EXAME FÍSICO

Mucosa: normocrônicas e hidratadas, pele e fâneros: sem ausência de alteração de coloração

e integra, com elasticidade, olhos: conjuntivas e escleróticas anictéricas, ouvidos: sem
ausência de secreção, s/ sinais flogísticos, AR: Mvf s/ra com boa expansibilidade torácica, s/
esforços respiratório, ACV: Rcr 2t, BNFs s/ sopro, ABD: plano, RH +, sem sinais de
peritonismo, ext: sem edemas, boa perfusão periférica, MM: sem edemas e empastamento,
pulsos periféricos cheios, amplos e simétricos, força muscular grau V em membros superiores
e inferiores, reflexos osteotendineos presentes e simétricos, pupilas isocóricas e fotorreagentes
com reflexo fotomotor e consensual preservado, pares cranianos sem alterações.

 Anotação

10h. A paciente foi admitida na unidade de pediatria vinda do PSI no colo da mãe, mantendo
cateter venoso periférico com tala para soroterapia e medicação. Apresenta-se descorada e
chorosa. Mãe orientada sobre as rotinas na enfermaria, uso dos sanitários, permissão de
acompanhante 24h e horários de visita. Às 11h10 apresentou temperatura de 39,2°C e foi
medicada com antitérmico COM e encaminhada para um banho morno. Às 12h aceitou 50 ml
de suco e toda gelatina; recusou a refeição. Às 13h apresentou vômito em média quantidade
com coloração da gelatina; a enfermeira Marielle foi informada. Assinatura e carimbo.

 Anotação

12h30. Paciente de 65 anos foi admitida na observação do OS acompanhado por familiares,

sendo encaminhado para maca e mantido em decúbito elevado. Apresenta desconforto
respiratório moderado em máscara de oxigênio a 10 1/min e está hipocorado. Família orientada
sobre as rotinas na observação: a esposa, dona Carla, permanecerá como acompanhante. Às
13h foi puncionado acesso venoso em dorso da mão direita após quatro tentativas, coletado
sangue para exame e instalada soroterapia controlada por bomba de infusão. Às 13h40 foi
encaminhada amostra de sangue para o laboratório. Assinatura e carimbo.

 Anotação

7h. Ativo, comunicativo, corado, deambulando, o paciente informou que dormiu bem, tomou
banho de aspersão sem auxílio, mantendo cateter venoso periférico para medicação em dorso
de mão esquerda mantendo heparinizado, o paciente informa micção presente e evacuações
ausentes até o momento. Aceitou todo o desjejum. Às 9h40 recebeu alta hospitalar para
residência em transporte particular, acompanhado pelos pais, que foram orientados sobre a
 posologia medicamentosa, receberam exames radiológicos e foram comunicados da data de
retorno para consulta médica. Assinatura e carimbo.

 Anotação

 7h50. Deu entrada na emergência paciente trazido pelo serviço de atendimento pré-hospitalar
apresentando cianose generalizada e ausência de movimentos respiratórios. Atendido pelo
médico da emergência, Dr. Paulo Novaes, e pela enfermeira. Foram realizadas manobras de
ressuscitação cardiopulmonar durante 20 minutos, puncionado acesso venoso periférico em
região antecubital direita e administração de drogas prescritas pelo médico, sem sucesso.
Constatado óbito pelo médico às 8h25, confirmado pelo ECG. Família comunicada pelo médico
juntamente com enfermeira; foi solicitada a presença da assistente social. Às 9h foi retirado
cateter venoso, permitiu-se a entrada da família e foi encaminhado o aviso de óbito para o setor
de registros. Ás 9h30 o corpo foi encaminhado para o serviço de verificação de óbito, trajeto
percorrido sem intercorrência. Assinatura e carimbo.

4° PO de Fechamento de CIA + Síndrome de Down. Criança em isolamento de contato por

Pseudomonas aeruginosa em cultura de secreção traqueal. Em berço comum com grades e
decúbito elevados, pulseira de identificação em MIE, acompanhado pela mãe. Ativo e reativo,
melhora da agitação, ausência de dor (FLACC= 0-2). Corado, hidratado, anictérico, acianótico.
Afebril (T=35,8-36,8°C). Mantém oxigenoterapia com nebulização 2l O2/min, eupneico (FR=28-
42rpm), SpO2 95-97%, à AP MV+ bilateralmente com presença de roncos discretos em HTD.
Hemodinamicamente estável, normocárdica (FC= 114-140bpm), normotensa (PAS=65- 74
mmHg; PAD=50-54 mmHg), à AC BRNF em 2T sem sopro, pulsos presentes e cheios,
extremidades aquecidas, TEC

O QUE SEMPRE USO

Paciente, de entrada na unidade calma, LOTE, BEG, hidratada, corada, desacompanhada,

proveniente de seu trabalho, por algia abdominal e diarréia, em tratamento de ITU, adentrou
deambulando sem auxilio, admitido nesta unidade hospitalar, nega alergia medicamentosa,
uso de ATB para ITU, encaminhado para setor internação adentrou deambulando, recebido
em leito simples, apartamento enfermaria, aos SSVV: normotensa, normocardica, afebril,
eupneica, ventilação espontânea em ar ambiente AC: BCNRNF2T sem sopro, tórax expansivo
e simétrico, AP: MV+ sem ruídos adventícios, abdômen flacido, MMSS e MMII sem edemas e
boa perfusão periférica, diurese e evacuação espontânea, puncionada AVP em MSD em foça
cubital com AB n°22 em 2* tentativa, fixado com tegaderme, sem sinais flogísticos, soroterapia
em curso, CPM, orientado sobre a rotina da unidade, realizado orientações sobre rotina
unidade: cuidado AVP, dieta, medicamentos, trocam de leitos e equipos diário, visita medica,
troca de plantão e rotina da equipe enfermagem, horário visita e troca acompanhante, sobre
controle tv, ar condicionado, campainha e WIFI, segue aos cuidados equipe.
VOLUÇÃO DIÁRIA / PACIENTE CONSCIENTE
Paciente (Jair Bolsonaro) consciente, glasgow 15, orientado, comunicação preservada,
deambulando com auxílio/sem auxílio, respiração espontânea/ com suporte de O² por cateter
nasal tipo óculos/ por Máscara de Venturi a 3l/min, mantendo sat O² de 98%, não apresenta
desconforto respiratório. PA: 120 x 80 mmHg. Glicemia: ____mg/dl. Temperatura:___ºC Dieta
zero / pastosa / livre. Em uso de AVP em MSD/MSE pérvio, sem sinais flogísticos. Evacuação
ausente/presente. Diurese presente sem/com uso de dispositivos acessórios. Banho no leito
com auxílio da equipe de enfermagem/Banho de aspersão. Queixa cefaleia / dor abdominal.
Apresentou pico hipertensivo/estado febril / agitação durante a madrugada. Paciente
permanece com sonda gástrica inserida pelo enfermeiro plantonista, aberta e em íleo paralítico
(paralisia intestinal), monitora pela equipe de enfermagem.
ADMISSÃO

Paciente verbalizando, bem orientado em tempo e espaço, encontra-se calma e tranquila, em

repouso relativo no leito de internação, apresenta queixa de crises de enxaqueca associado a
sudorese, vômitos e tonturas. Relata queixa de vômitos em três episódios em casa devido a
crise. Normocorada, hipocorada, afebril, hidratada, eupnéica, normocardico, hipotenso,
normoesfingmia, respiração espontânea, saturando bem, não se encontra em uso de
oxigenoterapia, a ausculta pulmonar, ausência de alterações, aceita dieta, Eliminações
(Diurese presente e evacuação ausente) apresenta acesso venoso periférico pérvio em
membro superior esquerdo (antebraço) mantém com abocath de N° 22, fixado tegaderm e
identificado, aferido sinais vitais. Medicações conforme prescrição médica.

Alergia: Não

Medicação: Zomig 2,5 mg (não usa com frequência)

Cirurgia: Não

Acompanhante: Esposo

Orientações: Orientada a manter ingestão hídrica (AGUA) em grande quantidade/ orientada

quanto ao protocolo da unidade.

ADMISSÃO

Paciente (idoso, criança, adulto), sexo (masculino, feminino), (idade) anos, advindo do(a)
(residência, consultório médico, pronto socorro, etc.), vítima de (acidente motociclístico,
automobilístico, atropelamento, agressão, queda da própria altura, etc.), veio (deambulando, de
cadeira de rodas, de maca), verbalizando (não verbaliza, gemente, etc.), bem orientado em
tempo e espaço (confuso, consciente, inconsciente, etc.), veio sozinho (trazido pelo SAMU,
ambulância, acompanhado pelo cuidador, acompanhado pelo familiar, etc.), encontra-se calmo
e tranqüilo (agitado, agressivo, etc.), em repouso relativo no leito (repouso absoluto). Portador
de hipertensão e diabetes (especificar outras comorbidades, caso haja). Faz uso de medicação
de controle, sendo estes: Losartana 50mg, Captopril 25mg, Metformina 850mg (especificar a
posologia de cada uma e outras medicações de controle, caso haja). Nega alergias
medicamentosas e alimentares (Relata ser alérgico à Dipirona ou relata alergia medicamentosa
à Dipirona) (“informar todas as medicações e alimentos ao qual o paciente é alérgico”). Nega
queixas no momento (Relata queixa de dor em região lombar. Relata queixa de enjôo e vômitos
em três episódios. Relata zumbidos. Relata tontura. “Relatar aqui o tipo de queixa que podem
ser diversas”). Normocorado(a) (hipocorado(a), hipercorado(a), pálido(a), apresenta palidez
cutânea, apresentam manchas hipocrômicas/hipercrômicas, etc.), afebril (febril, apresenta
hipotermia, hipertermia leve, média ou grave), hidratado(a) (desidratado, ressecado,
descamação cutânea, etc.), eupnéico (dispnéico, taquipnéico, bradipnéico, respiração forçada,
dificuldade respiratória, etc.), normocárdico(a) (taquicárdico, bradicárdico, batimentos cardíacos
hipofônicos), normotenso (hipotenso, hipertenso leve, moderado, grave), normoesfingmia
(taquiesfingmia, bradiesfingmia, pulso filiforme). Apresenta pupilas isocóricas (anisocóricas,
mióticas, midriáticas), escleras normocoradas (ictéricas, anictéricas). Respiração espontânea
(Em uso de cateter nasal ou máscara de alto fluxo), saturando bem (hipossaturando). Não se
encontra em uso de oxigenoterapia (Em uso de oxigenoterapia a 3L/min – especificar o volume
conforme prescrição médica). A ausculta pulmonar, ausência de alterações (presença de
ruídos adventícios, presença de roncos, sibilos ou estertores – especificar alterações caso
haja). Tolera dieta oferecida (Em dieta zero, não se alimentou hoje, alimentou-se pouco,
apresenta restrição alimentar, etc.). Eliminações fisiológicas presentes com odor e aspectos
característicos (Diurese presente e evacuação ausente. Diurese ausente e evacuação
presente. Apresenta diurese hematúrica ou purulenta). Apresenta eliminações fisiológicas
espontâneas (Em uso de sonda vesical de demora). Apresenta acesso venoso periférico pérvio
e salinizado em membro superior direito (“localizar o local onde está afixado o AVP”) (Em uso
de soroterapia com AVP pérvio em MSD). Realizado punção venosa com gelco nº 20 em MSD.
Instalado soroterapia. Paciente em uso ou não de curativo oclusivo (“se sim, descrever
minuciosamente o curativo. A seguir, dou um exemplo de evolução de curativo”). Aferido sinais
vitais. Medicações conforme prescrição médica. Seguem cuidados de enfermagem.

EVOLUÇÃO DE ACOMPANHAMENTO

Paciente verbalizando (não verbaliza, gemente, etc.), bem orientado em tempo e espaço
(confuso, consciente, inconsciente, etc.), encontra-se calmo e tranqüilo (agitado, agressivo,
etc.), em repouso relativo no leito (repouso absoluto). Nega queixas no momento (Relata
queixa de dor em região lombar. Relata queixa de enjôo e vômitos em três episódios. Relata
zumbidos. Relata tontura. “Relatar aqui o tipo de queixa que podem ser diversas”).
Normocorado(a) (hipocorado(a), hipercorado(a), pálido(a), apresenta palidez cutânea,
apresentam manchas hipocrômicas/hipercrômicas, etc.), afebril (febril, apresenta hipotermia,
hipertermia leve, média ou grave), hidratado(a) (desidratado, ressecado, descamação cutânea,
etc.), eupnéico (dispnéico, taquipnéico, bradipnéico, respiração forçada, dificuldade respiratória,
etc.), normocárdico(a) (taquicárdico, bradicárdico, batimentos cardíacos hipofônicos),
normotenso (hipotenso, hipertenso leve, moderado, grave), normoesfingmia (taquiesfingmia,
bradiesfingmia, pulso filiforme). Respiração espontânea (Em uso de cateter nasal ou máscara
de alto fluxo), saturando bem (hipossaturando). Não se encontra em uso de oxigenoterapia (Em
uso de oxigenoterapia a 3L/min). A ausculta pulmonar, ausência de alterações (presença de
ruídos adventícios, presença de roncos, sibilos ou estertores). Tolera dieta oferecida (Em dieta
zero, não se alimentou hoje, alimentou-se pouco, apresenta restrição alimentar, etc.).
Eliminações fisiológicas presentes com odor e aspectos característicos (Diurese presente e
evacuação ausente. Diurese ausente e evacuação presente. Apresenta diurese hematúrica ou
purulenta) (“informar se o paciente encontra-se utilizando sonda vesical de demora e realizar
sempre a quantificação da urina” – Ex: Diurese presente. Em uso de SVD nº 18. Drenado 500
ml de urina. A mesma, normocorada, ausência de sinais flogísticos). Apresenta eliminações
fisiológicas espontâneas (Em uso de sonda vesical de demora). Apresenta acesso venoso
periférico pérvio e salinizado em membro superior direito (“localizar o local onde está afixado o
AVP”) (Em uso de soroterapia com AVP pérvio em MSD). Aferido sinais vitais. Medicações
conforme prescrição médica. Seguem cuidados de enfermagem

Paciente apresentou-se lúcida, orientada no tempo e no espaço, tranqüila, cooperativa e muito

objetiva quanto às informações do seu depoimento. Repousada ao leito em atitude de
descanso, mostrava-se um pouco ansiosa por uma rápida recuperação e muito alívio por ter
conseguido a cirurgia o mais rápido que esperava. Ao exame neurológico: os resultados
encaixaram-se dentro dos padrões de normalidade, assim como seu sono noturno é
satisfatório. Faz caminhada, segue uma dieta hipoglicídica prescrita por um nutricionista. Ao
exame físico: apresentou couro cabeludo íntegro, pupilas isofotorreagentes, pavilhão auditivo
sem sujidades, cabeça e pescoço livre de edemas e ausência de infartamento ganglionar, faz
uso de prótese dentária em arcada superior, lábios ressecados. Durante a ausculta cardíaca
batimentos em 2T, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares audíveis, eupnéia. À
palpação das mamas não apresentou nódulos e nem dor. Ausência de líquidos à expressão
dos mamilos. Peristaltismo presente e abdome globoso timpânico e indolor à palpação. MMII
com edemas +/++++. T: 36° C, P 74 bpm, R 21 irpm, PA :Deitada: 110x80 mmHg, sentada:
110x85 mm Hg, em pé: 110x90 mmHg, peso: 60 kg, altura em cm: 165 cm, glicemia de jejum:
70 mg/dl (21/05/02) glicemia dia da admissão: 99 mg/dl

PROCEDIMENTOS

Colelitíase

CLIENTE M.B.C, 30ª, feminino, no 5º DIH por HD de Colelitíase. Evolui bem estando
consciente, orientada, alegre, higienizada por aspersão, deambulando sem auxílio. Nutrida,
aceita bem a dieta ofertada, mas não concilia bem sono e repouso. Normocárdica ( 75 bpm),
Normotérmica (36,5° C), Eupnéica (17mrm) e Normotensa (120x80mmHg). Pele com ausência
de lesões, ictérica. Segue em soroterapia com acesso venoso pérvio em MSD, ausência de
sinais flogísticos. Hiperidratada com presença de MMII, perfundidas. Edema em Diurese
presente estando as extremidades mal (duas vezes no período), evacuações presentes com
característica pastosa (sic), ausente no período. Ausência de extertores pulmonares, ruídos
hidroaéreos + em todos os quadrantes abdominais. Refere dor abdominal em quadrante
superior. Segue medicada conforme prescrição. Realizada direito coleta sanguínea para
hemograma pela manhã, em jejum. Aguardando resultado.Orientado a manter repouso no leito.
Segue aos cuidados

ACESSO VENOSO CENTRAL

Realizado punção de AVC em VSCD/VSCE/VJID/VJIE/ VFD/VFE pela equipe da Cirurgia
Geral. Realizado curativo oclusivo em local de inserção, limpeza com SF 0,9% e clorexidina
alcoólica/ álcool 70%. Oriento troca após 24h.
CURATIVO EM AVC
Realizo Curativo em AVC. Óstio sem sinais flogísticos/hiperemiado/com exsudação purulenta.
Limpeza com SF 0,9. Antissepsia com álcool 70%, clorexidina alcoólica. Uso: curativo adesivo
transparente. Troca: a cada 7 dias, se houver sujidade ou perda de adesividade.
CURATIVO
– Localização:Face, Cabeça (região occipital, temporal, parietal, frontal), Pescoço, Região
Clavicular, Tórax (anterior, posterior), MSD, MSE, Braço, Antebraço, mão, quirodáctilos (1º, 2º,
3º, 4º, 5º), Trocantérica (D ou E), Sacral, Sacrococcígea, MID (região distal, medial, proximal,
coxa, poplítea, crista ilíaca), MIE, pés, calcâneos, pododáctilos (1º, 2º, 3º, 4º, 5º).
– Categoria da lesão: Lesão por pressão ( I, II, III, IV, não estadiável), lesão traumática
(lacerante – bordas irregulares, incisas – bordas rgulares), lesão em cicatrização por 1ª
intenção, lesão por queimadura, lesão por PAB, lesão por PAF, escoriação.
– Aspecto:Extensão (Comprimento:____cm / Largura:_____cm). Ferida plana/ superficial/
profunda/cavitária.
Bordas maceradas / aderidas / descoladas / regulares, irregulares / hiperqueratose / espessas.
Odor discreto, intenso.
Tecidos presentes de granulação, de epitelização, necróticos, esfacelo. Com/Sem exposição
óssea.
Exsudação serosa / sanguinolenta / purulenta / piosanguinolenta de quantidade discreta /
moderada / intensa.
Pele perilesional íntegra/com descamação / hiperemiada / com crosta.
– Procedimento Realizada limpeza com SF0,9% aquecido, Realizada antissepsia com álcool
70%, Realizada degermação com clorexidina degermante. (Realizado desbridamento
mecânico).
Cobertura utilizada: gaze seca, AGE, Petrolatum, Alginato, Carvão Ativado com Prata, Aquacel,
nylon impregnado com prata, placa de hidrocolóide, placa hidrocelular, colagenase, hidrogel.
Fixação: esparadrapo, micropore, atadura.
Troca prevista para: _____/____, ou em dia anterior se houver saturação da cobertura.
Realizo orientações quanto a conservação do curativo até a próxima troca.
CURATIVO
Realizado curativo oclusivo (frouxo, semi-frouxo, apertado, compressivo, etc.), localizado em
(MID, MIE, MSD, MSE, braço direito ou esquerdo, perna/pé direito ou esquerdo, etc.), em
região (interna, externa) (proximal, medial ou distal) (de tíbia/tibial, de fíbula/fibular, de
ulna/ulnar, de rádio/radial, braquial, etc.), apresenta tecido de granulação (necrose coagulativa,
liquefeita, caseosa) (em baixa/pouca, média ou alta/grade quantidade) no leito da lesão.
Presença de drenagem de secreção (sanguinolenta, purulenta, serosa, purussanguinolenta,
serossanguinolenta, seropurulenta) (em baixa/pouca, média ou alta/grade quantidade).
Apresenta (calosidades, esfacelo, ressecamento) em área perilesão. Apresenta tecido de
(cicatrização, epitelização) nas bordas da lesão. Borda (regulares, irregulares). Apresenta-se
(rasa/superficial, profunda). Cicatrização por (primeira, segunda ou terceira) intenção. Ausência
de sinais flogísticos (Presença de sinais flogísticos, dor, rubor, calor, edema). Realizado
limpeza com SF0,9%. Feito oclusão com (citar a cobertura, caso esteja em uso) (AGE,
Papaína, Sulfadiazina de Prata, Neomicina, Hidrogel, Hidrocolóide, etc.), gaze estéri
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Realizado intubação orotraqueal, tubo nº 7,5, fixação em número 22, insuflado cuff com 10ml
de ar. Paciente acloplado a VM modo PC, FiO² 80%, PEEP 6, FR 14 irpm. Em sedoanalgesia
com midazolam (amp) e fentanil (amp).

SONDA NASOENTÉRICA
Realizada passagem de SNE (sonda de Dobbhoff), n° 12, em narina direita. Verifico retorno de
conteúdo gástrico e ausculta positiva. Realizada fixação com esparadrapo, micropore, curativo
adesivo. Oriento permanência em decúbito lateral direito para facilitar migração da sonda.
Aguarda radiografia de controle para retirar fio guia. Realizo orientações ao acompanhante em
relação aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Liberar dieta em 3h e verificar
sinais de intolerância.
SONDA NASOGÁSTRICA
Realizada passagem de sonda nasogástrica, nº ___, em narina D/E com o objetivo de
descompressão gástrica. Verifico retorno de conteúdo gástrico e ausculta positiva.
Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo orientações ao acompanhante em relação
aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Anotar diariamente volume presente
na bolsa coletora.

SONDA VESICAL DE DEMORA

Realizado cateterismo com Sonda Foley, n° 18. Antissepsia com PVPI aquoso. Injetado 20ml
de AD. Verifico retorno de 200ml de diurese de aspecto amarelo claro, concentrado, colúrico.
Realizada identificação em bolsa coletora. Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo
coleta de urina para EAS.
REMOÇÃO SAMU
Realizado contato às ____h com enfermeira _______ da equipe SAMU/DF sob protocolo nº
__________.
Hospital de Destino: ________.
Profissional que irá receber paciente: ____________.
Às 20h equipe SAMU/DF chega à unidade para transferência da paciente.
Paciente vítima de acidente automobilístico (carro x carro). Trazido às ____h pela equie SAMU,
CBMDF, Via 040 sob protocolo de trauma. A mesma encontra-se com TOT nº 7,5. Cuff
insuflado. Fixação em nº 22. Sedonalagesia com midazolam+ fentanil em BIC a 10ml / hora.
Com DVA (noradrenalina amp) em BIC a 5ml / hora. AVC em _____. AC: BNF, 2t. AP: MV+ /
roncos / sibilos / estertores / creptações. TEC< ou > 2s. SVD nº: Edema em MMII: ++ / ++++
Lesões:
ÓBITO
Paciente (Temer) evoluiu a óbito às 20h, realizado cuidados pós-morte e invólucro,
encaminhado ao necrotério. Realizado contato com familiares. Declaração de óbito
preenchida / aguardando necropsia.
RCP
Paciente (Lula) evolui com PCR, ritmo (assistolia, AESP, TVSP, FV) às 22h, realizado 5 ciclos
de reanimação, administração de 10 amp de adrenalina, 2 amp amiodarona, 1amp
succinilcolina OU administrado choque (____J). Paciente apresentou retorno da circulação
espontânea, sendo acoplado a VM modo PC, fiO² 80%, PEEP 6, FR 14 irpm, procedimento
sem intercorrências.
OU
Paciente (Dilma) evoluiu a óbito às 23h. Realizado cuidados pós-morte e invólucro,
encaminhado ao necrotério. Realizado contato com familiares.
MODELOS DE PROCEDIMENTO