HISTÓRIA CLÍNICA TIPO EM PEDIATRIA

História clínica colhida por

Data,
Local,

Identificação:
Nome:
Raça:
Data de nascimento: Idade:
Naturalidade:
Residência:

Fonte de Informação:
Informação fornecida por ( grau de confiança)
Consulta do Boletim da Saúde Infantil e Juvenil
Consulta do Boletim Individual de Saúde

MOTIVO DE INTERNAMENTO: Data:

ANTECEDENTES FAMILIARES

MÃE: Idade: anos Escolaridade: Profissão: Tabagismo: S / N

Antecedentes patológicos:
PAI: Idade: anos Escolaridade: Profissão: Tabagismo: S / N
Antecedentes patológicos:

Consanguinidade: Sim / Não

Irmãos:
Outros:

HISTÓRIA SOCIAL

Agregado familiar:
Condições Habitacionais: Moradia / Apart. em ambiente rural / urbano, com / sem saneamento básico e
condições de habitabilidade.
Habitualmente aos cuidados de:
Frequência de infantário, escola:
Seguimento médico: Médico de Família / Pediatra Assistente

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ANTECEDENTES PESSOAIS

Pré-natais:
Gesta Para, vigiada / não vigiada, normal / de risco por
Ecografias pré-natais: Normais / Amniocentese: Sim / Não
Serologias (3º trim.): Ag HBs: VIH: VDRL:
Toxo: Rub: VHC: CMV:
Rastreio de SGB: Positivo / Negativo / Sem informação no BSIJ

Parto E / C / V / F às semanas (local) Apgar (1/5 min.): /

Peso g (P ) Comp. cm (P ) PC cm (P ) AIG/LIG/RCIU

Rastreio endócrino-metabólico: Efectuado em

Período neonatal:

Grupo Sanguíneo: Mãe e filho Reacção de Coombs:

Alimentação: LM Fórmula para lactentes Leite de vaca em natureza

F. láctea / Sopa Fruta Carne Glúten Dieta familiar
Alergias alimentares S/N
Outros
Suplementos vitamínicos: Minerais(ferro) :

Imunizações: PNV actualizado / não actualizado, vacinas extra calendário

Crescimento: A evoluir no P de Peso, P de Comprimento / Estatura e no P de PC

Desenvolvimento psicomotor (indique a idade em cada item):
o Sorriso
o Transfere objectos
o Senta-se sem apoio
o Localiza sons
o Gatinha
o Pinça fina (apanha migalhas)
o Anda sem apoio
o Aponta com o indicador
o Imita (gracinhas)
o Primeiras palavras
o Frases (junta palavras)
o Brinca ao ‘faz-de-conta’
o Controlo de esfíncteres (diurno)
o Controlo de esfíncteres (nocturno)
o Come sozinho
o Primeiro amigo

História ginecológica: Menarca __________ Coitarca __________ Anticoncepcionais _______________

Consumos: Álcool _____________ Tabaco _____________Outras drogas ________________________

Antecedentes patológicos:

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HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

EXAME OBJECTIVO

Aspecto geral:
Aspecto geral e nutricional
Dismorfias
Coloração da pele e mucosas
Exantemas, petéquias ou sufusões hemorrágicas
Tempo de preenchimento capilar: _ (segundos

Somatometria:
Peso: _ _ g (P _)
Comprimento/Estatura: __ cm (P _ )
Perímetro cefálico: cm (P _ )
Índice de Massa Corporal: (P )

Parâmetros vitais:
FC: ___ bpm
FR: ___ cpm
TA (sistólica/diastólica): _/ _ mmHg (Percentis: )
Temperatura (axilar, rectal): _ ºC
Sat O2 (AA): _%
Sat O2 (O2 _ L/min): _%

Cabeça:
Crânio:
o Configuração:
o Suturas:
o Fontanelas (dimensões, bordos, tensão, pulsatilidade, sopros audíveis)
Fontanela anterior:
Fontanela posterior:
o Couro cabeludo:
o Cabelos (implantação, côr, brilho, …):
o Fácies (incaracterístico? peculiar? dismorfias?):
Olhos:
o Movimentos oculares (estrabismo, nistagmo, …)

3|7
 o Fendas palpebrais (simetria, orientação, epicantos)
o Conjuntivas, escleróticas (coloração)
o Córnea (transparência)
o Íris (forma, coloração)
o Pupilas (tamanho, simetria, reatividade à luz)

Ouvidos:
o Pavilhões auriculares (morfologia, orientação e implantação)
o Canais auditivos externos (permeabilidade, lesões …)
o Membrana timpânica (visualização, coloração, brilho, abaulamento)
Nariz:
o Pirâmide nasal (inserção, forma e dimensões)
o Septo (desvios)
o Fossas nasais (permeabilidade, escorrências)
Boca:
o Mucosa oral (coloração, hidratação, lesões)
o Gengivas (lesões)
o Língua (dimensões, posicionamento, mobilidade)
o Palato (configuração, lesões)
o Úvula (posição, mobilidade)
o Dentição (tipo, número e estado das peças dentárias)
Orofaringe:
o Amígdalas (dimensões, simetria, sinais inflamatórios, exsudados)
o Pilares amigdalinos (sinais inflamatórios, lesões)

Pescoço:
o Assimetrias, limitações da mobilidade
o Pulso carotídeo: amplitude, simetria, frémitos
o Adenomegalias palpáveis
o Tiróide (palpação)
Tórax:
o Inspeção: Configuração, simetria, expansibilidade
Mamilos (número, posição, forma), malformações, cicatrizes, rede venosa superficial
Movimentos respiratórios (amplitude, simetria)
Tiragem (supra-clavicular, intercostal ou subcostal)
o Percussão: timpanismo, macissez
o Palpação: sensibilidade dolorosa, frémitos
o Auscultação: Cardíaca: S1 e S2 (intensidade, timbre); presença/ausência S3; sopros
Pulmonar: murmúrio vesicular (simetria, intensidade) ; relação inspiração/expiração; ruídos
adventícios

Abdómen:
o Inspeção: simetria; dismorfias; cicatriz umbilical; hérnias; circulação colateral visível
o Percussão: timpanismo, macissez
o Palpação: sensibilidade dolorosa, sinais de irritação peritoneal, presença de organomegalias ou massas
palpáveis
o Auscultação: ruídos hidro-aéreos (presença, timbre, intensidade, frequência)

Genitais externos:
o Fenótipo
o Estadio Pubertário
o Exame do períneo

Coluna vertebral:
o Inspecção

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 o Mobilidade

Membros:
o Simetria, mobilidade, sinais inflamatórios articulares, …
Membros superiores:
Membros inferiores:

Exame neurológico:

o Estado de consciência, discurso

o Mímica facial
o Postura
o Tónus muscular activo e passivo
o Avaliação dos pares craneanos
o Reflexo fotomotor consensual e directo
o Reflexos primitivos (se aplicavel)
o Reflexo Pontos cardeais,
o Reflexo sucção
o Reflexo de preensão palmar/plantar
o Reflexo de Moro
o Reflexos osteo-tendinosos
o Provas cerebelosas
o Sensibilidade (álgica, térmica)
o Sensibilidade profunda
o Romberg
o Movimentos involuntários
o Sinais de comprometimento meníngeo
o Marcha

RESUMO

LISTA DE PROBLEMAS
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HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO

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EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO (com interpretação de resultados):

DIAGNÓSTICO(S) FINAL(AIS):

PLANO TERAPÊUTICO

o Monitorização

o Medidas gerais

o Medidas específicas

PROGNÓSTICO:
_

ORIENTAÇÃO:

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Recomendações ao doente e aos cuidadores:

Recomendações ao médico assistente:

* Este documento/tipo é apenas um guião genérico de apoio aos estudantes e deve ser
devidamente adaptado aos diferentes grupos etários e às situações clínicas em análise.
Todas as dúvidas podem ser esclarecidas com o docente responsável pela Turma

ICBAS – Ano lectivo de 2016/2017

7|7