Disciplina de Semiologia e Semiotécnica

Disciplina: Disciplina: Aplicada a Semiologia e Semiotécnica

Prof.: Msc. Karina Brandão Turma:

Aluno (a)
CONSULTA DE ENFERMAGEM

DATA: / / HORA: : h MUNICÍPIO/AL:

Unidade de Saúde:

DADOS DE PRÉ-CONSULTA
DADOS ANTROPOMÉTRICOS:
Peso: kg Altura: cm IMC:

SINAIS VITAIS (SSVV):

PA: mmHg T. axilar: ºC
FV: ipm Pulso: ppm HGT: mg/dL

ENTREVISTA CLÍNICA OU ANAMNESE

1 – IDENTIFICAÇÃO:
NOME: SEXO: (♀) (♂)
NOME SOCIAL:
IDADE: CNS: TELEFONE: -
RAÇA: Negra ( ) Branca ( ) Parda ( ) Indígena ( ) Amarela ( ) Não deseja declarar ( )
ESTADO CIVIL: Solteiro(a)( ) Casado(a) ( ) União Estável ( ) Divorciado(a) ( ) Outra:
ESCOLARIDADE: Analfabeto(a)( ) Ensino fundamental incompleto ( ) Ensino fundamental completo ( ) Ensino médio
incompleto ( ) Ensino médio completo ( ) Ensino superior incompleto ( ) Ensino superior completo ( ) Especialista ( )
Mestre ( ) Doutor ( )
PROFISSÃO/OCUPAÇÃO:
NATURALIDADE: MUNICÍPIO E ESTADO DE PROCEDÊNCIA:
RESIDÊNCIA:

1.2 - DADOS GINECOLÓGICOS/ OBSTÉTRICOS (MULHERES)

Idade de menarca: Ciclos Menstruais: regular ( ) irregular ( ) Intervalos dos ciclos: dias
Cirurgias ginecológicas (idade e motivo):
Malformações uterinas:
Ano da última colpocitologia:
Uso de métodos anticoncepcionais: Não ( ) Sim ( ) Se sim, qual(is)?
Histórico de infertilidade e esterilidade:
ISTs/AIDS e DIP (tratamento realizado, inclusive pelo parceiro se necessário):
Paridade: Gesta: Parto: PN e PC Aborto: Número de Parceiros:
Gestação atual: Não ( ) Sim ( ), confirmado por teste rápido de gravidez - data do exame: / / ou Exame B-
HCG sanguíneo laboratorial - data do exame: / / . DUM: / / DPP: / / IG:

Idade de início de atividade sexual (coitarca): Dispareunia: Sim ( ) Não ( )

2 – QUEIXA/MOTIVO PRINCIPAL:
3 – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): Caracterizar dor; sinal ou sintoma referido como queixa principal
Início: horas dias meses ano (s) ( ) Não sabe informar Localização:
Intensidade avaliada pela escala EVA: Score numérica Qualidade: Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( )

Duração e frequência: contínua ( ) intermitente ( ) progressiva ( ) Fatores que agravam e atenuam:

Sinais e sintomas associados:

4 – HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP):

Comorbidades/Doenças/Patologias:

Cirurgias (idade e motivo):

Medicações em uso:

Alergias conhecidas:
Internamentos (idade e diagnóstico/motivo):

5 – HISTÓRIA/ANTECEDENTES FAMILIARES:
Comorbidades/Doenças/Patologias identificando parentesco:

Óbitos (idade, motivo e parentesco):

6 – HISTÓRIA/ANTECEDENTES PESSOAIS (hábitos, estilo de vida e religião):

Hábitos: Drogas lícitas - Não ( ) Sim ( ), qual (is)? □ tabagismo □ etilismo
Drogas ilícitas - Não ( ) Sim ( ), qual (is)?
Estilo de vida: Atividade física Não ( ) Sim ( ), se sim o que?
Alimentação: saudável ( ) Não saudável ( )
Desconhece alergias: Sim ( ) Não ( ) Estado vacinal: calendário atualizado ( ) calendário atrasado ( )
Religião:

7 – DADOS SOCIOECONÔMICOS/ HISTÓRIA SOCIAL (OPCIONAL)

Renda familiar: < de 1 salário mínimo ( ) 1 a 2 salários mínimos ( ) 3 ou mais salários mínimos ( )
Água encanada: Não ( ) Sim ( ) Energia: Não ( ) Sim ( ) Rede de Esgoto: condições adequadas ( ) a céu aberto ( )
Fossa séptica: Não ( ) Sim ( ) Tipo de casa: alvenaria ( ) conjunto ( ) edifício ( ) palafitas ( ) pau a pique ( )
Cômodos: 01 ( ) 02 ( ) 03 a 05 ( ) 06 a 10 ( ) 10 ou mais ( )
Moradores: 01 ( ) 02 ( ) 03 a 05 ( ) 06 a 10 ( ) 10 ou mais ( )

8 – REVISÃO DOS SISTEMAS E APARELHOS DO CORPO

SINAIS E SINTOMAS GERAIS E CONSTITUCIONAIS

SISTEMA OU SIM (S) QUAL(IS)? SISTEMA OU SIM (S) QUAL(IS)?
APARELHO NÃO (N) APARELHO NÃO (N)
Neurológico S( )N () Abdome e TGI S( )N ()
Pele e Anexos S( )N () Trato Urinário e Genital S ( ) N ( )
Cabeça e S( )N () MMSS, MMII e S( )N ()
Pescoço locomoção
Tórax, Mamas e S( )N () Outros S( )N ()
Sist. Resp.
 EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM
DATA EXAME DESCRIÇÃO DO LAUDO

EXAME FÍSICO
Nível de consciência: acordada ( ) lúcida ( ) comatosa ( ) torporosa ( ) confusa ( ) desorientada ( ) com falhas de
memória ( )
Movimentação: deambula ( ) acamada ( ) restrita ao leito ( ) sem movimentação ( ) semiacordada ( ) deambula com ajuda
movimenta-se com ajuda ( ) Se alterações. Quais?

Pele/tecidos: sem alterações ( ) anasarca ( ) cianose ( ) icterícia ( ) descorada ( ) reações alérgicas ( ) lesões de pele ( ), se
sim. Onde?
Crânio: sem anormalidades ( ) incisão ( ) drenos ( ) lesões no couro cabeludo ( ) Se alterações. Quais?
Olhos: visão normal ( ) diminuição da acuidade visual ( ) presença de processos inflamatórios/infecciosos ( ) uso de lentes de
contado ou óculos ( ) exoftalmia ( ) pupilas fotorreativas ( ) Se alterações. Quais?
Ouvido: audição normal ( ) acuidade diminuída ( ) zumbido ( ) presença de processo inflamatório/infeccioso ( ) uso de prótese
auditiva ( ) Se alterações. Quais?
Nariz: sem anormalidades ( ) coriza ( ) alergia ( ) epistaxe ( ) Se alterações. Quais?
Boca: sem anormalidades ( ) cáries ( ) falhas dentárias ( ) gengivite ( ) prótese ( ) outras lesões ( ) Se sim.
Quais?
Pescoço: sem anormalidades ( ) linfonodos ( ) tireoide aumentada ( ) estase venosa jugular ( ) traqueostomia ( )

Tórax: sem alterações anatômicas ( ) expansão torácica normal ( ) com alteração anatômica ( ) diminuição da expansão
torácica ( ) presença de frêmitos ( ) _
Mamas:
Simétricas ( ) Assimétricas ( ) Reconstituídas ( ) Alterada ( )
Características:
Mamilos: Protusos ( ) Semi protusos ( ) Invertidos ( ) Planos ( )
Secreção mamilar: Ausente ( ) Sanguinolenta ( ) Serosa ( )
Nódulo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, localize na figura ao lado.

Ausculta pulmonar: normal: AP: MVU + em AHT, S/ RA ( ) anormal ( ) Se sim. Descreva:

Coração: normal: ACV: RCR em 2T com BNF, S/ sopro ( ) anormal ( ) Se sim. Descreva:
Abdome: indolor ( ) plano ( ) globoso ( ) flácido à palpação ( ) resistente à palpação
com presença de ruídos hidroaéreos ( ) ausência de ruídos hidroaéreos ( ) presença de dor ( ) incisão cirúrgica
ostomia ( ) Se ostomia. Qual tipo? Colostomia ( ) Ileostomia ( ) jejunostomia ( ) gastrostomia ( )
visceromegalias: hepatomegalia ( ) esplenomegalia ( ). Se outra alteração. Qual?
Eliminações intestinais: espontâneas ( ) Constipada ( ) Se constipada. Quantos dias?
Geniturinário: sem alterações anatômicas ( ) micção espontânea ( ) presença de anomalias ( ) sonda vesical de demora ( )
irrigação vesical ( ) lesões nos órgãos genitais ( ) incontinência urinaria ( ) hematúria ( ) Disúria ( )
Avaliação Genital feminina:
Grandes lábios: Íntegros ( ) Alterados ( ) Se sim, quais?
Pequenos lábios: Íntegros ( ) Alterados ( ) Se sim, quais?
Clitóris: Íntegros ( ) Alterados ( ) Se sim, quais?
Intróito vaginal: Íntegros ( ) Alterados ( ) Se sim, quais?
Períneo: Íntegros ( ) Alterados ( ) Se sim, quais?
Ânus: Íntegros ( ) Alterados ( ) Se sim, quais?
Exame especular (se necessário):
Colo do útero: Pequeno ( ) Médio ( ) Grande ( )
Presença de Ectopia: pequena ( ) Média ( ) Extensa ( )
Presença de corrimento vaginal: ( ) Não ( ) Sim, característica
Presença de corrimento fisiológico: ( ) Sim
Membros inferiores: sensibilidade e força motora preservada em toda extremidades ( ) pulsos periféricos palpáveis ( )
paresia ( ) plegia ( ) edema ( ) Se edema, classifique na escala de cruzes: /4+, localização: _
amputações ( ) gesso ( ) tala gessada ( ) lesões. Se lesões, quais?

PLANO ASSISTENCIAL
DIAGNÓSTICOS DE RESULTADOS PRESCRIÇÕES/INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
ENFERMAGEM ESPERADOS
( ) Ingesta hídrica Ingesta hídrica ( ) Investigar ingestão hídrica
comprometida adequada ( ) Oferecer líquidos, especialmente água, várias vezes ao dia
( ) Ingesta hídrica ( ) Orientar o retorno à Unidade de Saúde em caso da
adequada presença de sinais de alerta para desidratação
( ) Orientar manutenção de ingestão hídrica
( ) Orientar retornar à Unidade de Saúde se apresentar:
diarreia, vômito, pouca urina e diminuição das atividades
( ) Ingesta alimentar Ingesta alimentar ( ) Orientar alimentar – se pela manhã com frutas, leite e pães.
inadequada adequada Comer alimentos variados em todas as refeições, principalmente
verduras, grãos e carboidratos
( ) Avaliar estado nutricional.
( ) Correlacionar o peso e altura com a idade
( ) Encaminhar a para oficinas educativas
( ) Encaminhar para consulta médica se sobre peso, baixo
peso, desnutrição
( ) Investigar hábitos alimentares individuais e familiares, tipo
de alimentos, quantidade e frequência
( ) Monitorar gráfico de peso e idade
( ) Edema postural de Edema postural de ( ) Correlacionar o peso e altura com a idade
MMII presente MMII diminuído ( ) Orientar elevar MMII várias vezes ao dia
( ) Esclarecer dúvidas do paciente quanto à presença do
edema
( ) Investigar outras patologias pessoal e/ou familiar
( ) Investigar o tempo de aparecimento e características do
edema
( ) Observar melhora do edema com elevação das pernas
( ) Orientar dinâmica postural correta para prevenção de
edema
( ) Eliminação Eliminação ( ) Orientar beber em média 2 litros de água por dia
Intestinal adequada intestinal ( ) Esclarecer dúvidas sobre funcionamento do sistema
preservada digestivo
( ) Reforçar a orientação sobre a dieta alimentar em
quantidade, frequência e qualidade
( ) Reforçar a orientação sobre alimentação compatível com a
idade
( )Reforçar a orientação sobre o aumento de ingestão de
alimentos ricos em fibras, verduras, legumes e frutas
( ) Reforçar a orientação sobre o aumento de ingestão de
líquidos
( ) Reforçar a orientação sobre os hábitos de higiene
( ) Constipação Constipação ( ) Orientar beber 2 litros de água por dia
presente ausente ( ) Orientar comer mais verduras (folhas verdes), legumes,
farelos, aveia, grãos
( ) Esclarecer dúvidas sobre funcionamento do sistema
digestivo

( ) Estado vacinal adequado
( ) Estado vacinal
atrasado
( ) Náusea presente
( ) Uso de álcool e
outras drogas
( ) Tabagismo
presente
( ) Estimular aumento de ingestão de alimentos ricos em fibras,
verduras, legumes e frutas
( ) Incentivar aumento da ingestão hídrica
( ) Incentivar deambulação e caminhadas
( ) Investigar hábitos alimentares individuais e familiares, tipo
de alimentos, quantidade e frequência
( ) Investigar uso de medicação
( ) Orientar dieta alimentar: quantidade, frequência e qualidade
( ) Orientar hábitos de higiene
( ) Orientar paciente sobre alimentação adequada
Estado vacinal ( ) Orientar a trazer a carteira de vacina em cada
adequado comparecimento na Unidade
preservado ( ) Reforçar a importância da imunização
( ) Reforçar orientações quanto às dúvidas frente a importância
do estado vacinal completo
( ) Reforçar orientações sobre a importância de guardar o
comprovante de vacinas
( ) Retornar no dia e horário agendados
Estado vacinal ( ) Atualizar esquema vacinal
adequado ( ) Esclarecer dúvidas frente a importância do estado vacinal
completo
( ) Orientar quanto a importância das vacinas e seu correto
aprazamento
( ) Orientar a trazer a carteira de vacina a cada
comparecimento na Unidade Orientar sobre a importância de
guardar o comprovante de vacinas
( ) Orientar retornar no dia e horário agendados e trazer a
carteira de vacina
sempre que vir para atendimento na Unidade
Náusea ( ) Esclarecer dúvidas sobre funcionamento do sistema
diminuída/ausente digestivo
( ) Monitorar gráfico de peso e idade
( ) Orientar ingestão de alimentos
( ) Orientar a ingestão alimentar fracionada e várias vezes ao
dia
( ) Orientar retornar à Unidade de Saúde caso aumento das
náuseas ou vômito
Uso de droga ( ) Auxiliar nas mudanças de hábitos
diminuído/ausente ( ) Comparecer diariamente a US para uso de medicamentos,
controle da PA e hidratação
( ) Encaminhar para grupo de autoajuda
( ) Esclarecer dúvidas quanto ao uso de drogas
( ) Estabelecer relação de confiança com o paciente
( ) Identificar rede de apoio familiar e comunitário
( ) Inscrever no programa de saúde mental
( ) Inserir o paciente em atividades recreativas e educativas da
US
( ) Investigar o uso de medicamentos ou outras drogas
( ) Monitorar através de visita domiciliar
( )Orientar os prejuízos do uso de drogas
( ) Orientar sobre grupos de auto ajuda
( ) Orientar sobre as crises de abstinência
( ) Realizar visita domiciliar
( ) Solicitar o comparecimento dos familiares para
esclarecimentos da doença
Tabagismo ( ) Encaminhar para grupo de autoajuda
diminuído/ausente ( ) Estimular a redução do uso de cigarros diários
( ) Identificar rede de apoio familiar e comunitário

( ) Relacionamento
familiar conflituoso
presente
( ) Vinculo familiar presente
( ) Imagem corporal
alterada
( ) Dor aguda
( ) Glândula mamaria
aumentadas
( ) Gravidez indesejada
( ) Gestação com pré-
natal comprometido
( ) Identificar desejo em parar de fumar
( ) Monitorar gráfico de peso e idade
( ) Orientar danos decorrentes do tabagismo
Relacionamento ( ) Acolher o usuário conforme suas necessidades
familiar conflituoso ( ) Assegurar respeito aos direitos do usuário
diminuído ( ) Conhecer a família
( ) Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções e
medo
( ) Envolver família/pessoa significativa nos cuidados
( ) Esclarecer dúvidas do paciente
( ) Estabelecer relação de confiança com o usuário paciente
( ) Estimular o paciente/família a procurar ajuda
( ) Estimular relatos de experiência nos grupos de atenção à
saúde
( ) Identificar rede de apoio familiar e comunitária
( ) Levantar suas dificuldades frente a situação relatada
( ) Programar monitoramento domiciliar
Vinculo familiar ( ) Acolher o usuário/família em suas necessidades
preservado ( ) Manter vínculo com a família do usuário
( ) Identificar suas necessidades frente à situação presente
( ) Estimular a participação em grupos de auto ajuda
Imagem corporal ( ) Estimular atividade física e de lazer
adequada ( ) Estimular o autocuidado corporal
( ) Estimular o controle da ingestão alimentar
( ) Estabelecer escuta ativa
( ) Monitorar gráfico de peso e altura
( ) Orientar o controle do uso de medicação
( ) Realizar visita domiciliar
( ) Relacionar os fatores desencadeantes das mudanças
corporais
Dor aguda ( ) Identificar a causa da dor;
diminuída/ausente ( ) Reduzir ou eliminar fatores que precipitam ou aumentam a
experiência da dor;
( ) Orientar/ensinar cuidador quanto manobras para alívio de
cólicas;
( ) Encaminhar e acompanhar casos de anormalidades;
Glândula mamaria ( ) Detectar alterações de sinais e sintomas nas mamas
diminuída ( ) Orientar usar sutiã com alças curtas para manter os seios
elevados
( ) Acolher a gestante conforme suas necessidades
Gravidez desejada ( ) Encaminhar para suporte psicológico
( ) Encorajar verbalização, sentimentos, percepções e medos
( ) Envolver a família/pessoa significativa nos cuidados
( ) Identificar rede de apoio familiar e comunitária
( ) Realizar visita domiciliar
Gestação com pré- ( ) Acolher a gestante conforme suas necessidades
natal adequado ( ) Aconselhar o pré-teste – AIDS
( ) Avaliar história reprodutiva anterior
( ) Enfatizar a importância do pré-natal
( ) Entregar pasta de gestante com orientação dos conteúdos
educativos e explicação do programa
( ) Envolver a família/pessoa significativa nos cuidados
( ) Estimular confiança no atendimento prestado
( ) Orientar cuidados com as mamas
( ) Orientar dieta alimentar em quantidade, frequência e
qualidade
( ) Orientar sobre atividade sexual na gestação
( ) Pesquisar doenças intercorrentes e indicadores de risco
 ( ) Realizar avaliação clinico obstétrica
( ) Realizar esquema vacinal
( ) Solicitar exames conforme o protocolo
( ) Dor em baixo- Dor em baixo- ( ) Encorajar a verbalização, sentimentos, percepções e medo
ventre presente ventre ( ) Investigar fatores fisiológicos
diminuída/ausente
( ) Uso de contraceptivo Uso de ( ) Dispensar método contraceptivo
adequado contraceptivo ( ) Estimular a participação em oficinas
adequado ( ) Examinar mamas anualmente
( ) Executar ações de prevenção do câncer de mama e colo de
útero
( ) Inspecionar retorno venoso em MMII
( ) Oferecer folderes educativo sobre auto exame de mamas
( ) Orientar para realização do exame preventivo
( ) Verificar pressão arterial e peso mensalmente
( ) Retornar no dia e horário agendados
( ) Uso de contraceptivo Uso de ( ) Dispensar método contraceptivo
inadequado contraceptivo ( ) Esclarecer dúvidas quanto aos métodos contraceptivos
adequado ( ) Estimular a participação em oficinas
( ) Examinar mamas anualmente
( ) Executar ações de prevenção do câncer de mama e colo de
útero
( ) Fazer auto exame de mama sete dias após menstruação
( ) Inspecionar retorno venoso em MMII
( ) Oferecer folderes educativo sobre auto exame de mamas
( ) Orientar para realização do exame preventivo
( ) Reforçar orientação quanto ao uso correto do
contraceptivo adotado
( ) Sensibilizar para uso de preservativos
( ) Verificar pressão arterial e peso mensalmente
( ) Retornar no dia e horário agendados
( ) Autoexame de mama Autoexame de ( ) Demonstrar técnica do auto-exame de mama
presente mama presente ( ) Fazer auto-exame de mamas sete dias após a menstruação
( ) Fazer auto exame de mamas mensalmente na data do
aniversário (menopausa)
( ) Realizar inspeção de mamas anualmente
( ) Reforçar as orientações relativas ao auto–exame mamas
( ) Autoexame de mama Autoexame de ( ) Demonstrar técnica do auto-exame de mama
ausente mama presente ( ) Esclarecer dúvidas quanto ao auto- exame de mamas
( ) Esclarecer dúvidas quanto ao câncer de mama e útero
( ) Fazer auto-exame de mama sete dias após menstruação
( ) Fazer auto-exame de mamas mensalmente na data do
aniversário (menopausa)
( ) Oferecer folder educativo sobre auto- exame de mamas
( ) Realizar exame das mamas
( ) Prevenção de Prevenção de ( ) Monitorar adaptação ao método
Gravidez – Método de Gravidez – Método ( ) Orientação quanto uso correto do diafragma
Barreira de Barreira ( ) Orientação quanto uso correto do preservativo masculino e
adequado feminino
( ) Orientação quanto às intercorrências do uso do DIU
( ) Orientação sobre o uso de método contraceptivo escolhido
( ) Reforçar a importância de usar o método combinado
( ) Programar monitoramento domiciliar
( ) Retornar no dia e horário agendados
( ) Prevenção de Prevenção de ( ) Monitorar adaptação ao método
Gravidez – Método Gravidez – Método ( ) Orientação sobre o método contraceptivo escolhido
Cirúrgico Cirúrgico adequado ( ) Orientar acerca da participação do parceiro
( ) Orientar acerca dos critérios de acesso ao método cirúrgico
 ( ) Solicitar exames conforme protocolo
( ) Programar monitoramento domiciliar
( ) Retornar no dia e horário agendados
( ) Prevenção de Prevenção de ( ) Esclarecer dúvidas sobre a importância do auto-conhecimento
Gravidez – Método Gravidez – Método corporal
Comportamental Comportamental ( ) Esclarecer sobre a importância da participação do
adequado parceiro
( ) Monitorar adaptação ao método
( ) Orientação sobre ao uso correto do método
( ) Programar monitoramento domiciliar
( ) Retornar no dia e horário agendados
( ) Prevenção de Prevenção de ( ) Dispensar o contraceptivo
Gravidez – Método Gravidez – Método ( ) Encaminhar para consulta médica
Hormonal Hormonal ( ) Monitorar adaptação ao método
adequado ( ) Orientar o controle de peso e pressão arterial
( ) Orientar as possíveis interações com outros medicamentos
( ) Orientação sobre ao uso correto do anticoncepcional
oral/injetável
( ) Programar monitoramento domiciliar
( ) Retornar no dia e horário agendados
( ) Sangramento Sangramento ( ) Avaliar sangramento
Vaginal Inadequado Vaginal ( ) Encaminhar para consulta médica
diminuído/ausente ( ) Encaminhar para maternidade de referência
( ) Evitar relação sexual vaginal neste período
( ) Fazer repouso
( ) Investigar quantidade e duração do sangramento
( ) Manter acompanhantes informados sobre o estado clínico e
ações adotadas
( ) Monitorar sinais vitais
( ) Orientar e agendar retorno
( ) Corrimento vaginal Corrimento vaginal ( ) Captar parceiro para tratamento
presente diminuído/ausente ( ) Encorajar a paciente a participar ativamente de seu
cuidado
( ) Indicar banho de assento
( ) Investigar o tempo de aparecimento do corrimento
( ) Orientar ingestão de alimentos
( ) Orientar o controle do uso de medicação
( ) Orientar o uso correto do preservativo
( ) Orientar sobre higiene das genitálias
( ) Realizar o exame preventivo de ca de colo uterino
( ) Realizar banho de assento
( ) Dor à relação sexual Dor à relação ( ) Encaminhar para consulta médica
presente sexual ( ) Encorajar verbalizações, sentimentos, percepções e medo
diminuída/ausente Fazer exame especular
( ) Investigar fatores fisiológicos que interferem na relação
( ) Relacionar a queixa com o método contraceptivo
utilizado

DATA/HORA REGISTROS DE ENFERMAGEM

Prof. Me. Wbiratan de Lima Souza Aluno/unit:
COREN/AL 036.216 - ENF Matrícula: