Guião de Avaliação

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO ___/___/___

Nome: Idade: Sexo: Raça: Estado Civil:

Data Nasc.:
Morada: Telefone: Profissão: NºProcesso:
Serviço: Sala: Quarto: Cama:
Médico Assistente: Fisioterapeuta:

Motivo do Pedido de Intervenção:

Diagnóstico Médico:

EXAME SUBJECTIVO

História Anterior
Episódio anteriores relacionados com condição actual? (frequência, gravidade, duração, terapêutica e
resultados)

História actual:
Sintomas (dispneia, tosse, expectoração, dor, pieira, fadiga/fraqueza)? Quando começou a sentir os sintomas?
Evolução dos sintomas? Situação actual (principais problemas/factores mais incapacitantes) O que
desencadeia? O que alivia? O que agrava?

Dispneia - Tipo (aguda/crónica, repouso/esforço/fonação/ortopneia/trepopneia/platipneia/paroxistica

nocturna) Factores que agravam/aliviam? Quantificar-Escalas (EVA/Escala de Borg/IDB/Escala de Fletcher/
Escala de Cotes/ Transição de Mahler)

Tosse - Tipo (seca/irritativa/produtiva/eficaz/ineficaz/emetizante/sincopal/esporádica/persistente/quintosa/

dispneizante/sibilante /nocturna) Factores desencadeantes/agravantes? Factores de alivio?

Expectoração - Tipo (mucosa/serosapurulenta/fibrinosa/pseudomembranosa/hemoptoica/mista), Quantidade,

Reologia (visco sidade,elasticidade,filância), Cheiro

Dor - Tipo (mecânica/química), Origem (nociceptiva/neuropática/central/somática/visceral-pleura,

pericárdio,esófa go), Localização, Caracterização, Comportamento (o que agrava/alivia, ao longo das 24h),
Aguda/Crónica, Quantificar (EVA)
História da cirugia:

Terapêutica da condição actual (médica/nutricional/psíquica)

Tipo de medicação (broncodilatadores/Anti-inflamatórios–corticoesteroides/Anti-oxidantes/Mucolíticos/
OLD/BiPap), Forma de administração (per os/inalatória/endovenosa/intramuscular/subcutânea/cutânea),
Assinalar medicação que condiciona intervenção, Avaliar a forma como o doente utiliza os medicamentos
“inalatórios”, Optimizar terapêutica através do aumento da adesão

História médica/cirúrgica (Antecedentes pessoais)

Outras Patologias/Medicamentos? Revisão dos sistemas. Cirurgias realizadas.

Antecedentes familiares

Histórias de alergias, Doenças hereditárias do foro respiratório

Situação Sócio-familiar e Condições Habitacionais e Meio Envolvente

Pessoas que constituem agregado, Nível cultural do utente/família directa, Apoio familiar, Dificuldades
económicas, Factores de risco associados à família.
Condições da habitação (humidade/arejamento/higiene /acessos), Condições ambientais da casa (fumo
tabaco/fumos domésticos), Ambiente do meio envolvente (poluição ambiental/humidade/alergénos
ambientais)

Actividades/Passatempos
Características do local de trabalho (ambiente/ergonomia/stress físico e psicológico), Características dos
passatempos/actividades

Hábitos de risco
Tabágicos - Ainda fuma? Se sim, qual a quantidade de cigarros por dia? Alguém no agregado familiar
(mesmo ambiente) fuma? U.M.A (nºcigarros dias X nº anos/ 20)? / Álcoolicos / Drogas / Alimentares (dietas
hipercalóricas, dietas hipoproteicas,..)

Status Funcional e Nível de Actividade (questionários para avaliação grau funcionalidade ou qualidade vida)

Actividades básicas da vida diária (ABVD) / Actividades instrumentais da vida diária (AIVD)

Sono (Padrão e Posições)

Estado de saúde geral (SF-36)
Físico/Psicológico/Social

Exames complementares
RaioX, TAC, RM, ECO, Tomodensitometria óssea, Pletismografia, ECG, Gasimetria, Análises laboratoriais
(sangue, expectoração, líquido pleural, tecido pleural, BAAR, etc)

Principais problemas referidos pelo doente/família/outros profissionais de saúde

Objectivos do Utente/família

EXAME OBJECTIVO/FÍSICO

Estado Geral aparente:

Aspecto do utente, Colaboração, Motivação

Avaliação Sinais Vitais: (Esfignomanómetro/Estetoscópio)

Frequência respiratória: _____ cpm
Pulso: _____ bpm
Tensão arterial: _________ mmHg
Temperatura: _____

Características Antropométricas:
Morfotipo: Ectomorfo___ Mesomorfo___Endomorfo___
Peso: Kg Altura: m IMC(peso/altura2):
(IMC <16-malnutrição severa, 16-18,4 – malnutrição moderada, 18,5-
20,9 – em risco, 21-24,9 – desejável, 25-29,9 – obesidade moderada,
>30 – obesidade acentuada ou severa)

INSPECÇÃO

Sinais de dificuldade respiratória:

Cianose/Tiragem (supraclavicular, supraesternal, intercostal, infracostal)/Estridor/Adejo Nasal/ Resp.
Paradoxal/Gemido/Expiração Lábios Semi-Cerrados
Face:
Pele e Mucosas: hidratação/cianose
Pescoço: ingurgitamento jugular, músculos acessórios (atrofia/hipertrofia/retracção)
Extremidades: cianose periférica, deformidades, edemas, hipocratismo digital, edema bilateral pés
(insuf.card.dta.)
Morfologia do Tórax
Simetria: simétrico___assimétrico_______________________________________
Deformidades: quilha____“pectus excavatum”___ “ailerons de Sigaud”____Tonel____
Deformidades Col.Vert.: Escoliose____ Hipercifose____ Hiperlordose____ Inversão curvaturas____

Ventilação
Ritmo: REGULAR Eupneia / Taquipneia / Bradipneia / Hiperpneia / Cheyne-Stokes / Kussmaul / Suspirada
IRREGULAR Biot
Localização: Costal Superior Costal Inferior Costo-diafragmática
Simetria Movimentos do Tórax:
Sinal de Hoover (retracção das costelas inf. na insp., devido retracção diafragma – hiperinsuflação)
Relação Insp/Exp.: Normal(1:2) Anormal _______

Postura/Posicionamento (sentado/em pé/deitado)

Sonda naso-gástrica Algália Soro onde?____ Cateter central Drenagem torácica
Eléctrodos de Monitorização______________________

Expectoração
Origem: VA Sup. VA Inf.
Quantidade (volume):
Cor:
Aspecto: espumosa / aguada / serosa / mucosa / seromucosa / mucopurulenta / purulenta
Viscosidade: pouco / moderada / elevada Aderência Elasticidade
Odor: inodoro / fétido

PALPAÇÃO

Desvio da Traqueia:
Impulso Apical:

Resistência ou Elasticidade Torácica e Transtorácica

Mobilidade Torácica
Apical normal / diminuída / esq / dta
Costal média normal / diminuída / esq / dta
Costal Inferior normal / diminuída / esq / dta
Diafragma normal / diminuída / esq / dta
1ª costela insp. exp.

Mobilidade da Coluna (PAIVMS)

Coluna Cervical / Coluna Torácica / Coluna Lombar

Perímetros:
Axilar: Xifoideu: Abdominal:

Mobilidade Diafragmática
Palpação:
Índice Freno-cinético (RX-percussão):

Tónus Muscular
Contracturas:
Outras Alt.:

Sensações tácteis anormais no tórax

Atritos: Roncos:
Trasmissão das Vibrações Vocais (Frémito – 33)
Normais Diminuídas: _____________________ Aumentadas: ______________________

Palpação Abdominal
Mole / Depressível / Não doloroso / Doloroso (local: ) / Timpanizado / Macissez (local: )

PERCUSSÃO TORÁCICA DIGITO-DIGITAL

Ressonante / Hiperressonante / Timpânico / Sub-macisso / Macisso (local)

AUSCULTAÇÃO

Auscultação Peroral
Ruídos respiratórios: Amplitude / Insp. Exp.
Ruídos adventícios: Insp. – Estridor / Sibilâncias (pieira) / Fervores (farfalheira-ferv BF)
Exp. – Fervores (ferv. BF ou MF; Fase) / Sibilâncias

Auscultação Torácica
Ruído Respiratório Normal (RRN):
Ruído Respiratório Brônquico (RRB):
Ruídos Adventícios: Fervores - Baixa Freq. Média Freq. Alta Freq.
Protofase Mesofase Telofase Holofase
Cinésio-dependentes Posturo- dependentes
Sibilâncias – Monofónicas Polifónicas
Crepitações Pleurais (atrito)

Auscultação da Voz
Broncofonia Pectoriloquia Egofonia

OUTROS EXAMES/TESTES

Exame Articular
Amplitude / Dor / Resistência / Espasmo / Intensidade / …
Avaliação Muscular
Teste muscular (funcinal/analítico) , Comprimento muscular (retracções)
Testes Função Respiratória (Espirómetro)
I.Tiff.= CVF= FEV1= PEF= CPT= VR=
Síndrome Ventilatória: ______________________________
Gasimetria:
pH: PaCO2: mmHg PaO2: mmHg HCO3: mmol/L BE: SaO2:
Oximetria (SpO2)
Pressões máximas respiratórias (PImax e PEmax) (Manómetro de Pressões)
Estudo da difusão
Estudo Cárdio-Respiratório no Esforço (Ergometria)
Prova 6 minutos de marcha/SHUTTLE Walk Test
Imagiologia (RX, TC, Ecografia)
Electrocardiograma, Ecocardiograma, …