UNIVERSIDADE EDUARDO MONDLANE

FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

SERVIÇO DE DERMATOLOGIA

ELABORADO POR:
Éden Sansão Mucache
Milene Vilhete
P4

Maputo, Abril 2007

HISTÓRIA CLÍNICA
IDENTIFICAÇÃO
A.M., 28 anos de idade, sexo masculino, raça negra, solteiro, natural de cidade de
Maputo, residente no Bairro Chamanculo, desempregado há 6 meses, internado no dia
19/04/07 nos Serviços de Dermatologia, cama 6, proveniente da Consulta Externa
transferido do H.G. de Chamanculo.
História clínica fornecida pelo próprio doente no dia 20/04/2007, pelas 9 horas.

QUEIXA PRINCIPAL: Aumento do volume do membro inferior direito e

dificuldade na marcha.

ANAMNESE.
História da Doença Actual.
O doente refere início da doença há cerca de 1 ano quando notou sensação de
queimação e aumento do volume do pé e perna direita que se aliviava parcialmente
com decúbito dorsal e que agravava-se com a marcha. Refere ter sido submetido a
vários tratamentos que não sabe referir e que não tiveram sucesso. Progressivamente
extendeu-se por todo membro inferior direito e começou a ter dificuldades na marcha.
Há 3 meses notou o aparecimento de múltiplas e dispersas tumorações indolores
azuladas, individualizadas e que algumas há uma semana ulceraram com saída de
líquido transparente. Refere ainda que há uma semana que tem dor de início súbita no
membro inferior direito intensa, tipo aperto, que se estende por todo membro,
persistente, sem factores agravantes nem aliviantes.

REVISÃO POR SISTEMAS

Sintomas gerais:
Refere perda de peso desde há 5 meses, febre vespertina há 3 semanas,fadiga.
Nega mal-estar, nega cefaléia, nega artralgia, nega prurido.
Sistema Gastrointestinal:
Nega náuseas, nega anorexia, nega vómitos, nega disfagia, nega flatulência,
nega pirose, nega enfartamento pós-prandial, nega dor abdominal, nega obstipação,
nega melenas.
Sistema Cardiorespiratório:
Refere tosse há 3 semanas,seca,intensa,incomodativa acompanhada de dor
retroesternal moderada sem irradiação. Refere sudorese nocturna há 1 semana.
Nega expectoração, nega hemoptises, nega dispneia de esforço, nega dispneia
paroxistica nocturna, nega ortopneia, nega pieira, nega palpitações.
Sistema Genitourinário:
 Refere surgimento há 2 meses de pequenas tumorações indolores
avermelhados na glande o prepúcio. Nega disúria, nega polaciúria, nega poliúria, nega
hematúria, nega anúria, nega corrimento uretral, nega urgência, nega incontinência
urinária e nega dor lombar.
Sistema Nervoso:
Nega cefaleias, nega convulsões, nega insónia, nega zumbidos, nega vertigens,
nega síncope, nega distúrbios de sensibilidade, nega distúrbios visuais, nega zumbidos
e nega fraqueza muscular.
Sistema Hemolinfopoiético:
Nega anomalias de coagulação e anemias.
Sistema Osteomioarticular:
Referido na HDA.
Nega dores ósseas, articulares,musculares.

HISTÓRIA PREGRESSA
Refere ser HIV positivo diagnósticado em junho de 2006 no Hospital de Dia
do Alto-Maé e que iniciou TARV em 17/09/07 com 3TC+NVP+D4T.
Nega antecedentes de tuberculose pulmonar, nega ITS. Nega intervenções
cirúrgicas, nega internamentos anteriores, nega alergia medicamentosa ou alimentar,
nega transfusão sanguínea.

HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL

Refere habitar numa casa de blocos, bebe água da torneira não fervida,
alimentação na base de arroz ou xima com caril de peixe ou frango .
Refere prática de exercícios físicos de vez em quando.
Nega consumo de álcool há cerca ano e nunca consumiu outras drogas como
tabaco, suruma, cocaína.

HISTÓRIA FAMILIAR:
Pai vivo e mãe saudáveis falecidos, tem 2 filhos todos saudáveis, actualmente
separado da esposa. Nega doenças de tendência familiar como Diabetes, Hipertensão
Arterial, Gota, Epilepsia e Asma.

EXAME OBJECTIVO
Doente consciente, colaborante, orientado no tempo e no espaço, hidratado,
caquético,estado geral não satisfatório, mucosas coradas, ,sem icterícia, sem cianose,
com turgor e elasticidade mantidas, sem adenopatias, peso 57Kg , altura 1.66cm.
mucosa bucal sem lesões.
 Sinais vitais: FC= 88 bpm FR= 20 cpm TA=130/80 mmHg
Tra =36,5 ºC Pulso=88 ppm, regular,cheio.

MÃOS E UNHAS:
Com forma e configuração normal, sem dedos em baqueta de tambor nem unhas
em vidro de relógio, sem cianose, sem deformidades.

CABEÇA:
Fácies atípica, olhos sem secreções, sem lacrimejo; nariz sem adejo nasal, sem
rinorreia; boca simétrica, sem estomatites angulares; dentes completos, sem cárie;
língua húmida, móvel bilateralmente; ouvidos sem otorragia; orofaringe sem
hiperemia.

PESCOÇO:
Com forma e configuração normal, sem lesões cutâneas, mobilidade normal,
traqueia centrada, tiróide não palpável, pulsos carotídeos palpáveis bilateralmente,
sincrónicos, PVJ normal a 45º .

TORAX:
Semiologia respiratória:
Inspecção – com forma e configuração normal, mobilidade torácica normal,
respiração toarcoabdominal, sem tiragem intercostal, supraclavicular ou supraesternal.
Palpação - apresenta vibrações vocais mantidas bilateralmente, expansibilidade
toráxica normal, sem enfisema subcutâneo.
Percussão – som claro pulmonar.
Auscultação – murmúrio vesicular diminuído na base do hemitoráx direito,fervores
crepitantes na base de ambos hemitorax.

Semiologia cardíaca:
Inspecção – choque de ponta não visível.
Palpação – choque de ponta localizado no 6º espaço intercostal esquerdo, na linha
médioclavicular, sem lift paraesternal esquerdo, sem frémitos.
Percussão – mecicez cardíaca localizada entre a linha axilar anterior e a linha
paraesternal direita e entre o 2º e 6º espaços intercostais esquerdos.
Auscultação – tons cardíacos presentes, sem sopros.

Mamas e Axilas:
Inspecção – mamilos normais, sem lesões cutêneas.
Palpação – sem dor.

ABDÓMEN E PERÍNEO:
Abdómen
Inspecção – apresenta forma e configuração normal,simétrico, acompanha os
movimentos respiratórios, sem outras lesões cutâneas, sem circulação venosa
colateral.
Palpação – apresenta ligeira dor a palpação profunda, sem massas anormais
palpáveis.
Percussão – som timpánico.
Auscultação – ruídos hidroaéreos mantidos, sem sopros.
Manobra de especiais: Murphy renal e hepático negativos, sinal de Rovsing negativo
manobra de obturador negativa.

Genitais Externos:
Inspecção – Pele com forma e configuração normal, sem lesões cutâneas,face interna
do prepúcio e glande apresentam pápulas pequenas múltiplas avermelhadas de
superfície irregular e indolores,sem ulceração.
Palpação – sem dor, sem saída de secreção.
Regiões Ingiuinocrurais:
Inspecção – com forma e configuração normal, sem lesões cutâneas, sem tumorações.
Palpação – sem dor, sem massas palpáveis

EXAME PROCTOLÓGICO:
Não realizado.

EXTREMIDADES (MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES):

Inspecção – com forma e configuração normal, sem lesões cutâneas, sem atrofias,
sem amputações, sem edemas.
Palpação – pulsos periféricos palpáveis bilateralmente, simétricos, sem frémitos, sem
massas anormais, temperatura normal.
Auscultação - sem sopros.
Manobras especiais: ângulo vascular, preenchimento capilar normal, testes
específicos para varizes normais. Função activa e passiva das articulações normal.

EXAME NEUROLÓGICO:
Doente consciente, orientado no tempo e no espaço, memória de curto prazo e longo
prazo mantidas,
Sinais meningeos - sinal de Brudzinsky e Kernig negativos, sem rigidez da língua.
Sensibilidade – cutânea e profunda mantidas. Motilidade – normal. Boa coordenação
motora. Marcha atípica. Tonos muscular normal. Força muscular, mantida em todos
segmentos musculares. Reflexos osteotendinosos normais.
Nervos cranianos: sem alteração

EXAME DERMATOLÓGICO:
Apresenta dermatose extensa que afecta predominantemente o membro inferior
direito caracterizada por múltiplos nódulos e tumorações dispersas de forma e
tamanho variado, individualizadas e algumas agrupadas, violácelas, indolores e na
face posterior algumas com ulceração com saída de líquido seroso e necrose.
Apresenta ainda múltiplas placas dispersas no braço direito,antebraço esquerdo e
fossa ilíaca esquerda de forma e tamanho variado,violáceas e indolores.

RESUMO DA HISTÓRIA

A.M., 28 anos de idade, sexo masculino, raça negra,seropositivo em TARV

3TC+D4T+NVP,com história de inicio da doença há cerca de um ano quando
apresentou aumento progressivo do membro inferior direito acompanhado de
dificuldade na marcha e sensação de queimação e que aliviava-se com decúbito dorsal
e agravava com a marcha. Foi submetido a vários tratamentos sem sucesso. Há 3
meses apresentou tumorações múltiplas ,dispersas e violáceas no membro inferior
direito que ulceraram com saída de secreção serosa. Há uma semana que apresenta
dor de início súbito intensa persistente que se extende por todo membro.
Apresenta ainda tosse seca intensa incomodativa acompanhada de dor retroesternal
moderada ,febre vespertina há 3 semanas,sudorese nocturna há 1semana,perda gradual
de peso desde há 6 meses.
Ao exame objectivo: doente caquético,estado geral não satisfatório. A ascultação
pulmonar: diminuição do múrmurio vesicular na base do hemitoráx direito e fervores
crepitantes na base de ambos hemitorax. Ao exame genital: glande e prepúcio
apresentam pequenas pápulas múltipas avermelhadas com superfície lisa indolores .
Ao exame dermatológico: Apresenta dermatose extensa que afecta
predominantemente o membro inferior direito caracterizada por múltiplos nódulos e
tumorações dispersas de forma e tamanho variado, individualizadas e algumas
agrupadas, violácelas, indolores e na face posterior algumas com ulceração com saída
de líquido seroso e necrose.

DIAGNÓSTICO PROVISÓRIO :
  SIDA
 Sarcoma de Kaposi
 Tuberculose Pulmonar
 Condiloma Acuminado do pénis

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
 Sarcoma de Kaposi: angiomatose bacilar, linfoma cutâneo, hemangioma,
hemosiderótico, linfangioendotelioma benigno, angiosarcoma cutâneo. A
biópsia ajuda a diferenciar estas entidades.
 Tuberculose Pulmonar: Pneumonia pneumocócica, Sarcoma de Kaposi
pulmonar,Pneumonia por Pneumocisti carinii. Exames complementares como
Raio-x torax, cultura de BK e broncoscopia bem como a prova terapêutica
com antibióticos ou tuberculostáticos ajudam a separar estas identidades.
 Condiloma acuminado: Carcinoma do pénis. A biópsia ajuda na separaçãão
destas identidades.

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO:

 Hemograma – Se o doente apresentar anemia com hgb menor que 8g/dl pode
ser uma contra-indicação ao tratamentos quimioterápico e tuberculoso. Se
apresentar Neutrofilia poderá ser uma indicação de Pneumonia Bacteriana, se
linfocitose poderá ser indiçação de tuberculose.
 VS – O aumento pode ajudar na suspeita clínica de tuberculose.
 TPHA e VDRL – Pois além de apresentar condiloma acuminado pode
apresentar sífilis como infecção de transmissão sexual.
 Bioquímica: Função hepática (Proteína total,globulinas,Albumina,Bilirubina
directa e indirecta, enzimas hepáticas) e renal( Sódio,Potássio,Ureia,
Creatinina) . Alterações numa das funções pode ser uma contra-indicação ao
tratamentos quimioterápico e tuberculoso.
 Sarcoma de Kaposi: uma biópsia e respectiva análise microscópica para
confirmar a etiologia.
 Tuberculose Pulmonar: Inducao da expectoracao aumenta a rentabilidade,
Baciloscopia para exame directo e cultura pois nesta fase da doença o exame
directo pode ser negativo e a única confirmação certa é a cultura,Raio-X toráx
oode ajudar na suspeita apesar de maioria dos casos aparecer normal.
 Condiloma acuminado: Biópsia para confirmar-se a suspeita clínica .

DIAGNÓSTICO DIFINITIVO:
 SIDA
  Sarcoma de Kaposi
 Tuberculose Pulmonar
 Condiloma Acuminado do pénis

PROPOSTA TERAPÉUTICA:
Medidas gerais
-Alimentação reforçada e nutritiva.
- Limpeza com cetrimida e penso seco diário nas áreas ulceradas.

Tratamento específico
Sarcoma de kaposi
 Quimioterapia : doxirubicina (Inj. 10mg - Amp.) + vincristina (Inj. 2mg/2ml -
Amp.) + bleomicina de 3 em 3 semanas até remissão das lesões.
Condiloma acuminado
 Podofilina (Sol. alcoólica tópica de resina de podofilina a 20% - 3,5 ml)
Aplicar, com toque restrito à vegetação duas vezes por semana.
SIDA:
 Mudança no TARV ,substituir Nevirapina por Efavirenz( dose
600-800mg/dia) devido á interacção com rimfampicina que pode levar a
ineficácia do TARV e risco aumentado de toxicidade do tratamento
tuberculoso. Manter 3TC e D4T.
Tubercolose Pulmonar:
Casos Novos Adultos: 4DFC- 2(EHRZ)/4(HR)
O controle da eficácia do tratamento da é relizado atraves das baciloscopias da
expectoração realizadas ao 2,5,7 meses de tratamento nos casos novos .
Outros medicamentos:
 Cotrimoxazol 2 comprimidos/dia (SMX 400 mg-TMP 80mg/comp) – ate que
com TARV o CD4 > 500 cels/mm3, para prevenir infecções por
Toxoplasmose, Pneumonia por Pneumocystis jiroveci, Pneumonias
bacterianas, Diarreias por bactérias e enterobactérias
 Sulfato de MORFINA (Inj. 10mg - Amp.) de 6 em 6 horas para aliviar as
dores intensas no membro inferior direito

PROGNÓSTICO
O prognóstico é reservado pois a associação tuberculose pulmonar e HIV causa
aumento reactivacão da infeccão tuberculosa latente , progressão rápida de infeccões
recentes, recrudescimento da resistência aos medicamentos antituberculose; e
aumenta o risco de mortalidade e dificuldades de obter a cura.