinçar fios de sutura e tecidos
orgânicos.

3. CLASSIFICAÇÃO
3.1 - Quanto à permanência: hemostasia temporária é realizada no campo operatório ou fora do mesmo,
antes ou durante o ato cirúrgico com o intuito de interromper transitoriamente o fluxo sanguíneo. Já a definitiva
é realizada durante o ato operatório, com o objetivo de interromper permanentemente qualquer tipo de
sangramento.

3.2 - Quanto à finalidade: hemostasia preventiva é realizada com o objetivo de prevenir a perda de
sangue, enquanto que a hemostasia corretiva é realizada para corrigir o sangramento.

3.3 - Quanto ao local de aplicação: incruenta quando é realizada sobre o tecido sem feri-lo (geralmente
fora do campo operatório), ou cruenta, sendo realizada através de uma ferida operatória (geralmente no campo
operatório).

4. TÉCNICAS DE HEMOSTASIA TEMPORÁRIA

4.1. Garroteamento
Técnica aplicada nos membros com o intuito de interromper a passagem de sangue no local. É um
método incruento, realizado onde não há grandes massas musculares e sobre vasos de grande calibre. O
garroteamento apresenta os seguintes métodos para o seu emprego:
4.1.1. Garrote de borracha: Utiliza-se-se uma liga elástica nos membros com a finalidade de promover
compressão dos vasos sanguíneos locais. Em casos de procedimentos demorados, esta técnica não deve ser
utilizada, pois existe o risco de isquemiar a região.

Figura 6 – Garrote de borracha

4.1.2. Sistema de Smarch: Associa-se ao manguito pneumático uma faixa elástica de borracha para
aplicação nos membros elevados para facilitar saída do sangue venoso de estase. Esta técnica se faz enrolando a
feixa de Smarch, passando-a de modo espiral sob moderada tensão desde a extremidade até a raiz do membro.
Sobre a última volta é aplicado o manguito pneumático, o qual é insuflado e a seguir, toda a faixa é retirada a
partir da extremidade do membro. Este método de hemostasia retira praticamente todo o sangue da área em que
foi aplicado, proporcionando um campo operatório exangue.

Figura 7 – Sistema de Smarch

4.1.3. Manquito Pneumático: Dá-se preferência para o uso do manguito pneumático do aparelho de
medir pressão arterial em lugar do garrote, uma vez que a compressão exercida por ele é bem distribuída, o que
permite graduá-lo em nível pouco acima da pressão arterial normal. Além disso, nas cirurgias demoradas o seu
uso permite a descompressão do membro para perfusão temporária esvaziando-se o manguito.
Figura 8 – Manguito pneumático

4.2. Compressão digital:


Método incruento, no qual pressiona-se com os dedos indicador e médio, o trajeto vascular contra uma
superfície óssea, de artérias mais superficiais como a artéria carótida comum, a artéria braquial e a artéria
femoral.

4.3. Compressão bidigital


Técnica cruenta, na qual se realiza o pinçamento digital com os dedos polegar e indicador diretamente
no vaso sanguíneo, com o objetivo de bloquear transitoriamente uma hemorragia, até a devida identificação,
isolamento e pinçamento do vaso atingido.

Figura 9 – Compressão bidigital

4.4. Tamponamento
Esta técnica de hemostasia temporária consiste na compressão de uma superfície cruenta sangrante, com
auxílio de gaze ou compressa, até a formação de um coágulo sanguíneo.
4.5. Vasoconstrição local
Utiliza-se catecolaminas, sendo a mais utilizada a adrenalina, com o objetivo de diminuir o sangramento
em nível capilar.
4.6. Pinçamento
Utiliza-se pinças hemostáticas diretamente no vaso sangrante, principalmente as que possuem ranhuras
atraumáticas como a de Debakey ou Cooley.
Figura 10 – Pinçamento Figura 11 – Pinças de Debakey e
Cooley
4.7. Adesivo selante de fibrina
O adesivo selante de fibrina é preparada a partir de componentes do plasma humano, sendo constituído
por componentes fisiológicos humanos como o fibrinogênio, a trombina e fator XIII de coagulação, que na
presença de íons de cálcio formam um coágulo estável de fibrina; à esses fatores coagulantes, adiciona-se no
adesivo de fibrina a aprotinina, que serve para evitar a fibrinólise rápida do coágulo.
4.8. Ligadura falsa
Consiste na passagem de um fio cirúrgico em torno do vaso sangrante com auxílio de uma pinça
hemostática, confecção de uma dupla laçada e posterior tração contínua do fio, ocluindo assim a luz do vaso.

Figura 12 – Ligadura falsa

5. TÉCNICAS DE HEMOSTASIA DEFINITIVA


A hemostasia definitiva interrompe permanentemente o fluxo sanguineo de um vaso, sendo indicada
para coibir qualquer tipo de hemorragia. No entanto, deve-se ter cuidado onde aplica-la, pois quando se trata de
vaso único para uma região, a ligadura deste pode causar a destruição ou desintegração dos tecidos por anóxia
podendo determinar gangrena, a qual é a morte celular com colonização bacteriana.

5.1. Ligadura
Consiste na amarração dos vasos com fios cirúrgicos, sendo a técnica mais utilizada. Pode ser realizada
com ou sem pinçamento prévio, com finalidade corretiva ou preventiva.
• Ligaduras sem pinçamento: realiza-se em vasos de grosso calibre, difíceis de serem pinçados, e de
difícil acesso.
• Ligaduras com pinçamento: realizada em vasos pequenos e de fácil acesso.
5.2. Suturas
Apresenta finalidade hemostática se realizada diretamente na parede do vaso por meio de pontos
separados ou contínuos. A sutura também pode ter caráter indireto quando realizada em massa, ou seja, quando
englobar os tecidos de uma determinada região e consequentemente, englobar os vasos desta região.

Figura 13 – Anastomose Vascular Figura 14 – Sutura Hemostática


(Ponto em X)

SÍNTESE

1. INTRODUÇÃO
A síntese cirúrgica consiste na aproximação das bordas de tecidos seccionados ou ressecados que visa a
manutenção da contiguidade dos tecidos, facilitando as fases iniciais do processo de cicatrização a fim de que a
continuidade e função tecidual possa ser restabelecida após o procedimento operatório.
Para a realização da síntese existem vários métodos. Neste capítulo, serão abordados os adesivos
biológicos e a sutura.

2. CONDIÇÕES PARA UMA BOA SÍNTESE


 Antissepsia local: realizada em torno do ferimento para impedir a ocorrência de infecção e,
consequentemente, preservar a coaptação das bordas.
 Bordas nítidas e regulares: bordas irregulares proporcionam uma coaptação insatisfatória que
proporcionará uma cicatriz defeituosa.
 Hemostasia: pois a presença de um vaso sangrante pode determinar a infiltração dos tecidos ou
afastamento das bordas da ferida. Além disso, a presença de um hematoma local torna a ferida mais
suscetível à infecção.
 Coaptação sem compressão exagerada dos tecidos: não se deve exagerar na coptação dos tecidos
para impedir a isquemia local e consequentemente morte do tecido.
 Ausência de corpos estranhos: apresentam uma ação irritativa facilitando a instalação de um
processo inflamatório intenso e até mesmo de infecção. Além disso, dificultam a aproximação dos
tecidos.
 Ausência de espaços mortos: como tecidos necrosados, secreções e espaços vazios, pois formam
cavidades reais ou virtuais entre dois planos ou no mesmo plano e constituem um empecilho para a
cicatrização, o que favorece o desenvolvimento de graves infecções. Por isso, é recomendado o
debridamento cirúrgico das áreas desvitalizadas.
 Emprego de materias apropriados: de acordo com as características e propriedades biológicas
específicas de cada tecido.

3. SÍNTESE COM ADESIVOS BIOLÓGICOS: são substâncias que possibilitam uma síntese mais rápida e
eficiente dos diversos tecidos.

3.1. Adesivo de fibrina


O adesivo biológico fibriníco de origem humana controla a hemorragia, promove adesão tecidual,
substituindo o procedimento de sutura. É muito utilizado em situações emergenciais, no tratamento de pacientes
com distúrbios de coagulação e em cirurgias de tecidos moles, como a pele, entre outros.
Alguns estudos afirmam que este adesivo promove a angiogênese, ou seja, a formação de novos vasos
sanguíneos, crescimento e reparação do tecido local. Tem como desvantagem o risco de transmissão viral, pois
é produzido a partir de componentes do plasma humano. É totalmente absorvíveis e biodegradáveis, não induz
inflamação, reações a corpos estranhos e necrose tissular.
A reabsorção do coágulo de fibrina é atingida durante a cicatrização da ferida dentro de 4 dias ou
semanas após a aplicação, dependendo da quantidade e do tipo do produto utilizado ou da atividade proteolítica
do local tratado.
3.2. Adesivo de colágeno
Para uma boa aderência na utilização deste tipo de adesivo, as regiões a serem coaptadas devem ser
pressionadas uma contra a outra por cerca de 5 minutos. Deve ser aplicado sobre uma superfície seca, pois sua
ação adesiva é prejudicada em superfícies úmidas.
Por ser sintetizado laboratorialmente, não apresenta risco de transmissão viral como o adesivo de fibrina,
que é, em parte, derivado do plasma humano.

3.3. Adesivo de cianoacrilato


Atualmente, utiliza-se, principalmente, o adesivo de butil-cianoacrilato que apresenta como vantagens
para seu uso o baixo custo e a rapidez na execução do procedimento. Apresenta maior cadeia de carbono
comparado com os outros adesivos deste grupo, dificulta a entrada das moléculas no interior do ferimento,
apresentando, desta forma, baixa toxicidade.
As principais aplicações do adesivo de cianoacrilato são nas perfurações corneanas traumáticas e
ulcerativas (infecciosas ou não infecciosas) e na pele.

4. SUTURA
As suturas são realizadas para manter a coaptação das bordas da ferida operatória e resistir às forças de
tensão extrínsecas até que a cicatriz adiquira a sua própria força de tensão.

MATERIAIS UTILIZADOS EM SUTURAS

4.1. FIOS
Fio é a porção de material derivado, de substância natural ou sintética, flexível, com secção circular
muito pequena, em relação ao comprimento e que tem aplicabilidade em cirurgia. Para que um fio seja
considerado ideal deve apresentar como características:
 Ter ausência de reação tecidual: a ausência de reação inflamatória nos tecidos facilitaria o processo
cicatricial.
 Ser de fácil manuseio: acomodar-se às características físicas do tecido e do aspecto geométrico
utilizado na sutura.
 Ter calibre fino e regular: o que diminui a lesão tecidual, facilitando a recuperação do tecido.
 Possuir força tênsil adequada: manter a força tênsil exigida para determinados tecidos desde o
momento da realização da sutura até que a cicatrização seja estabelecida.
 Ser de fácil esterilização: o que facilita seu uso.
 Ter baixo custo: o que facilita sua aquisição.
 Contudo, o fio ideal não existe, sendo utilizado na prática fios que aglomeram a maior quantidade de
suas características.

4.1.1. CLASSIFICAÇÕES

1) Quanto à origem: Animal (“catgut” simples, “catgut” cromado, seda), Vegetal (linho e algodão) e
Sintética (nylon, polipropileno, vicryl, aço).
2) Quanto à absorção: Absorvível (quando ocorre em até 90 dias. Tais como: Catgut simples e o catgut
cromado) e Inabsorvível (quando ocorre em mais de 90 dias. Como exemplo tem-se: a poliamida, o
polipropileno e o aço).
Vale ressaltar que o tempo de absorção de um fio pode variar dependendo de sua origem e de seu
diâmetro.
3) Quanto à estrutura: Monofilamentar (formado por apenas um único filamento) e Multifilamentar
(formado por vários filamentos que podem ser trançados ou torcidos).
Os fios multifilamentares são mais traumatizantes ao passar através dos tecidos e apresentam maior
reação inflamatória por permitir o acúmulo de microorganismos entre seus filamentos, o que não ocorre em fios
multifilamentares encapsulados. Os fios monofilamentares são em geral menos maleáveis do que os
multifilamentares, estes por sua vez apresentam maior flexibilidade e mais fácil manuseio em decorrência de
seus filamentos encontrarem torcidos ou trançados.
4) Quanto à força tênsil: Permanente (mantém-se igual a do momento da confecção) e Não
permanente (diminui com o tempo).
5) Quanto ao diâmetro: Os fios apresentam os mais diversos diâmetros que são representados por
números que variam desde o mais calibroso (número 3) até o menos calibroso (número 15-0). É importante
saber que quanto maior o número de zeros, menor é o calibre. Desta forma, o cirurgião deve saber qual o
diâmetro do fio a ser utilizado para cada tipo de cirurgia.
Os fios possuem duas características em especial. São elas:

- Memória:
Os fios podem apresentar alta ou baixa memória. Memória constitui-se na propriedade que o fio possui
de retornar a sua conformação anterior, depois de ser manuseado. Um exemplo de fio que apresenta alta
memória é o fio de polipropileno (Prolene).
- Pliabilidade:
Também é possível perceber que os fios possuem pliabilidade, característica que pode ser considerada
como o oposto de memória, pois se constitui na capacidade que o fio apresenta de permanecer na conformação
que foi deixado pelo cirurgião. Um exemplo de fio com alta pliabilidade é o fio de aço.

4.2. Agulhas
As agulhas são materiais importantes na sutura. Apresentam três porções: cabeça, corpo e fundo. A
cabeça é a porção que penetra nos tecidos, o corpo a parte intermediária e o fundo o local onde o fio é montado.
Assim como os fios, as agulhas podem ser classificadas de vários modos:

 Quanto à forma:
- Retas: utilizadas em síntese após necropsias, manualmente, fixadas pelos dedos indicador e médio de
um lado e polegar do outro. O sentido da transfixação é da borda proximal para a mais distante do cirurgião.
- Curvas: são utilizadas em qualquer tipo de síntese, e são manipuladas com o auxílio do porta-agulha.
O sentido da transfixação é da borda distal para a proximal.
 Quanto ao trauma que produz:
- Traumáticas: o trauma é produzido pela diferença de diâmetro da ponta da agulha e do seu fundo, o
qual possui olho (local onde o fio é montado).
As agulhas traumáticas apresentam a ponta triangular cortante ou cilíndrica perfurante e podem ter no
seu corpo vários formatos. Penetram facilmente nos tecidos, sendo utilizadas em tecidos menos nobres mais
duros.
- Atraumáticas: de ponta romba para causar menor trauma aos tecidos. Geralmente, os fios já vêm
montados (encastoados) no fundo da agulha para que não haja uma grande diferença no diâmetro do fio e do
fundo da agulha. São utilizadas em tecidos mais delicados, por exemplo, em fígado, baço, anastomoses
vasculares, fáscias, tecidos frouxos, parede intestinal, etc.

Figura 15 – Tipos de pontsa das agulhas

4.3. CLASSIFICAÇÃO DAS SUTURAS


4.3.1. Profundidade
1) Suturas superficiais: realizadas na pele e tecido celular subcutâneo.
2) Suturas profundas: realizadas abaixo do plano aponeurótico.

4.3.2. Planos anatômicos


1) Sutura por planos: realizada camada por camada, sendo a técnica ideal pois facilita uma cicatrização
mais adequada e elimina espaços mortos.
2) Sutura em massa: inclui todas as camadas em um único ponto, servindo como ponto de sustentação
dos tecidos.
3) Sutura mista: é a combinação das duas técnicas anteriores.

4.3.3. Fio usado


A sutura pode ser realizada com fio absorvível ou inabsorvível.

4.3.4. Finalidade
1) Hemostática: quando visa coibir ou prevenir a hemorragia.
2) Aproximação: com a finalidade de restabelecer a integridade anatômica e funcional das estruturas.
3) Sustentação: são pontos de apoio para auxiliar na manutenção de alguma estrutura em determinada
posição.
4) Estética: engloba uma série de técnicas para se obter um ótimo confrontamento entre os planos e um
mínimo traumatismo, conseguindo cicatrizes mais perfeitas.

4.3.5. Espessura do tecido


1) Perfurante total: atravessa toda a parede do órgão.
2) Perfurante parcial: atravessa apenas uma parte da espessura da parede.

4.3.6. Sequência dos pontos


1) Separados: cada nó é uma entidade separada, e o rompimento de um ponto não envolve a estrutura
dos outros, mas ao acontecer, leva a destruição de toda a linha de sutura. São fáceis de serem colocadas e
possuem a capacidade de ajustar-se a tensão em cada sutura, de acordo com a tensão nas margens. Sua
confecção é mais trabalhosa e demorada, permite uma melhor coaptação, são menos isquemiantes que os
contínuos e provocam menos reação tecidual pois apresenta menor quantidade de fio entre os tecidos.
2) Contínuos: possuem um nó inicial, estendendo-se do ponto de origem após várias passagens pelos
tecidos, onde o fio é cortado após o nó final. As suturas contínuas utilizam menos material, o que minimiza a
quantidade de material de sutura nos nós e diminui o tempo do procedimento. Como desvantagens incluem o
menor controle da tensão, a possibilidade de rompimento e são mais isquemiantes e apresentam maior reação
tecidual.

4.3.7. Posição das bordas


1) Confrontamento: não há desnível entre as bordas, ou seja, elas ficam justapostas.
2) Invaginante: há a interiorização das bordas do ferimento, geralmente observa-se em vísceras ocas.
3) Eversão: as bordas são exteriorizadas ou seja, ficam para a fora, formando uma crista evertida

4.4. TÉCNICAS DE SUTURAS POR PONTOS SEPARADOS

4.4.1. Pontos simples: É a mais utilizada de todas as suturas e também a mais versátil. Quando colocada de
maneira apropriada, mantém uma boa aposição, tem ação independente das outras na linha de sutura e permite
mobilidade tecidual entre as suturas. A técnica é fácil e rápida. A sutura é colocada direcionando a agulha
através do tecido a mais de 0,5 cm da borda incisada. A sutura é inserida perpendicularmente através do tecido
de um lado, passando através de igual quantidade de tecido no lado oposto e o nó é amarrado. Os nós devem ser
colocados fora da linha de incisão. As pontas dos fios devem ser deixadas longas (0,5 a 1,0 cm), ou curtas se o
nó ficar escondido. O próximo ponto interrompido deve ser colocado a uma distância igual ao tamanho do
ponto anterior. O sentido da colocação dos pontos deve ser da direita para a esquerda em incisões horizontais, se
destro, ou da esquerda para a direita, se canhoto. Se a incisão for vertical, usualmente se inicia a sutura da
porção distal para a proximal da incisão. A colocação apropriada dos pontos mais uma tração moderada nos nós
permite um resultado bem satisfatório. Usada em suturas internas (vísceras) e externas (pele).

Figura 16 – Ponto simples (in vivo) Figura 17 – Ponto simples (esquema)

4.4.2. Ponto de Donati ou U vertical: Promove uma aposição completa e precisa das bordas, com leve eversão
após a confecção dos nós. Consta de duas transfixações, a primeira perfurante inclui pele e tecido celular
subcutâneo e deve distar 10 mm de cada borda, a segunda é transdérmica dista 2 mm da borda da ferida e deve
conservar a mesma direção da primeira. Apresenta como vantagens mínima alteração do suprimento sangüíneo,
se colocado distante da borda e pode ser usada como sutura de tensão como ajuda a uma primeira linha de
sutura. Já como desvantagem tem a realização mais demorada com maior reação inflamatória.É considerado um
ponto hemostático, podendo ser confeccionado tanto na pele como em vasos.

Figura 18 – Ponto U vertical (esquema)


4.4.3. Ponto em U horizontal ou ponto de colchoeiro: é aplicado para produzir hemostasia em suturas com
tensão (cirurgias de hérnias, suturas de aproximação). É usado para aumentar a superfície de contato entre os
tecidos, sendo indicados em suturas de aproximação nos quais os tecidos encontram-se distantes umas das
outras.

Figura 19 – Ponto U horizontal


(esquema)
4.4.4. Ponto em X: é usado para produzir hemostasia e aproximação de estruturas através do alargamento da
superfície de apoio da sutura. O nó pode ficar para dentro ou para fora do tecido. Produz resultado antiestético
quando utilizado na pele, por isso é mais utilizado na sutura do couro cabeludo.

Figura 20 – Ponto em X (esquema)


4.5. TÉCNICA DE SUTURAS POR PONTOS CONTÍNUOS

4.5.1. Chuleio simples: é uma sucessão de pontos simples e a direção da alça interna pode ser transversal ou
oblíqua em relação á ferida. A agulha é introduzida através dos tecidos, perpendicularmente à linha de incisão.
A sutura é reintroduzida na mesma direção que a anterior. No final da sutura, as pontas do fio são amarradas
com, no mínimo quatro camadas de nós (ou seja, duas de cirurgião). Desta maneira podem ser executadas com
maior facilidade e rapidez. São indicadas para o fechamento de tecido subcutâneo e fáscia desde que não haja
planos de tensão. São também usadas em tecidos que requeiram mínima força de segurança, porém com
aposição máxima, como vasos, peritônio, músculos, aponeurose e tela subcutânea.
Figura 21 – Ponto Chuleio simples
(esquema)

4.5.2. Chuleio ancorado: é semelhante ao chuleio simples sendo que depois de passado, o fio, é ancorado
sucessivamente na alça anterior, produzindo firmeza em estruturas, principalmente em suturas longas.

Figura 22 – Ponto Chuleio ancorado


(esquema)

4.5.3. Barra grega: formado por uma série de pontos em U horizontal. Pode ser usado na pele quando houver
indicação para sutura contínua e um certo grau de eversão. A sutura inicia como um ponto isolado simples e
avança aproximadamente 1 a 2 cm, e uma segunda passagem é feita através dos tecidos perpendiculares à
incisão. Após a saída dos tecidos, a agulha avança de 1 a 2 cm e é inserida perpendicularmente à linha de
incisão na direção contra-lateral. Produzem a eversão das bordas, consequentemente é hemostático.

Figura 23 – Ponto Barra grega


(esquema)

4.5.4. Intradérmico: constitui-se em uma seqüência de pontos longitudinais alternados nas bordas internas da
pele. Tem finalidade estética causando excelente confrontamento anatômico. Possui grande utilização em
cirurgias plásticas, especialmente na face.
Figura 24 – Ponto Intradérmico
(esquema)

11. NÓS CIRURGICOS


Um ítem essencial de qualquer ato cirúrgico é amarrar o nó de maneira rápida e eficiente. Somente a
prática permite a execução de nós corretos e eficientes.
Para exercício deve ser usado o nó mais simples e também com o menor tamanho possível – evidente
que sem comprometer a segurança e durabilidade do fechamento – produzindo o maior laço. Isto permite que o
organismo tenha menor grau de rejeição, menos material a digerir, encapsular ou expulsar.
O nó deve ser realizado de maneira segura, evitando assim problemas como hemorragia dos vasos
principais, hérnia, evisceração e mesmo a morte. As extremidades dos fios devem ser cortadas curtas, exceção
feita ao categute que pode dilatar e mesmo afrouxar, devendo ser deixada pontas maiores.
A execussão dos nós cirúrgicos pode ser feita utilizando apenas as mãos, são os nós manuais, tendo
como destaque as técnicas de Pauchet e Sapateiro; com auxílio de instrumentais, são os nós instrumentais; ou
ambos, são os nós mistos. Quando a extremidade do fio é curta, usa-se os nós instrumentais ou mistos.
Os nós são compostos basicamente por três seminós: o primeiro de contenção, cuja finalidade é apenas
aproximar; o segundo de fixação e o terceiro e os demais de segurança.

11.1. Estrutura Geométrica


Refere-se ao aspecto final do nó e depende da disposição dos seminós entre si. Existem os tipos comum
e especial.
a) Comum: são os mais utilizados, aplicam-se na maioria dos fios e regiões do organismo, sendo de dois
tipos:
- Antideslizante: também chamado de nó quadrado, é o de maior resistência ao fenômeno de
deslizamento. É composto de dois seminós, no qual o segundo é imagem especular do anterior, ou seja, efetua-
se os dois primeiros seminós em sentidos contrários. Eventualmente, pode ser reforçado por um ou mais nós de
segurança, cada um dos quais será a imagem especular do precedente. As porções do fio que entram no nó e as
porções que saem ficam do mesmo lado em posição paralela.
Figura 25 – Nó Quadrado

- Deslizante: é também chamado de nó simétrico. Apresenta o primeiro componente igual ao nó


quadrado, sendo que o seminó de fixação é elaborado no mesmo sentido que o de contenção. Dessa forma os
dois seminós tem a mesma conformação. É particularmente sujeito ao deslizamento, pois as duas pontas ficam
em posição perpendicular às partes do fio que entram no nó.

Figura 26 – Nó deslizante
b) Especial: executados em circunstâncias particulares com indicações precisas.
- Nó de cirurgião: o primeiro nó é formado por dois entrecruzamentos ou laçadas sucessivas. É usado
quando não se deseja ou não pode haver afrouxamento do primeiro semi-nó, sendo, portanto auto-estático.

Figura 27 – Nó de cirurgião
- Nó de roseta: pode ser utilizado no inicio ou no fim de determinados tipos de suturas, sobretudo as
contínuas. São muito utilizadas nas suturas intradérmicas.
- Nó por torção: usado para fios metálicos, consistindo apenas na torção helicoidal das pontas sob
permanente tensão.

Referências Bibliográficas

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2- CORRÊA, B.S.; BICAS, H.E.A. Estudo sobre a aplicabilidade de adesivos biológicos à reinserção de
músculo ocular externo em coelhos - I Experimento I - Medidas dos tempos dos procedimentos, das
forças de adesão mioescleral e estudos clínico e histopatológico. Arq. Bras. Oftalmol., São Paulo, v. 68,
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3- COSTA NETO, J.M. et al. Ensino de padrões de sutura na síntese dos tecidos. [S.1]: Universidade
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4- GOFFI, F.S. Técnica cirúrgica: Bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas cirúrgicas. 4 ed. São
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6- LEONARDI, P.C. et al. Nós e suturas em vídeo-cirurgia: orientações práticas e técnicas. Arq Bras Cir
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7- SAMPAIO, R.L. Fases fundamentais da Técnica Cirúrgica. [S.1]: Universidade de Uberaba, 2008.
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8- TOLOSA, E.M.C.; PEREIRA, P.R.B. Hemostasia. In: GOFFI, F.S.; Técnica cirúrgica: bases
anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. 4ª Ed. São Paulo: Atheneu, 1996. p. 62-66.
9- TOWNSEND, C.M.; BEAUCHAMP, R.D. Sabiston -Tratado de Cirurgia. 18. ed. São Paulo: Elsevier,
2009.
10- UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA. Técnica Operatória: Diérese. [S.1]: Universidade
Federal de Santa Maria, 2009. Disponível em:
<http://www.ufsm.br/tielletcab/HVfwork/apoptcv/cap3.htm>. Acesso em: 28 dez. 2010, 13:45:33.
ASSEPSIA E ANTISSEPSIA

1. INTRODUÇÃO
Em 1846, um marco para a história médica, foi realizada a primeira cirurgia sob anestesia, a dor
finalmente era vencida. A partir de então, operações inéditas puderam ser executadas e novas técnicas
cirúrgicas desenvolveram-se. No entanto, só a anestesia não melhorou significativamente os resultados
operatórios. Poucos dias após a intervenção o paciente desenvolvia um pós-operatório crítico.
Em 1940, Semmelweis trabalhando em uma maternidade em Viena observou que as pacientes
acompanhadas por estudantes apresentavam maior incidência de febre puerperal do que aquelas
acompanhadas por parteiras. Após muitas investigações algo lhe chamou a atenção: os estudantes dirigiam-
se diretamente das salas de necropsia para as enfermarias, com as mesmas roupas e sem lavarem as mãos.
Procurando resolver a questão, obrigou a todos lavarem as mãos em solução de água clorada, não mais
permitindo a passagem direta das salas de necropsia para as enfermarias.
Os resultados em pouco tempo demonstraram redução sensível na porcentagem de febre puerperal.
Apesar dos resultados, Semmelweis foi ridicularizado por alunos e professores, sendo mesmo afastado do
serviço e sua hipótese ignorada.
Após vários estudos de Pasteur e Lister, em 1887, em uma cirurgia de fratura exposta de rótula, foi
feita a limpeza com solução de ácido fênico a 5%. O paciente evoluiu sem apresentar sinais de febre ou
formação de pus na ferida. Inicialmente houve resistência por parte dos cirurgiões da época em aceitar suas
teorias, porém com o decorrer dos anos seus trabalhos tornaram-se universalmente conhecidos e aceitos.
Lister é considerado o precursor da antissepsia.
Todo ato cirúrgico é uma agressão ao organismo, oscilando em intensidade de acordo com a extensão
e gravidade da intervenção. A preparação para o ato operatório envolve cuidados com o material cirúrgico,
equipe cirúrgica, local de operação e posicionamento do paciente e da equipe. O hospital deve ser
considerado insalubre por vocação, pois concentra os hospedeiros mais susceptíveis e microorganismos mais
resistentes.
Os microorganismos contaminam artigos hospitalares, colonizam pacientes e podem provocar
infecções mais difíceis de serem tratadas. O risco de contraí-las depende, no entanto, do número e da
virulência dos microorganismos presentes e, acima de tudo, da resistência anti-infecciosa local, sistêmica e
imunológica do paciente, e da consciência da equipe que atua no estabelecimento.
Atualmente, destacam-se os seguintes conceitos: assepsia, antissepsia, esterilização e desinfecção.
2. CONCEITOS BÁSICOS
2.1. ASSEPSIA
Do grego a - negação e séptico -estado livre de infecção, trata-se do método que impede a entrada de
microorganismos patogênicos no corpo humano, principalmente através de meios físicos e químicos,
preservando o local estéril. Consiste, então, na tentativa de eliminação de qualquer fonte potencial de
infecção. Ou seja, é o conjunto de medidas adotadas para impedir que determinado meio seja contaminado,
completamente livre de germes.

2.2. ANTISSEPSIA
Do grego anti - contra e séptico - putrefação, significa o conjunto de ações destinadas a impedir a
colonização, por microorganismos patogênicos, em um espaço de tempo, através do uso de agentes
químicos. Ou seja, visa combater os microorganismos patogênicos promovendo sua destruição ou
inativação.

2.3. DESINFECÇÃO
Consiste em destruir, em superfícies inanimadas, os germes patogênicos, inativar suas toxinas ou
inibir o seu desenvolvimento. É um processo que elimina microrganismos patogênicos de seres inanimados,
sem atingir necessariamente os esporos. Pode ser de alto nível, intermediário ou baixo.
2.3.1. Desinfecção de alto nível: destrói todas as bactérias vegetativas, micobactérias, fungos, vírus e parte
dos esporos. O enxágüe deverá ser feito preferencialmente com água estéril e manipulação antisséptica;
2.3.2. Desinfecção de nível intermediário: viruscida, bactericida pára formas vegetativas, inclusive contra o
bacilo da tuberculose. Não destrói esporos;
2.3.3. Desinfecção de baixo nível: é capaz de eliminar todas as bactérias na forma vegetativa, não tem ação
contra esporos, vírus não lipídicos nem contra o bacilo da tuberculose. Apresenta ação relativa contra
fungos.
2.4. ESTERILIZAÇÃO
Esterilização significa a destruição por completo de todos os microorganismos vivos, sejam eles
patogênicos ou não. São esterilizados materiais metálicos, tecidos e vidrarias e antes que estes objetos sejam
submetidos à esterilização deve ser realizada a limpeza dos mesmos, para que se remova a maior quantidade
de detritos e microorganismos.

3. ANTISSEPSIA

Para realizar a anti-sepsia, utilizam-se substâncias providas de ação letal ou inibitória à reprodução
de microorganismos, designadas de anti-sépticos. Destinam-se à aplicação em pele e mucosas visando à
redução do índice de colonização microbiana e, por conseguinte, de infecção do campo operatório. O grande
desafio da técnica cirúrgica, atualmente, é a tentativa de se achar um anti-séptico capaz de esterilizar a pele
humana sem destruí-la. Enquanto a ciência busca novas formas de manter o ato operatório o mais perto da
assepsia, utiliza-se o que há de melhor no mercado para dificultar eventuais complicações operatórias e pós-
operatórias.

3.1. ANTISSÉPTICO IDEAL

O antisséptico ideal seria aquele que possuísse:


 Amplo espectro de ação: sendo eficaz no combate de diversos microorganismos, como: bactérias,
fungos, vírus e inclusive esporos.
 Início de ação imediato
 Efeito residual prolongado, mantendo sua ação antisséptica horas após a sua primeira aplicação.
 Apresentar uma baixa toxicidade para os tecidos orgânicos, como pele e mucosas.
 Baixo custo

3.3. ANTISSÉPTICOS UTILIZADOS NA PRÁTICA


O antisséptico ideal não existe, porém, devem ser utilizadas substâncias que agrupem a maior
quantidade possível de propriedades do antisséptico ideal.

a) Álcoois
São utilizados com frequentemente para a antissepsia da pele quando se pretende fazer a aplicação de
injetáveis, no entanto apresentam um efeito residual diminuto e um espectro de ação limitado. Atualmente
estão sendo substituídos por substâncias à base de cloro e iodo.

b) Aldeídos e derivados
Apresentam um elevado poder germicida, combatendo inclusive os esporos, porém não podem ser
utilizados por um tempo elevado, pois se tornam irritantes para pele e mucosas, como exemplo tem-se o
formol.

c) Agentes oxidantes
Tem como mecanismo de ação a oxidação do sistema enzimático dos germes. O principal exemplo é
o peróxido de hidrogênio, ou seja, a água oxigenada. Apresentam um efeito residual diminuto e estão
entrando em desuso pois geram radicais livres que dificultam o processo cicatricial.

d) Hexaclorofeno
Possui uma excelente ação bacteriostática, no entanto esta é lenta, exigindo um tempo considerado
para a destruição dos microorganismos, especialmente gram-negativos, além de não ser muito eficiente sob
esporos. Além disso, sua ação é rápida, necessitando de uso repetido para manter sua ação. Seu uso pode
ocasionar neurotoxicidade por absorção transcutânea. Apresenta efeito reduzido na presença de sangue ou
exsudato e, na atualidade, encontra-se praticamente fora de uso.
e) Sabões
Esses compostos são formados em sua grande maioria por sais de sódio ou de potássio, de ácidos
graxos de cadeia longa. Sua atividade bacteriana e bacteriostática age principalmente em bactérias gram
positiva e bacilos álcool-ácidos resistentes. Sua ação irritante é mínima, sendo então empregado para a
escovação das mãos e preparo da região cutânea a ser operada.

f) Halogênios e derivados
Este grupo é composto por substâncias à base de cloro e iodo. Apresentam grande eficácia no
combate aos microorganismos, eliminando até mesmo os esporos. São recomendados em cirurgias de longa
duração devido ao seu amplo efeito residual. O destaque deste grupo vai para o PVPI, conhecido
comercialmente como Povidine. Vale a pena ressaltar que esta substância não deve ser utilizada no interior
em lesões, pois diminui a quimiotaxia dos neutrófilos, ou seja, diminui a sinalização química emitida por
essas células que deflagra o processo de cicatrização, além de promover a citólise destas. Dessa forma, em
tecidos lesionados e em pessoas que possuem sensibilidade ao iodo são empregadas substâncias a base de
cloro como o Clorexidine, que é um dos constituintes do Merthiolate®, visto que tal substância apresenta
esse efeito em menor escala.

4. ESTERILIZAÇÃO
São esterilizados materiais cirúrgicos e instrumentais, feitos de vidro, metal e tecidos. Antes da
esterilização em si, os matérias devem passar por processo de limpeza, para que se remova a maior
quantidade de detritos possíveis.

4.1. CALOR SECO


Existem vários meios de se obter a esterilização. Um deles é o calor seco, que é obtido através da
utilização de estufas elétricas que promovem a oxidação do citoplasma dos microorganismos. São
esterilizados por este meio, especialmente materiais metálicos como instrumentais, e vidrarias como os tubos
de ensaios.
Figura 1 – Estufa Elétrica

4.2. CALOR ÚMIDO

Obtido no interior das autoclaves que fazem a associação de altas pressões com altas temperaturas. O
calor úmido é letal para os microorganismos promovendo a coagulação das proteínas citoplasmáticas destes.
Por este método são esterilizados materiais de borracha e de tecido. Atualmente os materiais metálicos,
como os instrumentais, são também esterilizados por essa técnica.
Após a esterilização por calor úmido, os objetos deverão passar pelo processo de secagem que é
realizado no interior da autoclave.

Figura 2 - Autoclave

4.3. GASES
É um método muito utilizado atualmente pelas indústrias e grandes hospitais. O gás utilizado com
frequência é o oxido de etileno, o qual é considerado tóxico. Para o emprego deste gás é necessário um
equipamento especial, de alto custo. São esterilizados objetos que não podem ser submetidos às estufas e às
autoclaves a exemplo de materiais descartáveis como os espéculos nasais, bem como no interior de
embalagens de fios, agulhas e seringas.
Figura 3 – Câmara de esterilização por
óxido de etileno
4.4. FILTRAÇÃO
Método empregado na esterilização de produtos farmacêuticos. Utiliza membranas com microporos
que retém microorganismos do ar ou de líquidos. Alguns filtros do mercado possuem elementos químicos
germicidas acoplados a sua manta.

4.5. RADIAÇÃO IONIZANTE


Utiliza-se Co60 (cobalto). É indicado para esterilizar materiais e embalagens termolábeis, como fios
de sutura e absorventes, pois não há aumento considerável de temperatura. Devido ao seu alto custo, é
restrito ao uso comercial. Este método necessita de supervisão da Comissão Nacional de Energia Nuclear
(CNEN).

4.6. PLASMA DE PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO


É gerada em câmara de vácuo pelo contato do peróxido de hidrogênio com ondas de rádio aplicadas
ao local. Emprega temperaturas inferiores a 50 graus Celsius, por, mais ou menos, 1 hora. Sua vantagem é
que seus resíduos não são tóxicos, pois se gera água e oxigênio.
Qualquer material é considerado não estéril a partir do momento em que este entra em contato com o
ar que é contaminado. Assim, antes destes objetos sofrerem qualquer processo de esterilização os mesmos
são envolvidos em panos ou papéis apropriados o que garante uma maior durabilidade da esterilização.
Deve-se lembrar de que a durabilidade da esterilização vai depender do tipo de material utilizado
para armazenar o objeto estéril, e não da técnica utilizada.

5. ASSEPSIA
Os componentes básicos dos procedimentos assépticos são: o centro cirúrgico, o paciente, a equipe
cirúrgica e os instrumentos e materiais cirúrgicos, sobre os quais se aplicam cuidados especiais para que o
estado de assepsia seja mantido.
5.1. CENTRO CIRÚRGICO
A unidade do centro cirúrgico (UCC) pode ser definida como uma área onde estão concentrados os
recursos representados por equipamentos e materiais que possam ser utilizados com eficiência e segurança
pela equipe cirúrgica, bem como pelo pessoal responsável pelos serviços auxiliares. Também é o local onde
são realizados os procedimentos anestésico-cirúrgicos, e esta deve estar localizada próxima de locais cuja
demanda de pacientes é maior, bem como fora da interferência do tráfego hospitalar. Neste local deve ser
vedada à entrada e/ou permanência de pessoas com lesões cutâneas não cicatrizadas ou com infecções de
vias aéreas.

Figura 4 – Centro cirúrgico

O acabamento de um centro cirúrgico é o somatório de detalhes que conjuntamente irão influir na


eficiência e segurança das atividades desenvolvidas no interior do mesmo, facilitando, para tanto, a limpeza
e reduzindo o risco de contaminação do ambiente.

PISO - Deve ser utilizado material resistente, não poroso, de fácil limpeza, livre de frestas e que seja
bom condutor de eletricidade para evitar faíscas. O material mais utilizado é o granilite.

PAREDES - Devem ser de superfície lisa, uniforme e com os cantos arredondados para facilidade da
limpeza. Devem possuir a capacidade de diminuir a sonoridade, facilitar o controle da temperatura e
aumentar a capacidade de iluminação. Os materiais ideais são azulejos foscos, cobertura de epoxy e a
fórmica.

FORRO - O material deve ser não poroso para impedir a retenção de bactérias. Não pode ser
esquecido que a laje do centro cirúrgico deve ser dimensionada para suportar o peso de foco de luz e outros
aparelhos fixados à mesma, e também deve possuir uma distância entre a laje e o forro, pois neste local pode
haver a circulação de tubulações de gases.

JANELAS - Deverão ser de vidro duplo e basculantes, e serem dotadas de telas para impedir a
entrada de insetos.

PORTAS - O correto são as de correr, com apoio em trilho superior e nunca embutidas, para facilitar
a limpeza das duas faces. Devido ao fato das mesmas serem abertas várias vezes durante a cirurgia, é
recomendado o sistema de pressão positiva no interior da sala cirúrgica, que uma vez aberta a corrente de ar
ocorra de dentro para fora da sala cirúrgica.

COR - Deve ser suave, reduzir os reflexos luminosos, e que transmita tranquilidade e descontração.

No centro cirúrgico distinguem-se três áreas de relevância à técnica asséptica, que são: zona de
proteção para a equipe cirúrgica e uma equivalente destinada ao paciente denominada zona de transferência,
além da zona limpa e zona asséptica ou estéril.

5.1.1. ZONA DE PROTEÇÃO


Local de trânsito da equipe cirúrgica, onde se encontra os vestiários masculinos e femininos para a
realização da troca de roupas do dia-a-dia para roupas adequadas do centro cirúrgico. Além das roupas, são
colocados os gorros ou toucas, as máscaras e os pró-pés de uso exclusivo do ambiente cirúrgico.

Figura 5 – Vestiário da equipe cirúrgica

ZONA DE TRANSFERÊNCIA
Corresponde ao local onde os pacientes são transferidos das macas de suas respectivas unidades de
internação para macas que só trafegam no Centro Cirúrgico. Pelo fato de não se abrirem por completo as
portas da zona de transferência evitam a contaminação do ambiente cirúrgico pelas rodas das macas
advindas de outros locais do hospital.
Figura 6 – Zona de transferência do centro
cirúrgico
5.1.2. ZONA ASSÉPTICA OU ZONA ESTÉRIL
Constituída pelas salas de operações e pela sala de subesterilização, a qual é utilizada para esterilizar
qualquer material que por ventura tenha sido contaminado durante a cirurgia e seu uso é imprescindível.
Nesta zona ainda é realizado o acondicionamento temporário de roupa estéril e complementos para as mesas
de instrumentação.

5.1.3. ZONA LIMPA


Zona de transição entre as zonas de proteção ou transferência e a zona asséptica ou estéril. É
composta por vários setores de serviços auxiliares para a realização dos atos cirúrgicos.

a) Sala de recuperação do paciente


Local onde os pacientes após o ato operatório ficam em observação até estarem recuperados e
considerados fora de risco imediato.

b) Sala de serviços auxiliares


Reservada para a realização de exames laboratoriais urgentes, bem como estocagem de sangue e
medicação em geladeira.

c) Sala de equipamentos
É onde ficam acondicionados aparelhos como bisturi elétrico, eletrocardiógrafos, microscópio
cirúrgico, respiradores, focos de luz auxiliares, em condições para utilização imediata.
d) Secretaria
É a unidade central do Centro Cirúrgico, de onde é realizado o contato com as demais áreas do
hospital e de onde partem as diretrizes para os setores do ambiente cirúrgico.
e) Conforto médico
É a sala de estar, destinada à equipe médica de plantão ou que aguarda o momento da cirurgia,
dispondo de sofás e poltronas para o descanso das equipes.
f) Sala de materiais
Local onde ficam armazenados os materiais esterilizados provenientes do centro de esterilização tais
como: aventais, capotes de campos, tambores de gazes, caixas com o instrumental cirúrgico, esterilizados e
prontos para uso, bem como fios de suturas, soros e material de grande rotatividade.
g) Lavabo
Compostos por pias, onde os integrantes das equipes escovam as mãos e antebraços antes da entrada na
sala de cirurgia, devendo, por conseguinte situar-se fora da sala de cirurgia, porém anexa à mesma. Devem
dispor de torneiras de braços longos, para que as mesmas possam ser fechadas por movimentos do cotovelo, por
sistemas de abertura e fechamento pelos pés, e mais modernamente através de células foto-elétricas. O fluxo de
água deve possuir temperatura ambiente.

5.2. PACIENTE
É a principal fonte de contaminação. Muitas são as variáveis que influenciam em maior ou menor
possibilidade contaminação. Idade, estado nutricional, alterações metabólicas, são fatores que alteram as
chances de uma infecção pós-operatória, entretanto, um cuidado no preparo do paciente no pré-operatório,
diminui os riscos.
Este preparo começa no dia anterior, com um banho geral, abrangendo principalmente cabeça, axilas e
regiões genitais, por serem as áreas de maior transmissão de fatores contaminantes. O banho no dia da cirurgia é
contra indicado por aumentar a difusão de germes, contudo, em regiões de clima quente, permite-se que o banho
seja tomado até 8 horas antes da cirurgia.

a) Tricotomia/epilação
Só deve ser empregada quando se prevê que o pêlo possa interferir no processo cirúrgico. Em cirurgias
emergenciais dá-se prioridade a realização da tricotomia, que consiste na simples “aparação” dos pêlos, uma
vez que ela evita a ocorrência de escoriações que podem se tornar fontes de contaminação. A epilação implica
na retirada total dos pêlos desde sua raiz, sendo mais utilizada em procedimentos eletivos. Ambas as técnicas
devem ser aplicadas somente na área que será abordada no momento da cirurgia.
Figura 7 - Tricotomia

b) Roupas
Recomenda-se que o paciente entre na sala de cirurgia sem os lençóis e cobertores com os quais saiu da
enfermaria ou quarto, pois estes são geralmente fontes de infecção. Não é admissível a entrada na sala de
operações de pacientes com próteses, anéis, cordões, brincos e outros, assim como a utilização de esmaltes e
batom, pois estes, além de serem fontes de infecção, impedem uma correta visibilização das unhas e da mucosa
oral do paciente, que podem estar cianóticas.

c) Antissepsia do paciente
Na sala de operações, a pele do paciente é previamente lavada com soro fisiológico, para em seguida ser
preparada com substância à base de iodo ou cloro. Estes compostos são aplicados na área onde se planeja
realizar a incisão.
A técnica mais aceita para limpeza da pele do paciente consiste em iniciar pela área onde será feita a
incisão e considerar esta porção mais limpa. A gaze contaminada nunca deve ser recolocada na solução
antisséptica e jamais realizar o procedimento da periferia para o local da incisão, ou seja, sempre deve-se fazer a
antissepsia do centro para a periferia e de cima para baixo.

d) Campos operatórios
Campos são tecidos grossos e estéreis de formato quadrado ou retangular de dimensões variadas,
utilizados para delimitar e isolar o campo operatório. O primeiro campo a ser colocado é o inferior para
preservar o pudor do paciente.
Posteriormente, coloca-se o campo superior, que será erguido para formar a tenda do anestesiologista.
Esse profissional ficará localizado posterior à tenda monitorando os sinais vitais do paciente, como pressão
arterial e frequência respiratória.
Por fim, são colocados os campos operatórios laterais. Os campos operatórios são fixados entre si por
meio de pinças de campo (de Backhaus). Alguns profissionais optam pela utilização de um filme plástico para
aumentar o tempo de ação do antisséptico utilizado.

Figura 8 – Campos operatórios e a colocação


do filme plástico.
5.3. EQUIPE CIRÚRGICA
A equipe cirúrgica é composta pelo cirurgião, auxiliares, instrumentador e anestesiologista. Sua
constituição é extremamente variável, estando em estreita relação com o tipo e porte da intervenção a ser
realizada.

A preparação e conduta desta equipe são de grande importância no tratamento asséptico do paciente. A
contaminação é diretamente relacionada com o número e trânsito de pessoas na sala.
Deve-se evitar tomar banho momentos antes da cirurgia, pelo mesmo motivo que é contra indicado para
o paciente. A propagação de germes é maior no período de 30 a 90 minutos após o banho, diminuindo
progressivamente até estabilização em 2 horas.

5.3.2. Roupas
As roupas rotineiras devem ser trocadas antes de se adentrar no ambiente cirúrgico. Como foi observado
anteriormente, este processo é realizado na zona de proteção.

5.3.3. Gorros e toucas

Devem cobrir todo o couro cabeludo, impedindo que os cabelos sejam fonte de contaminação. Pessoas
de cabelos longos devem dar preferência às toucas, pois estas possuem elástico.
Figura 9 – Gorro, Óculos e Máscara
5.3.4. Máscaras

Devem recobrir confortavelmente a boca e o nariz, estando justas o suficiente para impedir a
contaminação do ambiente cirúrgico com gotículas e secreções oronasais.
No interior do centro cirúrgico, deve ser evitada a expiração forçada como tosse e espirro, bem como a
fala excessiva para aumentar a sua segurança.

5.3.5. Óculos
Podem ser utilizados com anteparos laterais para proteger os olhos sempre que houver a possibilidade de
borrifos ou respingos de sangue ou outros líquidos corporais.

5.3.6. Mãos

A equipe cirúrgica deve escovar as suas mãos e braços até os cotovelos com uma solução antisséptica
antes de cada cirurgia. A equipe cirúrgica deve estar sempre com as unhas limpas, aparadas e sem esmalte.
Além disso, antes de iniciar a lavagem das mãos deve-se remover jóias e relógios. A limpeza das mãos deve ser
realizada em duas etapas:

Figura 10 – Lavagem das mãos

a) Desinquinação
Consiste na limpeza da pele para remoção da microbiota superficial nela existente. Este processo requer
a escovação da pele com água e sabão em abundância.
Posteriormente, com os pés, pressiona-se a bomba do aparelho dispensador que despejará o antisséptico
degermante. A técnica de escovação deverá sempre ser iniciada pelas unhas, e a escova que foi utilizada deverá
ser desprezada. Após, faz-se a escovação das mãos, caminhando no sentido do cotovelo que será a zona de
transição entre a parte limpa (mãos e antebraço) e a parte contaminada (braço). A seqüência de escovação deve
ser: unhas, face palmar, face dorsal das mãos, interdígitos, face anteiror do antebraço e face posterior do
antebraço.

A posição correta deve ser com as mãos a um nível acima dos cotovelos, de modo que a água e o sabão
utilizados escorram da área limpa (mãos) para a área contaminada (cotovelos). A secagem das mãos deverá ser
realizada nesta mesma posição, com movimentos compressivos feitos com o auxílio de uma compressa estéril,
obedecendo a mesma sequência da escovação.

b) Antissepsia complementar
Após a secagem das mãos e antebraço com compressa estéril, deve ser procedida a aplicação da solução
antisséptica complementar com álcool iodado ou poliviniliodopirrolidona (PVPI) tópico, que não produza
espuma. Esta aplicação pode ser realizada de duas maneiras: uma em que um circulante irá borrifar o
antisséptico nas mãos do cirurgião ou em que o antisséptico seja despejado através de um aparelho dispensador.
É conveniente que a secagem da solução se faça pela evaporação, deixando que se forme uma película sobre a
pele que aumentará seu efeito residual.

5.3.7. Aventais ou capotes


São feitos de tecido vegetal ou sintético, devendo se estender até abaixo do nível dos joelhos, possuindo
mangas compridas com punhos elásticos. São dotados de cinto ou cordões para a sua amarração. Têm como
finalidade a formação de barreira estéril entre as superfícies contaminadas e o campo operatório.
Para a colocação do capote deve-se manipular somente pelos cordões existentes na gola para que ele se
desdobre. Depois são introduzidas as mãos em direção as mangas e após estas terem ultrapassado os punhos, os
cintos deverão ser apresentados para que o circulante proceda a amarração.
Os pontos vulneráveis de um avental são: região das golas, punhos e barra inferior.
Figura 11 – Capote ou avental cirúrgico
5.3.8. Luvas
Possuem dupla função: proteger o paciente da mão do cirurgião e proteger o cirurgião de sangue
potencialmente contaminado. São feitas de látex, preparadas com talco e podem ser de tamanhos variados.
O cuidado principal no calçamento está em não tocar com a mão nua as faces externas da luva, assim
como não tocar, com a mão já enluvada, a face interna, superfícies ou objetos contaminados.

Figura 12 – Luva Cirúrgica

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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