Anotao de Enfermagem Exemplo l

28/08/2012 10h. A paciente foi admitida na unidade de pediatria vinda do PSI no colo
da me, mantendo cateter venoso perifrico com tala para soroterapia e medica!o.
Apresenta"se descorada e chorosa. #e orientada so$re as rotinas na enfermaria, uso
dos sanit%rios, permisso de acompanhante 2&h e hor%rios de visita. 's 11h10
apresentou temperatura de (),2*+ e foi medicada com antitrmico +,# e encaminhada
para um $anho morno. 's 12h aceitou -0 ml de suco e toda .elatina/ recusou a refei!o.
's 1(h apresentou v0mito em mdia 1uantidade com colora!o da .elatina/ a
enfermeira #arielle foi informada. Assinatura e carim$o.
Anotao de Enfermagem Exemplo ll
28/08/2012 12h(0. Paciente de 2- anos foi admitida na o$serva!o do ,S
acompanhado por familiares, sendo encaminhado para maca e mantido em dec3$ito
elevado. Apresenta desconforto respirat4rio moderado em m%scara de o5i.6nio a 10
1/min e est% hipocorado. 7am8lia orientada so$re as rotinas na o$serva!o9 a esposa,
dona +arla, permanecer% como acompanhante. 's 1(h foi puncionado acesso venoso
em dorso da mo direita ap4s 1uatro tentativas, coletado san.ue para e5ame e instalada
soroterapia controlada por $om$a de infuso. 's 1(h&0 foi encaminhada amostra de
san.ue para o la$orat4rio. Assinatura e carim$o.
Anotao de Enfermagem Exemplo lll
28/08/2012 :h. Ativo, comunicativo, corado, deam$ulando, o paciente informou 1ue
dormiu $em, tomou $anho de asperso sem au58lio, mantendo cateter venoso perifrico
para medica!o em dorso de mo es1uerda mantendo heparini;ado, o paciente informa
mic!o presente e evacua!<es ausentes at o momento. Aceitou todo o des=e=um. 's
)h&0 rece$eu alta hospitalar para resid6ncia em transporte particular, acompanhado
pelos pais, 1ue foram orientados so$re a posolo.ia medicamentosa, rece$eram e5ames
radiol4.icos e foram comunicados da data de retorno para consulta mdica. Assinatura e
carim$o.
Anotao de Enfermagem Exemplo lV
28/08/2012 :h-0. >eu entrada na emer.6ncia paciente tra;ido pelo servi!o de
atendimento pr"hospitalar apresentando cianose .enerali;ada e aus6ncia de
movimentos respirat4rios. Atendido pelo mdico da emer.6ncia, >r. Paulo ?ovaes, e
pela enfermeira. 7oram reali;adas mano$ras de ressuscita!o cardiopulmonar durante
20 minutos, puncionado acesso venoso perifrico em re.io antecu$ital direita e
administra!o de dro.as prescritas pelo mdico, sem sucesso. +onstatado 4$ito pelo
mdico @s 8h2-, confirmado pelo A+B. 7am8lia comunicada pelo mdico =untamente
com enfermeira/ foi solicitada a presen!a da assistente social. 's )h foi retirado cateter
venoso, permitiu"se a entrada da fam8lia e foi encaminhado o aviso de 4$ito para o setor
de re.istros. Cs )h(0 o corpo foi encaminhado para o servi!o de verifica!o de 4$ito,
tra=eto percorrido sem intercorr6ncia. Assinatura e carim$o.
Deia tam$m9 A5emplos de Anota!o de Anferma.em
Astes foram al.uns exemplos de Relatrio de Enfermagem. Eale frisar 1ue as
anota!<es de enferma.em/relat4rios de enferma.em mudam a cada ano, ou se=a, tome
cuidado e estude sempre, a enferma.em uma %rea 1ue atuali;ada 1uase 1ue
semanalmente, ou se=a, voc6 ter% 1ue se dedicar e estudar para a mesma sempre.
Relatrio de enfermagem ao mesmo tempo simples e comple5o em minha opinio
SEGUE A BAIXO UM MODELO COM INFORMAES DE RELATRIO DE
ENFERMAGEM OU ANOTAO DE ENFERMAGEM.
ENCFALO CAUDAL
INFORMAES BSICAS PARA SE MONTAR UM RELATRIO DE CLNICAS
MDICA
Paciente............................................... Idade ................... Quarto.......... Leito.............
Sexo......... Hora............Diagnstico.......................................... Data: ......../......./......
foIha n ...............
Consciente, confuso, CaImo ou agitado,
Hidratado ou desidratado, Hipocorado ou corado,
Orientado no tempo e espao, apresenta momentos de confuso.
Extremidades frias ou aquecidas.
Acamado ou em repouso no Ieito, DeambuIando com auxiIio, ou em cadeira de
roda.
ReIacionando-se com o meio, ou comunicando-se atravs de gestos
Aciantico ou ciantico
Normotenso, hipotenso ou hipertenso
Eupneico, dispnico, bradipneico ou taquipneico
AfebriI, pico febriI, febriI (maior que 37,8 C)
Anotar se houve aIguma anormaIidade ou se o paciente refere
Anotar se mantm venocIise
Anotar se paciente mantm intracath em juguIar ou subcIvia D ou E
Anotar se paciente mantm catter ou mscara de oxignio ou est em
nebuIizao continua
Anotar se paciente est com SNG ou se estas sondas so para drenagem ou
gavagem
Anotar se paciente est com SVD ou diurese espontnea, anotar aspecto e
dbito
Anotar se paciente est com curativo, tipo de curativo e secrees presentes
observar se o ferimento est Iimpo e seco ou contem secrees serosa,
sanguinoIenta ou puruIenta.
Anotar se paciente mantm drenos, anotar regio, dbito e aspecto das
secrees
Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta
OBS: se paciente estiver evacuando e com eIiminaes vesicais presentes,
anotar apenas eIiminaes fisioIgicas presentes
Usar caneta vermeIha noite.
Anotar horrios e todas as intercorrncias do pIanto.
Medicar segundo prescrio medica e checar a medicao no ato de sua
administrao.
Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrio de enfermagem e
quando mudar de decbito, anotar posio coIocada.
Postado por ENFERMAGEM ON LINE - O SEU MANUAL VIRTUAL s 21:09 7
o!"#t$r%os:
RELATRIO DE ENFERMAGEM - MATERNIDADE - PURPERAS
Puerpura 2 DPPC, consciente, orientada, respondendo as solicitaes
verbais, deambulando, eupneica, sem queixas (hemodinamicamente
estvel, hipocorada (+2+!", hidratada, a#ebril, mamas secretantes com
presena de colostro$ %%&& e %%'' livres de edema, ()P salini*ado em
%&D sem sinais #lo+,sticos e sem escoriaes$ (ceitou o dese-u-um,
loquia.o #isiol/+ica normal$ 0limina.o #isiol/+ica intestinal aus1nte e
diurese presente no momento (&'C", &e+ue sob cuidados e observaes da
0quipe de 0n#erma+em$ ((ssina o seu nome"
Postado por ENFERMAGEM ON LINE - O SEU MANUAL VIRTUAL s 21:0& '
o!"#t$r%os:
RELATRIO DE ENFERMAGEM - PEDIATRIA
SEGUE ABAIXO UM MODELO DE RELATRIO DE ENFERMAGEM, PARA SER
USADO EM PEDIATRIA.
PASSO A PASSO:
1) TERMINOLOGIA: ( RN, LACTENTE, CA, PR ESCOLAR, ESCOLAR)
2) ACOMPANHADA POR: (ME , PAI, TIA, AV)
3) ONDE EST (CAMA, BERO, DIV)
OBS: SE NA CAMA OU BERO, DESCREVER GRADES, ELEVADAS,
ABAIXADAS.
4) COMO SE ENCONTRA: (CALMA, IRRITADA, SONOLENTA, CORADA,
DESCORADA, ICTRICA, AFEBRIL, DISPNEICA, ETC..)
5) O QUE APRESENTA: (ESCORIAES, HEMATOMAS, TOSSE PRODUTIVA /
SECA, ABDOMEM GLOBOSO / DISTENDIDO / DOLOR OU INDOLOR A
PALPAO)
6) O QUE MANTM: JEJUM, (SOROTERAPIA, AVP (MSD - MSE / MID - MIE)
(SALINIZADO) - (COM/SEM SINAIS FLOGSTICOS) , SVA / SVD(COM DEBITO EM
ML), CURATIVOS (TIPO: OCLUSIVO, ETC..)
7) O QUE REFERE: (NESTE CASO O PAI E ME REFERE (BOA ACEITAO DA
DIETA...) , DIURESE, EVACUAES (SIC)
8) MEDICADO CONFORME PM
9) SEGUE SOB CUIDADOS DE ENFERMAGEM
10) (ASSINA SEU NOME)
PS= MUITO IMPORTANTE NA ADMISSO RELATAR TUDO, COMO ESTA CA
CHEGOU PRA VC, A PESAGEM DEVE SER FEITA TODOS OS DIAS,
LEMBRANDO-SE SEMPRE QUE A MEDICAO SER FEITA DE ACORDO COM
O PESO DA CA. NECESSRIO MUITA ATENO NO CUIDADO COM
PACIENTES/CLIENTE DE PEDIATRIA.
CUIDAR BEM - UM ATO DE AMOR
Postado por ENFERMAGEM ON LINE - O SEU MANUAL VIRTUAL s 21:02 2
o!"#t$r%os:
SOBRE O BLOG
MEU NOME KEILA, SOU ESTUDANTE DE ENFERMAGEM, AMO A PROFISSO
QUE ESCOLHI E GOSTARIA DE APRESENTAR O OBJETIVO DESTE BLOG
VOC.
AO LONGO DOS ANOS, A HUMANIDADE VEM DESENVOLVENDO DIVERSAS
FORMAS DE CUIDAR.
O CUIDADO CONCRETIZA-SE NAS AES E NAS INTERAES PRESENTES
NA VIDA DE CADA INDIVDUO E NA SOCIEDADE, OBJETIVANDO O
CRESCIMENTO, A SADE, O BEM ESTAR, A REALIZAO PESSOAL, A
INSERO E A CONTRIBUIO SOCIAL.
A INTERAO ENTRE OS INDIVDUOS ACONTECE POR MEIO DA
CONVIVNCIA, DOS CONTATOS, DAS REFLEXES, DAS INTERPRETAES E,
A PARTIR DA, SE D O CUIDADO.
LEVANDO EM CONSIDERAO A DEFINIO ACIMA, POSSO AFIRMAR QUE A
ENFERMAGEM ESSENCIALMENTE CUIDADORA, PORM NO A NICA
PROFISSO QUE EXECUTA CUIDADO.
QUANDO PENSAMOS EM CUIDADOS, NECESSRIO PERCEBER A
ABRANGNCIA DESSA PALAVRA E, AUTOMATICAMENTE, FAZER
CORRELAO COM TODOS OS PROFISSIONAIS DA REA DA SADE QUE,
PARA PROMOVER A SADE, NECESSITAM DESENVOLVER O CUIDADO AO
PACIENTE PARA A PROMOO DO BEM ESTAR, IMPULSIONANDO,
POTENCIALIZANDO E QUALIFICANDO A VIDA DE CADA PACIENTE E DE SUA
FAMLIA.
CABE TAMBM A ESTES PROFFISIONAIS PROPICIAR O DESENVOLVIMENTO
DAS POTENCIALIDADES DE CADA INDIVDUO E DO GRUPO EM QUE ELE EST
INSERIDO E A CRIAO E MANUTENO DE UM AMBIENTE FSICO E
SIMBLICO FAVORVEL S TROCAS E AO CRESCIMENTO GRUPAL E
PESSOAL.
DESSA FORMA, TODO E QUALQUER PROFISSIONAL ENVOLVIDO NAS
QUESTES DE CUIDADOS DIRETAMENTE UM CUIDADOR. PORM, PARA
QUE ESSAS NECESSIDADES SEJAM ATENDIDAS DE FORMA EFICIENTE E
EFICAZ NECESSRIO QUE ELE POSSUA EMBASAMENTO TERICO,
ENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E COMPROMISSO COM O CUIDADO.
ESTE BLOG FOI CRIADO COM OBJETIVO DE SUPRIR DVIDAS E OFERECER
SUBSDIOS PARA A TODOS OS PROFISSIONAIS DA REA DE ENFERMAGEM E
A TODOS QUE AINDA ESTO SE FORMANDO.
COM CARINHO.
Postado por ENFERMAGEM ON LINE - O SEU MANUAL VIRTUAL s 20:&9 U!
o!"#t$r%o:
RESPIRAO
20&P'2(345 (2"
CONSISTE NA SUCESSO RTMICA DE MOVIMENTOS DE
EXPANSO PULMONAR, COM A FINALIDADE DE
EFETUAR TROCAS GASOSAS.
O PROFISSIONAL, ALM DE CONTAR OS MOVIMENTOS
RESPIRATRIOS, TAMBM PODE AVALIAR A
QUALIDADE DA RESPIRAO (AMPLITUDE, RTMO E
SONS RESPIRATRIOS).
VALORES NORMAIS DE FREQUENCIA RESPIRATRIA:
IDADE FREQUENCIA RESPIRATRIA MRPM)
12 OU MAIS 16 A 20 MRPM
2 A 11 ANOS 20 A 30 MRPM
AT 2 ANOS 30 A 50 MRPM
EUPNIA = RESPIRAO NORMAL
TAQUIPNIA = AUMENTO DA FEQUNCIA
RESPIRATRIA
BRADIPNIA = DIMINUIO DA FREQUNCIA
RESPIRATRIA
APNIA = AUSNCIA DE MOVIMENTOS
RESPIRATRIOS
DISPNIA = DIFICULDADE RESPIRATRIA
ORTOPNIA = DIFICULDADE RESPIRATRIA NA
POSIO DEITADA
OBS = POR SE TRATAR DE UM SINAL VITAL
CONTROLADO VOLUNTARIAMENTE PELO PACIENTE,
APENAS NESTE CASO O PROFISSIONAL NO DEVE
PERMITIR QUE O PACIENTE PERCEBA QUE SEUS
MOVIMENTOS RESPIRATRIOS ESTO SENDO
AVALIADOS. SE O PACIENTE SOUBER DA INTENO
DO PROFISSIONAL , PODER ALTERAR
CONSCIENTEMENTE A FREQUNCIA E A AMPLITUDE
RESPIRATRIA.
TAL SINAL PODE SER BEM AVALIADO IMEDIATAMENTE
APS A VERIFICAO DO PULSO, COM OS DEDOS
AINDA SOBRE A ARTRIA PALPADA.
ALM DISSO, OBSERVE A COR DA PELE E O NVEL DE
CONSCINCIA, POR SEREM INDICADORES DE BAIXO
NVEL DE OXIGNIO NO ORGANISMO.
A BASE DAS UNHAS E OS LBIOS TAMBM PODEM
APRESENTAR-SE AZULADOS OU CIANTICOS.
Postado por ENFERMAGEM ON LINE - O SEU MANUAL VIRTUAL s 20:&( 2
o!"#t$r%os:
PRESSO ARTERIAL
P20&&45 (2602'(7 (P("
8 5 0&95235 D5 &(:;<0 C5:62( (& P(20D0& D(& (2682'(& =<0 5
C5:68%$
( <:'D(D0 P(D245 P(2( ( %0D'345 D( P20&&45 &(:;<>:0( 8 5
%'7>%0625 D0 %02C?2'5 (mm@;"$
P20&&45 (2602'(7 &'&6A7'C( (P(&"B ( P20&&45 :( 9(&0 %CD'%(
D( P<7&(345
P20&&45 (2602'(7 D'(&6A7'C( (P(D"B ( P20&&45 :( &<( 9(&0
%>:'%( D( P<7&(345 (207(D(%0:65 D5& )0:62>C<75&"$
P20&&45 (2602'(7 D'9020:C'(7B ( D'9020:3( 0:620 ( P(& 0 (&
P(D
@'P0260:&45B P20&&45 (2602'(7 070)(D(
@'P560:&45B P20&&45 (2602'(7 E('D($
)(7520& :52%('& D0 P20&&45 (2602'(7
'D(D0 P20&&45 (2602'(7 (mm@+"
atF G2 anos GHHIH
G2 ou mais G2HJH
%(602'(7 P(2( (902'2B
0&9';%5%(:K%0625
0&6865&CAP'5
(7;5D45
C7C557 IHL
Postado por ENFERMAGEM ON LINE - O SEU