Patologia Congenita Nasal

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DIOSCOPE
CURSO DE PREPARAÇÃO PARA EXAME FINAL DE

OTORRINOLARINGOLOGIA
AULAS DIOSCOPE
Patologia Congénita Nasal

Gil Coutinho
gilcoutinho.orl@gmail.com
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OBJETIVOS
ü Perspetiva sobre desenvolvimento embrionário
ü Malformações congénitas
• terço médio • membrana bucofaríngea

• neuroporo anterior • mesoderme / linhagem germinativa
637d35bc4147fc37044ba39c Patologia Congénita Nasal
DIOSCOPE
Funções Patologia Nasal
Hipertrofia adenoideia
Olfato
Hipertrofia dos cornetos
Humidificação
Desvio do septo
Aquecimento
Rinite / Sinusite
Filtragem
Traumatismo
Drenagem SPN
Fibrose Quística
Vocalização (consoantes)
Rinologia Multidisciplinar. Subtil J, Barros E (eds). Círculo Médico 2019

DIOSCOPE
Respiradores nasais preferenciais [até aos 6 meses]
- esfíncter veloglosso
- respiração e deglutição simultâneas
Respiração oral
- após 32s de obstrução / oclusão nasal
- hipóxia associada
- nem todos os recém-nascidos
Bergenson PS, Shaw JC. Are infants really obligatory nasal

breathers? Clin Pediatr. 2001;40:567-9
DIOSCOPE
Obstrução Nasal
respiração oral cianose

assintomática dificuldade no sono (apneia) hipertensão pulmonar
rinorreia alterações craniofaciais

hiposmia atraso de crescimento
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DIOSCOPE
Embriologia
Face e Complexo Nasal

DIOSCOPE
Embriologia Da quarta à sexta semana de gestação

(SG)
[proboscis lateralis]
1. Estruturas primordiais
Tradução 2. Placódios nasais [proboscis lateralis]
imagiológica 3. Depressão nasal
4. Proeminências nasolateral e nasomediais
em 20 a 30%
DIOSCOPE
- Desenvolvimento das
proeminências nasais: lábio Embriologia Da quarta à sexta semana de gestação
superior (SG)
[lábio leporino] 1. Estruturas primordiais
- Fusão entre as imagiológica 3. Depressão nasal
proeminências maxilares e 4. Proeminências nasolateral e nasomediais
as nasolaterais em 20 a 30%
[patologia congénita do
ducto nasolacrimal]
- Involução da membrana
bucofaríngea [atrésia
coanal]
DIOSCOPE
superior (SG)
ducto nasolacrimal]
coanal]
DIOSCOPE
superior (SG)
ducto nasolacrimal]
coanal]
DIOSCOPE
superior (SG)
ducto nasolacrimal]
coanal]
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DIOSCOPE
Embriologia
Cavidade Nasal e Palato

DIOSCOPE
[fenda palatina]
Embriologia
[fenda palatina]
DIOSCOPE
Embriologia
DIOSCOPE
Embriologia
[fenda palatina; sequência Pierre Robin]

DIOSCOPE
Embriologia
10ª semana Tradução

lábio lateral: proeminencias
imagiológica
em 20 a 30%
maxilares
filtrum: proeminencias
nasomedias
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DIOSCOPE
Embriologia
Neuroporo Anterior
DIOSCOPE
Hiato osteocartilagíneo
entre 4ª e 7ª semana
no fonticulus frontalis (cabeça de seta) e espaço pré-nasal (seta).
Adaptado de Harnsberger R (2004) Nose and sinus. Diagnostic imaging: head and neck, 1st edn. Amirsys, Salt Lake City, pp 14–25, II, 2
DIOSCOPE
Ligação dura-derme
divertiulo de dura transitório estende-se através do foramen cego (cabeça de seta)
contacto com a epiderme pelo espaço pré-nasal.
DIOSCOPE
Separação dura-derme
regressão normal do divertículo dural
encerramento do foramen cego (seta) anteriormente à crista galli.
Harnsberger R (2004) Nose and sinus. Diagnostic imaging: head and neck, 1st edn. Amirsys, Salt Lake City, pp 14–25, II, 2
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DIOSCOPE
Malformações do desenvolvimento
Face, Nariz e Seios Perinasais

DIOSCOPE
Origem mesodérmica
Terço médio Neuroporo Membrana
/ linhagem
da face anterior bucofaringea germinativa
Arrinia Encefalocelo Atrésia das coanas
Proboscis lateralis Hemangioma
Glioma Teratoma
Fenda craniofacial Quisto dermóide
Fenda palatina Hamartoma
Estenose do orifício piriforme
Dacriocistocelo
DIOSCOPE
Terço médio
da face
Arrinia
Muto rara.
1. Não invaginação dos placódios nasais - 5ª sem.
2. Fusão prematura das proeminências nasais mediais.
Outros defeitos craniofaciais / linha média associados.
Maioria esporádica
Atenção: via aérea!

Reconstrução nasal diferida.
Arrinia DIOSCOPE
Terço médio
da face
Arrinia
Muto rara.
Outros defeitos craniofaciais associados.

Arrinia DIOSCOPE
Terço médio
da face
Arrinia
Muto rara.

Arrinia DIOSCOPE
Terço médio
da face
Arrinia
Muto rara.

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Proboscis lateralis DIOSCOPE
Terço médio
POLIRRINIA
da face • duplicação nasal
• dois pares de
placódios
• assoc. atrésia coanal
Apendice tubular rudimentar (<1/100 000)
bilateral.
Linha de fusão embrionária entre a proeminência maxilar e a
proeminência frontonasal
Defeito no desenvolvimento de um placódio nasal (5ª s.)
Malformações do sistema lacrimonasal/SPN
Patologias SNC / intracranianas
Holopronsencefalia >> pior Px
Ciurgia não interfere negativamente com crescimento facial
DIOSCOPE
Terço médio
da face Atingimento nasal:
fendas Tessier nº 0, 1,
2 e 3;
Fenda Craniofacial
Extensão para o
crânio: fendas Tessier
Anomalias da fusão:
nº 11, 12, 13 e 14
olho
proeminência nasomediais
proeminência nasolaterais sulco lacrimonasal
stomodeum
Outros defeitos
craniofaciais associados.
neuroporo
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Fendas Craniofaciais
DIOSCOPE
Tessier nº Tipo Trajeto Notas
Displasia frontonasal
Forma mais grave de apresentação das fendas faciais.
Glabela com forma em V característica
Encefalocelo frontonasal com hipertelorismo e alargamento da ponte
nasal, devido ao deficiente encerramento do neuroporo anterior
0/14 Facial mediana Frontorrinia: gravidade intermédia

Lesão no dorso nasal; luxação superior dos OPN;
Hipertelorismo, dorso nasal alargado, ponta nasal bífida e uma columela
luxação inferior das cartilagens alares
alargada com as narinas muito afastadas
Ponta nasal bífida Forma de apresentaçao

̃ com menor deformidade
Sulco nasolabial e asa nasal, com extensão através da cartilagem

triangular até ao limite medial da região supraciliar, afastando
1/13 Sulco nasolabial
lateralmente o canto medial. O defeito ósseo atinnge a apófise alveolar,
a abertura piriforme, os OPN e a apófise frontal da maxila
Defeito dos tecidos moles do lábio superior com extensão às cartilagens
Fenda lábio-palatina Foma mais comum de apresentação, embora fenda
2/12 alar e triangular ipsilaterais. Cranialmente, estendem-se até à apófise
completa seja muito rara
frontal da maxila
3/11 Fendas craniofaciais Envolvem nariz e órbita (atingimento do canto medial da órbita) Afeta sistema lacrimonasal
Um erro no processo de fusão entre a proeminência

nasolateral e nasomedial poderá estar na sua
Encurtamento da distância entre o canto medial e a boca, distopia
Espetro da fenda origem. Apresenta maior complexidade de corre-
4 orbitária, coloboma palpebral e fenda palatina; A fenda óssea atinge a
labial çao
̃ cirúrgica nomeadamente devido à hipoplasia da
pavimento da órbita.
apófise frontal da maxila, e à ausência de septaçao
̃
entre o seio maxilar e a cavidade nasal
DIOSCOPE
Terço médio
da face
Fenda Craniofacial
olho
stomodeum
Outros defeitos
craniofaciais associados.
neuroporo
DIOSCOPE
Terço médio
da face
Fenda Craniofacial
olho
stomodeum
neuroporo
Funamura JL, Tollefson TT. Congenital anomalies of the nose. Facial Plast Surg 2016;32:133–141
DIOSCOPE
Terço médio
da face
Fenda labial e palatina

Completa
todo o lábio superior e alvéolo
Incompleta
parte do lábio superior
Unilateral / Bilateral
Palato primário vs secundário

DIOSCOPE
Terço médio
da face
Fenda labial e palatina

Completa Fenda palatina isolada
todo o lábio superior e alvéolo ü geralmente apenas o palato secundário
ü forma menos grave
Incompleta
Incompleta do palato primário e secundário
DIOSCOPE
Terço médio
FENDA PALATINA
da face ISOLADA:
geralmente apenas no
palato secundário;
Fenda labial e palatina forma menos grave
Completa Fenda palatina isolada

todo o lábio superior e alvéolo ü geralmente apenas o palato secundário
ü forma menos grave
Incompleta
Incompleta do palato primário e secundário
DIOSCOPE
Embriologia
DIOSCOPE
Terço médio
da face
Fenda submucosa
ü Úvula bífida (e/ou)
ü incisura poterior (e/ou)
ü Músculo hipoplásico e com deficiente

orientação – zona pellucida
Risco de insuficiencia velo-palatina

após adenoidectomia !
DIOSCOPE
Fenda submucosa
DIOSCOPE
Terço médio
da face
Scott-Brown's Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Eighth Edition vol2
DIOSCOPE
Terço médio
da face
Scott-Brown's Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Eighth Edition vol2
DIOSCOPE
Terço médio
Cirurgia da Fenda LP unilateral
da face
DIOSCOPE
Terço médio
Cirurgia da Fenda LP bilateral
da face
DIOSCOPE
Terço médio
da face
Cirurgia da
Fenda do
Palato Duro
DIOSCOPE
Observações
CIRURGIA FENDA PALATINA

DIOSCOPE
Terço médio
da face
DIOSCOPE
Terço médio
da face Estenose Congénita do Orifício Piriforme (ECOP)
Crescimento exagerado da ap. nasal da maxila
+
Hipoplasia do palato primário
papel da diabetes gestacional ? (Shah et al 2019)
Silenciosa -> Dificuldade respiratória aguda (sobretudo

após infeção)
DIOSCOPE
Terço médio
da face ECOP
DEFEITOS DA LINHA MÉDIA (50 a 75%)

• incisivo único em 60% dos casos
• Holoprosencefalia
• Microcefalia
RM
• Hipoplasia do terço médio da face
• Fenda palatina
• Ausência de freio labial superior
Investigar também:
• cromossomopatias (genética);
• alterações do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide-
suprarrenal (endocrinologia)
DIOSCOPE
Terço médio
da face ECOP
RM se suspeita de:
diagnóstico imagiológico (TC) quando • defeitos da linha
média
abertura piriforme < 11mm
• patologia SNC
⇧ maior recidiva se < 5,7mm (Wormald PJ) • doença
metabólica/endócrina
DIOSCOPE
Terço médio
da face
Estenose Congénita do Orifício Piriforme

Assegurar via aérea nos casos mais graves.
Casos ligeiros: resolvem com crescimento.

a) descongestioantes nasais
b) corticóide tópico nasal
c) tetina de McGovern
d) tubo orogástrico
e) evitar aspiração / manipulação excessiva !
DIOSCOPE
Terço médio
da face ECOP
Assegurar via aérea nos casos mais graves.
Casos ligeiros: resolvem com crescimento.

a) descongestioantes nasais
b) corticóide tópico nasal
c) tetina de McGovern
d) tubo orogástrico
e) evitar aspiração / manipulação excessiva !
DIOSCOPE
Terço médio
da face ECOP timing cirúrgico ?
regra dos 3 10’s
ü 10lb peso (~4,5kg)
cirurgia via sublabial se: ü 10 semanas

ü Hb > 10mg/dL
• suporte respiratório
• dificuldades na alimentação/progressão
estaturo-ponderal
stents 5 a 7 dias
DIOSCOPE
Terço médio
da face
Dacriocistocelo Congénito
conservador
30% RN: obstrução do canal lácrimo-nasal colírio (cct e atb) e massagem
patologia rara do meato inferior – tunelização

incompleta cirurgia se maior gravidade
ponderar muito bem a
obstrução nasal, dificuldade respiratória e epífora colocação de Stent
Maioria resolve por volta dos 9 meses

DIOSCOPE
Origem mesodérmica
/ linhagem
Encefalocelo
Glioma
Quisto dermóide
DIOSCOPE
Neuroporo
anterior
Encefalocelo / Meningocelo
• teste de Furstenberg +
• tumefação no dorso nasal
• sincipitais (25%) • RM faz dianóstico dif. (LCR
• 30% ~ pólipos nasais
• basais em continuidade com
• ⇧ risco de meningite, fístula
espaço IC)
• occipitais
intracraniana
• 4-10% recidiva
DIOSCOPE
Neuroporo
25% dos
anterior encefalocelos;
defeito sempre na
linha média (f. cego)
Encefalocelo / Glioma
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os ⇩ frequentes;
DIOSCOPE
Neuroporo origem na base
anterior do crânio
anterior
(entre l. crivosa e
fissura orbitária sup.
ou fissura clinoide
Encefalocelo / Glioma posterior)
DIOSCOPE
Neuroporo
anterior Glioma
extranasal intranasal
• retenção de tecido glial

lesões polipoides pálidas;
heterotópico podem exteriorizar-se pela
dorso nasal; consistência
apresentação abertura piriforme; origem na
firme e não compressível
• 5-20% pedículo fibroso de parede lateral, próxima ao
corneto médio
ligação IC
• ⇩ risco de meningite / fístula frequência 70-60% 30%
• hipo/iso T1 / hiperT2
tratamento ++ cirurgia aberta ++ cirurgia endoscópica
• até 10% recidiva
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DIOSCOPE
CLASSIFICAÇÃO Hartley
Neuroporo
• superficial;
anterior Quisto dermóide • intraósseo;
• intracraniano extradural;
• intracraniano intradural
• malformação nasal
congénita ++ comum da Associações (41%): Extensão IC em 20%
linha média • malformações dos arcos • crista galli bífida
• sequestros de queratina e branquiais • ⇧ f. cego

anexos • fenda palatina • hiper T1
• folículo piloso - • hipertelorismo
patognomónico • microssomia hemifacial
DIOSCOPE
Neuroporo
anterior
Encefalocelo Glioma Q. Dermóide
conteúdo sim não não

intracraniano (meninge, tecido cerebral)
ectoderme e
não não sim
mesoderme
lesão
Sim não não
compressível
pulsatilidade sim não não
transiluminação sim não não
Valsalva ⇧ ⇧ (Furstenberg+) sem alteração
Anexos cutâneos não não sim
Extensão
pode ter pode ter pode ter
intracraniana
DIOSCOPE
Neuroporo
anterior
Encefalocelo Glioma Quisto dermóide
Encefalocelo / Glioma
tumefação no dorso nasal

30% ~ pólipos nasais
risco de meningite
DIOSCOPE
Origem mesodérmica
/ linhagem
atrésia das coanas

DIOSCOPE
Membrana
bucofaringea
Associações (50% se
Atrésia coanal
unilateral vs 75% bilateral):
• CHARGE;
✗ comunicação nariz-nasofaringe
• polidactilia;
• 1 / 5000 a 8000; 70% unilateral • sd. de Crouzon;
• microcefalia;
• persistência da membrana bucofaríngea ou da
• hipoplasia da órbita e do
membrana buconasal de Hochstetter terço médio da face;
• anomalia da localização da mesoderme nas coanas • fenda palatina;
• migração inadequada das células da crista neural • hipertelorismo

DIOSCOPE
Membrana
bucofaringea
Atrésia coanal
• diâmetro transverso < 6mm (estenose) CLINICA
unilateral - obstrução nasal,
• ⇩ cavidade nasal
sinusite unilateral
• ⇧ ap. pterigóides bilateral - dificuldade

respiratória aguda,
• ⇧ espessamento vômer dessaturação, cianose
diagnóstico: clínico (+ TC)
• 30% obstrução óssea
• 70% obstrução mista

DIOSCOPE
Membrana
bucofaringea
Atrésia coanal - tratamento
UNILATERAL BILATERAL
Assegurar via aérea !
protelar, se possível (pelo menos 6m; idealmente 1 ano))
• tetina de McGovern
ümelhor acesso cirúrgico • t. Guedel
ü⇩ complicações pós-op. (recidiva) • IOT

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DIOSCOPE
Membrana
bucofaringea
DIOSCOPE
Membrana
bucofaringea
DIOSCOPE
Membrana
bucofaringea
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DIOSCOPE
DIOSCOPE
Membrana
bucofaringea
Atlas of Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery

Atrésia coanal - tratamento
by Alexander Chiu, James Palmer, Nithin Adappa

ü retalho pediculado(s)
ü remover vômer
ü remover ap. pterigóide medial
ü remover ap. orbitária do osso palatino

DIOSCOPE
Membrana
bucofaringea
Atrésia coanal – cuidados pós-operatórios e fatores de prognóstico
• IBP
✗ stents
• desbridamento
✗ mitomicina C
• dilatadores (esofágicos; balão)
• revisão sobre anestesia geral

✗ < 5kg / 6 meses
✗ revisão 9 a 36%
DIOSCOPE
Origem mesodérmica
/ linhagem
Teratoma
Hemangioma
Hamartoma
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Origem mesodérmica DIOSCOPE
≠
/ linhagem
QUISTO DERMÓIDE
germinativa Teratoma
ectoderme
sequestrada no trajeto
do neuroporo anterior
• 3 camadas germinativas • lesões sólidas, pediculadas
(endoderme, ectoderme e e móveis • RM: heterogénio com tecido
mesoderme)
• expansivos adiposo e ósseo
• ++ linha média
• localmente agressivos • ⇧⇧ ⍺ fetoproteína e β-hCG
• associações: hidropsia
• Tx: cirurgia
fetal, polihidrâmnios e
• recidiva é frequente
hipoplasia pulmonar
Origem mesodérmica DIOSCOPE
Hemangioma
/ linhagem
congénito
germinativa infantil
NICH RICH
10-15 dias após
idade de ao ao
nascimento; 6-9 meses:
apresentação nascimento nascimento
• 2 tipos de hemangioma fase proliferativa
congénito género M=F M=F ♀
• geralmente de ⇧ débito
involução ✗ comum comum
• RM: Hiper T2
GLUT1 ✗ ✗ +
• TC: remodelação óssea Involução
espontânea
Tratamento Cirurgia Cct; propanolol
/ ponderar
cirurgia
NICH: hemangioma congénito não involutivo; RICH: hemangioma congénito rapidamente involutivo
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RN: respirador nasal preferencial
DIOSCOPE
embriologia entre a 4ª e 24ª semana
placódios nasais: estruturas percursoras atrésia coanal
• ++ unilateral (70%)
fenda labial e palatina • óssea (30%) ou mista (70%)
• malformações congénitas mais comuns • outras malformações: 50% unilateral vs 75%
H&N bilateral (++ CHARGE)
• encerramento do palato: ++ músc. elevador

do véu palatino
neuroporo anterior
encefalocelo, glioma, quisto dermóide
fenda submucosa:
• úvula bífida, ECOP
• incisura posterior e/ou > incisivo único
• zona pellucida defeitos da linha média
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DIOSCOPE
BIBLIOGRAFIA Importante
Embriologia e Malformações Congénitas Nasais e Perinasais in Rinologia Multidisciplinar. Subtil J, Barros E (eds).
Círculo Médico 2019 > resumo em pt das etapas da embriogénese e das patologias mais frequentes
Hartley, B.E., et al., Nasal dermoids in children: a proposal for a new classification based on 103 cases at Great Ormond
Street Hospital. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2015. 79(1): p. 18-22. > classificação de Hartley de quistos dermoides
(uma das maiores séries publicadas)
Moreddu, E., Rossi, M.-E., Nicollas, R., & Triglia, J.-M. (2018). Prognostic Factors and Management of Patients with
Choanal Atresia. The Journal of Pediatrics. > Maior série publicada de atrésia coanal (n114)
Moreddu, E., et al. (2019). International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) consensus recommendations: Diagnosis,
pre-operative, operative and post-operative pediatric choanal atresia care. International journal of pediatric
otorhinolaryngology, 123, 151–155. > Consensos de um painel de 28 membros do IPOG
Murray, S. et al. (2019). Immediate versus delayed surgery in congenital choanal atresia: A systematic
review. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 119, 47–53. > revisão sistemática onde se
verificou que o tratamento diferido leva a uma maior falência nas atresias bilaterais
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DIOSCOPE
BIBLIOGRAFIA Importante
Strychowsky, J. E., Kawai, K., Moritz, E., Rahbar, R., & Adil, E. A. (2016). To stent or not to stent? A meta-analysis of
endonasal congenital bilateral choanal atresia repair. The Laryngoscope, 126(1), 218–227. > uso de stents poderá
estar associado a mais complicações
Tate, J. R., & Sykes, J. (2009). Congenital Nasal Pyriform Aperture Stenosis. Otolaryngologic Clinics of North America,
42(3), 521–525. doi:10.1016/j.otc.2009.03.006 > Muito bom resumo sobre ECOP desde fisiopatologia e diagnóstico
ao seu tratamento
Shah, G. et al. (2019). Congenital nasal pyriform aperture stenosis: Analysis of twenty cases at a single institution.
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 126, 109608. doi:10.1016/j.ijporl.2019.109608 > Uma das
maiores séries (e também das mais recentes) de ECOP que coloca a possibilidade da DM gestacional ser FR
para ECOP
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Gil Coutinho | 2021 | gilcoutinho.orl@gmail.com

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CURSO DE PREPARAÇÃO PARA EXAME FINAL DE

Patologia Congénita Nasal

• terço médio • membrana bucofaríngea

Funções Patologia Nasal

Rinologia Multidisciplinar. Subtil J, Barros E (eds). Círculo Médico 2019

Respiradores nasais preferenciais [até aos 6 meses]

- respiração e deglutição simultâneas

- após 32s de obstrução / oclusão nasal

- nem todos os recém-nascidos

Bergenson PS, Shaw JC. Are infants really obligatory nasal

respiração oral cianose

rinorreia alterações craniofaciais

Face e Complexo Nasal

Embriologia Da quarta à sexta semana de gestação

Tradução 2. Placódios nasais [proboscis lateralis]

imagiológica 3. Depressão nasal

4. Proeminências nasolateral e nasomediais

[lábio leporino] 1. Estruturas primordiais

Tradução 2. Placódios nasais [proboscis lateralis]

- Fusão entre as imagiológica 3. Depressão nasal

proeminências maxilares e 4. Proeminências nasolateral e nasomediais

[lábio leporino] 1. Estruturas primordiais

Tradução 2. Placódios nasais [proboscis lateralis]

- Fusão entre as imagiológica 3. Depressão nasal

proeminências maxilares e 4. Proeminências nasolateral e nasomediais

[lábio leporino] 1. Estruturas primordiais

Tradução 2. Placódios nasais [proboscis lateralis]

- Fusão entre as imagiológica 3. Depressão nasal

proeminências maxilares e 4. Proeminências nasolateral e nasomediais

[lábio leporino] 1. Estruturas primordiais

Tradução 2. Placódios nasais [proboscis lateralis]

- Fusão entre as imagiológica 3. Depressão nasal

proeminências maxilares e 4. Proeminências nasolateral e nasomediais

Cavidade Nasal e Palato

[fenda palatina; sequência Pierre Robin]

10ª semana Tradução

Face, Nariz e Seios Perinasais

Atenção: via aérea!

Atenção: via aérea!

Atenção: via aérea!

1. Não invaginação dos placódios nasais - 5ª sem.

Atenção: via aérea!

1. Não invaginação dos placódios nasais - 5ª sem.

0/14 Facial mediana Frontorrinia: gravidade intermédia

Ponta nasal bífida Forma de apresentaçao

Sulco nasolabial e asa nasal, com extensão através da cartilagem

Um erro no processo de fusão entre a proeminência

Fenda labial e palatina

Palato primário vs secundário

Fenda labial e palatina

Completa Fenda palatina isolada

ü incisura poterior (e/ou)

ü Músculo hipoplásico e com deficiente

Risco de insuficiencia velo-palatina

CIRURGIA FENDA PALATINA

Crescimento exagerado da ap. nasal da maxila

papel da diabetes gestacional ? (Shah et al 2019)

Silenciosa -> Dificuldade respiratória aguda (sobretudo

DEFEITOS DA LINHA MÉDIA (50 a 75%)

Estenose Congénita do Orifício Piriforme

Casos ligeiros: resolvem com crescimento.

Assegurar via aérea nos casos mais graves.

Casos ligeiros: resolvem com crescimento.