AMBULATÓRIO DE X – Xª Consulta – Dr.

X
Nome, sexo, idade, etnia, cidade, ocupação, estado civil

# Comorbidades
# Procedimentos prévios

# S: QPD e HDA.

- Histórico familiar
- Condições psicossociais (tabagismo, etilismo, drogadição, exercícios, dieta, sono)
- Acompanhado por...

# Medicamentos em uso contínuo (MUC):

1) X (nome, posologia e via de administração)
- Nega alergias medicamentosas

# O: BEG, LOTE, AAA, hidratado e fácies atípica.

Peso: X kg Altura: X m IMC: X kg/m² T: X ºC
FC: X bpm SatO2: X% em AA PA: X mmHg FR: X irpm
Cabeça e pescoço: ausência de linfonodomegalias ou massas palpáveis, crânio normencefálico e sem abaulamentos e retrações,
cabeça centralizada e sem movimentos anormais, cabelo em quantidade e aparência ideais. Ausência de lesões em face e couro
cabeludo.
Olhos: Pupilas fotorreagentes e isocóricas bilateralmente, conjuntiva normocorada, reflexos fotomotor direto e consensual
preservados, sobrancelhas e cílios de aparência regular.
Otoscopia: orelhas simétricas, de implantação habitual e sem demais alterações. Membrana timpânica translúcida, brilhante e sem
abaulamento, eritema ou secreções. Testes de Rinne e Weber normais.
Rinoscopia: ausência de lesões externas, mucosa normocorada, septo nasal sem desvio aparente, vibrissas em quantidade habitual,
ausência de secreções ou corpos estranhos.
Oroscopia: mucosa normocorada, ausência de lesões visíveis, rima labial e úvula sem desvio aparente. Presença de tonsilas tróficas
sem alterações.
Tireoide: volume habitual, consistência fibroelástica, móvel à deglutição, indolor à palpação e ausência de frêmitos.
ACV: BRNF em 2T, sem sopros. TEC <3s. Ictus cordis palpável, rítmico e não propulsível. Pulsação periférica em normosfigmia.
AR: MV+, simétrico e sem ruídos adventícios. Respiração rítmica de predomínio torácico, ausência de tiragens costais, expansibilidade
torácica simétrica globalmente, FTV+. Palpação indolor e percussão habitual.
ABD: plano/globoso, timpânico, depressível, RHA+ normoativos, ausência de cicatrizes e circulação colateral, indolor à palpação
superficial e profunda, ausência de visceromegalias e massas palpáveis, espaço de Traube livre. Manobras de descompressão brusca
e de punho-percussão negativas.
MMII: ausência de edema, pulsos palpáveis e simétricos, boa perfusão periférica, panturrilhas livres sem empastamento, ausência
de linfonodos palpáveis em virilha.

Exames laboratoriais:
(DATA):

Exames complementares:
(DATA):

# A:
- Hipótese diagnóstica
- Alterações significativas
- Evoluções

# P:
- Condutas
- Prescrições de medicamentos e solicitação de exames
- Orientações, encaminhamentos e pendências
- Orientações gerais ao paciente sobre sinais de agravamentos e demais complicações sobre o caso.

Ac. Gregory Back

R1 X
Dr. X
 AMBULATÓRIO DE X – 1ª Consulta – Dr. X
Nome, sexo, idade, etnia, cidade, ocupação, estado civil

# QPD:

# HMA:
- Cronologia (início e duração)
- Frequência e período (contínua, intermitente, sazonal)
- Fatores desencadeantes, atenuantes e agravantes
- Localização
- Irradiação
- Intensidade
- Caracterização
- Evolução
- Manifestações concomitantes

# HMP:
- Comorbidades
- Cirurgias e internações
- Medicamentos
- Calendário vacinal
- Alergias e intolerâncias
- Histórico obstétrico (GPAC) e amamentação
- Desenvolvimento neuropsicomotor
- Desenvolvimento sexual (sexarca, menarca, menopausa, DUM, contracepção e exames preventivos)

# HF: antecedentes familiares

# CHV:
- Dependência química (drogadição), etilismo e tabagismo
- Hábitos alimentares
- Exercícios físicos
- Qualidade do sono
- Viagens, condições socioeconômicas, animais domésticos, lazer e rotina

# EXAME FÍSICO GERAL:

Peso: X kg Altura: X m IMC: X kg/m² T: X ºC
FC: X bpm SatO2: X% em AA PA: X mmHg FR: X irpm
ACV: BRNF em 2T, sem sopros. TEC <3s.
AR: MV+, simétrico e sem ruídos adventícios.
ABD: plano/globoso, timpânico, depressível, RHA+ normoativos, ausência de cicatrizes e circulação colateral, indolor à palpação
superficial e profunda, ausência de visceromegalias e massas palpáveis, espaço de Traube livre. Manobras de descompressão brusca
e de punho-percussão negativas.
MMII: ausência de edema, pulsos palpáveis e simétricos, boa perfusão periférica, panturrilhas livres sem empastamento.

# EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES:

(DATA):

# AVALIAÇÃO:
-

# CONDUTA:
-

Ac. Gregory Back

R1 X
Dr. X