UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS

CURSO DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA

SEMIOLOGIA 2

DATA: ​20/08/2019

LOCAL: ​Hospital Geral de Palmas – HGP

ATIVIDADE:​ Anamnese

DOCENTE: ​Dr.: Silvio Alves da Silva

DISCENTES: ​Aurilane Oliveira da Silva, Douglas Ribeiro de Sá e Júlia

Lima Baía.

LEITO: ​248 A

ANAMNESE

Identificação:
M.A.S.; masculino; 78 anos; viúvo; cristão; autodeclarado pardo;
aposentado; natural de Bom Jesus, residente e procedente de Paraíso do
Tocantins. Não possui plano de saúde.

Queixa Principal:
"Dor no pé e perna" há 2 meses

HDA: ​O paciente relatou que há dois meses tentou retirar a unha do

hálux esquerdo por ela estar encravada. Como consequência, houve um
ferimento neste mesmo local. Após alguns dias o enfermo relata que apareceu
feridas em todo o pé, com dor e ausência de prurido. A dor era em toda
extensão do pé esquerdo irradiando para a perna do mesmo lado, o caráter da
dor era em queimação, com início súbito sem fator desencadeante, contínua
com predominância noturna, o ato de andar se constituía em um fator
agravante, os fatores de melhora são medicamentos, ibuprofeno e dipirona,
além de remédios caseiros como a utilização de babosa no local da ferida,
quanto as manifestações clínicas concomitantes o paciente apresentava
inapetência e câimbra na perna esquerda. O entrevistado, foi diversas vezes no
serviço de saúde do município de Paraíso –TO, onde era sempre medicado
com analgésicos e orientado para retornar para sua residência. Há 10 dias
notou-se que suas feridas estavam em extensão avançada quando finalmente
foi diagnosticado com erisipela, sendo encaminhado para o HGP para
tratamento, onde se encontra internado desde então.

Antecedentes pessoais fisiológicos: ​Paciente relata

desenvolvimento psicomotor e neural normal, cartão de vacina desatualizado,
heterossexual. Não soube relatar tipo de parto, quantidade de irmãos e idade
da sexarca.

Antecedentes pessoais patológicos: ​Paciente relata diabetes e

hipertensão arterial sistêmica medicada com losartana e hidroclorotiazida,
cirurgia prévia para a retirada de uma hérnia, alergia a dipirona. Nega histórico
de caxumba, sarampo, varicela e traumatismos.

Antecedentes familiares: ​Paciente nega a existência de doenças

crônicas na família.

Hábitos de vida: ​Relata alimentação desbalanceada, precária em

verduras, sedentarismo, aposentado (lavrador). Nega uso de drogas ilícitas,
etilismo, tabagismo e viagens recentes.

Condições socioeconômicas e culturais: ​Relata morar em casa de

alvenaria localizada em zona urbana com água encanada e filtrada,
saneamento básico, coleta regular de lixo. Ensino fundamental incompleto.
Nega contato com pessoas ou animais doentes.
 EXAME FÍSICO GERAL

Ectoscopia: ​Regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e

espaço. Anictérico, acianótico, afebril. Hidratado, com mucosas normocoradas.
Fácies atípicas, marcha atípica. Movimentos involuntários ausentes. Fala e
linguagem atípica. Ausência de circulação colateral, veias superficiais e
linfonodos palpáveis. Normolíneo ​com tecido subcutâneo e panículo adiposo
normais. Bom estado de nutrição e desenvolvimento físico dentro do esperado.

Sinais vitais: ​Pulso radial – norma em ambos os ladosl, Pulso pedioso

- não palpável em lado esquerdo e filiforme em lado direito,Pulso popliteo -
filiforme em ambos os lados, Frequência respiratoria de 26 inspirações por
minuto, Pressão arterial 130-80 mmHg.

EXAME FÍSICO PULMONAR

Inspeção: ​Estática​: Tórax atípico, sem presença de lesões, de

circulação colateral, de retrações e de abaulamentos na região torácica.
Dinâmica​: movimentos simétricos, paciente eupneico.

Palpação: ​sem nodulações ou linfonodos palpáveis, expansibilidade

preservada bilateralmente, frêmito toracovocal uniformemente palpável de
ápice a base.

Percussão: ​Som claro pulmonar de ápice a base bilateralmente.

Ausculta: ​Murmúrios vesiculares presentes de ápice a base, sem

ruídos adventícios bilateralmente.

EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR

 Inspeção​: Tórax atípico, ausência de turgência jugular e circulação
colateral, ictus cordis não visível.

Ausculta​: Bulhas normofonéticas em todos os focos. Ausência de

sopros, estalidos e desdobramentos.