Roteiro de Anamnese

IDENTIFICAÇÃO: nome, idade, sexo, estado civil (ou se tem companheiro/a), raça/etnia, naturalidade,
procedência, atividade/profissão (lembrar que aposentado não é profissão e sim situação – ex. pedreiro
aposentado), religião.
ORIGEM E CONFIABILIDADE DAS INFORMAÇÕES: Importante citar quando a entrevista for obtida ou
complementada com outra pessoa.
QUEIXA PRINCIPAL (QP) ou MOTIVO DA INTERNAÇÃO/CONSULTA: O que motivou o atendimento.
Preferência por usar as palavras com as quais o paciente descreve o motivo da busca pelo atendimento. Colocar
entre aspas, evitar diagnósticos.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): É o detalhamento da queixa principal. Relato claro e cronológico
dos problemas que motivaram a vinda do paciente ao hospital/consultório e tudo o que estiver relacionado à
queixa principal. Identificar o “sintoma guia” e caracterizá-lo detalhadamente (início, duração, características do
sintoma como localização, irradiação, tipo de dor e intensidade, fatores de piora e melhora, sintomas
concomitantes e evolução até o momento). Iniciar pelo adoecimento atual ou agudização de uma situação crônica
e desta maneira priorizar o problema atual (queixa principal). Contextualizar o problema/doença crônica após
descrever detalhadamente a situação presente. Iniciar o relato caracterizando de maneira bem clara quando
ocorreu a mudança da situação clinica. Deve incluir como se iniciou o problema, suas manifestações e
tratamentos. Registre também dados negativos pertinentes (ausência de sintomas que ajudem no diagnóstico
diferencial). Relatar a evolução dos sintomas até o momento da entrevista.
Medicações em uso crônico: registre as medicações usadas, inclusive as sem prescrição (pílula
anticoncepcional, chás, analgésicos...).
Alergias: registre alergias à medicamentos, contraste, etc. Foi consenso entre os professores colocar alergias no
final da HDA para dar destaque para este item pela importância para a segurança do paciente.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Doenças prévias: da infância e da vida adulta (pneumonias, hepatites,
tuberculose, asma, DPOC, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, osteoporose, artrose, gota, câncer, etc*).
Cirurgias, acidentes, internações e tratamentos prévios. História gineco-obstétrica e doenças sexualmente
transmissíveis . Transfusões e imunizações.
* Este item é controverso entre os professores (colocar doenças ativas na HMP ou RS). Foi consenso que
doenças crônicas que ainda estão em atividade podem ser colocadas tanto na HMP como na RS.
HISTÓRICO FAMILIAR: Registre de maneira sucinta condições de saúde ou causa de morte de parentes de
primeiro grau (pais, irmãos, filhos) e a idade em que ocorreu o agravo à saúde ou óbito. Em alguns casos pode
ser necessário perguntar sobre mais gerações (avós) dependendo do perfil de herança da doença. Pergunte sobre:
diabetes, hipertensão, tuberculose, câncer, cardiopatia, asma, morte súbita ...
PERFIL PSICOSSOCIAL: Descreva as condições de educação, moradia, estilo de vida (incluindo prática de
exercício e alimentação), com quem mora, tabagismo, consumo de álcool e uso de drogas ilícitas. Descreva o
impacto que a doença esta causando na vida do(a) paciente.
REVISÃO DE SISTEMAS: Obs. Não é exame físico! Não é “copy/paste” Pergunte de maneira que seja fácil
para o paciente entender. Comece pelos dados positivos e depois os negativos (ex. Informa dor e tosse. Nega
hemoptise e dispneia). Não é para colocar “nada digno de nota, ndn ou sp” . Utilizar a técnica de perguntas
fechadas, esclarecer os sintomas positivos, e utilizar nas perguntar o tempo presente (ex: o sr. costuma ter, tem
apresentado, tem sentido....)
Geral: Alteração de peso, sono, febre, sudorese, cansaço, tonturas.
Pele e fâneros: alteração em pele, unhas, cabelos ou pêlos.
Cabeça: e pescoço: cefaleia
Olhos: alteração visual, uso de óculos, prurido, hiperemia, secreção..
Ouvidos: alteração da audição, zumbidos, infecções
Nariz e seios da face: prurido, espirros, obstrução nasal, epistaxe, alteração no olfato..
Boca e garganta: estado dos dentes, aftas, sangramentos, dor de garganta..
Pescoço: alteração na tireoide, adenomegalias, dificuldade de deglutição.
Mamas: nódulos, dor e secreção. Revisões ginecológicas e auto-exame das mamas.
Respiratório: tosse, escarro, chiado, dispnéia ou dor torácica.
Cardíaco: palpitações, edema periférico, dispneia ou dor torácica (já perguntado no sistema respiratório).
Gastrointestinal: apetite, pirose, náuseas, vômitos, descrever hábito intestinal, aspecto das fezes e presença de
sangramento.
Urinário: disúria, hematúria, noctúria, incontinência, dor lombar.
Genital: lesões genitais, secreções, libido, vida sexual.
Musculoesquelético: dores ou sinais de inflamação em articulações, mialgias.
Vascular periférico: dor, edema ou alterações nas extremidades. Varizes.
Neurológico: memória, perda de consciência, convulsões ou alterações motoras .
Psiquiátrico: humor, relações com outras pessoas.
EXAME FÍSICO (exemplo)
Sinais Vitais: FC: 60 bpm FR: 13 mpm Tax: 36,5oC PA: 122/74 mmHg
Estado Geral: Bom estado geral, aparente bom estado nutricional, corado, acianótico, hidratado, alerta, lúcido,
orientado, coerente, posição ativa indiferente, sem sinais de sofrimento respiratório e sem fácies de dor,
descrever o autocuidado e adequação do humor;
Pele/anexos: Mucosas coradas e anictéricas, pele sem perda de elasticidade, sem anormalidades nas unhas, sem
alopecia;
Cabeça/pescoço: Fácies atípica, crânio normal, tireóide palpável e de tamanho normal, sem alterações na boca,
língua, úvula e palato; arcada superior e inferior com ausência de dentes e várias restaurações, ouvidos e nariz
sem lesões ou secreções. Linfonodo supraclavicular esquerdo palpável, com aproximadamente 2 cm, indolor,
endurecido, aderido a planos profundos.

Respiratório:
Inspeção: Tórax de forma normal, padrão normal de frequência e de ritmo respiratório, simetria de
expansibilidade;
Palpação: Frêmito toracovocal com leve aumento à direita,
Percussão: Percussão com som claro pulmonar (ou atimpânico ou ressonante),
Ausculta: Murmúrio vesicular uniformemente distribuído e sem ruídos adventícios;
Cardiovascular:
Inspeção: Ausência de cicatrizes, de impulsões paraesternais esquerdas, de abaulamento no precórdio
Palpação: Ausência de frêmitos e de impulsões paraesternais. pulso carotídeo palpável e simétrico.
Ictus cordis: ictus não visível e não palpável;
Ausculta: Ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Sem sopro carotídeo.
Abdome:
Inspeção: Plano; ausência de cicatrizes;
Ausculta: Ruídos hidroaéreos normais, sem sopros;
Percussão: Macicez móvel nos flancos, hepatimetria com cerca de 20 cm
Palpação: Sem dor à palpação superficial ou profunda; sem massas palpáveis; fígado aumentado, borda
palpável 4 cm abaixo do rebordo costal, endurecido com borda irregular; baço não palpável.
Extremidades: aquecidas, com boa perfusão, sem edema. Pulsos poplíteo e pedioso palpáveis e simétricos;
pulso radial direito reduzido.
Neurológico: Trofismo e tônus muscular normais. Força muscular grau 5 em membros superiores e inferiores,
reflexos bicipital, quadricipital e Aquileu 2+ e simétricos. Marcha normal.
Nervos cranianos:
II, III, IV, VI: visão 20/20 em ambos os olhos (uso de óculos), reflexo fotomotor direto e consensual presentes;
motricidade ocular normal; ausência de ptose palpebral;
V: Sensibilidade da face e musculatura da mastigação normais;
VII: Motricidade da mímica normal;
VIII: Acuidade auditiva normal;
IX e X: Contração do palato mole normal;
XI: Motricidade do pescoço e elevação dos ombros normais;
XII: Motricidade da língua normal;