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História Clínica
Redigida por:
Lídia Teresa Alves Ribeiro
Nº Aluno: 201008527
Bloco 1
Assistente:
Dr. Jorge Oliveira
Medicina A4
Equipa Médica: Dr Jorge Oliveira (AHG); Dr.ª Sheila Vera-Cruz (IFE); Dr.ª Inês Brandão
Rego (IFE Oncologia); Dr.ª Joana Catarata (IFE Oncologia); Dr.ª Marta Oliveira (IAC);
Lídia Ribeiro e Mafalda Pinto (alunas 6º ano)
Local de colheita da história: Cama 421, Unidade B4 - Serviço de Medicina Interna HSJ
Identificação: R.J.M.Q., sexo masculino, 38 anos, raça caucasiana, casado, vive com
esposa e dois filhos, natural e residente em Ermesinde, operador de central de alarmes.
Motivo de Internamento: Derrame pleural bilateral + Dorsalgia esquerda severa
diagnóstico de cólica renal e medicado com diclofenac e tapentadol. Por persistência das
queixas, dirige-se ao SU do CHSJ no dia 01/11, onde teve alta medicado com azitromicina
(por apresentar parâmetros inflamatórios elevados, apesar de sem alterações na
radiografia de tórax).
Antecedentes Pessoais
Não patológicos
PNV atualizado. Não faz vacina da gripe. Nunca fez vacina pneumococcica.
Viagem anual em prova de ciclismo; este ano em Julho, de França até Santiago de
Compostela, por trilhos montanhosos. Sem história de emigração.
Vive com esposa e dois filhos, de 11 e 8 anos. Filho mais novo com quadro de
síndrome gripal desde há 4 dias, com sintomas respiratórios altos e febre.
Habita em moradia num meio urbano, apartamento, com saneamento básico, água
canalizada, eletricidade e aquecimento.
Patológicos
Antecedentes Familiares
Pai com 64 anos, com “problemas cardíacos recentes” (não sabe especificar).
Exame Objetivo
Sinais Vitais:
T (auricular) 36ºC;
Antropometria:
Cabeça:
Pescoço:
Pulso carotídeo palpável, 80 ppm, rítmico, simétrico, amplo, sem sopro ou frémito.
Tórax:
Abdómen:
Membros:
Resumo:
Lista de Problemas:
Hipóteses de Diagnóstico:
- Gasimetria arterial
- Rx tórax
- Rx dos arcos costais, coluna dorsolombar, sacoilíacas
- AngioTC tórax
- Ecocardiograma transtorácico
- Estudo imunológico (ANA, ANCA, FR, antiDS DNA)
- Ecografia torácica
- Toracocentese (diagnóstica), com culturas bacteriológicas e víricas, serologia vírica,
bioquímica, citologia, pH, PT, DHL, ADA, fenotipagem e anatomia patológica.
Evolução no Internamento: