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1) ABORDAGEM
Cumprimenta e Identifica-se: Olá, boa tarde! Meu nome é Renata, a médica que vai realizar o
atendimento.
Pergunta:
Por favor, pode me dizer qual seu nome, idade, profissão, estado civil e naturalidade?
2) ANAMNESE
A. MOTIVO DA CONSULTA(QUEIXA PRINCIPAL):“O que te trouxe aqui hoje?” Sinais e sintomas
B. CARACTERIZAR QUEIXA PRINCIPAL (SINAIS E SINTOMAS):
A: aparecimento (A quanto tempo? Quando teve início?)
L: localização
I: intensidade (de 0 a 10)
C: caráter (Tipo)
I: irradiação (Vai para algum lugar?)
D: duração (Frequência- Quantas vezes por dia/mês/ano?). Episódios anteriores?
A: atenuantes
E: exacerbantes
C. SINTOMAS ASSOCIADOS:
Febre, náuseas, vômitos, eliminação de gases, fezes e urina, sangramento, ↓ peso.
D. ANTECEDENTES MÉDICOS PESSOAIS
Doenças prévias (HAS, DM, HIV, cardiopatias, câncer) medicações de uso continuo, cirurgias prévias,
neoplasias.
E. ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES
DM, HAS, câncer, TBC, e queixas similares.
F. HÁBITOS DE VIDA
Alimentação, atividade física, sono, hábitos intestinais, atividade sexual, bebe, fuma, uso de drogas
Fuma (há quanto tempo, quantos cigarros por dia).
Bebe (há quanto tempo, frequência, quantidade, qual bebida).
Drogas ilícitas (há quanto tempo, frequência, quantidade, qual droga).
G. PERGUNTA SE TEM ALO MAIS PARA RELATAR
3) EXAME FÍSICO
1.º.Pedir Autorização/ Permissão
2.º.Explicar Procedimento
3.º.Lavar as Mãos (Antes e Após)
4.º.Orientar paciente que deite-se / sente-se na maca
5.º.Posicionar-se a direita do paciente
Exame físico geral(Ectoscopia) Avaliar o estado geral, pele, mucosas e extremidades
Sinais vitais PA, FC, FR, Saturação de O2, pulso, temperatura axilar, antropometria (altura, peso, IMC)
Exame físico segmentar:
Cabeça e pescoço
Aparelho cardiovascular (Ausculta)
Aparelho respiratório (Inspeção/Percussão/Palpação/Ausculta)
Abdômen (Inspeção/Ausculta/Percussão/Palpação) (toque retal)
Neurológico: Glasgow, exame das pupilas, buscar rigidez meníngea sinais de kering e brudzinski
Membros inferiores e superiores
Punho percussão
4) EXAMES COMPLEMENTARES
S/N, direcionados à sua hipótese diagnóstica.
INTERPRETAR e EXPLICAR o resultado para o paciente:
BIOQUÍMICOS: hemograma completo/ perfil lipídico colesterol total e frações (HDL, LDL, VLDL),
triglicerídeos/ glicemia de jejum/ função renal ureia, creatinina, urina tipo 1/ função hepática
TGO, TGP/ rastreamento de câncer (colorretal: 50-75 anos- sangue oculto nas fezes/ mama: 50-79
anos- mamografia,2x por ano/ colo uterino: 25-59anos-papanicolau / próstata: se < 75anos
sintomáticos- PSA,toque retal) / outros específicos: sorologia para HIV, Hepatite B, Hepatite C, VDRL
(Sífilis), baciloscopia 2 amostras (TBC), PPD (TBC), punção liquor (meningite, sífilis congênita),
parasitológico.
DE IMAGEM: “sempre falar nome e sobrenome” RX, TC, USG, angiotomografia, EDA, PAAF...
5) HIPÓTESE(S) DIAGNÓSTICA(S)
Comunicar e explicar ao paciente
Lembrar dos diagnósticos diferenciais
6) CONDUTA-TRATAMENTO
Explicar que será internado e o porquê:
MOVG: Monitorização - O2 - Veias (acesso venoso periférico) - Glicemia capilar (a depender da
necessidade do paciente)
Dieta: oral, por sonda, hipocalórica
Explicar que será internado para fazer cirurgia e o porquê:
Pedir para assinar o termo de consentimento
Jejum, repouso no leito, hidratação EV, analgesia, antibiótico (a depender do caso)
Explicar que o tratamento será ambulatorial e o porquê:
Não farmacológico: atividade física, alimentação, hábitos de vida, psicoterapia, fisioterapia,
nutrição...
Farmacológico: posologia, via, efeitos colaterais, tempo de uso (confirmar se paciente consegue
ler e entender as instruções)
Explicar que será encaminhado e o porquê:
7) CONSIDERAÇÕES FINAIS
Orientações e esclarecimento de dúvidas - CPMED:
Chamar responsável / acompanhante / familiares:
Para explicar quadro
Para serem avaliados busca ativa de contactantes
Planejar acompanhamento, explicar complicações e retirar duvidas
Marcar retorno Programado (data e hora) / Piora do quadro (sinais de alarme: vômitos, dores
abdominais, se não consegue se alimentar, febre alta e persistente, persistência do quadro/ Por
demanda espontânea / Realizar encaminhamento (especialista, CAPS, NASF) + Notificar caso (SINAN,
conselho tutelar, CAT)
Extrapolar motivo atual da consulta: atualizar cartão de vacina + avaliar rastreios possíveis
Despede-se e Desfaz dúvidas