Profa. Dra.

Ana Carolina Rocha

Intervenção fonoaudiológica nas malformações craniofaciais

Classificação
Fissura Pré-Forame Incisivo
Unilateral (D/E)
Bilateral
Mediana
Completa
Incompleta

Fissura Pós-Forame Incisivo

Completa
Incompleta
Fissura submucosa
Fissura submucosa oculta

Fissura Pós-Forame Incisivo Incompleta

Completa
Incompleta
Fissura submucosa
Fissura submucosa oculta
Fissura submucosa
Falta de fusão entre as estruturas
ósseas e musculares, porém com fusão
do plano mucoso
Diástese da musculatura do palato
Entalhe da espinha nasal anterior
Chanfradura óssea
Presença de úvula bífida
1:1200
Associação com fissura labial – 13%
Sintomas
Refluxo nasal de alimentos na infância
Tempo de mamada superior a 40minutos
Devido a fraca pressão intra-oral
 Malformações Craniofaciais

Otite crônica
Alteração de fala
Distúrbio articulatório compensatório
Hipernasalidade
Pelo menos um sinal clinico
O sinal clinico mais presente é a diástese muscular

Definição de Conduta
Indicação Cirúrgica
Na presença de alteração:
Fala
Otite de repetição
Refluxo nasal de alimentos
Estudo de Itho et al, 1997.
45 pacientes divididos em 3 grupos, com indicação cirúrgica para FS
Realizaram palatoplastia
Grupo 1 – faixa etária de 1 – 2 anos – 87% de normalidade
Grupo 2 – faixa etária de 3 a 6 anos – 26% de normalidade
Grupo 3 – faixa etária de 7 anos acima – 17% de normalidade

Fissura Submucosa Oculta

Indicação Cirúrgica
Úvula
Formada por dois segmentos
Origina-se segundo quadrante do véu
Função: elevar a parte central do véu
Eminencia velar
Hipoplasia do musculo da úvula
Compromete o fechamento no centro do véu
Hipernasalidade

Definição de Conduta
Avaliação Fonoaudiológica
Em casos assintomáticos
realizar avaliação periódica
 Malformações Craniofaciais

Observações:

Fissuras Raras de Face

Avaliação Fonoaudiológica
Avaliação = anamnese e avaliação
propriamente dita
Anamnese do ambulatório da
UNCISAL
Protocolo de avaliação miofuncional
orofacial para indivíduos com fissura
labiopalatina
CoDAS 2015;27(2):193-200.
CENTRINHO ( 2016)

Anamnese
Dados de identificação ( idade dos pais;
grau de escolaridade; profissão)
Informações sobre a história obstétrica
materna, história médica e
medicamentosa da mãe.

1. Esta gravidez foi: Espontânea ( ) Induzida ( ) Sem informação

2. Se a gravidez foi induzida por favor, especifique os métodos
 Malformações Craniofaciais
utilizados:________________________________________
3. Tabagismo pela mãe: Sim ( ) Não ( ) Recusou a responder
Sem informação
4. Se a mãe fumou durante a gravidez, por favor, especifique tipo (com ou sem filtro) de cigarro,
quantidade diária e período gestacional em que ocorreu o
consumo:________________________________________
5. Consumo de drogas ilícitas pela mãe:
Sim ( ) Não ( ) Recusou a responder Sem informação
Se houve consumo de drogas ilícitas pela mãe, por favor, especifique nome da droga e período
gestacional em que ocorreu o consumo:__________________________________
6. Exposições da mãe a teratógenos, por favor, especifique nome do agente, período gestacional
em que ocorreu a exposição e durante a
exposição:__________________________________________________________________
7.Diagnóstico de epilepsia: Sim ( ) Não ( ) Sem informação
8.Diagnóstico de diabetes: Sim ( ) Não ( ) Sem informação
9.Diagnóstico de obesidade: Sim ( ) Não ( ) Sem informação
10.Outro diagnóstico: Sim ( ) Não ( ) Sem informação,

Informações sobre a história da alimentação

.Alimentação no seio: Sim ( ) Não ( ) Sem informação
1.De forma exclusiva: Sim ( ) Não ( )
2. Se sim ocorreu: refluxo nasal
3. Posição: sentado deitado inclinado
4. Até quando?_________________________________
5. Como foi o desmame? reação positiva ( ) reação negativa ( )
6. Utilizou mamadeira? Não ( ) Sim ( ) - na posição: sentado ( ) deitado ( ) inclinado ( )
Até quando?
Com bico especial: Sim ( ) Não ( )
Com tamanho do orifício aumentado: Sim ( ) Não ( )
7. Alimentação atual: Consistência predominante: Sim ( ) Não ( )
líquida ( ) Pastosa ( ) Variada ( )

Hábitos Orais Deletérios

.ausente ( ) chupar dedo ( ) chupar chupeta ( ) roer unha ( )
bruxismo cêntrico ( ) [noturno; diurno] bruxismo excêntrico [noturno/diurno] mamadeira ( )
morder ( ) - Objetos: ____________________________________
 Malformações Craniofaciais

Linguagem Verbal
Balbucio não ( ) sim ( )
primeiras palavras não ( ) sim ( ) qual a idade?_____
primeiras frases não ( ) sim ( ) qual a idade?_______ como foi?
Sua fala melhorou com a idade sim ( ) não ( )
Incomoda atualmente? Sim ( ) não ( )
Reação dos pais ignora ( ) ajuda ( ) recusa a comunicação ( )
Reação dos colegas ignora ( ) ajuda ( ) recusa a comunicação ( )
As pessoas o compreendem sim ( ) não ( )
Tem sons mais difíceis para emitir? Não ( ) sim ( ) quais?______

Sociabilidade e dados escolares

Problemas Otológicos
Apresenta episódios de otites não ( ) sim ( ) quantos?_____
Apresenta dores? Não ( ) sim ( ) qual a freqüência?_______
Já fez exame audiométrico? Não ( ) sim ( ) qual o resultado?_______
Qual o resultado?

Aspectos Odontológicos
dentes supra numerários
cáries frequentes
tratamento ortopédico
tratamento ortodôntico
oclusão
dentes permanentes/decíduos

Sono
Aspectos cirúrgicos
Observação física geral: Anomalias de dedos e palmas, alterações do crescimento, crânio,
face, implantação das orelhas, conformação dos pavilhões, olhos, conformação labial,
pescoço, mãos, pés, o corpo como um todo);

Encaminhamentos/ Exames Complementares;

Orientações;
Impressão deixada ou informada pelo paciente;
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MBGR
Para parâmetros avaliativos, pode-se usar o protocolo MBGR para avaliar fissura labiopalatina,
protocolo em anexo na pasta de MO.

Tonsilas Palatinas Fístula

vestibular à direita;
vestibular à esquerda; p.
duro; p. mole
transição; tamanho: cm

Análise do Fechamento Velofaríngeo

Exame endoscópico e videofluoroscópico;
Observações:

Prega de Passavant
Projeção anterior;
Apresenta formato, direção e
localização variáveis;
Reduz a hipernasalidade;

Teste da Hiponalisadade
mamãe mãnha mômo múmia mãma mamão manhã minha mimi
/mórmomm/-/n/-/m/-/n/-/m/-/n/-/m/-/n/
Total =_____/10 positivo ( ) negativo ( )
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Hiponasalidade
Emissão de sons nasais com pinçamento das narinas.
Presença de hiponasalidade quando não ocorre modificação entre a emissão com e sem
pinçamento.
Manamanamanamanamana

Teste de Hipernasalidade (CUL - DE - SAC)

babá bebê bibi bobó bubu baba bebe bobi boba buba iu – iu – iu
Total=_____/10
positivo ( ) negativo ( )

Análise de fala - Hipernasalidade

Teste de cul de sac
Emissão prolongada das vogais /i/ e /u/, com e sem pinçamento das narinas de forma
alternada durante a emissão.
Presença de variação acústica – positivo
Ausência de variação acústica - negativo

E se a ressonância for mista?

Devemos investigar a hipótese de alergia,
desvio de septo, casos de faringoplastia.

Distúrbio Articulatório Compensatório

Resultado da tentativa que o individuo faz de compensar a válvula velofaríngea deficiente, não
conseguindo impor pressão aérea na cavidade oral, utilizando-se de outros pontos que não são
comuns a nossa língua para a produção de fonemas.

Distúrbios Obrigatórios
Decorrentes da disfunção velo faríngea.
Emissão de ar nasal - corresponde ao escape de ar inapropriado pela cavidade nasal
durante a emissão de fonemas de pressão.
Fraca pressão - representa o enfraquecimento da pressão intra-oral, tornando a emissão
ineficaz mesmo com o ponto articulatório correto.
Mimica facial - participação exarcebada dos músculos da face
 Malformações Craniofaciais

Ronco nasal
turbulência de ar audível durante a emissão de fonemas orais;
atrito entre o véu, as paredes laterais e posterior da faringe.

Compensação mandibular
Um movimento brusco de abertura e fechamento mandibular efetuado sobretudo em
substituição aos fonemas línguo-alveolares (/l/;/r/).
Durante a compensação mandibular a língua encontra-se totalmente estática no assoalho da
boca, sendo que os movimentos linguais de elevação e abaixamento são simulados pelos
movimentos mandibulares.
Há também a projeção mandibular.

Classificação da Hipernasalidade
Equilibrada
Hipernasalidade leve
Hipernasalidade moderada
Hipernasalidade grave
Hiponasalidade
É a diminuição ou insuficiência da nasalidade nas consoantes nasais e orais.
Mista
Quando estão presentes as ressonâncias hipernasal e hiponasal

Distúrbio Compensatório
Sigmatismo Nasal
Caracteriza-se por uma elevação de língua e direcionamento de todo fluxo aéreo pelo nariz
durante a tentativa de emissão dos fonemas fricativos.
Ex.: Na emissão do fonema /s/, posiciona os articuladores como se fossem emitir o fonema mas
o fluxo aéreo é todo dirigido pelo nariz.

Golpe de Glote
Toque brusco das pregas vocais em substituição a alguma fonema.

Plosiva dorso médio palatal

Resultado do contato brusco entre o dorso da língua e a parte média do palato duro.
Aproxima da produção do fonema /j/.
Comum em substituição aos linguoalveolares e linguodentais. Pode estar ligada a fístula.
 Malformações Craniofaciais

Plosiva Faríngea
Contato da base da língua com a parede posterior da faringe. Comum trocar todos os fonemas
por /k/ e /g/.

Fricativa Nasal Posterior

Parece um ronco nasal sendo a produção abafada.

Fricativa Velar
A língua encontra-se posteriorizada tocando o véu, comumente substitui /s/;/z/;/ch/;/j/.

Tratamento Cirúrgico
Palatoplastia – 6 meses a 1 ano
Reparo anatômico da estrutura; reparar funcionalmente o palato mole de forma que
tenha alongamento e mobilidade suficientes para atingir com as paredes da faringe.
20% a 30% dos bebês podem apresentar complicações cirúrgicas na realização da
cirurgia no primeiro ano de vida. Esta porcentagem aumenta com o aumento da idade
cronológica.
Disfunção velofaríngea
Fístulas

Tratamento Cirúrgico
Testes Clínicos;
Nasoendoscopia;
Videofluoroscopia;

Padrão de Fechamento Velofaríngeo

 Malformações Craniofaciais

Anatomia e Fisiologia do Esfíncter Velo - Faríngeo

Véu palatino
alongamento
selamento
acoplamento

Insuficiência
Incompetência
Distúrbio Funcional

Insuficiência
Pode ser decorrente de falta de tecido ( palato duro) ou excesso de espaço ( nasofaringe
profunda).

Incompetência
Geralmente associada a alteração neuro-sensório-motora envolvendo paralisia ou paresia
muscular.

Distúrbio Funcional
Erro de aprendizagem do funcionamento velofaríngeo, desenvolvido quando a fala é adquirida
na presença de acoplamento das cavidades orais e nasais (hipodinamismo), eu pode estar
acompanhado da insuficiência e incompetência velofaríngea.

Adenóide
Contribuição durante a infância - contato véu -> adenóide

Videofluoroscopia
Permite a avaliação dinâmica das estruturas
do mecanismo velo faríngeo, durante a fala.
Apesar de ser uma técnica que use radiação,
a mesma ocorre por curto período.
As vezes os achados da videofluor são
superestimados.
 Malformações Craniofaciais

Faringoplastia
Indicação
Em casos com GAPS pequenos de 3 a 5 mm.
Indivíduo com palato longo e boa mobilidade.
Para não atingir na sua funcionalidade, evitando assim cicatriz e fibrose.
Utiliza-se retalhos da parede póstero da faringe.
Um transposição de 90 graus
Obtém-se o estreitamento do EVF que contribui com a melhoria de sua função e uma
parede posterior da faringe, contra a qual o palato irá tocar, impedindo a passagem de ar
para o nariz durante a fonação.
Geralmente com 5 anos de idade.

Tratamento protético
Prótese de palato
“È um aparelho removível que possui uma
extensão fixa em direção a faringe, para atuar na
dinâmica e funcionalmente em interação com a
musculatura da faringe no controle do fluxo de ar
oro-nasal”.
Pergoraro-Krok, 1997

Terapia Fonoaudiológica
A terapia inclui procedimentos próprios, os
exercícios genéricos de motricidade oral não propor-
cionam melhora na fala e na voz. Tendo em vista que a articulação é determinada por fatores
morfológicos, a abordagem não pode ser similar aquelas adotadas para os desvios fonológicos,
para atraso de linguagem ou para os quadros neurológicos.

Intervenção precoce
No balbucio dos bebês orientar a oclusão das narinas de modo suave e intermitente durante
a emissão dos sons.
Propicia o fluxo aéreo seja direcionado para a cavidade oral favorecendo a percepção
da pressão intraoral nos fonemas plosivos e fricativos.
Orientação quanto ao processo de estimulação de linguagem e suas etapas de aquisição.
Estimular a fala e a linguagem que favoreçam emissões adequadas.
A intervenção fonoaudiológica pode ocorrer antes da cirurgia primária, em caso de DACs.
 Malformações Craniofaciais

Iniciar a Terapia!
Variações do movimento do véu palatino
Altura da língua na cavidade oral
Velocidade de fala
Idade
Posição da cabeça

Seleção dos Fonemas

Fácil visualização
Maior facilidade
Que possuam fluxo aéreo (fricativos)‫‏‬
Fonemas surdos

Quantos Fonemas?
Os fonemas podem ser trabalhados um a um ou vários simultaneamente, conforme a
possibilidade cognitiva e plástica do paciente.

Como iniciar?
Colocação dos fonemas alvo.
Associa-se o fonema a combinação das vogais, pois
auxilia o paciente a não produzir a DAC ao associar o
fonema e vogal. Pode-se utilizar nesta fase a voz
sussurrada.

Como fazer?
/s/ - pode-se usar o /t/ antes do
/s/ para facilitar e continuar a
pressão de fechamento do EVF.

/g/ - colocar o /b/ na frente

como contraste.

/p/ - papel para vedar os lábios e

depois tenta expulsá-lo.
 Malformações Craniofaciais

/b/ - é o irmão do som do /p/

/f/ - usar o de do mínimo no lábio inferior

pressionando e joga o ar para os dentes
incisivos superiores e sustenta a emissão do
fonema.

/Š/ - o som do silêncio

utilizando a protusão dos lábios.

Pistas e Recursos
Uso do espelho milimetrado
Uso do scape-scope (Questionado!!!)
Uso da nasoendoscopia
Estimular um som com produção oral antes de iniciar o som alvo
Uso de gravação e filmagem

Condução da Terapia Fonoaudiológica

Etapas de produção:
Fonema isolado
Em pseudopalavras
Em contexto silábico
Vocábulos
Frases
Leituras (textos),
Fala espontânea, com a utilização das pistas.

Condução da Terapia Fonoaudiológica

Fatores de risco:
Problemas de aprendizagem
Perda auditiva
Mal formações físicas adicionais
Fatores psicossociais
Frequência da terapia